Phẫu thuật cắt gan điều trị sỏi trong gan

Y Hoïc TP. Hoà Chí Minh * Taäp 8 * Phuï baûn cuûa Soá 1 * 2004 Nghieân cöùu Y hoïc 56 PHAÃU THUAÄT CAÉT GAN ÑIEÀU TRÒ SOÛI TRONG GAN Nguyeãn Cao Cöông*, Phan Hieäp Lôïi*, Leâ Vaên Nghóa*, Leâ Vaên Cöôøng*, Vaên Taàn* TOÙM TAÉT Soûi trong gan (STG) chieám tæ leä # 13-30% soûi ñöôøng maät, caùc phöông phaùp laáy STG thöôøng ñeå soùt soûi hoaëc soûi taùi phaùt sau naøy, caét gan laø 1 phöông phaùp ñieàu trò trieät ñeå STG traùnh ñöôïc soùt soûi vaø soûi taùi phaùt. Muïc tieâu: xaùc ñònh caùc chæ ñònh caét gan vaø ñaùnh giaù keát quaû caét gan ñieàu trò STG. Nghieân cöùu tieàn cöùu thöïc hieän trong thôøi gian 5 naêm (10/1998 - 9/2003). Chuùng toâi coù caét gan cho 132 beänh nhaân (BN) goàm 43 nam, 89 nöõ. Coù 41,66% BN coù tieàn söû moå ñöôøng maät 1-3 laàn. Veà vò trí: STG (T) 12,87%, STG(T) keát hôïp 72,71%, STG 2 beân 14,4%. Coù 131 tröôøng hôïp (TH) ñöôïc phaãu thuaät caét haï phaân thuøy 2,3 (HPT), 1 TH caét HPT 5,6 vaø coù keøm môû oáng maät chuû(OMC) laáy soûi vaø caét tuùi maät (12 TH). Vôùi chæ ñònh caét gan laø xô gan thöù phaùt 34,09%, aùp xe ñöôøng maät 16,66%, heïp ñöôøng maät 38,63%, chæ ñònh khaùc 10,6%...Tæ leä bieán chöùng laø 28,78%, nhieàu nhaát laø nhieãm truøng veát moå. Khoâng coù töû vong.Soùt soûi coù tæ leä 12,12%, ñöôïc laáy soûi qua ERCP hay taùn soûi qua ñöôøng Kehr. Coù 43,94% theo doõi ñöôïc trung bình laø 25,56 thaùng trong ñoù coù 13 TH soûi taùi phaùt; 8 TH ñöôïc theo doõi, 5 TH ñöôc moå laïi 2 TH vaø ERCP 2 TH, caét cô voøng noäi soi 1 TH. Keát luaän: caét phaân thuøy beân gan (T) theo ñuùng chæ ñònh laø 1 phöông phaùp ñieàu trò trieät ñeå STG coù keát quaû toát. Ñoái vôùi soûi gan 2 beân coù theå caét gan beân (T) vaø laáy soûi gan (P) keát hôïp noäi soi taùn soûi luùc moå vaø noái OMC- hoãng traøng 1 quai döôùi da.Chæ ñònh caét gan beân (P) caàn ñöôïc xem xeùt kyõ vaø coù theå thöïc hieän ñöôïc caét HPT. SUMMARY HEPATECTOMY IN THE TREATMENT OF HEPATHOLITHIASIS Nguyen Cao Cöông, Phan Hiep Lôi, Le Van Nghia, Le Van Cöông, Van Tan * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 8 * Supplement of No 1 * 2004: 375 - 380 Hepatolithiasis is about 13-30% of biliary lithiasis. There are many modalities of treatments of hepatolithiasi, the surgical and non surgical extractions of stones always have the problem of residual stones and further the recurrent stones; meanwhile hepatic resection is the radical treament. Our purposes : determination of the indications and evaluation the results of hepatectomy in the treament of hepatolithiasis. This is the prospective study of case. During 5 years,132 patients (43 males and 89 females) undergone hepatic resection. 41,66% of them have been operated of biliary stones 1-3 times. Stones of the left liver is 12,87%; stones of the left liver and common bile duct is 72,71% and bilateral stones is 14,4%. Left lateral segmentectomies were performed in 131 patients, segmentectomies 5,6 combined with choledochotomies or cholecystectomies. The indications of hepatic resection are : secondary biliary cirrhosis 34,09%, hepatic abscesses 16,66%, biliary stricture 38,63%, and others 10,6 % like unextractable stones, history of biliary surgery. Post-op complication rate is 28,78% with the majority is wound infection. There is no mortality. The residual stone rate is 12,12%. About 43,94% of the patients are followed-up with mean time is about 25,56 months, and there are 13 cases of recurrent stones: 8 cases were followed-up, 5 cases which were operated in 2 and stone extraction by ERCP in 2 cases, ES in 1 case. Conclusion: with right indication, left lateral segmentectomy is the radical treament for hepatolithiasis in the left liver, with good result. For bilateral hepatolithiasis we suggest to perform left lateral segmentectomy * Beänh vieän Bình Daân – TP. Hoà Chí Minh Chuyeân ñeà Hoäi nghò Khoa hoïc Kyõ thuaät BV. Bình Daân 2004 375 Nghieân cöùu Y hoïc Y Hoïc TP. Hoà Chí Minh * Taäp 8 * Phuï baûn cuûa Soá 1 * 2004 combined with stone extraction on the right liver by choledochoscopy and lithotripsy and hepaticocutanous jejunostomy. Resection of right liver can be performed only under very strict indications. ÑAËT VAÁN ÑEÀ Soûi trong gan (STG) laø beänh lyù ñöôøng maät hay gaëp ôû AÙ Chaâu, chieám tæ leä # 13% soûi ñöôøng maät theo V.Taàn (3), 20% theo YY.Jan (9), 30% theo ÑK.Sôn (2), STG coù tæ leä 44,9% soûi ñöôøng maät moå taïi BV. Bình Daân (2001-2003). STG laø beänh soûi ñöôøng maät (SÑM) nhieät ñôùi, coù khaùc vôùi SÑM ôû caùc nöôùc Aâu-Myõ thöôøng laø SÑM thöù phaùt töø soûi tuùi maät. Beänh sinh cuûa STG laø do vi truøng ñöôøng ruoät xaâm nhaäp ñöôøng maät qua heä cöûa gaây neân nhieãm truøng ñöôøng maät vaø laøm thay ñoåi thaønh phaàn saéc toá maät ñeå taïo neân STG, ngoaøi ra coøn phaûi keå ñeán vai troø cuûa kyù sinh truøng ñöôøng ruoät. STG thöôøng dieãn tieán gaây neân nhieãm truøng ñöôøng maät taùi dieãn vaø ñöa ñeán caùc bieán chöùng naëng neà nhö : aùp xe gan ñöôøng maät, heïp caùc oáng maät trong gan, xô gan do öù maät vaø ung thö ñöôøng maät ... Vieäc xöû trí STG thöôøng gaây khoù khaên vaø luùng tuùng cho caùc baùc só phaãu thuaät laø do soûi soùt, soûi khoâng laáy ñöôïc vaø soûi taùi phaùt. Caùc taùc giaû nhaát laø ôû AÙ Chaâu nhö J.Wong, ST.Fan, YY.Jan ... ñaõ aùp duïng caùc phöông phaùp sau ñaây ñeå ñieàu trò STG: * Môû OMC phaàn cao laáy soûi. * Môû chuû moâ gan laáy soûi. * Noái OMC – hoãng traøng coù moät ñaàu ra da (hepaticocutanous-jejunostomy). * Laáy soûi qua da baèng noäi soi. * Caét gan : caét thuøy, haï phaân thuøy... * Gheùp gan: chæ ñònh heïp. Tuy nhieân tröø caét gan vaø gheùp gan, caùc phöông phaùp laáy SÑM keå treân ñeàu chöa giaûi quyeát trieät ñeå vaán ñeàø soûi soùt sau moå vaø soûi taùi phaùt sau naøy, do heïp ñöôøng maät trong gan coù tæ leä cao vaø beänh sinh STG treân chuû moâ gan. Caét gan laø phöông phaùp ñieàu trò trieät ñeå vì caét boû phaàn chuû moâ gan beänh lyù neân traùnh ñöôïc soûi soùt vaø soûi taùi phaùt. Muïc ñích nghieân cöùu cuûa chuùng toâi laø : Neâu beänh caûnh laâm saøng vaø caùc chæ ñònh caét gan ñieàu trò STG. Ñaùnh giaù keát quaû cuûa phöông phaùp caét gan ñieàu trò STG. PHÖÔNG PHAÙP NGHIEÂN CÖU. - Phöông phaùp tieàn cöùu. Maãu nghieân cöùu : caùc beänh nhaân (BN) ñöôïc chaån ñoaùn STG baèng laâm saøng vaø hình aûnh vaø ñöôïc ñieàu trò baèng phaãu thuaät caét gan. Tieâu chuaån loaïi tröø Caùc BN ñöôïc ñieàu trò phaãu thuaät STG maø khoâng caét gan. Thôøi gian nghieân cöùu : töø 10/ 1998 –9/ 2003. Phöông phaùp thöïc hieän * Caùc BN ñöôïc chaån ñoaùn STG döïa vaøo beänh caûnh laâm saøng coù nhieãm truøng ñöôøng maät, coù tam chöùng Charcot ; quan troïng nhaát laø döïa vaøo chaån ñoaùn hình aûnh chuû yeáu laø sieâu aâm, chuïp ñöôøng maät, CT- scan... * Taát caû BN ñeàu ñöôïc moå hôû, trong luùc moå chæ ñònh caét gan ñöôïc qui ñònh nhö sau : 1) ña aùp-xe gan ñöôøng maät 2) xô gan teo HPT 3) heïp ñöôøng maät trong gan HPT 4) ung thö ñöôøng maät (nghi ngôø ñaïi theå). * Phöông phaùp caét gan : aùp duïng PP qua chuû moâ cuûa TT Tuøng, chuùng toâi coù keïp cuoáng gan taïm thôøi moãi 10 phuùt, ngaét quaõng 5 phuùt. Ñoái vôùi STG caét gan chuû yeáu laø caét haï phaân thuøy (HPT), caét thuøy, keøm theo môû ñöôøng maät HPT laáy soûi ôû phaàn gan tieáp caän vaø môû oáng maät chuû (OMC) laáy soûi,sau ñoù coù daãn löu hoaëc may kín OMC. Trong luùc moå coù soi ñöôøng maät kieåm tra baèng oáng soi meàm vaø daãn löu döôùi gan sau moå. * Ñaùnh giaù soùt soûi sau moå : trong thôøi gian naèm vieän BN ñöôïc SAÂ hay chuïp ñöôøng maät qua Kehr ñeå ñaùnh giaù soûi soùt. * Ghi nhaän caùc bieán chöùng trong thôøi gian Chuyeân ñeà Hoäi nghò Khoa hoïc Kyõ thuaät BV. Bình Daân 2004 376 Y Hoïc TP. Hoà Chí Minh * Taäp 8 * Phuï baûn cuûa Soá 1 * 2004 Nghieân cöùu Y hoïc naèm vieän. * Taùi khaùm theo doõi soûi taùi phaùt (ít nhaát sau moå 6 thaùng) baèng laâm saøng SAÂ, CT-scan, chuïp ñöôøng maät. KEÁT QUAÛ Toång soá : chuùng toâi coù 132 TH goàm 43 nam vaø 89 nöõ. Tuoåi (19-73t), trung bình laø 48, 09. Ñòa chæ : thaønh phoá 49 TH caùc tænh 83TH. Ngheà nghieäp : laøm ruoäng : 46, ôû nhaø :17, coâng nhaân: 23, buoân baùn: 15, lao ñoäng:17, laøm bieån :14 TH. Laâm saøng * Tieàn söû : -khoâng trieäu chöùng: 16 TH (12,12%) - coù ñau HSP-TV: 61 TH (46,21%) - ñaõ moå SÑM: (41,66%) moå 1 laàn 40 TH, moå 2 laàn 12 TH, 3 laàn 3 TH. Goàm coù: moå ñöôøng maät (20), moå soûi OMC-STG (17), moå soûi OMC (8), moå soûi OMC- caét tuùi maät (5), môû OMC laáy laõi (2), moå vieâm tuïy (1), caét tuùi maät (2)TH. -ñaõ laøm ERCP-ES laáy soûi OMC (3TH). * Lyù do nhaäp vieän : haàu heát BN coù ñau haï söôøn phaûi (HSP) hay thöôïng vò(TV). Trieäu chöùng laâm saøng -tam chöùng Charcot 20,45%. -ñau HSP 95,45%. -soát 69%. -vaøng da 24,24%. Xeùt nghieäm sinh hoùa -baïch caàu > 10.000/mm3: 45,45%. - bilirubin >2mg% : 25 %. -Thôøi gian Quick daøi: 11,36%. Hình aûnh hoïc SAÂ laø phöông tieän hình aûnh chuû yeáu, ERCP (3TH) vaø chuïp Kehr (5TH) vôùi keát quaû nhö sau: - Soûi OMC-STG(T) : 91 TH (68,93%) (coù 3TH coù laõi OMC.) - STG(T) ñôn thuaàn : 17 TH (12,87%). - Soûi OMC-STG(P)(T) : 15 TH (11,36 %). - Soûi OMC-soûi tuùi maät-STG (P)(T) : 4TH (3,03%). -Soûi OMC-soûi tuùi maät-STG(T): 5TH (3,78 %). Ñieàu trò phaãu thuaät _ Chæ ñònh caét gan : trong nhoùm BN cuûa chuùng toâi ghi nhaän caùc chæ ñònh nhö sau: . xô gan thöù phaùt 45 TH (34,09%). . aùp xe gan ñöôøng maät : 22 TH (16,66%). . heïp ñöôøng maät trong gan : 51 TH (38,63%). . khoâng ghi chæ ñònh roõ raøng : 14 TH (10,6%) gaëp ôû caùc TH moå soûi maät nhieàu laàn, soûi khoâng laáy ñöôïc qua OMC hay qua oáng gan. _ Caùc phaãu thuaät thöïc hieän : 131 TH caét gan ñeàu laø caét HPT II, III; 1 TH caét HPT 5,6 vaø coù keøm caùc thuû thuaät laáy soûi nhö sau: . caét HPT II, III- môû OMC –Kehr : 94 TH (71,21%). . caét HPT II,III – môû OMC, may laïi OMC : 20 TH (15,15%). . caét HPT II,III- caét tuùi maät- môû OMC: 12 TH (9,09%). . caét HPT II,III-khoâng môû OMC: 5 TH (3,78%) . caét HPT V,VI – môû OMC –Kehr: 1 TH (0,76%) Moät soá can thieäp keøm theo nhö sau : . 40 TH (30,3%) coù môû oáng gan (T) qua maët caét gan laáy soûi HPT IV. . 1TH môû gan HPT VIII laáy soûi. . 4 TH coù taùn soûi luùc moå. . 3 TH noái OMC - hoãng traøng. _ Thôøi gian moå trung bình laø 1g30, ñoái vôùi nhöõng TH ñaõ ñöôïc moå tröôùc ñoù caàn phaûi boùc taùch gôõ dính neân thôøi gian moå coù daøi hôn. _ Chuùng toâi aùp duïng phöông phaùp caét gan ñi qua chuû moâ cuûa TTTuøng vaøthöôøng coù keïp cuoáng gan taïm thôøi ñeå haïn cheá löôïng maùu maát, neân löôïng maùu maát chæ khoaûng 150-200 ml, coù 2 TH truyeàn maùu sau moå. Chuyeân ñeà Hoäi nghò Khoa hoïc Kyõ thuaät BV. Bình Daân 2004 377 Nghieân cöùu Y hoïc Y Hoïc TP. Hoà Chí Minh * Taäp 8 * Phuï baûn cuûa Soá 1 * 2004 Giaûi phaãu beänh lyù - xô gan : 52 TH. - vieâm gan maõn : 35 TH. - gan thoaùi hoùa môõ : 5 TH. - u maïch maùu gan : 1 TH. - chuû moâ gan : 39 TH Bieán chöùng Coù 38 TH (28,78%), trong ñoù coù : -nhieãm truøng veát moå : 25 TH. -doø muû maët caét gan : 5 TH. -doø maät : 3 TH. -chaûy maùu maët caét gan : 3 TH. -bung thaønh buïng : 2 TH Khoâng coù TH naøo töû vong. Vaán ñeà soùt soûi sau moå : STG duø ñöôïc giaûi quyeát baèng phöông phaùp naøo thì soùt soûi sau moå laø 1 vaán ñeà laøm baän taâm cho BS vaø BN. Trong 132 TH cuûa chuùng toâi, sau moå taát caû ñeàu ñöôïc kieåm tra ñöôøng maät baèng chuïp ñöôøng maät qua Kehr hay SAÂ: Soùt soûi 16 TH (12,12 %): soûi HPT IV 5 TH vaø soûi gan (P)11 TH (ERCP-ES laáy soûi soùt 4 TH, taùn soûi qua Kehr 7 TH, 5 TH coù soûi nhoû HPT khoâng trieäu chöùng) Coù 2 TH heïp Oddi ñöôïc giaûi quyeát baèng caét cô voøng noäi soi (ERCP_ES). Theo doõi sau moå Coù 80 TH (60,60%) taùi khaùm laàn ñaàu sau moå, thôøi gian trung bình # 1,87 thaùng. Coù 58 TH (43,94%) taùi khaùm sau moå töø 6-48 thaùng, trung bình laø 25,56 thaùng, coù keát quaû nhö sau: STG HPT IV : 5 TH (2 TH moå laïi) - STG beân P : 6 TH (khoâng coù trieäu chöùng) - Soûi OMC : 2 TH (ERCP-ES laáy soûi). - heïp Oddi : 1 TH (caét cô voøng noäi soi). BAØN LUAÄN 1) STG chieám tæ leä khaù cao trong soûi heä thoáng daãn maät, theo V. Taàn(3) laø 13%; YY. Yan(9) laø 22%; ÑK. Sôn(2) laø 33%. STG chieám tæ leä 44,9% soûi ñöôøng maät moå taïi BV. Bình Daân naêm 2001-2003, vaøcoù chieàu höôùng gia taêng. Nöõ nhieàu hôn nam hôn gaáp 2 laàn. 41,66% BN ñaõ coù moå ñöôøng maät tröôùc ñoù (30,30% moå 1 laàn, 9,09% moå 2 laàn, 2,27% moå 3 laàn), 3 TH laøm noäi soi maät tuïy ngöôïc doøng (ERCP_ES) laáy soûi; chöa coù TH naøo ñöôïc moå caét gan. Ñieàu ñoù chöùng toû laø STG raát khoù giaûi quyeát duø ñaõ moå 1-3 laàn, vaø nhöõng phöông phaùp moå laáy soûi thöôøng khoâng trieät ñeå hoaëc soùt soûi hoaëc coù heïp ñöôøng maät beänh lyù gaây soûi taùi phaùt; vaø cuõng khoù xaùc ñònh roõ raøng TH naøo laø SÑM taùi phaùt hay soûi soùt. Veà chaån ñoaùn Khaùm laâm saøng chæ coù 20,45% coù tam chöùng Charcot, trieäu chöùng chuû yeáu laø ñau HSP coù 95,45%, nhieãm truøng chieám 69%. Nhö vaäy STG coù beänh caûnh laâm saøng ít raàm roä cuûa 1 nhieãm truøng ñuôøng maät nhö trong TH soûi OMC. Veà sinh hoùa # 45,45% BN coù bieåu hieän nhieãm truøng vôùi baïch caàu >10.000/mm3 vaø chæ coù 25% BN coù taéc maät vôùi bilirubine > 2mg%; 11,36% coù thôøi gian Quick keùo daøi. 41,66 % BN coù tieàn söû moå ñöôøng maät 1-3 laàn vaø chuû yeáu laø môû OMC laáy soûi, ñieàu naøy chöùng toû STG khoù laáy heát (soùt soûi) vaø trong TH coù beänh lyù treân oáng maät nhö heïp ñöôøng maät thì seõ gaây neân soûi taùi phaùt (tæ leä naøy khoù xaùc ñònh vì phaûi caàn thôøi gian theo doõi laâu daøi). Taïi beänh vieän chuùng toâi chaån ñoaùn STG chuû yeáu laø baèng SAÂ, coù ñoä chính xaùc cao; chæ coù 3 TH laøm ERCP, 5 TH chuïp hình ñöôøng maät qua Kehr coøn soùt soûi. Theo caùc taùc giaû ST.Fan(7), KS.Jeng(11) chaån ñoaùn STG döïa vaøo SAÂ, chuïp ñöôøng maät, CT-scan. Trong nhoùm BN chuùng toâi, ñieàu trò STG baèng PP caét gan neân vò trí STG phaân boá nhö sau : STG (T) ñôn thuaàn 12,87%, STG (T) phoái hôïp 72,71%, STG 2 beân phoái hôïp 14,4%.Theo V.Taàn(3): STG (T) 51,83%, STG Chuyeân ñeà Hoäi nghò Khoa hoïc Kyõ thuaät BV. Bình Daân 2004 378 Y Hoïc TP. Hoà Chí Minh * Taäp 8 * Phuï baûn cuûa Soá 1 * 2004 Nghieân cöùu Y hoïc (P) 18%, STG 2 beân 30,17%. ST.Fan(7): STG (T) 74,6%, STG (P) 11,11%,STG 2 beân 14,28%. YY.Jan(9): STG (T) 44%, STG (P) 17,4%, STG 2 beân 38,6%. 3) Trong nhoùm chuùng toâi chæ ñònh caét gan ñöôïc phaân boá nhö sau: 34,09% do xô gan treân ñaïi theå (vi theå tæ leä cao hôn), 16,66% ña aùp xe gan vaø 38,63% heïp ñöôøng maät, 10,62% coøn laïi do nhieàu soûi khoâng theå laáy heát, BN ñaõ moå ñöôøng maät...nhö vaäy chuùng toâi chæ ñònh caét gan nhieàu nhaát laø heïp ñöôøng maät roài ñeán xô gan vaø aùp xe gan. Theo Matsumoto vaø YY.Jan (10) thì ñoái vôùi STG coù ñeán 75-84,5% coù heïp ñöôøng maät vaø chæ coù 10% vaø 6,8% coù xô gan theo KS.Jeng (11) vaø YY.Jan(9), ôû nhoùm chuùng toâi tæ leä heïp ñöôøng maät thaáp coù theå do thieáu hình aûnh chuïp ñöôøng maät tröôùc moå vaø trong luùc moå. Heïp ñöôøng maät laø 1 vaán ñeà phöùc taïp, laø 1 thaùch thöùc ñoái vôùi BS phaãu thuaät noù laø nguyeân nhaân chính gaây soûi taùi phaùt sau phaãu thuaät qui öôùc, noäi soi laáy soûi... vaø chæ coù caét gan laø phaãu thuaät löïa choïn ñeå traùnh soûi taùi phaùt. Chuùng toâi chöa gaëp TH ung thö ñöôøng maät naøo trong nhoùm nghieân cöùu, theo ST Fan (5) tæ leä ung thö ñöôøng maät trong STG khaù cao laø 14%. Trong 132 TH caét gan HPT, haàu heát chuùng toâi ñeàu coù keøm theo môû OMC hoaëc ñeå laáy soûi phoái hôïp vaø ñeå soi ñöôøng maät kieåm tra luùc moå. Sau khi caét gan HPT 2,3 coù 40 TH (34.09%) qua maët caét gan chuùng toâi môû oáng gan (T) laáy soûi HPT 4, traùnh ñöôïc vieäc caét heát gan (T) phöùc taïp hôn vaø bieán chöùng nhieàu hôn; tuy nhieân vaãn coøn 5 TH soùt soûi HPT 4. Coù 3 TH noái OMC-hoãng traøng kieåu Roux-en –Y cho BN soûi gan 2 beân, chuùng toâi chöa coù kinh nghieäm laáy soûi qua noäi meàm neân chöa thöïc hieän noái OMC- hoãng traøng vôùi 1 quai taän ñöa ra da (hepaticocutanous – jejunostomy) ñeå tieáp tuïc giaûi quyeát laáy soûi sau naøy. Coù 1 TH sau caét HPT 2,3 coù keøm môû HPT 8 laáy soûi ; coù 4 TH taùn soûi luùc moå; caét HPT 5,6 (1 TH). Caét HPT gan P hay caét gan P trong ñieàu trò STG laø vaán ñeà phöùc taïp khoù khaên trong chæ ñònh vaø kyõ thuaät ... maëc duø soùt soûi, soûi taùi phaùt khoù giaûi quyeát ôû gan P. CJ.Hung(8) ñaõ thöïc hieän 5 TH caét gan P, khoâng coù töû vong, theo doõi khoâng coù soûi taùi phaùt. Ñoái vôùi STG 2 beân, neáu coù chæ ñònh caét gan T, KS. Yeng (11) ñeà nghò caét gan T vaø noäi soi taùn soûi gan P luùc moå, sau ñoù coù theå noái OMC-hoång traøng vôùi 1 ñaàu ra da ñeå coù theå tieáp tuïc taùn soûi cho nhöõng laàn sau. Chuùng toâi chöa coù ñuû phöông tieän nhöng seõ thöïc hieän kyõ thuaät naøy trong thôøi gian tôùi. Chuùng toâi chöa söû duïng SAÂ luùc moå ñeå xaùc ñònh vò trí STG nhaát laø beân gan P, tìm soûi soùt sau moå, caùc sang thöông ñi keøm (aùp xe, ung thö) ... ñeå qua ñoù coù theå laáy soûi qua chuû moâ, caét HPT... ñaây cuõng laø 1 kyõ thuaät môùi höùa heïn. Coù 38 TH coù bieán chöùng sau moå, nhieàu nhaát laø nhieãm truøng veát moå 25 TH, thöôøng laø do thôøi gian moå laâu vaø ñeå laây truøng ñöôøng maät leân veát moå. Coù 5 TH doø muû 3 TH chaûy maùu maët caét gan, 3 TH doø maät töø maët caét gan vaø thôøi gian laønh laâu, 2 TH bung thaønh buïng. Trong nhoùm nghieân cöùu cuûa chuùng toâi caét gan HPT 2,3,khoâng coù TH naøo töû vong Giaûi phaãu beänh lyù (GPBL) cho keát quaû coù 52 TH xô gan, 35 TH vieâm gan maõn, nhö vaäy coù 65,9% coù beänh lyù chuû moâ gan, ñieàu naøy chöùng toû STG ít nhieàu gaây neân taøn phaù chuû moâ gan qua hieän töôïng nhieãm truøng ñöôøng maät taùi dieãn nhieàu laàn. 5) Soùt soûi sau moå (12,12%) laø vaán ñeà khoù khaên, coù 5 TH soùt soûi HPT IV maëc duø ñaõ caét HPT 2,3 vaø coù 3 TH coù môû oáng gan qua maët caét laáy soûi. Coù 11 TH soùt soûi gan P, soûi gan P khoù laáy heát qua phaãu thuaät, coù theå laáy soûi luùc moå qua noäi soi vaø keøm taùn soûi hoaëc noái oáng gan - hoãng traøng 1 quai ñöa ra da ñeå laáy soûi soùt, soûi taùi phaùt sau moå. Caùc taùc giaû CJ.Hung, S.Fan, Lee ñaõ thöïc hieän 1 phöông phaùp ñieàu trò trieät ñeå laø caét gan P maëc duø nguy cô phaãu thuaät cao vaø nhieàu bieán chöùng, tuy nhieân CJ. Hung (8) caét gan P 5 TH khoâng coù töû vong, nhöng tæ leä caét gan P ñieàu trò STG P laø raát thaáp nhö S.Fan laø 9,5%(5) Lee 5,6% (5). 6) Vieäc theo doõi laâu daøi STG coù khoù khaên do tæ leä taùi khaùm ít. Coù 58 TH (43,94%) Chuyeân ñeà Hoäi nghò Khoa hoïc Kyõ thuaät BV. Bình Daân 2004 379 Nghieân cöùu Y hoïc Y Hoïc TP. Hoà Chí Minh * Taäp 8 * Phuï baûn cuûa Soá 1 * 2004 taùi khaùm sau 6-48 thaùng (TB # 25,56 thaùng). Coù 1 TH heïp Oddi ñöôïc caét cô voøng qua noäi soi, 5 TH coù STG (T) vaø 6 TH coù STG (P) ñöôïc chaån ñoaùn qua SA, 2 TH ñöôïc moå laïi vaø 2 TH soûi OMC ñöôïc laáy soûi qua ERCP. Nhö vaäy sau 2 naêm tæ leä soûi taùi phaùt laø 22,41%. Tuy nhieân caàn thôøi gian theo doõi laâu hôn ñeå xaùc ñònh chính xaùc tæ leä soûi taùi phaùt. 2. ÑK.Sôn, ÑT.Tuøng, TG.Khaùnh, NT.Quyeát. Phaãu thuaät laïi trong beänh lyù soûi maät. Ngoaïi khoa 1999, tr. 74-80. 3. V.Taàn, NC.Cöông, HD.Taán, LH.Phöôùc. Soûi trong gan : dòch teã, chæ ñònh vaø keát quaû phaãu thuaät. Hoäi nghò KHKT chuyeân ñeà Ngoaïi, 2001, tr.57-76. 4. ÑT.Tuøng, ÑK.Sôn, T.T.Baùch. Nghieân cöùu öùng duïng phaãu thuaät noái maät-ruoät theo PP Roux en Y vôùi ñaàu ruoät ñaët döôùi da kieåu Fagan – Chou Tsoung caûi tieán ñeå ñieàu trò soùt soûi vaø soûi taùi phaùt sau moå. Taïp chí Thoâng tin Y-Döôïc. Chuyeân ñeà beänh Gan-Maät 2002, tr: 233- 241. KEÁT LUAÄN 5. Atomi. MSY. Treament of acute cholangitis due to choledocholithiasis in elderly and younger patients. Archives of Surgery,1997, 132: 1129-1133. STG chieám tæ leä khaù cao trong soûi ñöôøng maät, caùc phöông phaùp laáy STG khoù trieät ñeå. Caét gan phaân thuøy beân T theo ñuùng chæ ñònh kinh ñieån laø 1 phöông phaùp ñieàu trò trieät ñeå STG vaø caét gan HPT 2,3 keát hôïp laáy soûi HPT 4 coù keát quaû böôùc ñaàu laø toát vaø khoâng coù töû vong. 6. Chen. SMS, Fcheng.Y, Fchou. F, Lee. T. Percutaneous transhepatic cholangio-scopy and lithotripsy for complicated hepatolithiasis. Asian Journal of Surgery 1996, 19(4) : 284-286. 7. Ellis. H. Choledocholithiasis. Maingot’s Abdominal operations. 1997, ch.78, p. 1883-1907. 8. Fan. ST. Hepatolithiasis: current management. Asian Journal of Surgery, vol.19, N.4, Oct.1996, p.274-277. 2) Ñoái vôùi STG 2 beân, neáu coù chæ ñònh thích hôïp coù theå caét gan (T) keøm môû 9. Fan. ST,La. ESC,.Wong. J. Hepatic resection for hepatolithiasis. Archives of Surgery 1993, 128: 1070- 1074. oáng gan P laáy soûi keát hôïp noäi soi vaø taùn soûi luùc moå. Soûi gan (P) khu truù vaø ñuùng 10. Hung. CJ, Lin. PW. Role of right hepatic lobectomy in the treament of isolated right-sided hepatolithiasis. Surgery 1997, 121 : 130-134. chæ ñònh coù theå thöïc hieän caét HPT, thuøy gan...ngoaøi ra coù theå öùng duïng noái 11. Jan. YY, Chen. MF. Postoperative choledochoscopy and percutaneous trans-Hepatic cholangioscopic lithotomy for hepatolithiasis ; long-term results. Asian Journal of Surgery, 1996, 19(4) : 278-283. OMC _ hoãng traøng coù 1 quai ra da ñeå coù theå laáy soûi qua noäi soi. 12. Jan. YY, Chen. MF, Wang. CS. Surgical treament of hepatolithiasis : long-term results. Surgery,1996, 120: 509-514. 3) Caàn thôøi gian theo doõi laâu daøi hôn ñeå xaùc ñònh tæ leä soûi soùt sau moå vaø tæ leä soûi taùi phaùt sau caét gan,höôùng xöû trí nhöõng tình huoáng naøy 13. Kamiya. J, Kitagawa. Y, Nimura. Y. Intrahepatic stones. Surgery of the liver and biliary tract. 3rd 14. Yeng. KS, Ohta. I, Yang. FS. Reappraisal of the systemic management of complicated hepatolithiasis with bilateral intrahepatic biliary strictures. Archives of Surgery,1996, 131: 141-147. TAØI LIEÄU THAM KHAÛO 1. NC.Cöông, V.Taàn, LV.Cöôøng. Ñieàu trò soûi oáng maät chính taïi BV Bình Daân 1992-1994. Sinh hoaït KHKT BVBD soá 8, 1995-1996, tr. 26-31. 15. Wong. J. Recurrent pyogenic cholangitis. Maingot’s Abdominal operations 1997,ch. 84, p. 1997-2013. Chuyeân ñeà Hoäi nghò Khoa hoïc Kyõ thuaät BV. Bình Daân 2004 380