Phẫu thuật bảo tồn điều trị vỡ xoang trán tại Bệnh viện Nhân Dân 115

Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 9 * Phụ bản của Số 1 * 2005 ** Bộ môn TMH, trường ĐHYD TP.HCM PHẪU THUẬT BẢO TỒN ĐIỀU TRỊ VỠ XOANG TRÁN TẠI BỆNH VIỆN NHÂN DÂN 115 Phạm Văn Toàn*, Huỳnh Thanh*, Trương Ngọc Thủy Tiên*, Nguyễn Hữu Khôi** TÓM TẮT Lựa chọn phương pháp phẫu thuật cho phù hợp trong điều trị các trường hợp vỡ xoang trán luôn là một thách thức đối với phẫu thuật viên. Bởi trên một bệnh nhân có thể gặp một hoặc nhiều kiểu vỡ. Khi can thiệp phẫu thuật sao cho vừa bảo đảm thám sát, vừa nâng chỉnh có hiệu quả tốt, vừa bảo đảm tính thẩm mỹ và trả lại chức năng bình thường của xoang. Từ tháng 01/2002 đến nay, BV. Nhân dân 115 đã thực hiện phương pháp phẫu thuật chỉnh hình bảo tồn xoang trán bằng việc sử dụng phương tiện nội soi và dung cụ cải tiến (ký hiệu TT) cho 52 trường hợp bước đầu đạt kết quả rất khả quan. Đường mổ vào xoang trán nhỏ qua đó bộc lộ thành trước xoang trán và khoan một lỗ 0,5 x 1cm để đưa dụng cụ TT và ống nội soi vào xoang trán. Với kỹ thuật này tiết kiệm được tổ chức lành, kiểm tra đánh giá thương tổn trước và sau mổ. Dụng cụ TT đưa đến tận ổ gãy để nâng chỉnh với can thiệp tối thiểu vào niêm mạc xoang nhất là vùng phễu trán và tránh được dẫn lưu qua ngách trán, rút ngắn thời gian mổ và điều trị. SUMMARY RESERVATIVE SURGERY FOR FRONTAL SINUS FRACTURE TREATMENT AT HOSPITAL REPUBLIC 115 Pham Van Toan, Huynh Thanh, Truong Ngoc Thuy Tien, Nguyen Huu Khoi * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 9 * Supplement of No 1 * 2005: 137 – 140 Choosing the appropriate surgical technique for frontal sinus fracture treatment have always been the challenge to the ENT surgeons, especially in cases of complicated fractures. The most appropriate approach to frontal sinus is aimed to ensure that the frontal sinus could be assessed thoroughly as well as replaced adequately to be recovered aesthetically and functionally. In 115 People's Hospital ENT department from January 2002 to now, we have carried out the so called Reservative Replacement Technique on 52 cases of frotal sinus fratures with optimistic innitial results. Through a small incision and trephination at the anterior wall of FS, we can assess the inner sinus endoscopically and replace the fractures adequatelly using the modified instruments (so – called TT) which minimize the injury to frontal recess and to normal tissues, avoiding the long-term drainage through frontal recess and reducing the period of surgery and recovery. ĐẶT VẤN ĐỀ Chấn thương đầu mặt, trong đó có chấn thương gây vỡ xoang trán (XT) là một cấp cứu thường gặp ở các cơ sở điều trị. Chỉ có một lực va chạm mạnh với tốc độ lớn (tai nạn giao thông, bị đánh...) mới gây vỡ xoang trán. Vỡ xoang trán có thể gây nguy cơ thương tổn nội sọ, biến dạng về mặt thẩm mỹ và gây ra những biến chứng sớm, muộn như: viêm xoang trán cấp – mạn, viêm màng não, áp xe não, viêm xương, u nhầy... Điều trị vỡ xoang trán rất cần có một quy trình xử trí an toàn và khoa học nhằm tái tạo phục hồi đường cong của trán trước khi bị chấn thương trả lại chức năng bình thường của xoang và phòng tránh được những biến chứng sớm, muộn có thể xảy ra. Mục tiêu của chúng tôi là nghiên cứu phương pháp phẫu thuật chỉnh hình bảo tồn xoang trán cho các kiểu vỡ xoang trán – khối mũi trán. * Khoa Tai Mũi Họng, Bệnh viện Nhân dân 115 137 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đối tượng nghiên cứu Những bệnh nhân bị vỡ xoang trán có di lệch, không đưa vào nhóm nghiên cứu các trường hợp vỡ nát vụn, vỡ thành sau di lệch nhiều có dò dịch não tủy đã ổn định về chấn thương sọ não, ngực, bụng.... Phương pháp nghiên cứu Phương pháp mô tả hồi cứu và tiền cứu Những bệnh nhân bị chấn thương vỡ xoang trán có triệu chứng thực thể và hình ảnh CT Scan vỡ xoang trán có di lệch đã được xử trí cấp cứu, theo dõi và điều trị ổn định về các chuyên khoa: Ngoại thần kinh, ngực, bụng.... Tiến hành mổ sớm khi điều kiện của bệnh nhân cho phép: điều kiện sinh tồn, tri giác, dấu hiệu khu trú. Phương pháp phẫu thuật Phương pháp vô cảm Các bệnh nhân phẫu thuật được gây tê tại chỗ hoặc gây mê nội khí quản. Các bước phẫu thuật Đường vào: rạch da 1,5 – 2cm ở giữa đầu trong cung mày. Khi có vết thương thì sử dụng vết thương làm đường vào nếu không đủ rộng thì rạch thêm. Bóc tách cố gắng tránh làm tổn thương bó mạch thần kinh, rạch cốt mạc bộc lộ thành trước xoang trán và khoan một lỗ 0,5 x 1,5cm vào xoang trán (có sử dụng phim định vị xoang trán). Bơm rửa hút máu tụ trong xoang trán. Dùng ống nội soi đưa qua lỗ khoan vào trong xoang để kiểm tra đánh giá thương tổn của xoang. Kiểm tra sự lưu thông của ngách trán: . Bảo bệnh nhân (gây tê) bịt mũi ngậm miệng thổi nếu ngách trán thông thì có bong bóng xì lên trong xoang trán. . Dùng chất đánh dấu xanh methylen (gây mê) vào trong xoang trán sau một thời gian soi ngách mũi giữa nếu có chất đánh dấu là ngách trán thông. . Chỉnh hình di lệch. Chọn vị trí để nâng chỉnh sau đó luồn dụng cụ TT qua lỗ khoan và áp sát mặt dụng cụ vào mặt dưới thành xoang một tay nâng chỉnh, một tay đặt ở mặt trên tương ứng vừa nâng, vừa đánh giá kết quả nâng chỉnh xoay theo chiều nan quạt giấy. Nâng chỉnh khối mũi trán (sau khi đã nâng chỉnh thành trước xoang trán) nâng chỉnh bằng hai đường: Đường trên đưa dụng cụ TT qua lỗ khoan hướng xuống phễu trán và áp sát dụng cụ vào thành xoang. Đường dưới đưa dụng cụ Martin vào hốc mũi. Sau khi đưa dụng cụ vào và kiểm tra sao hai đầu dụng cụ tương ứng "gần sát nhau" lực nâng đồng thời một lúc vừa nâng chỉnh vừa kiểm tra kết quả. Sau khi nâng chỉnh kiểm tra lại kết quả và sự lưu thông của ngách trán. Kết xương: cố định những mảnh xương cài không chắc bằng chỉ vicryl 2.0 hoặc chỉ thép hoặc khâu da treo cố định nên nẹp đặt trước trán. Bơm rửa xoang và đặt dẫn lưu bằng dây kim cánh bướm qua vết mổ. Đóng vết mổ 2 lớp. Hậu phẫu: Rút ống dẫn lưu trung bình 48 giờ. Nếu cần thiết có thể làm lại bên đối diện. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU Một số yếu tố dịch tễ học của vỡ xoang trán. Số ca thực hiện là 52 trường hợp. Giới: Nam 44 (84,62%) > Nữ 8 (15,58%) Tuổi: Trình bày ở bảng 1. Tuổi 16 – 30 31 – 40 41 – 50 Trên 50 Số cas (%) 39 (75,1) 7 (13,4) 5 (9,60) 1 (1,92) Nguyên nhân: có 3 nhóm tai nạn giao thông (TNGT), sinh hoạt (TNSH) và lao động (TNLĐ) được trình bày ở bảng 2. TNGT TNSH TNLĐ 45 cas (86,56%) 6 cas (11,52%) 1 cas (1,92%) 138 Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 9 * Phụ bản của Số 1 * 2005 Triệu chứng và tổn thương Triệu chứng lâm sàng: có 9 dấu hiệu lâm sàng Sưng nề vùng trán: 52 cas tỷ lệ: 100% Sụp lõm vùng trán: 52 cas tỷ lệ: 100% Rối loạn cảm giác (đau – tê): 52 cas tỷ lệ: 100% Bất tỉnh: 34 cas tỷ lệ: 65,38% Chảy máu mũi: 30 cas tỷ lệ: 57,69% Vết thương vùng trán: 19 cas tỷ lệ: 36,54% Sụp bờ ổ mắt, bầm tím: 21 cas tỷ lệ: 40,38% Sụp khối mũi trán: 04 cas tỷ lệ: 7,7% Lệch vẹo, sụp tháp mũi: 15 cas tỷ lệ: 28,84% Dấu hiệu Xquang: CT Scan Vỡ thành trước xoang trán đơn thuần: 35 cas, tỷ lệ: 67,3% Vỡ thành trước + vỡ thành sau: 13 cas, tỷ lệ: 25,0% Vỡ thành trước + vỡ thành sau + sụp khối mũi trán: 04 cas, tỷ lệ: 7,7% Vị trí thương tổn Vị trí thương tổn thành trước xoang trán Sụp lõm một bên: 31 trường hợp, tỷ lệ: 51,69% Sụp lõm hai bên: 21 trường hợp, tỷ lệ: 40,38% Vị trí thương tổn thành sau xoang trán Nứt xương: 08 trường hợp, tỷ lệ: 15,38% Di lệch ít: 09 trường hợp, tỷ lệ: 17,30% Các loại tổn thương xoang trán Vỡ sụp thành trước xoang trán đơn thuần: 35 trường hợp, tỷ lệ: 67,3% Vỡ sụp thành trước - vỡ thành sau xoang trán không di lệch, di lệch ít không có dò DNT: 13 trường hợp, tỷ lệ: 25,0% Vỡ thành trước – vỡ thành sau di lệch ít, sụp khối mũi trán không có dò DNT: 04 trường hợp, tỷ lệ: 7,7% Phẫu thuật Phương pháp vô cảm Gây tê 44 trường hợp, gây mê NKQ 04 trường hợp. Phương pháp phẫu thuật Chỉnh thành trước xoang trán: 48 Chỉnh hình thành trước xoang trán + nâng khối mũi trán: 04 Kết hợp nâng xương chính mũi: 15 Kết hợp chỉnh hình xoang hàm: 03 Đánh giá kết quả Phục hồi chức năng xoang trán: 48 trường hợp Xquang xoang trở lại bình thường 04 trường hợp Xquang xoang còn mờ Sự lưu thông của ngách trán: Ngay trong cuộc mổ: 29 trường hợp Sau mổ 2 ngày: 46 trường hợp Sau mổ 3 – 5 ngày: 52 trường hợp Rối loạn cảm giác Vùng da trán sau mổ 1 – 2 tuần bệnh nhân hết đau nhưng còn tê vùng trán sau 3 tháng còn một số ít còn cảm giác tê bì vùng trán. Tâm thần kinh Không có trường hợp nào động kinh hay giảm sút trí nhớ, có một số thay đổi tính tình sau một thời gian là ổn định. Thẩm mỹ . Vết mổ: 49 trường hợp sẹo nhỏ mịn, 3 trường hợp sẹo dính, hơi lớn do vết thương mất chất. . Đường cong của trán: 35 trường hợp đường cong của trán cân đối hai bên: 16 trường hợp còn lõm nhẹ, xấu 01 trường hợp. . Viêm nhiễm: có 03 trường hợp viêm xoang mạn nhưng không có ứ dịch ở trong xoang. 139 BÀN LUẬN Về các triệu chứng lâm sàng và X quang Triệu chứng: Sưng nề, rối loạn cảm giác, sụp lõm vùng xoang trán thường gặp và có giá trị gợi ý chẩn đoán. Triệu chứng: Bất tỉnh, chảy máu mũi, vết thương vùng trán, thương tổn ổ mắt và sụp khối mũi trán thường gặp ở những bệnh nhân bị chấn thương nặng có thương tổn kết hợp kèm theo. Xquang: Xquang qui ước có giá trị sàng lọc, CT Scan có giá trị chẩn đoán và điều trị. Về phẫu thuật Lựa chọn phương pháp vô cảm: đa số các trường hợp gây tê kết hợp với tiền mê chỉ định rộng rãi, bệnh nhân hợp tác trong cuộc mổ. Sử dụng phương tiện nội soi và dụng cụ cải tiến TT nên đường vào xoang trán nhỏ tránh phải rạch da và bộc lộ rộng như các đường mổ kinh điển với đường mổ này ít gây thương tổn, tiết kiệm được tổ chức lành giữ được cốt mạc để bảo tồn những mảnh xương vỡ tạo điều kiện tốt cho nâng chỉnh và cố định ổ gãy. Dụng cụ nội soi giúp đánh giá sát thực những thương tổn và đánh giá sự lưu thông của ngách trán trước và sau mổ. Dụng cụ cải tiến TT với kích cỡ khác nhau và đưa vào trong xoang trán được dễ dàng. Mặt phẳng của dụng cụ được áp sát vào mặt dưới thành xoang (chỗ gãy) để nâng chỉnh, đồng thời dễ di chuyển tịnh tiến theo chiều nan quạt giấy làm cho quá trình nâng chỉnh được liên tục đạt hiệu quả cao và làm hạn chế tối thiểu thương tổn niêm mạc xoang nhất là vùng phễu trán. Sau mổ đặt dẫn lưu qua vết mổ tránh được ứ đọng dịch làm giảm áp lực giúp cho niêm mạc giảm xung huyết phù nề và phục hồi nhanh chóng, đồng thời giúp cho việc kiểm tra và điều trị sau mổ bởi sau mổ niêm mạc có thể bị phù nề gây bít tắc sự lưu thông của ngách trán. Cố định mảnh xương và khâu treo da nên nẹp cố định giúp cho sự phục hồi đường cong của trán đạt kết quả cao. KẾT LUẬN Đa số các trường hợp vỡ xoang trán chúng tôi đã thực hiện phương pháp phẫu thuật bảo tồn xoang trán bước đầu đạt kết quả rất khả quan, về ưu điểm phương pháp này là: Đường vào xoang trán nhỏ tiết kiệm được tổ chức lành, bảo đảm được tính thẩm mỹ và phục hồi chức năng của xoang tránh được dẫn lưu qua ngách trán. Đây là một phẫu thuật an toàn được chỉ định cho các kiểu vỡ: vỡ sụp thành trước xoang trán đơn thuần hoặc kèm theo vỡ bờ ổ mắt, vỡ ngách trán, hoặc vỡ thành sau xoang trán không hay di lệch ít không có dò dịch não tủy. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1 Donald PJ, Frontal sinus fractures. Cumminge otolaryngology Head – Neck, Mospy, 1993, 901 – 919. 2 E.Bradley Strong, MD. Frontal sinus fractures eMedicin. Com, May 15, 2002. 3 Kelly D.Sweeney, MD. Frontal sinus fractures. Dept. of otolaryngolory, UTMB, Grand Rounds February 22, 1995. 4 Khalid Al- Seibeih, MD. Martin Descrosiers, MD, FRCSC, Bi. Frontal Enclascopic resection of Frontal sinus osteomalaryngoscope 108: February 1998, 295 – 298. 5 Levin SB, et al, Evalation and Treatment of Frontal sinus Fracture Otolaryngology Head – Neck Surg 95: 19 – 22, 1986. 6 Montgomery, W.W: Surgery of the Frontal sinus in: W. Montgomery, eds Surgey of the upper respiatory system, Philadelphia: Lea & Febiger, 1979: 117 – 173. 7 Spiros Manolidis, Management of frontal sinus Trauma. Seminars in plastic surgery/ volume 16, No. 3 – 2002, 261 – 271. 8 Stanley RB, JR. Management of frontal sinus fractures. Facial plastic Surg 1988; 5: 231 – 235. 9 Wallis A, Donald PJ. Frontal sinus fractures: a review of 72 cases Laryngosope 1988, Jun; 98 (6 ptl) 593-8. 140