Phân tích các trường hợp tử vong sốt xuất huyết trẻ em trên toàn quốc từ 2012 - 2015

Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số 4 * 2016 PHÂN TÍCH CÁC TRƯỜNG HỢP TỬ VONG SỐT XUẤT HUYẾT TRẺ EM TRÊN TOÀN QUỐC TỪ 2012-2015 Nguyễn Minh Tiến* Lê Vũ Phượng Thy*, Thái Quang Tùng* Nguyễn Trọng Khoa**, Cao Đức Phương** TÓM TẮT Mục tiêu: Mô tả phân tích đặc điểm dịch tễ lâm sàng, cận lâm sàng, các can thiệp điều trị ở trẻ sốt xuất huyết Dengue tử vong từ năm 2012 - 2015. Phương pháp nghiên cứu: hồi cứu, mô tả hàng loạt trường hợp Kết quả: 102 trường hợp trẻ sốt xuất huyết Dengue tử vong trên toàn quốc, chẩn đoán dựa theo phác đồ Bộ Y tế kèm hoặc không xét nghiệm NS1 hoặc MacELISA chẩn đoán SXHD IgM dương tính, tuổi trung bình 6,3 tuổi, thấp nhất 7 tháng cao nhất 14 tuổi. Qua phân tích, cho thấy tử vong có liên quan đến chẩn đoán nhầm, phân độ sai, phát hiện sốc trễ, xử trí sốc sai phác đồ, giúp thở trễ, truyền máu trễ, theo dõi không thích hợp, chuyển viện không an toàn. Kết luận: Cập nhật phác đồ, huấn luyện đào tạo, phân tuyến điều trị, cung cấp dịch truyền điện giải, cao phân tử, trang thiết bị, thuốc, củng cố mạng lưới điều trị bệnh sốt xuất huyết Dengue hoàn chỉnh từ tuyến trung ương đến y tế cơ sở là các biện pháp giúp cải thiện tử vong. Từ khóa: sốt xuất huyết Dengue, tử vong ABSTRACT ANALYSIS OF DEATH CASES OF DENGUE HEMORRHAGIC FEVER/DENGUE SHOCK SYNDROME IN CHILDREN IN NATIONWIDE VIETNAM FROM 2012 TILL 2015 Nguyen Minh Tien, Le Vu Phuong Thy, Thai Quang Tung, Nguyen Trong Khoa, Cao Duc Phuong * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Supplement of Vol. 20 - No 4 - 2016: 16 - 23 Objective: Describe and analyze epidemic features, clinical, paraclinical findings and therapeutic interventions in death cases of Dengue hemorrhagic fever/dengue shock syndrome in children from 2012 until 2015. Methods: Retrospective descriptive study of cases series Results: There were 102 death cases of DHF/DSS in nationwide diagnosed clinically according to Health ministry national guidelines with or NS1 antigen/antibody, MacELISA IgM positive for dengue, mean age of 6.3 years, youngest 7 months, oldest 14 years. Analysis showed that death related factors included misdiagnosis, wrong grade classification, delayed shock recognition, inappropriate shock management, delayed mechanical ventilation, and delayed blood transfusion, unsuitable follow-up, unsafe patient transportation. Conclusion: Updated national guideline, training, delineation of treatment level, supply of crystalloid and colloid solutions, medical instrument and medication, setup and consolidation of network for DHF/DSS management from central hospital level to basic health establishment help improvement of mortality of DHF/DSS. Key words: DHF dengue hemorrhagic fever, DSS dengue shock syndrome, mortality. ĐẶT VẤN ĐỀ bệnh nhiễm trùng cấp tính do siêu vi Dengue gây ra và truyền cho người qua muỗi vằn Aedes Bệnh sốt xuất huyết Dengue (SXHD) là một aegypti. Phần lớn các trường hợp sốc SXHD đều * Bệnh viện Nhi Đồng 1 ** Cục khám chữa bệnh, Bộ Y tế Tác giả liên lạc: BSCKII Nguyễn Minh Tiến ĐT: 0903 391 798, Email: tiennd1@yahoo.com 16 Chuyên Đề Nhi Khoa Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số 4 * 2016 Nghiên cứu Y học cải thiện sau khi điều trị theo phác đồ của án từ các tỉnh, thành phố trên toàn quốc theo các TCYTTG. Tuy nhiên, một số trường hợp sốc bước sau: SXHD vẫn không cải thiện sau nhiều giờ điều trị, a. Đặc điểm bệnh nhân: tuổi, giới, địa chỉ, với biểu hiện sốc kéo dài tổn thương nhiều cơ ngày xuất hiện sốc. quan như suy hô hấp, suy gan, suy thận, rối loạn b. Biểu hiện lâm sàng: suy hô hấp, sốc, xuất đông máu, xuất huyết tiêu hóa, hội chứng suy đa huyết tiêu hóa, rối loạn tri giác (Glasgow), toan cơ quan đưa đến tử vong nếu không điều trị kịp chuyển hoá, rối loạn điện giải. thời cũng như không có đủ phương tiện điều trị. c. Xét nghiệm lúc nhập viện và trong diễn Chúng tôi thực hiện đề tài nghiên cứu “Phân tích tiến bệnh: CTM, Hct, tiểu cầu, đường huyết, ion các trường hợp tử vong sốt xuất huyết Dengue đồ, lactate máu, chức năng đông máu toàn bộ, trên toàn quốc từ năm 2012-2015” nhằm rút ra xét nghiệm chức năng gan: SGOT, SGPT, chức những nguyên nhân, yếu tố nguy cơ liên quan năng thận, khí máu động mạch. đến tử vong, từ đó đề xuất các biện pháp can thiệp hiệu quả để cải thiện tử vong, giúp cứu d. Các can thiệp điều trị: loại, lượng dịch sống nhiều hơn nữa những bệnh nhân sốt xuất truyền chống sốc, vận mạch, thở CPAP, thở máy, huyết dengue nặng. truyền máu, chế phẩm máu, lọc máu liên tục. Mục tiêu nghiên cứu e. Đánh giá về chẩn đoán, điều trị, theo dõi. Mục tiêu tổng quát Định nghĩa các từ hành động Mô tả phân tích đặc điểm dịch tễ lâm sàng, Sốc kéo dài: Sốc không ổn định 6 giờ; tổng cận lâm sàng, các can thiệp điều trị ở trẻ sốt xuất lượng dịch 60ml/kg, huyết Dengue tử vong năm 2012-2015. Suy hô hấp: một trong các dấu hiệu: nhịp thở Mục tiêu cụ thể 50 l/ph trẻ < 12 tháng, 40 l/ph trẻ 1 - 5 tuổi, 30l/ph trẻ 5 tuổi, co lõm ngực, tím tái, PaCO2 > Xác định tỷ lệ các đặc điểm và mức độ tổn 45mmHg, PaO2/FiO2 300mmHg: tổn thương thương các cơ quan ở các trẻ SXHD tử vong. phổi cấp tính (ALI: Acute Lung Injuries) hay Xác định tỉ lệ các biện pháp hỗ trợ tuần hoàn, ARDS nhẹ, PaO2/FiO2 200mmHg: nghi hội hô hấp. chứng suy hô hấp cấp tiến triển (ARDS: Acute Xác định tỉ lệ sử dụng máu và chế phẩm Respiratory Ditress Syndrome) trung bình: 100- máu, điều chỉnh rối loạn điện giải chuyển hóa, 200, nặng: < 100. Xquang phổi: tràn dịch màng lọc máu liên tục. phổi lượng nhiều khi tỉ lệ giữa bề dày lớp dịch Xác định tỉ lệ các yếu tố liên quan tử vong. và ½ lồng ngực 50%; trung bình: 25 – 50%; ít: PHƯƠNG PHÁP - ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU <25%. Siêu âm bụng: tràn dịch màng bụng lượng nhiều: dịch quanh vùng gan, dưới cơ hoành, Đối tượng nghiên cứu dịch tự do nhiều ở hố chậu, ổ bụng; trung bình: Tất cả bệnh nhân sốt xuất huyết tử vong trên dịch tự do ổ bụng ít, vừa; ít: dịch túi Morison, túi toàn quốc, được chẩn đoán lâm sàng SXHD theo cùng Douglas. tiêu chuẩn của TCYTTG và/hoặc xét nghiệm Xuất huyết tiêu hóa (XHTH): ói máu và hay huyết thanh chẩn đoán MAC-ELISA Dengue tiêu phân đen. Mức độ nhẹ: không cần truyền dương tính hoặc NS1 kháng nguyên/kháng thể máu, trung bình: cần truyền máu < 20ml/kg/24 dương tính. giờ hoặc hồng cầu lắng < 10ml/kg/24 giờ, nặng: Thu nhập số liệu cần truyền máu toàn phần ≥ 20ml/kg/24 giờ hoặc Thông tin dữ liệu bệnh nhân sốt xuất huyết hồng cầu lắng ≥ 10ml/kg/24 giờ. Dengue tử vong được thu thập qua hồ sơ bệnh Suy gan: khi có đủ 3 dấu hiệu (1) AST và ALT Chuyên Đề Nhi Khoa 17 Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số 4 * 2016 tăng gấp 05 lần bình thường, (> 200 đv/L); (2) Suy thận: khi creatinine máu tăng > 2 lần giới NH3 tăng trên mức bình thường (> 50 mmol/L; hạn trên theo tuổi tức là > 0,8 mg% trẻ (4) tỉ lệ prothrombin giảm ( 2mg% trẻ > 8 tuổi. Bất gan khi có 2 trong 3 dấu hiệu trên. thường chức năng thận khi urê > 40mg% hoặc Rối loạn đông máu: tiểu cầu giảm ( 100.103, creatinine > giới hạn trên theo tuổi. nặng < 50.103, tỉ lệ prothrombin < 60%, đông máu Hôn mê: đánh giá theo thang điểm Glasgow nội mạch lan tỏa (DIC: Disseminated (nặng: < 5) Intravascular Coagulation) khi giảm tiểu cầu và Điểm số suy cơ quan trẻ em PELOD (Pediatric khi có 3 trong 4 kết quả bất thường: (1) PT > 18” Logistic Organ Dysfunction)(7), tiêu chuẩn MODS (2) APTT > 45” (>1,5 chứng), (3) fibrinogen giảm của Wilkinson cải tiến(14) ( 20” Xử lý dữ kiện hoặc APTT > 60” Dữ kiện được nhập và xử lý thống kê bằng Toan chuyển hóa: pH < 7,35 và/hoặc HCO3- < phần mềm SPSS 18.0 for Window. Các số thống 16 mmol/L, mức độ toan chuyển hóa: nhẹ: pH kê trung bình, trung vị, độ lệch chuẩn. 7,3 - 7,35 và/hoặc HCO3 =12-16; trung bình: pH 7,2 - 7,29 và/hoặc HCO3 =8-12; nặng < 7,20 KẾT QUẢ và/hoặc HCO3 < 8, hạ đường huyết: < 50mg%, hạ Từ năm 2012 – 2015 có 102 trẻ sốt xuất huyết natri máu: < 135, hạ kali máu: < 3,5, hạ calci máu: Dengue tử vong trên toàn quốc, với đặc điểm < 1 (mmol/L) dịch tễ, lâm sàng, can thiệp điều trị sau: Đặc điểm dịch tễ bệnh nhân sốt xuất huyết Dengue tử vong: Bảng 1: Đặc điểm dịch tễ bệnh nhân sốt xuất huyết Dengue tử vong Đặc điểm Kết quả Tuổi trung bình (tuổi) 6,3 ± 3,5 (7 tháng - 14 tuổi) ≤ 2 tuổi 14 (13,5%) Giới: Nam/nữ 36 (35,3%) / 66 (64,7%) Dư cân 21 (20,6%) Tỉnh/thành phố 87 (85,3%) / 15 (14,7%) Điều trị tuyến trước/tự đến 61 (59,8%) / 41 (40,2%) Độ nặng: sốc/sốc nặng/thể não 41 (40,2%) / 57 (55,9%) / 4 (3,9%) Ngày sốc: 3-4/5-6 47 (46,1%) / 55 (53,9%) Sốc sâu (HA = 0, tụt HA, HA ≤ 15mmHg) 62 (60,8%) Sốt trong diễn tiến sốc 48 (47,1%) Hct lúc vào sốc (%) 48,3 ± 5,4 (38 - 65) Tổn thương gan nặng lúc vào sốc (men gan > 1000 đv/L) 68 (66,7%) NS1 dương tính/MacELISA dương tính (n= 75) 24/102 (23,5%) / 51/102 (50%) HA: huyết áp, NS1: nonstructure antigen Phân bố theo địa phương Phân bố theo bệnh viện cuối cùng điều trị Bảng 2: Phân bố theo địa phương Bảng 3: Phân bố theo bệnh viện cuối cùng điều trị Địa chỉ Tần suất Tỉ lệ phần trăm (%) Địa chỉ Tần suất Tỉ lệ phần trăm (%) Tp.Hồ Chí Minh 14 13,7 BR-VT 1 1 Ðồng Nai 11 10,8 Cà Mau 4 3,9 Bình Dương 13 12,7 Hậu Giang 1 1 Ðồng Tháp 3 2,9 Trà Vinh 2 2 Long An 6 5,9 Tiền Giang 4 3,9 Bạc Liêu 2 2 Kiên Giang 1 1 An Giang 8 7,8 Vĩnh Long 3 2,9 18 Chuyên Đề Nhi Khoa Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số 4 * 2016 Nghiên cứu Y học Địa chỉ Tần suất Tỉ lệ phần trăm (%) Các can thiệp điều trị Bến Tre 1 1 Gia lai 2 2 Bảng 5. Các can thiệp điều trị Bình Thuận 6 5,9 Đặc điểm Kết quả Ðăk Lăk 1 1 Thở NCPAP 84 (82,3%) Biện pháp Thở máy, bóp bóng giúp thở 102 (100%) Tây Ninh 2 2 hỗ trợ hô Bình Phước 2 2 hấp Chọc hút màng bụng 48 (47,1%) Bình Định 6 5,9 Chọc hút màng phổi 16 (15,7%) Khánh Hòa 6 5,9 Tổng dịch (ml/kg)/thời gian truyền 215,4 ± 16,2/ dịch (giờ) 33,4 ± 16,5 Phú yên 3 2,9 Biện pháp hỗ trợ tuần Cao phân tử 173,5 ± 18,6 hoàn Đo áp lực tĩnh mạch trung tâm Đặc điểm tổn thương các cơ quan 71 (69,6%) (chống (CVP) Bảng 4: Đặc điểm tổn thương các cơ quan sốc) Đo huyết áp động mạch xâm lấn 88 (86,3%) Đặc điểm Kết quả Đo ALBQ 43 (42,2%) Sốc kéo dài 98 (96,1%) 97 (95,1%)/ Dopamine số ca/liều (mcg/kg/phút) Sốc sâu 62 (60,8%) 8,6 ± 1,3 Suy hô hấp 102 (100%) Dobutamine số ca/liều 79 (77,5%)/ Vận mạch ARDS 67 (65,7%) (mcg/kg/phút) 8,3 ± 1,2 /liều sử 24 (23,5%)/ TDMP lượng nhiều 54 (52,9%) dụng Adrenaline số ca/liều (mcg/kg/phút) TDMB lượng nhiều 21 (20,6%) 0,72 ± 0,25 Tổn thương gan 24 (23,5%) Noradrenaline số ca/liều 16 (15,7%) / Tổn thương gan (mcg/kg/phút) 0,52 ± 0,13 Suy gan 68 (66,7%) Truyền hồng cầu lắng 71 (69,6%) Tiểu cầu ≤ 20.000/mm3 64 (62,7%) Truyền Tổn thương hệ máu và Huyết tương tươi đông lạnh 38 (37,3%) DIC 97 (95,1%) huyết học chế phẩm Kết tủa lạnh 19 (18,6%) DIC nặng 72 (70,6%) máu Tiểu cầu đậm đặc 12 (11,8%) Tổn thương XHTH trung bình 14 (13,7%) An thần chống co giật đường tiêu hóa XHTH nặng 57 (55,9%) Biện pháp Diazepam 4 (3,9%) Tổn thương thần kinh (điểm Glasgow < 5) 4 (3,9%) hỗ trợ thần Chống phù não mannitol 20% số kinh 4 (3,9%) Tổn thương Suy thận 42 (41,2%) ca (%) thận Bất thường chức năng thận 16 (15,7%) Điều chỉnh toan chuyển hóa 42 (41,2%) Toan chuyển hóa / toan 87 (85,3%) / Điều trị hạ đường huyết 14 (13,7%) chuyển hóa nặng 42 (41,2%) Điều trị Lọc máu liên tục 26/82 (31,7%) Hạ đường huyết (< 50mg%) 14 (13,7%) khác Thay huyết tương + lọc máu liên Lactate máu tối đa (mmol/L) 6,2 ± 1,4 9/82 (10,9%) Rối loạn chuyển tục 20,1 ± 0,4 hóa Điểm số PRISM Thời gian nằm viện (ngày) 5,36 ± 0,66 (18-29) 23,4 0,5 NCPAP: nasal continuous positive airway pressure, ALBQ: Điểm số PELOD (21-33) áp lực bàng quang, CVP central venous pressure Suy đa cơ quan (MODS) 82 (80,4%) Phân tích các yếu tố liên quan đến tử vong TDMP: tràn dịch màng phổi, Bảng 6: Phân tích các yếu tố liên quan đến tử vong TDMB: tràn dịch màng bụng, Đặc điểm Kết quả ALBQ: áp lực bàng quang, Chẩn đoán nhầm bệnh khác 9/102 (8,8%) ARDS: acute respiratory distress syndrome, Tuyến trước 6 Bệnh viện cuối 3 DIC dissemninated intravenous coagulation, Đánh giá sai độ nặng 7/102 (6,8%) XHTH: xuất huyết tiêu hóa, Chuyển viện không an toàn 16 / 61 (26,2%) PRISM: pediatric risk of mortality, Chết trước nhập viện 2/61 (3,2%) PELOD: Pediatric Logistic Organ Dysfunction, Tự đến trong tình trạng nặng: nhập viện trễ 12 / 41 (29,6%) Phát hiện sốc trễ 18/102 (17,6%) MODS multiple organ dysfunction syndrome Điều trị không đúng phác đồ 9/102 (8,8%) Đổi sang dung dịch cao phân tử trễ 11/102 (10,8%) Chọn lựa sai cao phân tử chống sốc 14 (13,7%) Chuyên Đề Nhi Khoa 19 Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số 4 * 2016 Đặc điểm Kết quả Về biểu hiện lâm sàng (bảng 4), Chọn lựa tốc độ dịch điều trị tái sốc không 9/102 (8,8%) thích hợp Hầu hết các trường hợp đều là sốc SXHD Đổi cao phân tử sang dung dịch điện giải 6/102 (5,9%) kéo dài 96,1%, sốc sâu 60,8%, suy hô hấp xảy ra ở Giảm tốc độ dịch truyền chống sốc không 15/102 (14,7%) tất cả các trường hợp do biểu hiện hội chứng suy thích hợp hô hấp cấp tiến triển ARDS chiếm tỉ lệ 65,7%, Ngưng dịch sớm 5/102 (4,9%) Truyền chế phẩm máu ngưng dung dịch tràn dịch màng bụng lượng nhiều 52,9%, tràn 16/102 (15,7%) cao phân tử dịch màng phổi lượng nhiều 20,6%. Biểu hiện Can thiệp thở máy trễ 62/102 (60,8%) tổn thương gan 23,5% trong khi suy chức năng Truyền máu trễ 34/71 (47,9%) gan 66,7%. Tình trạng rối loạn đông máu biểu Truyền albumin 18/102 (17,4%) Dùng thuốc lợi tiểu khi sốc chưa ổn định 5/102 (4,9%) hiện nặng với 62,7% các trường hợp có số lượng Tràn máu màng phổi sau chọc hút màng tiểu cầu < 20.000/mm3, DIC nặng 70,6% dẫn đến 3/16 (18,7%) phổi xuất huyết tiêu hóa nặng 55,9%. Suy thận cấp Nhiễm khuẩn bệnh viện 6/102 (5,9%) gặp trong 41,2% các trường hợp và 15,7% có bất Theo dõi thường chức năng thận. Ngoài ra còn có tình Chế độ theo dõi không phù hợp 18/102 (17,4%) Phương tiện theo dõi không phù hợp 21 (20,6%) trạng toan chuyển hóa (85,3%), tăng lactate máu và hạ đường huyết do hậu quả của sốc kéo dài, BÀN LUẬN đưa đến tăng các chỉ số bệnh nặng PRISM, Trong 4 năm từ năm 2012 – 2015 có 102 trẻ PELOD và hội chứng suy đa cơ quan 80,4%. sốt xuất huyết Dengue (SXHD) tử vong trên Về điều trị (bảng 5) toàn quốc, tuổi trung bình 6,3 tuổi, nhỏ nhất 7 Các trẻ được chống sốc với tổng dịch trung tháng, lớn nhất 14 tuổi, trẻ nhũ nhi dưới 2 tuổi bình 215 ml/kg trong thời gian trung bình 33,4 chiếm tỉ lệ 13,5%, nữ nhiều hơn nam. Trẻ dư giờ, trong đó lượng cao phân tử trung bình 173,5 cân chiếm tỉ lệ 20,6% đây là yếu tố nguy cơ ml/kg, dưới hướng dẫn đo và theo dõi áp lực cao, sốc SXHD ở trẻ dư cân dễ diến tiến nhanh tĩnh mạch trung tâm 69,6%, đo và theo dõi huyết đến suy hô hấp, rối loạn đông máu, xuất huyết áp xâm lấn 86,3%. Đa số các trường hợp sử dụng tiêu hóa nên cần nhập khoa hồi sức điều trị thuốc vận mạch dopamin 95,1%, dobutamin tích cực(6,8). Phần lớn các trẻ cư ngụ ở tỉnh 77,5%, một số ít sử dụng adrenalin 23,5%, 85,3%, hơn một nửa điều trị tuyến trước. Đa số noradrenalin 15,7%. Do tình trạng sốc kéo dài trẻ sốc sâu 60,8% và gần một nửa vào sốc ngày dẫn đến biến chứng suy hô hấp, rối loạn đông sớm. Các yếu tố sốt trong diễn tiến sốc 47,1% máu xuất huyết tiêu hóa, các trẻ được can thiệp và thể tích khối hồng cầu tăng cao lúc vào sốc hỗ trợ hô hấp thở áp lực dương liên tục NCPAP (Hct trung bình 48,3%), men gan tăng cao lúc 82,3%(3), đặt nội khí quản giúp thở 100%, chọc vào sốc là những yếu tố tiên lượng nặng. Các hút màng bụng 47,1%, chọc hút màng phổi địa phương có tần suất bệnh tử vong cao như 15,7%, truyền hồng cầu lắng 69,6%, huyết tương thành phố Hồ Chí Minh, Đồng Nai, Bình tươi đông lạnh 37,3%, kết tủa lạnh 18,6%, tiểu Dương, An Giang... Nói chung, phân bố tử cầu đậm đặc 11,8% cũng như điều chỉnh rối loạn vong của trẻ bệnh SXHD chủ yếu các tỉnh phía toan chuyển hóa (41,2%) và hạ đường huyết nam và một số tỉnh miền trung (bảng 2). Phân (13,7%). Ngoài ra các trường SXHD nặng thể não bố tử vong ở các bệnh viện (bảng 3), chúng tôi có biểu hiện co giật, phù não được chống co giật ghi nhận các bệnh viện Nhi Đồng 1, Nhi Đồng bằng diazepam và chống phù não bằng mannitol 2, bệnh viện Bệnh Nhiệt Đới có số tử vong cao 20%. Có 34,3% các trường hợp suy đa cơ quan vì nhận điều trị bệnh nhân nặng từ tuyến được lọc máu liên tục trước chuyển đến. 20 Chuyên Đề Nhi Khoa Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số 4 * 2016 Nghiên cứu Y học Phân tích các yếu tố liên quan đến tử vong trường hợp sốc thất bại với dung dịch điện giải, (bảng 6), chúng tôi ghi nhận chẩn đoán ban đầu được đổi sang cao phân tử, sau đó được đổi nhầm với bệnh khác (8,8%) như nhiễm siêu vi, ngược trở lại điện giải trong khi chưa đánh giá rối loạn tiêu hóa, viêm hô hấp trên, sốc nhiễm hết tình trạng ổn định sốc của trẻ, dẫn đến tái khuẩn, bệnh tay chân miệng, đặc biệt ở nhóm sốc, bệnh diễn tiến nặng sau đó rồi tử vong. Vì tuổi dưới 24 tháng, do đó cần lưu ý nghĩ tới vậy, trước khi quyết định đổi sang dung dịch SXHD nếu trẻ có sốt(4,9). Phân độ sai độ nặng điện giải, cần phải đánh giá tình trạng sốc của trẻ chiếm tỉ lệ 6,9% gồm các trẻ sốt xuất huyết thật sự ổn định chưa, tốc độ dịch cao phân tử đã Dengue có dấu hiệu cảnh báo, có biểu hiện tổn giảm được ≤ 5ml/kg/giờ chưa, và cần theo dõi sát thương gan men gan > 1000 đv/L mà vẫn giữ tình trạng bệnh nhân ngay sau khi đổi sang chẩn đoán SXHD có dấu hiệu cảnh báo thay vì dung dịch điện giải như M, HA, tưới máu chi, phân loại là SXHD nặng, hoặc SXHD có dấu hiệu CRT, Hct,...Khi trẻ tái sốc, xử trí tiếp theo là đổi cảnh báo biểu hiện suy hô hấp do thất thoát sang dung dịch cao phân tử nhưng chọn lựa sai huyết vào màng phổi, mô kẽ phổi, màng bụng, loại cao phân tử như HES 130/0,42 6%, vẫn giữ chẩn đoán SXHD có dấu hiệu cảnh báo gelofusine thay vì là HES 200/0,5 6%. HES thay vì phân loại là SXHD nặng(2,12). Chúng tôi 130/0,42 6%, gelofusine có tác dụng chống sốc cũng ghi nhận có 26,2% các trường hợp chuyển yếu do khả năng tăng thể tích tuần hoàn kém và viện không an toàn bao gồm các tình trạng không giữ lâu được trong lòng mạch(5). Chọn lựa ngưng thở ngưng tim trước nhập viện, suy hô tốc độ cao phân tử xử trí tái sốc không phù hợp hấp nặng phải đặt nội khí quản ngay lúc nhập 8,8% do không tổng kết số lượng dịch truyền viện, sốc sâu ngay lúc nhập viện. Vì vậy cần chống sốc và thời gian truyền dịch chống sốc huấn luyện kỹ năng chuyển viện bệnh nhân an trước đó, dẫn đến trẻ không ra sốc, hoặc giảm toàn và có tham vấn trao đổi với tuyến trên để có tốc độ dịch truyền nhanh quá (14,7%) do ghi giải pháp tối ưu cho bệnh nhân. Trong các nhận trị số CVP cao mà không đo áp lực bàng trường hợp tự đến có 29,6% đến nhập viện trễ quang (42,2%) để tính toán trị số CVP thực(8), hay với biểu hiện sốc nặng, sốc sâu. Do đó vấn đề ngưng dịch sớm quá (4,9%) hoặc dùng lợi tiểu dặn dò các dấu hiệu cảnh báo nặng để người nhà sớm quá (4,9%) trong khi tình trạng sốc của trẻ nhận biết sớm đưa trẻ tái khám ngay dù xảy ra không ổn định. Một yếu tố góp phần làm cho trong đêm để kịp thời xử trí cấp cứu trẻ trước tình trạng sốc diễn tiến nặng hơn là trong khi khi quá muộn. Có 18 (17,6%) trường hợp trẻ truyền huyết tương ngưng dung dịch cao phân nhập viện được phát hiện sốc trễ (lúc nhập viện tử vì chế phẩm máu chỉ cung cấp các yếu tố SXHD diễn tiến thành sốc nặng) do chế độ theo đông máu, không có tác dụng chống sốc mà còn dõi không phù hợp. Như vậy cần chú ý huấn có citrate và chất chuyển hóa kinin làm dãn luyện công tác điều dưỡng về chu kỳ theo dõi mạch gây tụt huyết áp. Có 60,8% can thiệp thở bệnh lấy M, HA, NĐ, NT, Hct, theo dõi lượng máy trễ do cứng nhắc trong xử trí phải thông nước tiểu và các dấu hiệu tiền sốc như CRT qua chọc hút màng bụng hoặc màng phổi trước (capillary refill time) kéo dài, tay chân ẩm mát, nếu thất bại mới quyết định giúp thở. Thực tế gan to đau, nôn ói nhiều, lừ đừ vật vã,... để phát cần đặt nội khí quản giúp thở sớm ở trẻ có biểu hiện sốc sớm, báo bác sĩ can thiệp kịp thời(2). Về hiện sốc sâu, ngày sớm nếu trẻ có biểu hiện suy điều trị hồi sức sốc chúng tôi ghi nhận 8,8% điều hô hấp nặng không đáp ứng với thở NCPAP trị không đúng phác đồ nhất là hồi sức sốc nặng hoặc trẻ sốc có biểu hiện tổn thương gan ngày như chỉ cho dung dịch Lactate Ringer 20ml/giờ, càng nặng, kèm suy hô hấp nặng không đáp ứng hoặc LR 20ml/kg/15 phút sau đó duy trì tiếp tục với thở NCPAP. Một khi kiểm soát được tốt vấn bằng LR thay vì đổi cao phân tử(2,12). Có 5,9% các đề hô hấp của trẻ thì việc chống sốc sẽ tích cực Chuyên Đề Nhi Khoa 21 Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số 4 * 2016 hơn, đạt được tưới máu mô cơ quan tốt hơn. Phản hồi tuyến những trường hợp điều trị Hơn nữa việc chọc hút màng phổi có thể gây ra không đúng phác đồ, chuyển viện không an toàn biến chứng tràn máu màng phổi (18,7%), dẫn và thiếu chi tiết diễn tiến điều trị. đến tụt huyết áp do mất máu, đưa đến tử vong. Về cải tiến chất lượng điều trị: Có 71 trường hợp (bảng 6) có Hct giảm có chỉ Tất cả các trường hợp SXHD nặng phải thực định truyền máu nhưng có đến 34 trẻ được hiện xét nghiệm xác định chẩn đoán NS1 kháng truyền máu trễ một phần là do các bác sĩ điều trị nguyên/kháng thể hoặc MacELISA IgM để phục thiếu kinh nghiệm còn lấn cấn Hct giảm là do vụ cho công tác giám sát báo cáo. tình trạng pha loãng hay có xuất huyết thực sự. Theo Tổ Chức Y Tế Thế Giới đối với những trẻ Huấn luyện, tái huấn luyện cho các tuyến về sốc nặng hoặc sốc sâu(13), khi hồi sức sốc mà Hct chẩn đoán điều trị SXHD cơ bản, nâng cao, kể cả giảm, cần xem xét chỉ định truyền máu sớm. Để hệ thống y tế tư nhân. Hoàn thiện đội ngũ huấn phát hiện xuất huyết tiêu hóa sớm ngoài theo dõi luyện có phương pháp sư phạm. Đảm bảo nhân lâm sàng, việc thử Hct mỗi 2 giờ giúp ích cho bác sự chuyên trách điều trị, có kinh nghiệm đều tay. sĩ điều trị những trường hợp sốc nặng kéo dài. Tăng cường hội chẩn kịp thời những trường Có 18 trường hợp truyền albumin với hy vọng hợp khó, diễn tiến nặng, phức tạp trên cơ sở xây cải thiện tình trạng sốc nhưng kết quả tình trạng dựng các tiêu chí hội chẩn của thể theo từng sốc vẫn không cải thiện, và tử vong sau đó(15). tuyến huyện, tỉnh, thành phố - trung ương. Vấn đề là dù có truyền albumin hay không, Các trường hợp sốc kéo dài, cần phải đều trị chúng ta phải luôn tiếp tục chống sốc và hướng hướng mục tiêu về huyết động, tưới máu mô cơ đến các mục tiêu đại tuần hoàn quan, để tránh tổn thương đa cơ quan gây suy (macrocirculation) như M, HA, nước tiểu trong đa phủ tạng. giới hạn bình thường theo tuổi, vi tuần hoàn Một số bệnh viện cần trang bị tủ đông âm (microcirculation) như pH, HCO3, BE, lactate 700C để dự trữ các chế phẩm máu như huyết máu hoặc độ bảo hòa oxy máu tĩnh mạch trung tương tươi đông lạnh, kết tủa lạnh phục vụ kịp (10) tâm ScvO2 . Có 26/82 (31,7%) trẻ suy đa cơ thời các trường hợp sốc SXHD kèm rối loạn quan được lọc máu liên tục và 9/82 (10,9%) trẻ đông máu nặng. phối hợp thay huyết tương kèm lọc máu liên tục Tuyến trung ương: thành lập hay củng cố sau đó. nhóm chuyên gia SXHD của bệnh viện: nghiên Từ phân tích các trường hợp tử vong trên cứu, trao đổi kinh nghiệm với các chuyên gia chúng tôi đề xuất các biện pháp cải thiện tử vong quốc tế, cập nhật phác đồ điều trị, xử trí các tình bệnh SXHD. huống khó ít gặp đòi hỏi nhiều kinh nghiệm. Tổ Về công tác tổ chức chức tập huấn: phác đồ xử trí SXHD cho tất cả Thu dung điều trị: Phân công khoa Hồi sức các bác sĩ, điều dưỡng trong bệnh viện và của tích cực nhi, khoa nhiễm, khoa sốt xuất huyết các tuyến. Tập huấn hồi sức chuyên sâu bệnh (tuyến trung ương) tiếp nhận tất cả bệnh nhân SXHD nặng cũng như chuyển giao các kỹ thuật SXHD nặng (sốc, sốc nặng, tổn thương tạng, xuất nâng cao như thở máy, đo ALBQ, đo CVP từ huyết tiêu hóa nặng). Khoa nhiễm, khoa nhi: tiếp ngoại biên bằng phương pháp Seldinger, lọc nhận tất cả các trường hợp SXHD, SXHD có dấu máu liên tục,...cho tất cả bác sĩ, điều dưỡng tham hiệu cảnh báo. Giáo dục thân nhân nhận biết trẻ gia trực tiếp điều trị bệnh SXHD và các bác sĩ, bị SXHD, chăm sóc trẻ tại nhà, dặn dò tái khám, điều dưỡng khoa Nhi, Nhiễm, khoa Cấp cứu hướng dẫn các dấu hiệu cảnh báo nặng để đưa tuyến tỉnh cũng như giám sát hỗ trợ sau tập trẻ tái khám ngay, nhập viện sớm. Phân tuyến huấn cho các tỉnh, rút kinh nghiệm ngay những điều trị SXHD theo phác đồ hướng dẫn bộ y tế. trường hợp vừa tử vong để chấn chỉnh kịp thời. 22 Chuyên Đề Nhi Khoa Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số 4 * 2016 Nghiên cứu Y học Tại các bệnh viện tuyến tỉnh: thành lập hay phục vụ cho công tác giám sát, điều trị thích củng cố nhóm chuyên gia SXHD của bệnh viện hợp theo phân tuyến. Hy vọng với sự nổ lực để hội chẩn kịp thời các trường hợp sốc SXHD chung của nghành y tế cùng với sự hỗ trợ của diễn tiến nặng, cũng như tham vấn ý kiến điều toàn xã hội, chúng ta sẽ hạn chế được số trị từ tuyến trên, hội chẩn từ xa qua điện thoại trường hợp mắc, giảm thiểu tử vong, cứu sống hay telemedicine. Các bệnh viện tuyến tỉnh: thật nhiều trẻ bệnh SXHD nặng. chuẩn bị tốt nguồn lực chú trọng cả bác sĩ và TÀI LIỆU THAM KHẢO điều dưỡng, dự trù đủ các thuốc dịch truyền 1. Arun S et al (2001), Management of Dengue Fever in ICU, thích hợp, trang thiết bị như máy thở đủ tính Indian Journal of Pediatrics, Volume 68,November,1952-55 năng có thể sử dụng những chế độ thở đặc biệt, 2. Bộ Y tế (2011), Phác đồ điểu trị sốt xuất huyết Dengue 3. Cam BV et al (2002), Randomized Comparison of Oxygen monitor không xâm lấn và xâm lấn, máy lọc Mask Treatment vs. Nasal Continuous Positive Airway máu, máy bơm tiêm, truyền dịch. Huấn luyện, Pressure in Dengue Shock Syndrome with Acute Respiratory tái huấn luyện hàng năm cho các bác sĩ điều Failure. J Trop Pediatr.2002; 48: 335-339 4. Hongsiriwon S. (2002), Dengue hemorrhagic fever in infant, dưỡng tuyến huyện, thành lập nhóm SXHD tại Southeast Asian Journal of Tropical Medicine and Public Health, bệnh viện huyện để hội chẩn tham vấn kịp các 33,pp. 49 -55 trường hợp khó từ tuyến tỉnh, cũng như chỉ định 5. Kalayanarooj S (2008), Choice of Colloidal Solutions in Dengue Hemorrhagic Fever Patients. J Med Assoc Thai Vol. 91 chuyển viện bệnh nhân an toàn, cũng như chuẩn Suppl. 3 bị đầy đủ thuốc, dịch truyền (điện giải, cao phân 6. Kalayanarooj S et al (2006). Relationship between body size and severity of dengue hemorrhagic fever among children tử HES 200/0,5 6%) trang thiết bị: máy quay Hct aged 0-14 years. Southeast Asian J Trop Med Public Health. tại chỗ, máy đo HA brassard đủ cỡ theo lứa tuổi. Mar;37(2):283-8 7. Lacroix J et al (2005), Severity of illness and organ dysfunction Tăng cường phối hợp giữa hệ điều trị và hệ scoring in children, Pediatr Cri Care Med, Vol.6, No.3 dự phòng: các bệnh viện phải báo cáo kịp thời 8. Malbrain MLNG (2009). Intra-Abdominal Hypertension: trường hợp bệnh SXHD xác định cho hệ dự Evolving Concepts. Clin Chest Med 30 45–70 9. Nguyễn Thanh Hùng (2004), Đặc điểm lâm sàng, điều trị và phòng. Các bác sĩ, điều dưỡng tham gia tuyên miễn dịch sốt xuất huyết Dengue ở trẻ nhũ nhi, Luận án tiến sĩ truyền, giáo dục sức khỏe về cách phát hiện y học bệnh sớm, dấu hiệu chuyển nặng để đưa trẻ 10. Oliveira CF et al (2008), ACCM/PALS haemodynamic support guidelines for paediatric septic shock: an outcomes nhập viện sớm kịp thời, cách chăm sóc và theo comparison with and without monitoring central venous dõi tại nhà, cách phòng chống bệnh SXHD cho oxygen saturation.Intensive Care Med Intensive Care Med 1085-9 11. Ranjit S. et al (2005), Aggressive management of dengue shock nhiều đối tượng: phụ huynh, giáo viên, học sinh, syndrome may decrease mortality rate: a suggested protocol, cũng như công tác giám sát virut và dự báo dịch Pediatr Crit Care Med.6(4):490-2 cần được chú trọng để có biện pháp chủ động 12. WHO (2011), “Dengue heamorrhagic fever: diagnosis, treatment, prevention and control”. World health Organization, trong phòng chống dịch bệnh. Geneva 13. WHO (2012) , “Handbook for Clinical Management of KẾT LUẬN Dengue” World health Organization, Geneva, p.39-51 Qua phân tích 102 trường hợp tử vong 14. Wilkinson JD (1986), "Outcome of pediatric patients with multiple organ system failure”, Crit Care Med; 14:271 SXHD từ năm 2012-2015 trên toàn quốc, cho 15. Wills AB et al.,Size and Charge Characteristics of the Protein thấy các vấn đề như chẩn đoán, xử trí và theo Leak in Dengue Shock Syndrome.JID 2004:190 15 August dõi thích hợp cần cải thiện thông qua cập nhật phác đồ mà Bộ y tế đã ban hành, cũng như Ngày nhận bài báo: 31/3/2016 cẩm nang xử trí SXHD biến chứng nặng. Cần Ngày phản biện nhận xét bài báo: 01/6/2016 củng cố mạng lưới điều trị bệnh SXHD hoàn Ngày bài báo được đăng: 25/7/2016 chỉnh từ tuyến trung ương đến y tế cơ sở, Chuyên Đề Nhi Khoa 23