Phẫu thuật bảo tồn khớp háng điều trị các bướu xương vùng cổ - Mấu chuyển xương đùi

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 2 * 2019 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Ngoại Khoa 131 PHẪU THUẬT BẢO TỒN KHỚP HÁNG ĐIỀU TRỊ CÁC BƯỚU XƯƠNG VÙNG CỔ - MẤU CHUYỂN XƯƠNG ĐÙI Văn Đức Minh Lý*; Cao Thỉ* TÓM TẮT Mục đích: đánh giá kết quả và lượng giá khả năng phẫu thuật bảo tồn khớp háng trong điều trị các bướu xương và tổn thương giả bướu vùng cổ - mấu chuyển xương đùi. Số liệu và Phương pháp: Từ 2012 – 2018, có 65 ca bướu xương đầu gần xương đùi các loại điều trị nội trú tại khoa CTCH – BV Chợ Rẫy được tác giả trực tiếp phẫu thuật điều trị và theo dõi. Trong đó có 13 ca bướu xương và tổn thương giả bướu vùng cổ và mấu chuyển xương đùi được phẫu thuật theo phương thức bảo tồn khớp háng gồm các bước nạo bướu + ghép xương và kết hợp (KHX) bên trong. 13 ca này gồm 8 bệnh nhân nam và 5 nữ, trong độ tuổi trung bình 22,4 với thời gian theo dõi trung bình 19,93 tháng. Gãy bệnh lý vùng cổ - mấu chuyển xảy ra ở 3 ca, các trường hợp còn lại đều có tổn thương hủy xương tạo khuyết hổng lớn đe dọa gãy bệnh lý. Kết quả: Thời gian phẫu thuật trung bình 150 phút, lượng máu mất TB 800ml. Thời gian nằm viện từ 5-7 ngày. Không có bệnh nhân nào bị nhiễm trùng vết mổ. Đến lần khám cuối chưa phát hiện nào trường hợp bướu tái phát, gãy bệnh lý lại hoặc biến chứng cơ học của implant. Tất cả các Bn đều hết đau vùng khối u và có thể đi lại, sử dụng chi hữu dụng. Một số ca đã đạt được kết quả hồi phục hoàn toàn theo thời gian xa; một số trường hợp được phẫu thuật gần đây, thời gian theo dõi còn ngắn tuy nhiên lâm sàng tiến triển tốt cả về chức năng, liền xương ghép và độ vũng cơ học của dụng cụ. Kết luận: Chúng tôi nhận thấy rằng với các khối u xương và tổn thương giả bướu vùng đầu gần xương đùi, kể cả các tổn thương hủy xương khối lớn hoặc có tính xâm lấn như u đại bào xương; phương pháp điều trị phẫu thuật nạo bướu, ghép xương và KHX điều trị hoặc dự phòng gãy bệnh lý tiến triển đủ hiệu quả điều trị và bảo tồn được khớp háng cho bệnh nhân. Từ khóa: bướu đại bào xương, bọc xương, đầu gần xương đùi, bảo tồn khớp háng ABSTRACT HIP JOINT - SPARING SURGERY IN TREATMENT BONE TUMOR OF PROXIMAL FEMUR * Ho Chi Minh City Journal of Medicine * Supplement of Vol. 23 - No 2- 2019: 131-137 Purpose: We aim the result of treatment procedures and evaluate ability developing a hip joint – sparing strategy for surgical treatment of bone tumor of proximal femur in our study. Materials and methods: From 2012 – 2018, we have surgically treated for 13 cases bone tumor of proximal femur including benign and aggressive lesion as giant cell tumor at Orthopedic department, Cho Ray hospital following a hip joint – sparing surgical strategy. The procedures inluded steps in orderly: currettage the tumor + internal fixation + bone gfafts. Thirteen patients (8 males and 5 females) have the average age was 22,4 years and the average follow – up time was 19,93 months. Pathologic fracture happened at three cases, and the remaining cases have a massive lesion of proximal femur impending pathologic fractures. Results: The average operation time was 150 minutes, and the average intraoperative blood loss was 800 ml. The time was hospitalized about 5-7 days. There has no case of post – operative wound infection as other peri – operation complications. At the time of presentation, there is no case suffered tumor recurrence, pathologic fractures again or implant failures. All of patients had no complanied pain at the tumor site and can using the *Bộ môn Chấn thương chỉnh hình & Phục hồi chức năng, Đại học Y Dược TP. Hồ Chí Minh Tác giả liên lạc: Ths BS Văn Đức Minh Lý ĐT: 0918109122 Email: Lyvandm@gmail.com Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 2 * 2019 Chuyên Đề Ngoại Khoa 132 affected limb for ambulatory usefully. Conclusions: We suggest that with the benign bone tumor of the proximal femur, including aggressive lesion as giant cell tumor can surgically treated primaliry by curettage the tumor, internal fixation and bone grafts. This is an effective procedures for treatment that can help hip joint – sparing for the patients. Key words: hip joint – sparing, bone cyst, giant cell tumor, proximal femur ĐẶT VẤN ĐỀ Đầu gần xương đùi là một trong những vị trí thường gặp bướu xương và tổn thương giả bướu. Các loại bướu và tổn thương giả bướu hay gặp như: bọc xương, bọc xương phồng máu, bướu sợi xương, bướu đại bào xương...(3,6). Đặc điểm chung các tổn thương này hay gây hủy xương vùng cổ mấu chuyển xương đùi, tổn thương lan rộng đe dọa hay gãy bệnh lý thật sư gây ra đau, đi khập khiễng hay mất khả năng đi lại. Phẫu thuật điều trị đòi hỏi trong các trường hợp gãy bệnh lý hoặc tổn thương hủy xương tiến triển gây đau, đe dọa gãy bệnh lý(4). Hiện tại phẫu thuật điều trị các bướu xương vùng này vẫn chưa có sự thống nhất. Phẫu thuật bảo tồn lại khớp háng bằng cách cố gắng nạo bướu ghép xương có phải phù hợp với mọi sang thương xương ở vị trí này? Hình 1: Giới hạn giải phẫu học của vùng háng và đầu gần xương đùi (5) Hình 2: Bệnh nhân nam, 42 tuổi, bướu đại bào giai đoạn tấn công, gãy bệnh lý. Sau mổ bướu ghép xương KHX 4 tháng, bệnh nhân đau nhiều lại vùng khớp háng giống như trước mổ, dấu hiệu bướu tái phát trên Xquang (ca lâm sàng thu thập) Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 2 * 2019 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Ngoại Khoa 133 Hình 3: Trường hợp gãy bệnh lý do bướu đại bào xương và bộc xương phồng máu được cắt mổ rộng + thay khớp nhân tạo với các loại khớp hiện có (ca lâm sàng thu thập). Một vài trường hợp trên lâm sàng dù tổn thương lành tính tiến triển nhưng vẫn được phẫu thuật cắt khối u và thay chỏm nhân tạo như 2 ca minh họa sau, từ đó đặt ra khả năng an toàn về mặt bệnh học và độ bền vững cơ học của khớp nhân tạo so với khớp háng thật của bệnh nhân (Hình 3). Việc cắt khối u + thay khớp háng nhân tạo chuôi dài chuyên dụng vẫn còn là một kỹ thuật thách thức ở nước ta do nguồn khớp thích hợp, kinh phí vá các kỹ thuật, biến chứng có thể xảy ra sau thay khớp. Hình 4: Thay khớp háng nhân tạo chuyên dụng sau cắt khối u(1). Trong điều kiện chưa có thể thay khớp háng chuôi dài chuyên dụng cho bướu xương vị trí này, với nỗ lực bảo tồn lại khớp háng, chúng tôi đã phẫu thuật cắt nạo khối u, ghép xương và KHX bằng các phương tiện hiện có cho các trường hợp bướu lành vị trí vùng cổ mấu chuyển, đầu gần xương đùi. Kết quả trong lô nghiên cứu đạt được khả quan giúp bệnh nhân bảo tồn lại được khớp háng thật và và có thể đạt chức năng chi hữu dụng trong sinh hoạt hàng ngày. ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Bệnh nhân và phương pháp nghiên cứu: Các bệnh nhân bướu xương và tổn thương giả bướu vùng cổ - mấu chuyển (đầu gần xương đùi) điều trị nội trú tại khoa Chấn thương - Chỉnh hình bệnh viện Chợ Rẫy. Đây là nghiên cứu tiền cứu, mô tả. Tất cả các số liệu được thu thập theo Mẫu Bệnh án nghiên cứu Bướu xương và tổn thương dạng bướu vùng háng. Chẩn đoán phải có đủ dữ kiện: Lâm sàng (LS) – Hình ảnh học (HAH) – GPBL. + Hình ảnh học trước mổ gồm X - quang khung chậu thẳng, X - quang xương đùi bên tổn thương kích thước chuẩn giúp đáng giá vị trí kích thước khối u, gãy bệnh lý, biến dạng trục chi nếu có + CT Scan ngoài việc đo đạc kích thước khối u còn giúp đánh giá tình trạng gãy bệnh lý hoặc gãy vi thề -> kết hợp xương (KHX) điều trị hoặc KHX chủ động ngừa gãy bệnh lý. + MRI giúp phân giai đoạn khối u. + Phân loại và phân giai đoạn bướu dựa theo bảng phân loại của Enneking cải tiến của PGS. Lê Chí Dũng. Các trường hợp phẫu thuật 2 thì bởi cùng một phẫu thuật viên: Thì 1: phẫu thuật sinh thiết + GPBL. Thì 2: phẫu thuật điều trị triệt để. Thời gian giữa 2 đợt phẫu thuật trung bình từ 2 - 3 tuần. PT sinh thiêt lần đầu ngoài mục đích xác định chính xác loại bướu để quyết định hướng điều Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 2 * 2019 Chuyên Đề Ngoại Khoa 134 trị cũng như giúp PTV có cái nhìn “cận cảnh” trong lòng khối u, ước lượng khối lượng xương ghép, đánh giá tình trạng gãy/dọa gãy bệnh lý nhằm chuẫn bị cho đợt PT điều trị kế tiếp. Phương pháp phẫu thuật Đối với các trường hợp bướu không phải ác tính, phẫu thuật cắt nạo bướu + kết hợp xương + ghép xương. Đường mổ và tư thế Bn: Bệnh nhân nằm ngửa trên bàn, kê mông bên bị tổn thương, sử dụng màn tăng sáng hỗ trợ. Đường mổ phía ngoài qua đỉnh mấu chuyển lớn xương đùi cắt cân mạc, mở bao khớp bộc lộ vùng mấu chuyển cổ xương đùi cắt nạo bướu. Cắt nạo bướu Nạo qua cửa sổ xương. Có thể mở cửa sổ xương mới đủ lớn hoặc mở rộng cửa sổ xương từ vỏ xương phình mỏng/ bị phá hủy mặt ngoài. Nạo chính bằng curette + đốt nhiệt, một số trường hợp có mài cao tốc tăng cường. Hình 5: Hình minh họa các bước phẫu thuật(2). Các loại xương ghép đã sử dụng: Xương ghép tự thân: xương mào chậu (xương xốp, xương vỏ), xương mác. Xương ghép đồng loại đông khô. Xương tổng hợp dạng khoáng (calcium phosphate). Phương pháp KHX Nẹp DHS. Nẹp khóa. Đinh chốt đùi dài. Đinh Gamma. Hình 6: Nạo bướu bằng curette và mài cao tốc tăng cường qua cửa sổ xương (ca lâm sàng 7). Hình 7: Bệnh nhân nam, 24 tuổi, gãy bệnh lý đầu trên xương đùi do bọc xương được mổ nạo bướu KHX nẹp DHS + ghép xương mão chậu và xương mác cùng bên (ca lâm sàng 9). Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 2 * 2019 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Ngoại Khoa 135 Đánh giá kết quả Đánh giá kết quả chức năng theo hệ thống đánh giá chức năng các PT tái tạo sau cắt bướu của Enneking (1987). Kế hoạch tái khám định kỳ mỗi tháng/3 tháng đầu, sau đó mỗi 2-3 tháng tùy tình trạng sức khỏe và điều kiện đi lại của BN. Kết quả thành công khi thang điểm Harris tăng 20 điểm so với sau mổ + hình ảnh implant / x-quang vững + không cần tái tạo cấu trúc đùi thêm nữa hay theo bảng điểm cụ thể như sau: ≤ 70 điểm: kém; 70 - 79 điểm: vừa; 80 - 89 điểm: tốt; 90 – 100 điểm: rất tốt. Đau: không/ít/ trung bình / nhiều. Xương: lành xương; huỷ xương tiến triển; tiêu xương ghép, gãy lại. Chức năng: BT; hạn chế ít; cần phương tiện hỗ trợ; mất chức năng. Nhiễm trùng vết mổ. Phát: dựa vào LS - HAH, Sinh thiết lại để chẩn đoán bướu. Biến chứng khác trong mổ và các biến chứng muộn khác trong quá trình thăm khám, theo dõi bệnh. KẾT QUẢ Theo số liệu trong lô nghiên cứu của chúng tôi về Bướu xương và tổn thương giả bướu vùng háng và đầu gần xương đùi, điều trị nội trú tại khoa CTCH – Bệnh viện Chợ Rẫy: số liệu từ tháng 01/2012 – 8/2018, trong cho 65 ca 13 ca các loại được phẫu thuật bảo tồn khớp háng. Đặc điểm bệnh học (theo kết quả ST + GPBL) Bảng 1. Dữ kiện Bệnh nhân Ca bệnh Tuổi/giới Chẩn đoán Vị trí khối u KHX GX (TT, ĐL, XK) Thời gian theo dõi (tháng) Chỏm Cổ MC 1. 22/Nam BXPM + + - DHS TT + ĐL 65 2. 26/Nữ LSS - + + ĐC TT 72 3. 46/Nam U sợi - + + DHS TT 8 4. 25/Nữ NSS - + + ĐC TT + XK 3 5. 19/Nam BĐBX - + + NK TT + ĐL 2 6. 25/Nữ BXPM - + + ĐC TT + XK 2 7. 20/Nữ BĐBX - - + DHS TT 24 8. 18/Nam BXPM + + + DHS TT + ĐL 11 9. 24/Nam BX - + + DHS TT 50 10. 32/Nam BĐBX + + + DHS TT 4 11. 19/Nữ NSS + + + DHS TT + ĐL 40 12. 34/Nam BĐBX - + + DHS TT 14 13. 27/Nam BĐBX + + + NK TT + ĐL 4 MC: Mấu chuyển BX: Bọc xương BPMX: Bọc phình mạch xương NSS: Nghịch sản sợi LSS: Loạn sản sợi US: U sợi BĐBX: Bướu đại bào xương TT: Tự thân ĐL: Đồng loại XK: Xương khoáng tổng hợp. Liên quan PT Thời gian phẫu thuật trung bình 150 phút, lượng máu mất TB 800ml. Thời gian nằm viện từ 5-7 ngày. Không có bệnh nhân nào bị nhiễm trùng vết mổ sau này. Kết quả chung bước đầu Thời gian theo dõi TB Gần 2 năm. Một số trường hợp phẫu thuật gần đây kết quả còn ngắn hạn, lâm sàng có tiến triển tốt nhưng chúng tôi chưa đánh giá kết quả cuôi cùng, cần thời gian theo dõi thêm. Về mặt bệnh học Không có trường hợp nào trong lô nghiên cứu của chúng tôi ghi nhận bướu tái phát đến hiện tại, kể cả các trường hợp có gãy bệnh lý. Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 2 * 2019 Chuyên Đề Ngoại Khoa 136 Về kết quả KHX + ghép xương Các trường hợp theo dõi được # 4-6 tháng trở lên đều đạt được lành xương ghép, dụng cụ KHX còn vững chắc. Về chức năng Các Bệnh nhân đạt được mong muốn giữ lại chân, có thể sử dụng chi trong công việc cuộc sống hàng ngày. Điểm Enneking TB đạt từ khá – tốt. Đánh giá kết quả chức năng theo hệ thống đánh giá chức năng các PT tái tạo sau cắt bướu của Enneking (1987)(1). BÀN LUẬN Các bướu xương và tổn thương giả bướu vùng cổ mấu chuyển xương đùi tuy ít gặp hơn vùng gối nhưng do vai trò chức năng, vị trí Giải phẫu học chịu lực phần dưới cơ thể nên việc phẫu thuật điều trị có ý nghĩa đặc biệt quan trọng. Việc điều trị phẫu thuật sau khi có kết quả ST + GPBL giúp có cái nhìn rõ ràng hơn tổn thương bên trong và cũng giúp xác định bản chất khối u, giúp ích trong quá trình cắt nạo mô bướu các loại bướu lành dạng tấn công hay bướu giáp biên ác như bướu đại bào xương cần quá trình nạo bướu hiệu quả, kết hợp mài cao tốc và đốt nhiệt kèm theo. Xương ghép Xương ghép xốp tự thân cung cấp nguồn máu nuôi dồi dào đẩy nhanh quá trình lành xương hơn là xương ghép xốp đồng loại dạng thể trơ. Ngoài ra đa số các truồng hợp tổn thương phình mỏng vỏ xương, hoặc mở cửa sổ xương đủ lớn để nạo bướu cần tái tạo lại vỏ xương vùng mấu chuyển bằng vách vỏ xương mào chậu. Xương mác mang lại nguồn ghép hiệu quả làm trụ nâng đở vững chắc vách trong vùng calca chống biến dạng gập góc cổ xương đùi/ gãy bệnh lý khi bệnh nhân đi đứng, chịu lực. Phương tiện KHX Đinh Gamma/ đinh đùi mang lại sự vũng chắc, Bn có thể chống chân đi lại sớm hơn là các phương tiện như nẹp DHS và nẹp khóa đầu trên xương đùi. Hình 8: Bệnh nhân nữ 25, tuổi, Bọc phồng mạch xương. Mổ nạo bướu, ghép xương, KHX đinh chốt Gamma. BN có thể đi nạng chịu lực nhẹ tăng dần sau 1 tháng. Về khả năng bảo tồn khớp háng Có một số trường hợp kích cỡ khối u lớn, tổn thương hủy xương tạo hốc tiến triển đến chỏm xương đùi, sau PT điều trị bằng nạo bướu triệt để + ghép xương vẫn đạt được lành xương, không biến chứng hoại tử chỏm xương đùi và bướu không tái phát sau 3 năm theo dõi. Tác giả Bulen Erol và cộng sự nghiên cứu hồi cứu 62 bệnh nhân trẻ em có tổn thương lành tính đầu gần xương đùi gồm các loại bọc xương, bọc xương phình máu, nghịch sản sợi không sinh xương được mổ sinh thiết, nạo bướu, ghép xương và KHX bên trong; thời gian theo dõi trung bình 45 tháng. Điểm trung bình trước và sau mổ theo thang điểm MSTS tăng từ 13,3% đến 96,6%. Tác giả nhận thấy rằng phác đồ điều trị này có thể cung cấp tốt sự kiểm soát mô bướu cũng như giúp phục hồi chức năng và lành xương tốt trên Xquang(2). Tác giả A. E. Wijsbek, B. L. Vazquez Gracia trong nghiên cứu chuyên sâu về điều trị các bướu đại bào đầu gần xương đùi với 24 bệnh Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 2 * 2019 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Ngoại Khoa 137 nhân trong khoảng thời gian 1974 – 2012, trong đó 10 bệnh nhân được mổ bảo tồn khớp háng bằng nạo bướu có hoặc không ghép xương hỗ trợ; thay khớp háng toàn phần 9 bệnh nhân và thay khớp nhân tạo chuyên dụng 5 ca, trong đó 11 ca có gãy bệnh lý đều được mổ thay khớp. Kết quả tái phát ở 5 bệnh nhân mổ thay khớp toàn phần và 3 bệnh nhân mổ nạo bướu bảo tồn khớp háng. Trong 10 ca bảo tồn khớp háng có 6 ca thành công chỉ với 1 lần mổ duy nhất, 3 ca cần thay lại bằng khớp háng toàn phần và 1 ca thay khớp háng chuyên dụng. Như vậy chỉ có 25% các ca giữ lại được khớp háng tự nhiên và 60% bệnh nhân không có gãy bệnh lý được bảo tồn khớp háng thành công(5,7). Nghiên cứu của chúng tôi nằm trong Nghiên cứu tổng thể về điều trị các Bướu xương và tổn thương giả bướu đầu gần xương đùi các loại, kể cả các trường hợp Bướu ác nguyên phát hoặc di căn được mổ bảo tồn khớp háng cải thiện chất lượng cuộc sống bệnh nhân. Bước đầu đạt được kết quả khả quan bướu không tái phát và chức năng chi thể chấp nhận được. KẾT LUẬN Chúng tôi nhận thấy rằng với các khối u xương và tổn thương giả bướu vùng đầu gần xương đùi, kể cả các tổn thương hủy xương khối lớn hoặc gãy bệnh lý kèm theo. Phương pháp điều trị nạo bướu, ghép xương KHX điều trị hoặc dự phòng gãy bệnh lý tiến triển đủ hiệu quả điều trị và bảo tồn được khớp háng cho bệnh nhân. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Bickels J, Meller I, et al (2001), “Proximal and total femur resection with Endoprosthetic reconstruction”. In: Malawer M, Musculoskeletal Cancer surgery - Treatment of Sarcomas and Allied Diseases, chapter 29, pp. 438–456. Kluwer Academic Publishers, USA. 2. Erol B, Topkar MO, Aydemir AN, Okay E, et al (2016), “A treatment strategy for proximal benign bone lesions in children and recommend surgical procedures: retrospective analysis of 62 patients”. Arch Orthop Trauma Surg, 136(8), pp 1051 - 1061. 3. Lê Chí Dũng (2003), “Phân loại bướu xương”. In: Lê Chí Dũng. Bướu xương: Lâm sàng - Hình ảnh Y học - Giải phẫu bệnh và Điều trị, Chương 2 “Đại cương về Bướu xương”, trang 27 – 33, NXB Y học chi nhánh Thành phố Hồ Chí Minh. 4. Nakamura T, Matsumine A, Asanuma K, Matsubara T, et al (2015), “Treatment of benign bone tumors including femoral neck lesion using compression hip screw and synthetic bone graft”. SICOT J, vol 1, p. 15. 5. Nguyễn Quang Quyền (2007), “Giải phẫu học vùng háng và đùi”, chương “Chi dưới”. In: Nguyễn Quang Quyền. Atlas Giải phẫu Người, trang 485 – 547, NXB Y học, TP. Hồ Chí Minh. 6. Văn Đức Minh Lý, Lê Chí Dũng (2010), “Nghiên cứu bước đầu các Bướu xương và tổn thương giả bướu vùng háng và đầu gần xương đùi”. Tạp chí Y học Tp. HCM, chuyên đề Ngoại khoa, Phụ bản của tập 14 – số 1, trang 292 – 298. 7. Wijsbek AE, Vazquez-Gracia BL, et al (2014), “Giant cell tumor of the proximal femur: is joint – sparing management ever successful?”. The Bone and Joint Journal, vol. 96-B (1), pp 127 -131. Ngày nhận bài báo: 8/11/2018 Ngày phản biện nhận xét bài báo: 10/12/2018 Ngày bài báo được đăng: 10/03/2019