Phát triển thêm trung tâm ghép tạng ở nước ta, vấn đề chiến lược

Tổng Quan Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 20 * Số 4 * 2016 6 PHÁT TRIỂN THÊM TRUNG TÂM GHÉP TẠNG Ở NƯỚC TA, VẤN ĐỀ CHIẾN LƯỢC Trần Ngọc Sinh ĐẶT VẤN ĐỀ Từ trường hợp ghép thận từ người cho sống đầu tiên năm 1992, tại nước ta hiện đã có 13 trung tâm ghép tạng trên người cho còn sống, trong đó có 4 trung tâm ghép tạng trên người chết não (3 nơi ghép thận, 3 nơi ghép tim, 1 nơi ghép gan, 1 nơi ghép tuy). Nhưng có 2 trung tâm “chết” sau vài trường hợp thành công, 1 trung tâm vừa “sống lại” sau hơn 5 năm. Nhìn qua con số trung tâm có thể lạc quan về sự phát triển của chuyên ngành có thể gọi là kỹ thuật cao này. Nhưng có những vấn đề cần nhìn lại nếu muốn phát triển ngành ghép tạng nói chung. Khi nói đến phát triển thêm trung tâm ghép có ý kiến cho rằng chỉ nên tập trung tại vài trung tâm lớn là Hà nội, Huế và thành phố Hồ Chí Minh, ý kiến khác cho rằng ở mỗi thành phố lớn chỉ nên tập trung ở 1 trung tâm là đủ. Liệu ở một nước có 90 triệu dân số, với diện tích trãi dài hơn 1.500 km với hơn 67 tỉnh thành có dân số tập trung trên 1 triệu người. Bao nhiêu trung tâm ghép là đủ ? Ngược lại nhiều trung tâm, nhiều bệnh viện viện có đủ điều kiện phát triển ngành ghép tạng, có nhiều bệnh nhân chờ ghép, giới chuyên môn mong muốn triển khai học thuật này. Bài viết này xin trình bày một vài luận chứng về phát triển ngành ghép tạng Việt Nam và chiến lược phát triển các trung tâm mới. TÍNH BỨC THIẾT Trên thế giới Trước tiên xin nói về bệnh thận mạn giai đoạn cuối (ESKD hoặc ESRD) do nhiều nguyên nhân yêu cầu để lọc máu ngoài thận (thận nhân tạo định kỳ, lọc màng bụng liên tục) hoặc ghép thận gọi chung là những phương pháp điều trị thay thế thận (renal replacement therapies, viết tắt RRT). Theo thống kê của Tổ chức Y Tế Thế giới (WHO, 2014), số lượng bệnh nhân (BN) được điều trị thay thế thận tòan cầu ước tính đạt hơn 1,4 triệu BN, tăng khoảng 8% mỗi năm. Ở các nước có thu nhập cao, có khoảng 150- 200 BN /1 triệu dân bị ESKD. Theo tự nhiên, mỗi năm có 40-50 BN mới/ 1 triệu dân. Số BN đang lọc định kỳ chết đi và số mới mắc bệnh bù nhau, nhưng số BN làm RTT tăng dần vì y khoa ngày càng tốt bệnh nhân cũ sống lâu hơn. Vì vậy các trung tâm lọc máu định kỳ luôn bị quá tải, phải luôn mở trung tâm mới hàng năm. Khuynh hướng gia tăng này là dân số già, bệnh đái tháo đường loại 2 và bệnh tăng huyết áp, làm tăng dần ESKD. Trong xã hội phát triển ngày nay, nhu cầu RRT là bất tận. Tôi tạm gọi đó là quy luật bệnh nhân lọc máu ngoài thận tăng dần. Thí dụ: thành phố có 10 triệu dân sẽ có khoảng 1.500 đến 2.000 BN làm RTT, mỗi năm có thêm khoảng 500 BN nếu khộng ai chết đi. Phải mở ít nhất 2 trung tâm RTT/năm (cho 200 BN) kèm theo sự tăng chi phí hàng năm. Tại Việt Nam Năm 1968: có thể nói là năm đầu tiên thực hiện kỹ thuật chạy thận nhân tạo tại Việt Nam, tại Bệnh viện Tổng Y viện Cộng Hòa dưới chế độ cũ ở miền Nam Việt Nam, nay là Quân Y viện 175, do BS Nguyễn Văn Đích, cũng là người đặt nền móng cho ngành thận học ở phía Nam. Những năm đó việc chạy thận trong suy thận là * BV Chợ Rẫy và Đại Học Y Dược TP Hồ Chí Minh Tác giả liên lạc: GS. TS. Trần Ngọc Sinh, ĐT: 0983723493, Email: tnsinh@hotmail.com Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 20 * Số 4 * 2016 Tổng Quan 7 kỹ thuật cao cấp, mà nhu cầu bệnh nhân rất bức thiết. Giáo sư Ngô Gia Hy đã một lần xin được chạy thận cho một bệnh nhân suy thận cấp, nhưng bị từ chối. Sau đó, năm 1971, Bệnh viện Bình Dân có thận nhân tạo, nhưng chỉ dùng cứu người suy thận cấp. Bệnh suy thận mạn, thời đó chỉ đang chờ chết. Đến năm 1981, một số người có điều kiện kinh tế đặc biệt tự mua máy và chạy thận nhân tạo định kỳ, rồi ra nước ngoài ghép thậnHướng điều trị suy các bệnh suy thận mạn có đường ra, nhưng chưa mở rộng nên rất bức thiết và gây bức xúc. Nhà nước Việt Nam cũng có sự bức xúc đó nên từ những năm cuối thập kỷ 80 thế kỷ trước đã gửi kíp ghép thận sang Cuba học tập. Quỹ bảo hiểm xã hội, Bảo hiểm y tế tại Việt Nam ra đời thập kỹ 90 đã giúp cho thận nhân tạo định kỳ phát triển nhanh chóng đến tận các tuyến cơ sở, địa phương giúp cho người bệnh ESKD sống sót thay vì chịu chết như trước đây. Có thể nói đó là thành tựu lớn trong lịch sử Y học Việt Nam. Rồi ta có trường hợp ghép thận đầu tiên năm 1992 tại Bệnh viện 103, có sự tham gia của các bệnh viện lớn với sự chỉ đạo của Giáo sư Lê Thế Trung, Giáo sư Phạm Mạnh Hùng, PGS Tôn Thất Bách GS Chu Shue Lee (Đài Loan). Lúc đó dư luận trong giới Y khoa trong nước và nước ngoài cũng có ý kiến đồng thuận và chống đối, thậm chí chống đối kịch liệt. NHU CẦU GHÉP TẠNG Ghép thận - Thế giới: Các trường hợp ghép tạng trên thế giới tăng dần hàng năm, do sự tiến bộ của Y học cho phép có thể tận dụng nguồn cho tạng, và vượt qua được các rào cản về bất tương hợp miễn dịch học. Theo Tổ chức Y tế Thế giới (WHO), năm 1912 có 114.690 tạng được ghép, tăng 1,8% so với năm 2011, trong đó ghép thận 77.818 (68%), ghép gan 23.986 (21%), và các tạng khác: tim, phổi, tụy, ruột non; năm 1913 có 118.127 tạng được ghép, tăng 2,98% so với năm 2012, trong đó ghép thận 79.325 (67%), ghép gan 25.050 (21%), và các tạng khác. - Ghép tạng toàn cầu chỉ đáp ứng được ≤10% (WHO, 2012, 2013) nhu cầu điều trị thay thế tạng của nhân loại. - Phần lớn các trường hợp ghép gan, thận từ người cho chết não (DBD) và chết tuần hoàn (DCD). Ghép thận từ người cho sống chiếm 41% (WHO 2012), 4,32% (WHO 2013); Ghép gan từ người cho sống chiếm 18,2% (WHO 2012), 18,3% (WHO 2013). - Số trường hợp ghép tại các nước phát triển chiếm phần lớn (WHO). Ghép thận được ưa chuộng vì kết hợp với những: Cải tiến đáng kể trong sự sống còn và chất lượng cuộc sống, Tiết kiệm chi phí đáng kể, so với lọc máu. Tại Hoa Kỳ, ESRD được ghép thận từ 20-39 tuổi được tiên lượng 17 năm sống lâu hơn so với bệnh nhân còn lại. Tại các nước phát triển, chi phí hàng năm liên tục duy trì hoạt động ghép khoảng 1 đến 1/3 đến 1/4 so với chi phí làm RRT. Lượng sống tốt hơn nên và chi phí rẻ hơn, làm thay đổi dân số lọc máu, nên ghép thận là một trong những chương trình chăm sóc sức khỏe của chính phủ các nước phát triển. Trở ngại chính của các nước này là tình trạng khan hiếm tạng hiến tặng. Ghép tạng khác: gan, tim, phổi, tụy Ghép tạng khác như Ghép tim, ghép gan, ghép phổi mang tính cứu mạng hơn. Chi phí lớn, nên số lượng sẽ không nhiều. Vì vậy mở rộng việc ghép tạng, trong đó số đông và dễ dàng là ghép thận: Cứu sống nhiều người, chất lượng tái hòa nhập cuộc sống cao. Tổng Quan Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 20 * Số 4 * 2016 8 Giảm gánh nặng tài chính quỹ bảo hiểm y tế cho lọc máu định kỳ. PHÁT TRIỂN CÁC TRUNG TÂM GHÉP TẠNG Quan điểm có nhiều trung tâm ghép và vấn đề Vấn đề - Có quan niệm bảo thủ cho rằng chỉ tập trung ghép tạng tại các Bệnh viện lớn như Bệnh viện Quân Y, Bệnh viện Việt Đức, Chợ Rẫy, Bệnh viện Trung ương Huế vì đó là kỹ thuật cao, cần chuyên viên cao cấp. - Trái lại có quan điểm yếm thế, có ý muốn triển khai ghép tạng, nhưng e ngại dù cơ sở có nhu cầu, có đủ lực lượng bác sĩ. Quan điểm của chúng tôi Cần phát triển ghép tạng không những tại các trung tâm lớn (bệnh viện trung ương), mà cần mở rộng rãi tại các BV tỉnh có nhu cầu. Lý do + Sau 20 năm ghép thận và bước đầu ghép các tạng khác, nay ta đã có một số kinh nghiệm, cần phát triển theo nhu cầu bệnh nhân và nên trãi đều trên đất nước, nơi có đủ điều kiện vật chất và người, như vậy tiện lợi cho BN hơn. + Ghép thận sẽ tiến tới ghép các tạng khác, vì nếu ghép thận từ người cho sống sẽ không giải quyết được nhu cầu, phải tiến tới ghép trên người hiến chết não. Khi có người hiến chết não, hiến nhiều tạng, tất phải triển khai ghép các loại tạng. Đó là viễn cảnh đẹp và hợp lý. + Hiện nay việc vận động hiến còn nhiều khó khăn, theo kinh nghiệm thế giới, sẽ khá dần lên, nhưng phải qua nhiều thế hệ. Việc triển khai nhiều trung tâm sẽ góp phần làm cho công chúng nhận thức vấn đề nhanh chóng hơn. Tiêu chuẩn chuyên môn Hiện được Bộ quy định chặt chẻ (tham khảo văn bản pháp quy) Nguồn tạng hiến tặng: Có 2 nguồn hiến tạng. Ghép tạng từ người hiến còn sống Ghép tạng từ người hiến chết não (người hiến chết não, người hiến tim ngừng tuần hoàn). Cần đẩy mạnh việc giáo dục ý thức cộng đồng về hiến tạng và mô khi chết, đồng thời chống lại việc lợi dụng thương mại hóa. Trung tâm điều phối ghép tạng và bộ phận cơ thể người Việt Nam đã được Thủ tướng ký thành lập sẽ làm việc đó với sự góp sức của Hội Vận động Hiến tạng và bộ phận cơ thể người sắp ra đời. MỘT SỐ KINH NGHIỆM TỔ CHỨC TRIỂN KHAI TRUNG TÂM GHÉP Cơ chế quản lý Hội đồng ghép thận bệnh viện. Kinh nghiệm xây dựng các trung tâm ghép cho thấy, nếu giám đốc bệnh viện không quyết tâm và đứng ra điều động, thì sẽ khó tiến hành. Cần có sự lãnh đạo tốt để các chuyên khoa phối hợp nhau. Giáo sư Lê Thế Trung, Giáo sư Trịnh Kim Ảnh không là những chuyên gia tiết niệu hay thận học, nhưng là giám đốc bệnh viện và biết tận dụng lợi thế của mình. Nhân sự chuyên môn Nhân sự chuyên môn tại chỗ, có thể mời hỗ trợ như ban đầu như kinh nghiệm Học viện Quân Y đã làm năm 1992 (mời nhân sự cả nước + chuyên gia nước ngoài), nhưng phải đào tạo nhanh chóng. Kinh nghiệm một số trung tâm “chết“ sau thành công vài trường hợp do không đào tạo người, vay mượn chỉ là giải pháp nhất thời. Khoa và chuyên khoa Nên xây dựng ghép đơn vị ghép thận, ghép gan, ghép tim, ghép phổi trong chuyên khoa liên hệ. Cần nhấn mạnh, khi ghép được tạng, trình độ của các chuyên ngành liên quan sẽ khá lên gấp bội, không những làm lợi cho bệnh nhân được ghép mà trực tiếp làm lợi cho các bệnh nhân khác bằng trang bị và nâng cao chất lượng chuyên môn. Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 20 * Số 4 * 2016 Tổng Quan 9 Không có sẵn các chuyên khoa, phải đào tạo mất thời gian lâu dài. Thí dụ: Bệnh viện Việt Đức ghép sau vì không có thận học, bệnh viện Bình dân đang phải xây dựng lại khoa thận và lọc máu. Ghép thận: Khoa ngoại (hoặc ngoại tiết niệu), khoa thận học có đơn vị lọc máu ngoài thận, Ghép gan: khoa nội tiêu hóa (hoặc khoa gan mật) và ngoại khoa. Không nên xây dựng chỉ một khoa ghép tạng, “ghép đủ thứ”, như một số nước phát triển làm, vì như vậy tốn kém và không phát triển được lực lượng chuyên môn, khi hết ghép, mọi người không có việc làm. Trang bị vật chất Hiện nay do điều kiện kinh tế đã khác, muốn là có được trong thời gian ngắn: Phòng mổ: 2 phòng mổ và 1 phòng săn sóc đặc biệt liên hoàn, có thể cải tạo hoặc xây mới thời gian ngắn. Máy móc và dụng cụ: cũng vậy, có kinh phí là có ngay. Nghịch lý Ghép thận: vì muốn tăng thu nhập cho bệnh viện bằng ghép thận. Tại các nước phát triển, do quỹ bảo hiểm Y tế chi mạnh cho ghép thận nhằm giải phóng bệnh nhân lọc máu, nên ghép nhiều có thu nhập nhiều. Đối với tạng khác, do chi phí cao nên thường phải cho chỉ tiêu cụ thể theo ngân sách hàng năm. Ngoài ra ở các nước nghèo: ghép thận đề tìm thu nhập chỉ có cách là buôn bán thận công khai hay trá hình. Ghép thận ở Việt Nam: cần sớm khẳng định ghép vì nhu cầu bệnh nhân, sẽ không có “thu nhập” gì. KẾT LUẬN Nhu cầu ghép thận và ghép tạng rất lớn hiện nay trong nước ta, trên thế giới là một trong các lãnh vực nóng và nhạy cảm của nền y tế hiện đại. Việc hiến tạng đòi hỏi phải tuyên truyền giáo dục trong công chúng, cần có giáo dục lâu dài từ tuổi thanh tiếu niên vì đó là một trong những nét của văn hóa mới của xã hội hiện đại. Chúng tôi cổ vũ cho việc phát triển các trung tâm ghép mới ở những cộng đồng dân cư có nhiều nhu cầu của bệnh nhân và ngành y có đủ năng lực. Song song với trung tâm ghép là hệ thống điều phối ghép thực hiện chủ trương nhân đạo theo quy định của Luật hiến, lấy, ghép mô, ghép bộ phận cơ thể người và hiến, lấy xác, ban hành năm 2007. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Bộ Y Tế: quyết định vv Ban hành Quy định về điều kiện đối với cơ sở y tế lấy, ghép mô, bộ phận cơ thể người và trình tự, thủ tục cho phép cơ sở y tế hoạt động, số 08/2008/Q§-BYT, ngày 14 tháng 12 năm 2008. 2. Eggers PW: Effect of transplantation on the Medicare end- stage renal disease program.The New England Journal of Medicine 1988, 318(4):223-229 3. Quốc Hội nước Cộng Hòa Xã Hội Chủ nghĩa Việt nam: Luật hiến, lấy, ghép mô, ghép bộ phận cơ thể người và hiến, lấy xác, 2007 4. Salamzadeha J, Foroutana N, Jamshidia HR Rasekha HR, Ghatarib AR, Foroutanc A and Nafar M: Costs of Treatment after Renal Transplantation: Is it Worth to Pay More? Iranian Journal of Pharmaceutical Research (2014), 13 (1): 271-278 Received: May 2013. 5. U.S. Department of Health and Human Service: Government Information on Organ and Tissue Donation and Transplantation, The Need Is Real: Data 6. White SL, Chadban SJ, Jan S, Chapman JR, Cassa A (2008): How can we achieve global equity in provision of renal replacement therapyBulletin of the World Health Organization | March 2008, 86 (3), pp 229-237. 7. WHO 2012: Donation and transplantation. 8. WHO 2013: Donation and transplantation.