Phân tích đặc điểm lâm sàng và tác nhân vi nấm của bệnh nhân loét giác mạc do vi nấm tại Bệnh viện mắt TP.HCM

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ bản Tập 21 * Số 3 * 2017 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Trường Đại Học Y Khoa Phạm Ngọc Thạch năm 2017 115 PHÂN TÍCH ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ TÁC NHÂN VI NẤM CỦA BỆNH NHÂN LOÉT GIÁC MẠC DO VI NẤM TẠI BV MẮT TP.HCM Nguyễn Ngọc Anh Tú *, Nguyễn Chí Hưng** TÓM TẮT Mở đầu: 40 bệnh nhân viêm loét giác mạc được thu nhận tại BV Mắt TP.HCM, nhằm phân tích đặc điểm lâm sàng và xác định tác nhân vi nấm gây loét giác mạc. Mục tiêu: (1) phân tích đặc điểm lâm sàng viêm loét giác mạc, và (2) phân tích tác nhân vi nấm gây loét giác mạc tại bệnh viện mắt TP.HCM. Phương pháp: Mô tả hàng loạt ca. Kết quả: Đa số có các triệu chứng cộm xốn, đỏ mắt. Trong đó, phần lớn trường hợp có mủ tiền phòng (chiếm 87,5%). Kết quả cấy định danh vi nấm: chủ yếu là Aspergilus niger chiếm tỷ lệ cao nhất (42,5%), Aspergilus fumigatus là 10 trường hợp (25%), và Aspergius flavus là 5 trường hợp (12,5%). Ngoài ra, chỉ có 3 trường hợp là Canida sp. Kết luận: Cần có nhiều nghiên cứu với số lượng bệnh nhân nhiều hơn và tại nhiều bệnh viện mắt trong cả nước để có thể đề ra chiến lược đúng đắn cho hướng dẫn và xử trí đối với loét giác mạc do vi nấm tại Việt Nam. Từ khóa: Viêm loét giác mạc, vi nấm, Aspergilus niger, Candida sp. ABSTRACT ANALYSIS OF CLINICAL FEATURES AND MYCOTOXINS OF PATIENTS WITH FUNGAL CORNEAL ULCER AT THE EYE HOSPITAL IN HO CHI MINH CITY Nguyen Ngoc Anh Tu, Nguyen Chi Hung * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Supplement Vol. 21 - No 3 - 2017: 115 - 118 Introduction: 40 patients with fungal corneal ulcer were enrolled in HCMC Eye Hospital, to examine the clinical characteristics and identify fungal pathogens cause corneal ulcers. Objective: (1) Analyze the clinical characteristics of corneal ulcers, (2) Analyze pathogens fungal corneal ulcer in HCMC Eye Hospital. Methods: Case series. Result: Most critical are the symptoms of irritated, red eyes. In particular, most cases pus room rate (accounting for 87.5%). Culture results identify fungi: Aspergilus niger mainly accounted for the highest proportion (42.5%), Aspergilus fumigatus is 10 cases (25%), and Aspergius flavus is 5 cases (12.5%). In addition, only 3 cases Canida sp. Conclude: There should be more studies with greater numbers of patients and in many hospitals in the country to eye can set the right strategy for the guidance and management of fungal corneal ulcer in Vietnam. Keyword: Fungal keratitis, Aspergilus niger, Candida sp. MỞ ĐẦU Viêm loét giác mạc (VLGM) là tình trạng mất lớp biểu mô giác mạc, thường có tình trạng nhiễm vi khuẩn, vi nấm, a-mip hoặc vi-rut vào lớp nhu mô hoặc nội mô giác mạc kèm theo, là một bệnh phổ biến ở các nước đang phát triển *Đại học Y khoa Phạm Ngọc Thạch **Khoa Giác mạc- BV Mắt TP.HCM Tác giả liên lạc: BS. Nguyễn Ngọc Anh Tú ĐT: 0937399376 Email: bstu131@gmail.com Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ bản Tập 21 * Số 2 * 2017 Chuyên Đề Răng Hàm Mặt 116 nói chung và Việt Nam nói riêng. Mỗi năm, BV Mắt TPHCM hàng nghìn bệnh nhân bị VLGM(3), đa số đến trong tình trạng muộn, với tổn thương giác mạc nặng. Do đó công tác điều trị gặp rất nhiều khó khăn, thời gian điều trị kéo dài, chi phí điều trị cao Các công trình nghiên cứu trong nước về viêm loét giác mạc do vi nấm còn ít, đặc biệt là thiếu các tổng kết về các chủng vi nấm thường gặp thông qua cấy định danh. Do đó, chúng tôi chọn đề tài “Phân tích đặc điểm lâm sàng và tác nhân vi nấm của bệnh nhân loét giác mạc do vi nấm tại BV Mắt TP.HCM” nhằm mục tiêu: (1) phân tích đặc điểm lâm sàng viêm loét giác mạc, và (2) phân tích tác nhân vi nấm gây loét giác mạc tại bệnh viện mắt TP.HCM. ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Thiết kế nghiên cứu Mô tả hàng loạt ca, từ tháng 10/2015 đến tháng 4/2016. Đối tượng Bệnh nhân được chẩn đoán trên lâm sàng là viêm loét giác mạc được hoàn thành bệnh án nghiên cứu với các chi tiết hành chính; chia 2 nhóm: nhóm soi (+) và cấy nấm (+), so với nhóm soi (+) và cấy nấm (-). Phương pháp Bệnh nhân đã được chẩn đoán loét giác mạc trên lâm sàng với các yếu tố nguy cơ liên quan, sau đó tiến hành cấy tìm tác nhân vi nấm trong phòng thí nghiệm bộ môn ký sinh trùng trường Đại học Y dược TP.HCM. Thống kê SPSS 22.0. KẾT QUẢ - BÀN LUẬN Từ 10/2015 đến 04/2016 chúng tôi tiến hành nghiên cứu tại khoa Giác Mạc, bệnh viện Mắt thành phố Hồ Chí Minh, ghi nhận được 40 trường hợp thỏa mãn các yêu cầu chọn mẫu trước đó. Qua phân tích các số liệu, chúng tôi tổng kết được các kết quả như sau: Đặc điểm dịch tể lúc vào viện Hình 1: Giới tính của mẫu Hình.2: Phân bố tuổi của mẫu 5% 17,5 % 7.5 % 70% Hình 3: Thị lực vào viện So với thống kê của Viện Mắt trước đây từ năm 1974- 1964 và năm 1987- 1990 thì con số nhiễm nấm giác mạc trung bình hằng năm chỉ có 32-40 ca, chỉ bằng số bệnh nhân nghiên cứu thu dung được trong 6 tháng. Trước đây tại khoa Mắt hột Giác mạc BV Mắt Trung Ương, (5) tỉ lệ này là hơn 25%. Tại TPHCM, theo Nguyễn Xuân Trường, Nguyễn Thái Thị Ngân Hà(4) (1990), thì tỉ lệ này là 22,5%. Trong số 40 bệnh nhân nghiên cứu có 27 bệnh nhân là nam chiếm 67,5% và 13 bệnh nhân là nữ chiếm tỷ lệ 32,5%; với tỷ lệ nam/nữ là 2,1/1. Nhiều tác giả trong nước và thế giới cũng xác định tỷ lệ nam cao hơn nữ như nghiên cứu của Nguyễn Duy Anh(4), Nguyễn Thị Thu Thủy(5). Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ bản Tập 21 * Số 3 * 2017 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Trường Đại Học Y Khoa Phạm Ngọc Thạch năm 2017 117 Tại khoa Giác Mạc BV Mắt, chúng tôi nhận thấy rằng viêm loét giác mạc xảy ra ở độ tuổi từ 19 đến 67 tuổi, tuổi trung bình là 32,1. Tập trung chủ yếu ở độ tuổi từ 21-40 (chiếm 72,5%), sau đó là độ tuổi từ 41-60 (chiếm 17,5%), một vài trường hợp bệnh nhân trên 60 tuổi. kết quả này cũng phù hợp với một số nghiên cứu của các tác giả: Green M (21-60: 62,3%)(1), Nguyễn Thị Thu Thủy(5) (15-60: 79,3%) Đặc điểm lâm sàng Bảng 1: Đặc điểm lâm sàng của bệnh nhân VLGM trong nghiên cứu Triệu chứng Số bệnh nhân viêm loét giác mạc do vi nấm Tỉ lệ Sợ ánh sang 40 100% Thị lực giảm 40 100% Cộm xốn mắt 38 95% Đau nhức mắt 35 87,5% Mủ tiền phòng 35 87,5% Chảy nước mắt 28 70% Nếp ngăn màng Descemet 10 25% Đổ ghèn 1 2,5% Trong nghiên cứu của chúng tôi, yếu tố nguy cơ hàng đầu là chấn thương trong nông nghiệp (chiếm 60%), kế đến là trong công nghiệp (chiếm 27,5%) và sau cùng là trong xây dựng (12,5%). Qua kết quả nghiên cứu lúc vào viện, số bệnh nhân có thị lực < ĐNT 3m là 18 trường hợp (chiếm 60%), giảm nhẹ 7 trường hợp (23%). Một số tác giả như Nguyễn Thu Thủy(5), Vũ Hoàng Việt Chi(6) cũng có những kết quả tương tự (biểu đồ 3.3). Đa số bệnh nhân đến khám đều có các triệu chứng như cộm xốn (95%), đau nhức mắt (87,5%), sợ ánh sáng, giảm thị lực (100%) và đây cũng là những triệu chứng điển hình của VLGM do vi nấm (bảng 3.1). Bên cạnh đó, có 35 trường hợp có mủ tiền phòng (chiếm 87,5%), nếp ngăn màng Descemet là 25%. Tỷ lệ phản ứng viêm cao như vậy chứng tỏ nhiễm vi nấm ở giác mạc gây phản ứng mạnh ở mắt (bảng 1). Bảng 2: Đặc điểm hình thái lâm sàng các ổ loét giác mạc trong nghiên cứu Các hình thái lâm sàng Số lượng Tỉ lệ Ổ loét có bề mặt gồ 38 95% Các hình thái lâm sàng Số lượng Tỉ lệ Ổ loét nhầy, bẩn 35 87,5% Khuyết biểu mô 23 57,5% Sang thương vệ tinh 20 50% Bờ chân giả 15 37,5% Mảng nội mô 11 27,5% Vòng thâm nhiễm 10 25% Có sắc tố 6 15% Trong 40 bệnh nhân VLGM do vi nấm, bờ ổ loét gồ cao có 38 trường hợp (chiếm 95%), ổ loét nhầy bẩn có 35 trường hợp (37,5%), khuyết biểu mô 23 trường hợp (57,5%), sang thương vệ tinh có 20 trường hợp (50%), bờ chân giả trong 15 trường hợp (37,5%), Ngoài ra còn các dấu hiệu đặc thù khác của loét giác mạc do nấm như loét có sắc tố nâu vàng, nâu đen là 6 trường hợp (15%), vòng thâm nhiễm hình nhẫn có 10 trường hợp (25%), mảng nội mô trong 11 trường hợp (27,5%) (bảng 2). Đặc điểm vi nấm học Bảng 3: Kết quả định danh các tác nhân vi nấm gây VLGM Vi nấm Số lượng T ỉ l ệ% Aspergilus fumigatus 10 25% Aspergilus niger 17 42,5% Aspergilus flavus 5 12,5% Candida sp 3 7,5% Cấy (-) 5 12,5% Trong nghiên cứu, chúng tôi ghi nhận có 35 trường hợp nuôi cấy dương tính, trong đó chiếm đa số với Aspergilus niger là 17 ca, chiếm tỷ lệ cao nhất (42,5%), Aspergilus fumigatus là 10 trường hợp (25%), và Aspergius flavus là 5 trường hợp (12,5%). Ngoài ra, chúng tôi chỉ ghi nhận được 3 trường hợp là Canida sp (bảng 3). Trước đây, một số tác giả nghiên cứu cho thấy là Aspergilus đứng hàng đầu trong những nấm phân lập được trong loét giác mạc (17/40 ca) chiếm 42,5%, kết quả này cũng phù hợp với các tác giả nước ngoài như Christopher (2) thì Aspergilus chiếm 51,85%. Theo các tác giả, nấm sợi Aspergilus hay đi sâu vào trong bề dày giác mạc, xuyên qua giác mạc mà không gây thủng giác mạc. Bệnh cảnh Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ bản Tập 21 * Số 2 * 2017 Chuyên Đề Răng Hàm Mặt 118 lâm sàng do Apergilus gây ra thường là vừa và nặng. Ngoài ra, các yếu tố toàn thân và tại chỗ cũng góp phần làm tăng cơ hội gây loét giác mạc, tăng mức độ trầm trọng cũng như kéo dài thời gian điều trị như: 3 trường hợp đái tháo đường, 5 trường hợp cao huyết áp, 1 trường hợp vừa đái tháo đường, vừa tăng huyết áp. Bên cạnh đó, có 3 trường hợp đắp lá cây vào mắt, 2 trường hợp chà xát tóc vào mắt, tuy rằng bệnh nhân khai đau mắt tự nhiên nhưng thực chất vô tình chúng đã trở thành yếu tố tổn thương do thực vật và môi trường. KẾT LUẬN Bệnh phổ biến ở tuổi lao động từ 21-60 tuổi (chiếm 90%), nam giới nhiều gấp 2,1 lần nữ. Về đặc điểm lâm sàng: Viêm loét giác mạc do vi nấm chiếm tỷ lệ khá cao. Mức độ viêm loét giác mạc vừa và nặng lúc vào viện chiếm 77,5%, thị lực mù chiếm tỷ lệ là 60%. Bệnh nhân đến viện đa số có các triệu chứng cộm xốn, đỏ mắt. Trong đó, phần lớn trường hợp có mủ tiền phòng (chiếm 87,5%) (đây là dấu hiệu thể hiện phản ứng viêm trên mắt). Về định danh vi nấm: Kết quả soi tươi chủ yếu là nấm sợi chiếm 92,5%, còn lại là nấm men. Kết quả cấy định danh vi nấm: chủ yếu là Aspergilus niger chiếm tỷ lệ cao nhất (42,5%), Aspergilus fumigatus là 10 trường hợp (25%), và Aspergius flavus là 5 trường hợp (12,5%). Ngoài ra, chỉ có 3 trường hợp là Canida sp. Cần có nhiều nghiên cứu với số lượng bệnh nhân nhiều hơn và tại nhiều bệnh viện mắt trong cả nước để có thể đề ra chiến lược đúng đắn cho hướng dẫn và xử trí đối với loét giác mạc do vi nấm tại Việt Nam. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Chander J, Sharma A (1994). “Prevalence of fungal corneal ulcers in Northern India Infection”. American Journal of Ophthalmology. 22 (3): 207- 209 2. Christopher V, Rapuano J, (2014). “Corneal Crosslinking in Keratitis: A 40-Eye Experience”. Am J Ophthalmol.4: 197-25 3. Nguyễn Đức Anh (1995-1996), “Giáo trình khoa học cơ sở và lâm sàng: Bệnh học mi mắt, kết mạc và giác mạc”, Hội Nhãn khoa Mỹ, tr 84-90 4. Nguyễn Thái Thị Ngân Hà (1990), “Viêm loét giác mạc do nấm”. Thành phố Hồ Chí Minh: ĐHYD. 5. Nguyễn Thị Thu Thủy, Hoàng Thị Thu Hà (2008). “Nhận xét tình hình VLGM do trực khuẩn mủ xanh tại khoa khám bệnh và điều trị ngoại trú BV Mắt Trung Ương”. Nhãn khoa Việt Nam, 10: tr.26-30. 6. Vũ Hoàng Việt Chi và cộng sự (2012). “Viêm loét giác mạc nhiễm trùng tại bệnh viện Mắt Trung Ương: Đặc điểm lâm sàng và vi sinh”. Nhãn khoa Việt Nam, 29: tr.28-34. Ngày nhận bài báo: 03/01/2017 Ngày phản biện nhận xét bài báo: 23/01/2017 Ngày bài báo được đăng: 20/04/2017