Phẫu thuật cắt khối tá tụy cho bệnh đầu tụy và quanh bóng vater

Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 7 * Phụ bản của Số 1 * 2003 PHẪU THUẬT CẮT KHỐI TÁ TỤY CHO BỆNH ĐẦU TỤY VÀ QUANH BÓNG VATER Nguyễn Minh Hải*, Hồ Sĩ Minh*, Hồ Cao Vũ* TÓM TẮT Mục đích: Đánh giá tình hình phẫu thuật cắt khối tá tụy tại khoa ngoại tổng quát trong vòng 4 năm ở những bệnh nhân có bệnh lý ở đầu tụy và quanh nhú Vater. Phương pháp: Nghiên cứu hồi cứu trên 72 bệnh nhân có bệnh lý vùng đầu tụy và quanh bóng Vater được phẫu thuật cắt bỏ khối tá tụy từ tháng 4/1997 tới tháng 10/2001. Đánh giá và phân tích kết quả tỉ lệ tử vong và biến chứng sớm của phẫu thuật. Kết quả: Tỉ lệ tử vong sau mổ nói chung ở 8/72 (11%) bệnh nhân, nhưng trong đó tỉ lệ tử vong liên quan tới biến chứng phẫu thuật như xì rò miệng nối chỉ ở 2 bệnh nhân (2.8%) (1 rò tụy và 1 rò mật), 6 bệnh nhân khác chết do các nguyên nhân như suy gan và suy thận (3), tim mạch (1), khác (2). Tỉ lệ biến chứng chung là 32% (trong đó rò miệng nối tụy 4 (5.5%), rò mật 5 (6.9%), rò dạdày-ruột 1 (1.4%), chảy máu tiêu hóa 3 (4.2%), chảy máu qua dẫn lưu 4 (5.5%). Kết luận: Tỉ lệ tử vong liên quan tới biến chứng tại miệng nối tụy đã giảm nhiều so với trước đây dường như do tiến bộ về kỹ thuật phẫu thuật và tình trạng chăm sóc, hồi sức tốt hơn. Tuy nhiên, cần đánh giá tình trạng bệnh nhân trước mổ tốt hơn nữa để có chỉ định phẫu thuật hợp lý và chính xác, tránh lạm dụng kỹ thuật dễ dẫn tới tỉ lệ tử vong cao do các biến chứng chung sau một phẫu thuật lớn và thời gian mổ kéo dài. SUMMARY WHIPPLE PROCEDURE IN PATIENTS WITH DISEASES OF THE HEAD OF PANCREAS AND PERIAMPULLARY AREA Nguyen Minh Hai, Ho Si Minh, Ho Cao Vu * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 7 * Supplement of No 1 * 2003: 75 - 80 Background: The study aimed at evaluating short-term outcomes of Whipple procedure in patients with diseases of the head of pancreas and periampullary area. Methods: Between April 1997 and October 2001, 72 patients with diseases of the head of pancreas and periampullary area underwent pancreaticoduodenectomy at the General Surgery Department, Cho Ray hospital, were analyzed. Results: The overall perioperative mortality rate was 11% (8/72), but it was only 2.8% (2/72) for pancreatic and biliary fistula. Six rest patients were death because of hepatic failure, renal failure and cardiac complications. The overall perioperative morbidity rate was 32%. Among those, pancreatic fistula was 5.5%, biliary fistula 6.9%, gastrojejunal anstomotic leak 1.4%, Digestive bleeding 4.2% and bleeding from operating field 5.5%. Conclusions: The perioperative mortality and morbidity rates related to pancreatic fistula were much lower than before. It might be argued that better preoperative preparation, intensive postoperative care and major progresses in surgical technique lead to the improved results of Whipple procedure. However, the preoperative status of patient should be better evaluated to make precise operative indications in order to reduce the overall mortality and morbidity rates. * BS khoa ngoại tổng quát – Bệnh viện Chợ Rẫy Chuyên đề Ngoại khoa 75 Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 7 * Phụ bản của Số 1 * 2003 Nghiên cứu Y học ĐẶT VẤN ĐỀ Phẫu thuật cắt khối tá tụy (Whipple procedure) cho bệnh lý vùng đầu tụy và quanh bóng vater đã có những thay đổi nhiều về tỉ lệ tử vong trong vòng 10 năm gần đây. Theo nhiều nghiên cứu trong thập niên 90 cho thấy tỉ lệ tử vong sau mổ gặp từ 0% tới 15%(7). Ở những trung tâm lớn chuyên phẫu thuật về tụy tỉ lệ này < 5 %(3,7,8). Chính vì vậy, phẫu thuật cắt khối tá tụy ngày càng được tiến hành nhiều hơn so với những năm của thập niên 70-80. Tuy nhiên, biến chứng của phẫu thuật này vẫn còn cao từ 30% tới 50% cho dù có nhiều tiến bộ về kỹ thuật phẫu thuật, hồi sức, gây mê và chăm sóc sau mổ(3,7,8). Trước năm 1997, phẫu thuật whipple đã được tiến hành tại khoa Ngoại tổng quát Bệnh viện Chợ Rẫy, tuy nhiên, phẫu thuật này chưa trở thành thường qui bởi vì tỉ lệ tử vong, biến chứng còn cao sau mổ và những khó khăn về kỹ thuật của phẫu thuật. Vì vậy, phẫu thuật nối đường mật và đường tiêu hóa được chọn lựa nhiều hơn trong thời gian này. Từ năm 1997 tới nay, phẫu thuật Whipple đã được tiến hành thường xuyên hơn với tất cả những bệnh nhân có chỉ định phẫu thuật triệt để. Mục đích của đề tài nghiên cứu này nhằm đánh giá, phân tích kết quả sớm như tỉ lệ tử vong, biến chứng sau mổ của phẫu thuật để rút ra được những kinh nghiệm giúp ích nhiều hơn cho việc lựa chọn, chỉ định cũng như kỹ thuật phẫu thuật để hy vọng sẽ giảm được tỉ lệ tử vong và biến chứng trong thời gian tới. SỐ LIỆU VÀ PHƯƠNG PHÁP Đây là nghiên cứu hồi cứu ở tất cả các bệnh nhân có bệnh lý vùng đầu tụy và quanh bóng Vater được cắt khối tá tụy từ tháng 4/1997 tới tháng 10/2001 tại khoa ngoại tổng quát Bệnh viện Chợ Rẫy. Tổng số bệnh nhân là 80, nhưng hồ sơ đầy đủ có 72 trường hợp, tuổi từ 24 tới 81, trong đó: Ung thư đầu tụy 28 (nam/nữ: 12/16) Ung thư vater 36(15/21) Ung thư tá tràng D2&D3 4(nam) Viêm tụy mãn 4(nam) Dấu hiệu vàng da gặp ở 55 bệnh nhân (70%) và không vàng da ở 17 bệnh nhân (30%). Những trường hợp không vàng da gặp ở u đầu tụy nhưng khối u phát triển lên phía trước nên không chèn ép vào ống mật chủ và u ở móc tụy, u tá tràng D2, D3. U bóng vater thường gây vàng da sớm và gặp ở hầu hết các bệnh nhân. Phẫu thuật Whipple cổ điển thực hiện ở 32 bệnh nhân, bảo tồn môn vị: 40, nạo hạch triệt để: 18. Kỹ thuật phẫu thuật Phẫu thuật cắt khối tá tụy đơn thuần được mô tả như phẫu thuật Whipple kinh điển. Phẫu thuật cắt khối tá tụy kèm nạo hạch triệt để bao gồm cắt khối tá tụy và lấy các hạch từ cuống gan, động mạch gan chung, thân tạng, quanh động tĩnh mạch chủ, mạc treo tràng trên và cuống thận phải thành một khối. Đề tài nạo hạch triệt để chúng tôi bắt đầu nghiên cứu từ 2 năm nay sau khi đã tương đối thuần thục trong phẫu thuật Whipple kinh điển(6). Sau khi cắt khối tá tụy, nối tụy-dạ dày ở 16 bệnh nhân và nối tụy-ruột ở 56 bệnh nhân, trong đó nối tụy-ruột kiểu tận –bên là 33 và tận tận là 23 (bảng 1). Trong phương pháp nối kiểu tận tận chúng tôi thường dùng phương pháp khâu lồng tụy vào trong lòng ruột khoảng 2 cm. Bảng 1: Phương pháp nối mỏm tuỵ còn lại Phương pháp nối Số BN Tận-bên Tận-tận Đặt stent ống tụy* Tụy-dạ dày 16 16 4 Tụy-ruột 56 33 23 30 * Chúng tôi thường đặt stent ống tụy khi ống tuỵ không giãn, kích thước < 4 ly.Trong các trường hợp đặt stent ống tụy có 4 trường hợp ống được đưa ra ngoài thành bụng, còn các trường hợp khác ống để trong lòng ruột một đoạn khoảng 3cm và được khâu cố định bằng chỉ chromic 3/0. Trong một số trường hợp nối tụy-ruột bên bên, khi ống tụy giãn, chúng tôi chỉ nối ống tụy với ruột. Tất cả các miệng nối tụy, mật, dạ dày thực hiện trên 1 quai ruột ở 37 trường hợp, còn 35 trường hợp khác chúng tôi thực hiện kiểu Roux en Y. Khi thực hiện miệng nối mật- ruột chúng tôi đã đặt stent qua miệng nối và cố định ngoài thành bụng trong 4 trường hợp vì ống mật chủ < 0.5 cm và thành rất mỏng. Bảo tồn môn vị được chỉ định cho những trường hợp u bóng Vater Chuyên đề Ngoại khoa 76 Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 7 * Phụ bản của Số 1 * 2003 và một số trường hợp u nhỏ ở đầu tụy. Chúng tôi không chẩn đoán chính xác viêm tụy mạn trước mổ trong 4 trường hợp. KẾT QUẢ Bảng 2: Tỉ lệ tử vong và biến chứng sớm sau mổ liên quan tới phẫu thuật Hướng điều trị Biến chứng số ca(%) Mổ lại Điều trị nội Tử vong(%) Rò Tụy 4(5.5%) 1 3 1(1.4%) Rò mật 5(6.9%) 2 3 1(1.4%) Bục miệng nối DD- ruột 1(1.4%) 1 0 Chảy máu tiêu hóa 3(4.2%) 0 3 0 Chảy máu qua dẫn lưu 4(5.5%) 0 4 0 Rò miệng nối Roux en Y 1(1.4%) 0 1 0 Tổng số 18(25%) 4(5.5%) 14(19.4%) 2(2.8%) Tỉ lệ biến chứng chung liên quan tới phẫu thuật Whipple là 25% và tỉ lệ tử vong do xì rò miệng nối là 2.8%, trong đó rò tụy ở 1 ca (1.4%) và rò mật 1ca(1.4%). Trong 2 trường hợp rò mật có 1 ca bục miệng nối ống mật chủ-ruột non ngay ngày thứ 2 sau mổ khả năng do khi khâu đã cứa đứt thành ống mật chủ nhưng ống dẫn lưu không ra dịch mật dẫn tới viêm phúc mạc toàn thể. Bệnh nhân này tử vong sau mổ lần 2. Bệnh nhân thứ 2 rò mật vào ngày thứ 7 sau mổ đã được mổ lại đặt kehr qua miệng nối và khâu lại chỗ xì, bệnh nhân xuất viện ổn định. Bảng 3: Tỉ lệ biến chứng rò tụy và phương pháp nối Phương pháp nối Số ca Rò tụy Mổ lại Tử vong Tụy-dạ dày 16 1 1 Tụy-ruột 56 - Tận-bên 33 3 0 0 - Tận-tận 23 0 0 Trong số 4 trường hợp rò tụy, có 1 trường hợp rò miệng nối tụy-dạ dày nhưng không gây viêm phúc mạc, được điều trị bảo tồn, bệnh nhân tử vong ngày thứ 20 sau mổ do chảy máu và tình trạng suy kiệt. 3 trường hợp còn lại đều gặp ở kiểu nối tận bên. Chúng tôi không gặp trường hợp nào ở kiểu nối tận tận (khâu lồng mỏm tụy vào ruột). Bảng 4: Những biến chứng khác của phẫu thuật dẫn tới tử vong không liên quan tới miệng nối Biến chứng Tử vong Suy thận 1(1.4%) Suy gan 1(1.4%) HC gan thận 1(1.4%) Tim mạch 1(1.4%) Không rõ nguyên nhân 2(2.8%) Tổng số 6(8.3%) Nếu tính cả 2 ca tử vong do xì rò miệng nối thì tỉ lệ của chúng tôi là 8/72 bệnh nhân (11%) Bảng 5: Tỉ lệ tử vong và biến chứng liên quan tới tình trạng vàng da Tình trạng vàng da Billirubin Số ca Không vàng da vàng da 20mg Biến chứng N=72 N=17(30 %) 55(70%)12(22% ) 17(30%) 26(47%) Xì rò 11 1 10 2 3 5 Chảy máu 6* 1 5 1 1 3 Suy thận 1(1.4 %) 1 1 Suy gan 1(1.4 %) 1 1 HC gan thận 1(1.4 %) 1 1 Tim mạch 1(1.4 %) 1 1 Khác 2(2.8 %) 2 2 Tổng số 23(32 %) 2(11.8%) 21(38%)3(25%) 5(29%) 13(50%) *Có 1 bệnh nhân vừa chảy máu tiêu hóa sau mổ và chảy máu qua dẫn lưu. Bảng 5 cho thấy bệnh nhân có tắc mật gặp biến chứng nhiều hơn so với bệnh nhân không có tắc mật (38% so với 11.8%) và dường như khi tình trạng tắc mật với billirubin > 20 mg%, tỉ lệ tử vong và biến chứng gặp gần gấp đôi so với khi billirubin <20 mg %. Chuyên đề Ngoại khoa 77 Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 7 * Phụ bản của Số 1 * 2003 Nghiên cứu Y học Bàn luận Rò miệng nối tụy và tử vong Trede, một phẫu thuật viên nổi tiếng về tụy của Đức đã từng ví von phẫu thuật Whipple như là “ Cadillac của các phẫu thuật vùng bụng” nhưng cũng cho rằng “ đó không thực sự là Cadillac mà là cuộc đua của ô tô thể thức I”. Theo một thăm dò ở 4622 ca cắt khối tá tụy trong 2 thập niên (1960-1983), tỉ lệ tử vong trung bình là 17.7%(8). Trong thời kỳ 1960-1970 tỉ lệ tử vong từ 20 tới 40% và tỉ lệ biến chứng từ 40-60% đã khiến cho nhiều tác giả khuyên nên quên đi phẫu thuật này(2). Trong vòng 10 năm gần đây tỉ lệ tử vong đã giảm đáng kể < 5% ở nhiều trung tâm, nhưng tỉ lệ biến chứng sau mổ vẫn còn cao từ 30% tới 50%(2,7,8). Tỉ lệ tử vong và biến chứng gần như tương tự đối với các loại ung thư quanh bóng vater(7). Biến chứng đáng sợ nhất trong phẫu thuật cắt khối tá tụy là xì miệng nối tụy, đồng thời cũng là nguyên nhân chính gây tử vong. Miệng nối tụy được coi là “ Gót chân Achille của phẫu thuật Whipple” (8). Rò miệng nối tụy gặp từ 3% tới 53%, trong đó tử vong là từ 7 %tới 80% (bảng 6) (8). Bảng 6: Tỉ lệ rò miệng nối tụy-ruột sau phẫu thuật Whipple (8) Tác giả Trung tâm Số ca Rò tụy(%) Mổ lại(%) Tử vong (%) Braash & Gray Lahey 279 20(7) - 4(20%) Nakase Nhiều trung tâm 824 114(14) - - Papachristou Sloan Kettering 70 37(53) 10(27) 13(35) Pichlmayr Hannover 49 5(10) - 4(80) Grace UCLA 74 13(18) 5(38) 1(7) Crist & Cameron Johns Hopkins 68 12(18) 1(8) 0 Bakkevold Bergen university 81 2(3) - 1(50) Cullen Mayo Clinic 375 66(18) 10(15) 5(8) Trede Mannheim 498 48(9) 23(49) 7(15) Tỉ lệ rò miệng nối tụy của chúng tôi tương đối thấp (5.5%) so với các tác giả khác. Trong 4 trường hợp rò tụy này, có 1 trường hợp rò miệng nối tụy- dạ dày dẫn tới tử vong (25%). Không có trường hợp nào nối tụy-ruột tận tận kiểu khâu lồng tuỵ vào ruột có rò miệng nối này. Trong một nghiên cứu tiền cứu so sánh trước đây của chúng tôi trên 34 ca giữa nối tụy-dạ dày và tụy-ruột, chúng tôi không thấy có sự khác biệt có ý nghĩa giữa 2 phương pháp này(4). Tuy nhiên, kiểu nối tuỵ-ruột tận tận và miệng nối dạ dày ruột trên quai Roux en Y là phương pháp ưa thích của chúng tôi. Vì kiểu nối này sinh lý hơn và tránh trào dịch mật và tụy vào dạ dày. Mặt khác, nếu có rò tụy hay rò mật thì chúng tôi vẫn có thể cho bệnh nhân ăn được bằng đường miệng. Ở điều kiện Việt Nam thì không có con đường nào nuôi dưỡng tốt hơn và rẻ hơn là đường tiêu hóa khi có những biến chứng xì rò miệng nối tụy hay mật. Nếu không có viêm phúc mạc và bệnh nhân vẫn có thể ăn được thì bệnh nhân sẽ sống. Khi rò miệng nối tụy-dạ dày thì khả năng điều trị nội khoa khó hơn so với rò miệng nối tụy-ruột. 3 ca rò miệng nối tụy-ruột của chúng tôi được điều trị nội khoa như dùng Sandostatin, bù nước và điện giải, không có ca nào phải mổ lại. Khi ống tụy không giãn, nên đặt stent trong ống tụy. Nhiều nghiên cứu khẳng định rằng rò tụy tăng cao có ý nghĩa thống kê ở bẹânh nhân có nguy cơ cao như: tuổi trên 65, ống tụy không giãn, tụy mềm, lượng máu mất trong mổ và kinh nghiệm của phẫu thuật viên. Marcus(1995) gặp dò tụy ở nhóm này tới 36%, trong khi đó ở nhóm nguy cơ thấp tỉ lệ dò tụy chỉ có 2%. Rò miệng nối ống mật chủ hỗng tràng Trong y văn ít thấy nhấn mạnh tới rò miệng nối đường mật với đường tiêu hóa trong phẫu thuật cắt khối tá tụy nhưng chúng tôi gặp ở 5 bệnh nhân (6.9%), trong đó có 1 ca tử vong do bục miệng nối ngay ngày thứ 2 sau mổ khả năng do gây tổn thương đường mật khi khâu nối. Tránh đốt điện ở thành ống mật chủ để đảm bảo tốt mạch máu nuôi dưỡng. Trong những trường hợp ống mật chủ < 0.5 cm, thành mỏng nên đặt ống stent qua miệng nối và cố định ngoài thành bụng và nên dùng chỉ PDS 4-5/0 để khâu miệng nối này. Chuyên đề Ngoại khoa 78 Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 7 * Phụ bản của Số 1 * 2003 Biến chứng chảy máu Cũng thường gặp sau cắt khối tá tụy do liên quan tới tình trạng rối loạn chức năng gan và Billirubin máu cao. Chúng tôi gặp chảy máu qua dẫn lưu thường ở trong 48 giờ đầu sau mổ ở 4 bệnh nhân (5.5%). Cần lưu ý cầm máu kỹ ở các diện cắt và các nhánh nhỏ đổ về tĩnh mạch cửa. Các yếu tố nguy cơ và tỉ lệ tử vong Tỉ lệ tử vong nói chung của chúng tôi gặp ở 8 bệnh nhân (11%), nhưng trong đó chỉ có 2 ca (2.8%) tử vong do xì, bục miệng nối. 6 ca (8.3%) tử vong còn lại liên quan tới tình trạng toàn thân và tình trạng chức năng gan của bệnh nhân. Tỉ lệ tử vong này không liên quan tới miệng nối nhưng liên quan nhiều tới nhiều yếu tố như tình trạng toàn thân, chức năng gan, các bệnh lý khác của bệnh nhân và tình trạng mất máu, thời gian kéo dài ca mổ. Nếu chúng tôi đánh giá tốt tình trạn g bệnh nhân trước mổ để chọn chỉ định phẫu thuật và thời gian mổ thích hợp có lẽ sẽ giảm tối thiểu được tỉ lệ tử vong ở những trường hợp này. Bệnh nhân thường vào viện với tình trạng vàng da (70%) kéo dài, Billirubin và muối mật tăng cao trong máu là nguyên nhân dẫn tới những rối loạn chức năng gan và ảnh hưởng tới tình trạng toàn thân bệnh nhân. Có nhiều nghiên cứu cho rằng Billirubin máu tăng không là yếu tố độc lập ảnh hưởng tới các biến chứng và tử vong (1). Tuy nhiên, nhiều nghiên cứu cho thấy Bilirubin máu tăng, khối u ác tính và thiểu dưỡng là những yếu tố nguy cơ cao dẫn tới các biến chứng nặng nề như suy thận, suy gan, hội chứng gan thận, rối loạn chức năng đông máu, chảy máu và chậm lành vết thương (1). Bảng 5 cho thấy bệnh nhân có tắc mật gặp biến chứng nhiều hơn so với bệnh nhân không có tắc mật (38% so với 11.8%) và dường như khi tình trạng tắc mật với billirubin > 20 mg% tỉ lệ tử vong và biến chứng gặp gần gấp đôi (50%) so với khi billirubin <20 mg %. Vậy, có cần dẫn lưu đường mật trước mổ để giảm Bilirubin trong máu? Vấn đề này hiện nay vẫn còn nhiều tranh luận. Một số nghiên cứu cho rằng dẫn lưu đường mật xuyên gan qua da không giảm biến chứng trong và sau mổ mà còn làm kéo dài thời gian chỉ định phẫu thuật, thời gian nằm viện(1,9). Mặt khác dẫn lưu đường mật xuyên gan qua da còn có những biến chứng riêng như chảy máu, nhiễm trùng. Một nghiên cứu khác thông báo dẫn lưu đường mật qua đường nội soi tiêu hóa trước mổ làm giảm biến chứng và thời gian nằm viện(9). Theo chúng tôi, khi bilirubin > 20 mg % nên dẫn lưu đường mật trước mổ. Trong 6 bệnh nhân tử vong không liên quan tới xì rò miệng nối thì 5 bệnh nhân có bilirubin > 20 mg %. Theo những nghiên cứu gần đây về các chỉ số nguy cơ, các tác giả đưa ra các chỉ số như: khối u ác tính, Hematocrit< 30%, Albumin 130 μmol/l, Bun>= 20mg/l và bilirubin > 200 μmol/l (bảng7)(1) Bảng 7: Các yếu tố nguy cơ trong tắc mật Tỉ lệ tử vong (%) Tác giả Yếu tố nguy cơ Có mặt Vắng mặt U áctính 20 3.5 Tuổi > 60 16.2 1.2 Albumin < 30 g/l 41.2 3.2 Hematocrit <30 % 43.8 3.8 WBC >10.000/mm3 18.4 3.0 Pitt * Bilirubin TP > 10 mg/ μmol/l+ 20.8 5.6 Hematocrit < 30%+ 40.9 2.3 Bilirubin TP > 200 μmol/l+ 23.5 3.7 Dixon U ác tính+ 26.1 3.7 Tuổi > 60 32.6 12.5 Hematocrit < 30% 55.5 20.0 WBC > 10.000/ mm 44.4 14.5 Albumin < 30 g/l# 61.1 14.1 Blamey Creatinine >130 μmol/l# 100.0 13.9 Albumin < 30 g/l$ 28 13 Hematocrit < 30% 35 17 Bun >=20 mg/l$ 43 14 Creatinine > 130 μmol/l 39 16 Di căn gan 31 17 Bonnel Bilirubin > 10 mg/100 ml 24 13 Tỉ lệ tử vong liên quan tới số lượng các yếu tố nguy cơ: 0-2 yếu tố, tử vong 0%, 3 yếu tố-4%, 4 yếu tố- 7%, 5 yếu tố-44%, 6 yếu tố-67%, 8 yếu tố-100% + Yếu tố nguy cơ độc lập (Multiple logistic regression) Chuyên đề Ngoại khoa 79 Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 7 * Phụ bản của Số 1 * 2003 Nghiên cứu Y học # Yếu tố nguy cơ độc lập (Linear discriminant analysis) 2 Cooperman AN M, Pancreatic and periampullary carcinoma, Maingot’s abdominal operation, vol II, Ninth edition, 1997, 1633-1671. 3 Howard M, Pancreatoduodenectomy with skeletonisation of vessels for cancers of the pancreas and adjacent organs, Surgical diseases of the pancreas, Williams & Wilkins, 1999, 529-556. # Yếu tố nguy cơ độc lập (Multivariate, logistic regression) KẾT LUẬN 4 Nguyễn Hoàng Định, Nguyễn Minh Hải, và CS. So sánh nối tụy vào dạ dày và nối tụy ruột non trong phẫu thuật Whipple. Báo cáo tại hội ngoại khoa toàn quốc 12/2000. Kết quả ở 72 trường hợp của chúng tôi cho thấy, tỉ lệ biến chứng liên quan tới rò miệng nối tụy là tương đối thấp (5.5%), chỉ có 1 trường hợp rò tụy dẫn tới tử vong. Tuy nhiên, tỉ lệ tử vong chung còn cao (11%) do tình trạng suy gan, suy thận và các biến chứng tim mạch. Cần đánh giá tình trạng bệnh nhân trước mổ tốt hơn để có chỉ định phẫu thuật và thời gian mổ thích hợp, hạn chế được tỉ lệ tử vong. Khi Bilirubin máu > 20 mg %, nên dẫn lưu đường mật trước mổ. Miệng nối tụy là “ gót chân Achille của phẫu thuật Whipple”, nhưng cũng phải hết sức lưu ý đối với miệng nối mật ruột, đặc biệt khi ống mật chủ không giãn. 5 Nguyễn Minh Hải, Nguyễn Hoàng Định, Bùi Văn Ninh, Nạo hạch triệt để trong cắt khối tá tụy ở bệnh nhân ung thư quanh bóng Vater, Báo cáo tại hội ngoại khoa toàn quốc 12/2000. 6 Nguyễn Minh Hải, Phạm Kim Hiếu, Tôn Thất Quỳnh Aùi, Nối tụy vào dạ dày trong phẫu thuật cắt khối tá tụy, ngoại khoa 2000, 3, 17-20. 7 Sarmiento JM, Nagorney DM, Sarr MG, Periampullary cancers, Are there differences? The surgical clinics of the North America, Vol. 81, WB. Saunders company, 2001, 543-555. 8 Tred M, Carter DC, The complications of pancreatoduodenectomy and their management, surgery of the pancreas, Churchill Livingston, 1997, 675-691. 9 Tung-Ping Poon R, Fan S, Opinions and commentary on treating pancreatic cancer, The surgical clinics of the north America, Vol. 81, WB. Saunders company, 2001, 627. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1 Bornman PC, Krige FEF, Surgical palliation of pancreatic and periampullary tumors, Surgery of the pancreas, Churchill Livingston, 1997, 533-550. Chuyên đề Ngoại khoa 80