Phẫu thuật cắt gan nội soi trong điều trị ung thư tế bào gan: Nhân hai trường hợp

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số 1 * 2016 Nghiên cứu Y học Ngoại Tổng Quát 141 PHẪU THUẬT CẮT GAN NỘI SOI TRONG ĐIỀU TRỊ UNG THƯ TẾ BÀO GAN: NHÂN HAI TRƯỜNG HỢP Nguyễn Văn Định*, Nguyễn Tuấn* TÓM TẮT Đặt vấn đề: Ung thư biểu mô tế bào gan xếp trong số 5 loại ung thư thường gặp trên thế giới, là nguyên nhân gây tử vong đứng thứ 3 do ung thư. Phẫu thuật nội soi cắt gan có nhiều ưu điểm so với mổ mở; tuy nhiên, đây là kỹ thuật khó và phức tạp, nguy cơ chảy máu trong mổ là rất cao và chỉ định mổ còn nhiều quan điểm khác nhau. Mục tiêu nghiên cứu: Đánh giá về kỹ thuật và kết quả ban đầu của 2 trường hợp cắt gan nội soi. Phương pháp nghiên cứu: Mô tả hai trường hợp cắt gan nội soi do ung thư tế bào gan. Kết quả: Hai trường hợp này có thời gian mổ là 120 phút, lượng máu mất trong mổ là 50 và 350 ml, kích thuớc u là 2,5 và 5 cm, diện cắt cách u từ 1,5 đến 2 cm, thời gian nằm viện là 4 và 7 ngày, không có biến chứng sau mổ. Kết luận: Phẫu thuật cắt gan nội soi có khả năng thực hiện được, an toàn và hiệu quả, thời gian nằm viện ngắn, hồi phục sớm. Từ khóa: Ung thư tế bào gan, phẫu thuật cắt gan nội soi ABSTRACT LAPAROSCOPIC HEPATECTOMY IN TREATMENT OF HEPATOCELLULAR CARCINOMA: A REPORT OF TWO CASES Nguyen Van Dinh, Nguyen Tuan * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 20 – supplement of No 1 – 2016: 141 - 145 Background: Hepatocellular carcinoma is ranked among the five most common cancer in the world, is the cause of death from cancer ranked third. Laparoscopic hepatectomy has many advantages compared to open hepatic surgery, but it is technically difficult and complex, the risk of bleeding during surgery is very high and the indication for operation was much different perspective. Objective: We focus on evaluation of the technical and preliminary results of the 2 cases laparoscopic hepatectomy. Methods: We described two cases of laparoscopic hepatectomy due to hepatocellular carcinoma in our hospital. Results: In our two cases, operative time 120 minutes, intraoperative blood loss 50-350 ml, tumor size 2.5-5cm, surgical margin 1.5-2 cm, length of stay 4-7 days, no postoperative complications were documented. Conclusion: Laparoscopic hepatectomy is potentially feasible, safe and effective, shorter hospital stays, recovery soon. Key words: hepatocellular carcinoma, laparoscopic hepatectomy ĐẶT VẤN ĐỀ Ung thư biểu mô tế bào gan xếp trong số 5 loại ung thư thường gặp trên thế giới sau ung thư phổi, tiền liệt tuyến, đại tràng, dạ dày và là nguyên nhân gây tử vong đứng hàng thứ 3 do * Khoa tiêu hóa, Bệnh viện Hoàn Mỹ Sài Gòn Tác giả liên lạc: TS.BS Nguyễn Tuấn ĐT: 0913154424 Email: nguyentuanbvhm@yahoo.com.vn Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số 1 * 2016 Chuyên Đề Ngoại Khoa 142 ung thư. Mổ mở cắt gan vẫn là phương pháp điều trị được lựa chọn trong điều trị ung thư biểu mô tế bào gan. Phẫu thuật nội soi cắt gan có nhiều ưu điểm so với mổ mở như tính thẩm mỹ cao, giảm đau nhanh và phục hồi sau mổ sớm. Tuy nhiên, đây là kỹ thuật khó và phức tạp, nguy cơ chảy máu trong mổ là rất cao và chỉ định mổ còn nhiều quan điểm khác nhau. Phẫu thuật nội soi cắt gan được Gagner thực hiện đầu tiên tại Mỹ năm 1992(7). Tại Việt Nam, phẫu thuật nội soi cắt gan được thực hiện đầu tiên tại bệnh viện Việt Đức tháng 12/2004, sau đó được triển khai ở một số bệnh viện lớn trong cả nước(3). Tuy nhiên, số lượng còn ít và còn nhiều hạn chế, đặc biệt với các trường hợp cắt gan lớn. Tại bệnh viện Hoàn Mỹ Sài Gòn, trong những năm gần đây đã bước đầu tiến hành triển khai phẫu thuật cắt gan nội soi. Trường hợp (TH) 1 Bệnh nhân (BN) nữ, 74 tuổi, cách ngày nhập viện 2 tuần xuất hiện cảm giác đau tức vùng thượng vị, đi khám phát hiện u gan. Khám vùng thượng vị có khối kích thước khoảng 5 cm, ít di động. MSCT, MRI: hình ảnh khối u gan kích thước 4,7 cm ở hạ phân thùy (HPT) IV, ngấm thuốc cản quang (cản từ) thì động mạch và thoát thuốc nhanh thì tĩnh mạch cửa. Túi mật có nhiều sỏi. Xét nghiệm: HBsAg (+), định lượng virus viêm gan B: 2711360 IU/mL, AFP 3548 ng/mL, SGOT 35 U/L, SGPT 28 U/L, bilirubin toàn phần 0,43 mg/dL, INR 1,19, Albumin 40,8 g/L. Trong mổ: ổ bụng không có dịch, gan xơ đầu đinh toàn bộ, khối u gan HPT IV kích thước 4-5cm, cạnh túi mật. Tiến hành mổ cắt u gan hạ phân thùy IV bằng dao siêu âm, cắt túi mật. Giải phẫu bệnh sau mổ: carcinom tế bào gan biệt hóa vừa, bờ phẫu thuật không có tế bào ác tính. Bệnh nhân trong quá trình hậu phẫu không có biến chứng và xuất viện sau 4 ngày, ổn định. Thời gian theo dõi là 10 tháng, không tái phát. Trường hợp 2 Bệnh nhân nam, 49 tuổi, bệnh khởi phát với đau âm ỉ vùng thượng vị, ăn uống kém, sụt 2 kg trong 1 tháng, đi khám phát hiện u gan. MSCT, MRI: khối u gan HPT VI, kích thước 2,2 cm, ngấm thuốc cản quang (cản từ) thì động mạch và thoát thuốc nhanh thì tĩnh mạch cửa. Xét nghiệm: anti-HCV (+), AFP 7,11 ng/mL, SGOT 49,8 U/L, SGPT 49,9 U/L, bilirubin toàn phần 0,89 mg/dL, INR 1,19, Albumin 47 g/L. Trong mổ: ổ bụng không có dịch, gan xơ đầu đinh, khối u gan HPT VI kích thước 2,5 cm. Tiến hành mổ cắt u gan hạ phân thùy VI bằng dao siêu âm. Truyền máu trong mổ: 350ml hồng cầu lắng và 450ml huyết tương tươi đông lạnh. Giải phẫu bệnh sau mổ: carcinom tế bào gan biệt hóa tốt, bờ phẫu thuật không có tế bào ác tính. Bệnh nhân trong quá trình hậu phẫu không có biến chứng và xuất viện sau 7 ngày, ổn định. Thời gian theo dõi là 3 năm, không tái phát. Hình 1. Hình ảnh u gan hạ phân thùy IV (*) sỏi túi mật (mũi tên) trên MRI (TH 1). PHƯƠNG PHÁP PHẪU THUẬT Tư thế bệnh nhân Nằm ngửa, dạng hai chân, phẫu thuật viên đứng giữa hai chân bệnh nhân. Vị trí đặt trocar Trocar 10mm trên rốn cho camera, 2 trocar 10mm trên rốn để thao tác, 1 trocar 5 mm dưới sườn phải, đường nách trước. Kỹ thuật mổ Bơm hơi ổ bụng áp lực 12 mmHg, quan sát bề mặt gan, túi mật, cuống gan, dạ dày, ruột non Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số 1 * 2016 Nghiên cứu Y học Ngoại Tổng Quát 143 và các tạng khác trong ổ bụng. Xác định vị trí khối u, đánh giá và xác định vị trí phân thùy có khối u cần cắt. Dùng dao siêu âm, cắt nhu mô gan cách bờ khối u khoảng 1-2cm, cầm máu, lau bụng, đặt dẫn lưu hạ sườn phải. Bệnh phẩm được cho vào túi nylon và lấy ra ngoài qua đường mở nhỏ qua trocar 10 mm ở rốn. Hình 2. Hình ảnh u gan hạ phân thùy VI (mũi tên) trên MRI (TH 2). Hình 3. Khối u gan hạ phân thùy IV được cắt bỏ sau phẫu thuật (TH 1). BÀN LUẬN Về chẩn đoán Cả hai BN đều được phát hiện u gan tình cờ qua siêu âm, và đang trong quá trình điều trị viêm gan siêu vi, xơ gan, một trường hợp AFP < 400 ng/ml, có hình ảnh đặc trưng của HCC trên MSCT và MRI là ngấm thuốc thì động mạch và thoát thuốc nhanh thì tĩnh mạch cửa. Viêm gan siêu vi B, C mạn được xem là yếu tố chính làm gia tăng tỉ lệ HCC, đồng nhiễm virus viêm gan B và C làm gia tăng nguy cơ HCC. Xơ gan cũng là yếu tố nguy cơ của HCC, nguy cơ phát triển của HCC ở BN xơ gan hàng năm là 1-6%(2). Để chẩn đoán xác định chúng tôi dựa vào hình ảnh đặc trưng của khối u gan trên phim MRI hoặc MSCT: ngấm thuốc thì động mạch và thải thuốc nhanh thì tĩnh mạch cửa. Hình 4. Khối u gan hạ phân thùy VI được cắt sau phẫu thuật (TH 2). Về chỉ định mổ Theo Nguyen(7), trong tổng số 2804 trường hợp mổ cắt gan nội soi, 75% thực hiện hoàn toàn bằng phẫu thuật nội soi, 17% mổ với bàn tay hỗ trợ, 2% sử dụng phương pháp “Hybrid”. Phương pháp cắt gan nội soi thông thường nhất là cắt gan hình chêm hoặc cắt phân thùy (45%), cắt phân thùy gan trái theo giải phẫu (20%), cắt gan phải (9%) và cắt gan trái (7%). Kết quả cho thấy cắt gan nội soi có thể thực hiện an toàn. Cả hai bệnh nhân đều có tiền căn viêm gan siêu vi trước đó, phân độ xơ gan trước phẫu thuật là Child Pugh A; trên MRI, kích thước u lần lượt là 4,7 cm ở HPT IV và 2.2 cm ở HPT VI. Trong mổ mở với đường rạch da lớn có thể dẫn đến suy gan sau mổ do làm gián đoạn những tĩnh mạch bàng hệ lớn ở bệnh nhân xơ gan. Hiện tại, phẫu thuật cắt gan nội soi được ưa Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số 1 * 2016 Chuyên Đề Ngoại Khoa 144 thích để làm giảm tỉ lệ suy gan sau mổ ở những bệnh nhân này. Phẫu thuật cắt gan thường được chỉ định dựa trên giai đoạn của khối u, chức năng gan và thể tích gan còn lại sau mổ. Phẫu thuật nội soi cắt gan còn phụ thuộc vào vị trí của khối u gan. Hiện nay, phẫu thuật nội soi được chỉ định cho các khối u nằm ở ngoại vi (hạ phân thùy II, III, IVa, V, VI), khối u nằm ở hạ phân thùy I, VII, VIII mổ nội soi rất khó khăn, khối u gan trung tâm (HPT IVb hoặc HPT V, VIII) nằm gần TM gan, TM chủ vẫn là những chống chỉ định của mổ nội soi. Khi tiến hành phá vỡ nhu mô gan gần các mạch máu lớn thường làm tổn thương các mạch máu này, gây chảy máu và rất khó cầm máu trong mổ nội soi. Hiện nay, tại các trung tâm phẫu thuật nội soi lớn, phẫu thuật nội soi cắt gan lớn (cắt gan phải, cắt gan trái) được thực hiện ngày càng nhiều. Chỉ định phẫu thuật cắt gan nội soi phụ thuộc vào kích thước, loại u và vị trí của khối u. Những khối u kích thước < 4 cm, hoặc khối u có cuống < 6 cm, vị trí khối u ở phân thùy dưới và phân thùy bên (II, III, IVa, V, VI) thích hợp với phẫu thuật nội soi(4). Những chỉ định của phẫu thuật cắt gan nội soi được tóm lược trong Bảng 1. Bảng 1. Chỉ định cắt gan nội soi 1. Chức năng gan trước mổ: phân độ xơ gan là Child Pugh A hoặc B 2. Những yếu tố liên quan khối u (i) Kích thước: < 4cm (hoặc loại có cuống < 6cm) (ii) Vị trí: Phân thùy dưới hoặc phân thùy bên (iii) Loại u: Khối u đặc hoặc dạng nốt (loại có cuống là thích hợp nhất) 3. Phương pháp mổ (i) Cắt một phần (hình chêm) (ii) Cắt phân thùy bên (iii) Cắt hạ phân thùy VI Kỹ thuật mổ Cả hai bệnh nhân đều được phẫu thuật cắt gan một phần, bờ phẫu thuật cách khối u từ 1,5 – 2cm. Cả hai trường hợp đều có tình trạng xơ gan trước mổ do viêm gan siêu vi mạn tính. Do đó, vấn đề cầm máu trong mổ là rất đáng chú ý. Trong cả 2 trường hợp, chúng tôi đều dùng dao siêu âm hỗ trợ. Lượng máu mất trong mổ nhiều nhất là 350 ml. Thời gian mổ trung bình là 120 phút. Ở trường hợp 1, do bệnh nhân được chẩn đoán sỏi túi mật có triệu chứng kèm theo, nên được mổ cắt túi mật cùng với cắt gan. Bằng phẫu thuật nội soi, chúng ta có thể di động hoàn toàn gan phải và gan trái trong khoảng thời gian không dài so với mổ mở. Chảy máu là nguyên nhân chính gây thất bại của mổ nội soi cắt gan, chảy máu có thể từ diện cắt và từ các mạch máu lớn. Để hạn chế chảy máu, Kaneko đề xuất sử dụng dao cắt đốt siêu âm khi phẫu thuật(4). Theo Lương Công Chánh(5), trong 5 trường hợp cắt gan qua nội soi thì 3 trường hợp cắt gan trái, 02 trường hợp cắt phân thùy sau. Kết quả phẫu thuật cho thấy: thời gian mổ trung bình là 118 phút, lượng máu mất trung bình là 350 ml, thời gian nằm viện trung bình là 7 ngày, không có trường hợp nào có biến chứng hay tử vong sau mổ. Biến chứng rò mật, tắc mạch do khí và hoại tử diện cắt là những biến chứng thường được quan tâm trong cắt gan nội soi. Không có biến chứng sau mổ trong cả hai trường hợp này. Đặc điểm ung thư học Trong nghiên cứu của chúng tôi, diện cắt của cả hai trường hợp đều không có tế bào ác tính. Diện cắt được cho là đảm bảo sạch tế bào ung thư khi cách vỏ bao của khối u khoảng 1cm. Đối với những khối u nằm ở phân thùy bên hay những khối u nằm nông trên bề mặt gan thì việc đảm bảo nguyên tắc này không khó. Tuy nhiên, đối với những khối u nằm sâu, gan xơ chắc thì việc đánh giá ranh giới khối u gặp nhiều khó khăn. Theo Nguyễn Hoàng Bắc(6), bờ phẫu thuật trên hoặc bằng 2cm có tỉ lệ tái phát thấp hơn bờ phẫu thuật dưới 2cm. Các yếu tố ảnh hưởng đến tỉ lệ tái phát: kích thước u, u có vỏ bao trên quan sát đại thể, giai đoạn ung thư tế bào gan và bờ phẫu thuật. Độ biệt hóa tế bào không ảnh hưởng đến tỉ lệ tái phát. Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số 1 * 2016 Nghiên cứu Y học Ngoại Tổng Quát 145 KẾT LUẬN Qua hai trường hợp phẫu thuật cắt gan nội soi tại Bệnh viện Hoàn Mỹ Sài Gòn cho thấy đối với những khối u ở phân thùy trái bên hay phân thùy dưới có thể thực hiện cắt gan nội soi một cách an toàn và hiệu quả. Tuy nhiên, cần phải nghiên cứu trên một số lượng lớn bệnh nhân mới có thể rút ra được hiệu quả và lợi ích của kỹ thuật này. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Chen KH, Siow TF, Trần Thế Sơn (2014), Phẫu thuật nội soi cắt gan trung tâm- nhân hai trường hợp được phẫu thuật tại bệnh viện Viễn Đông, Đài Loan, Phẫu thuật nội soi và nội soi Việt Nam, tập 4 (3), trang 15-21. 2. Collier J, Sherman M (1998), Screening for hepatocellular carcinoma, Hepatology, 27(1): 273-8. 3. Đỗ Mạnh Hùng, Đỗ Tuấn Anh, Trần Bình Giang, Trịnh Quốc Đạt (2014), Kết quả phẫu thuật nội soi cắt gan do u tại bệnh viện Hữu Nghị Việt Đức, Phẫu thuật nội soi và nội soi Việt Nam, tập 4 (2), trang 43-46. 4. Kaneko H (2005), Laparoscopic hepatectomy: indications and outcomes. J hepatobiliary pancreatic surgery, 12: 438- 443. 5. Lương Công Chánh, Nguyễn Cường Thịnh (2012), Kết quả bước đầu cắt gan nội soi, điều trị ung thư gan. Phẫu thuật nội soi và nội soi Việt Nam, tập 2 (2), trang 71-74. 6. Nguyễn Hoàng Bắc và cộng sự (2014), Đánh giá tình trạng tái phát sớm sau phẫu thuật cắt gan điều trị ung thư tế bào gan, Phẫu thuật nội soi và nội soi Việt Nam, tập 4 (3), trang 27-35. 7. Nguyen KT, Gamblin TC, Geller DA (2009), World review of laparoscopic liver resection-2,804 patients. Ann Surg, 250(5): 831-41. Ngày nhận bài báo: 20/12/2015 Ngày phản biện nhận xét bài báo: 30/12/2015 Ngày bài báo được đăng: 15/02/2015