Phân độ và các yếu tố ảnh hưởng đến độ suy tim của trẻ tim bẩm sinh shunt trái –phải

Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 9 * Phụ bản của Số 1 * 2005 PHÂN ĐỘ VÀ CÁC YẾU TỐ ẢNH HƯỞNG ĐẾN ĐỘ SUY TIM CỦA TRẺ TIM BẨM SINH SHUNT TRÁI –PHẢI Võ Nguyễn Diễm Khanh*, Vũ Minh Phúc** TÓM TẮT Đặt vấn đề: Suy tim (ST) thường gặp ở tim bẩm sinh (TBS) shunt trái-phải, tử vong còn cao. Cho đến nay ngành tim mạch nhi chưa có tiêu chuẩn chẩn đoán và phân độ ST rõ ràng gây khó khăn cho điều trị. Mục tiêu: Aùp dụng phân độ Ross đánh giá độ ST ở trẻ TBS shunt trái-phải. Phương pháp: Tiền cứu, mô tả cắt ngang có phân tích. Kết quả: Trong 1 năm có 144 bệnh nhi được chọn. Triệu chứng ST thường gặp là thở mệt, quấy khóc, nôn, bú kém ở trẻ nhỏ; ho đêm, khó thở khi gắng sức ở trẻ lớn. Khám thường thấy mạch nhanh, thở nhanh, ran phổi, gan to. Phân độ ST theo Ross: 36,8% ST nhẹ, 54,2% ST trung bình, 9% ST nặng. Phần lớn yếu tố thúc đẩy là nhiễm trùng (viêm phổi). Yếu tố liên quan độ nặng ST gồm: tuổi >3, suy dinh dưỡng, bú kém, ho kéo dài, tiểu ít, bứt rứt, quấy, mạch nhanh, tím, T3 và tăng áp phổi. Không liên quan giữa các yếu tố này với tử vong. Kết luận: Nên áp dụng thường quy phân độ ST theo Ross và nghiên cứu điều trị ST theo độ nặng để đạt hiệu quả hơn. SUMMARY QUANTIFY THE DEGREE OF CONGESTIVE HEART FAILURE AND FIND OUT THE CONGESTIVE HEART FAILURE SEVERITY-RELATED FACTORS IN CHILDREN WITH LEFT-RIGHT SHUNT Vo Nguyen Diem Khanh, Vu Minh Phuc * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 9 * Supplement of No 1 * 2005: 123 – 128 Background: Congestive heart failure (CHF) is common in children having congenital heart disease (CHD) with left-right shunt. Mortality rate in these cases is still hight. Until now we have not had criteria yet to diagnose and classify the severity of CHF. This thing makes us have more difficulties in treatment. Objective: To classify the severity of CHF in children with left-right CHD by using Ross’s Score. Design: Prospective, cross-sectional descriptive. Results: There are 144 patients. The common symptoms include dyspnea, crying, vomiting, poor feeding in infants and dyspnea on exertion, orthopnea in older children. The most signs are tachycardia, tachypnea, rales in lung field, hepatomegaly. According Ross’s Score, 36,8% of cases had mild CHF, 54,2% had moderate CHF and 9% had severe CHF. Infection, pneumonia, is a major precipitating factor. The CHF severity-related factors consist of age (≥3 years), poor feeding, oliguria, crying, irritation, tachycardia, cyanosis, gallop S3, cardiac cachexia and pulmonary hypertension. There are no relations between them and fatal cases. Conclusion: Ross’s Score should be routinely used in classification the severity of CHF which help us in treatment of CHF.. * Bộ Môn Nhi, Đại Học Y Dược TP.HCM 123 ĐẶT VẤN ĐỀ Tim bẩm sinh TBS là một trong những tật bẩm sinh thường gặp nhất ở trẻ em. ST trẻ em hầu hết do TBS, biểu hiện lâm sàng đa dạng, không điển hình như người lớn, trẻ lại kém thích nghi với ST cấp nếu không xử trí kịp thời. Do đó đánh giá độ nặng ST rất quan trọng cho chẩn đoán, điều trị. Cho tới nay ngành tim mạch nhi thường chẩn đoán và điều trị ST mà không có phân độ ST. Chúng tôi thực hiện nghiên cứu này nhằm phân độ ST ở trẻ TBS shunt trái - phải theo phân độ Ross trong hoàn cảnh Việt Nam và tìm các yếu tố ảnh hưởng đến độ ST này. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Tiêu chí chọn bệnh Tất cả trẻ TBS shunt trái - phải nhập khoa Tim mạch Bệnh viện Nhi đồng 1 và 2 từ 3/2003 đến 3/2004 thỏa: Ï Bệnh TBS có shunt trái - phải được chẩn đoán dựa vào siêu âm Doppler màu. Ï ST được chẩn đoán dựa vào các triệu chứng lâm sàng sau: Đối với trẻ nhũ nhi: Triệu chứng cơ năng Triệu chứng thực thể ƒ Bú kém < 75 Kcal/kg/ngày ƒ Bú lâu (30 -60 phút/lần bú) ƒ Chán ăn, buồn nôn, ói ƒ Sụt cân, chậm phát triển ƒ Khó thở khi bú, khi nằm (luôn đòi ẵm) ƒ Thở nhanh, ho kéo dài, nhiễm trùng hô hấp dưới nhiều lần ƒ Bứt rứt, quấy khóc ƒ Vã mồ hôi ƒ Tiểu ít ƒ Da xanh, lạnh, ẩm mồ hôi, phục hồi tuần hoàn da đầu chi chậm ƒ Phù ƒ Mạch, nhịp tim nhanh hoặc chậm hơn bình thường (so với tuổi) ƒ Huyết áp thấp ƒ Gallop T3 ƒ Thở nhanh, phổi có rale ẩm, ngáy, rít ƒ Gan to Đối với trẻ lớn Theo tiêu chuẩn Framingham Tiêu chí loại trừ Bệnh nhân đã được điều trị ST ở tuyến trước. Thiết kế nghiên cứu Tiền cứu, mô tả cắt ngang có phân tích. Các bước tiến hành Hỏi tiền sử, bệnh sử, khám thực thể, xét nghiệm cần thiết và phân độ ST theo Ross. Phân tích và xử lý số liệu theo phần mềm thống kê SPSS 10.0. Bảng phân độ ST mạn ở trẻ em theo phân độ Ross: Độ Mô tả triệu chứng I Không giới hạn hoặc không triệu chứng. II Khó thở nhẹ hoặc đổ mồ hôi khi bú ở trẻ nhũ nhi. Khó thở khi gắng sức ở trẻ lớn – Không ảnh hưởng đến sự phát triển. III Khó thở nhiều hoặc đổ mồ hôi nhiều khi bú hay khi gắng sức. Kéo dài thời gian bữa ăn kèm với chậm phát triển do suy tim. IV Có các triệu chứng ngay cả khi nghỉ ngơi với thở nhanh, thở co kéo, thở rên hay vã mồ hôi. Hệ thống tính điểm trong ST ở trẻ nhũ nhi theo Ross: Điểm Lâm sàng 0 1 2 Tính chất của bữa ăn Số ml sữa cho 1 cữ bú (ml) 100 75-100 < 75 Thời gian 1 bữa bú (phút) 40 Khám thực thể Tần số thở (nhịp thở/ phút) 60 Tần số tim (nhịp tim/ phút) 170 Kiểu thở BT Thở rên, co kéo, phập phồng cánh mũi Tưới máu ngoại biên BT giảm T3 hay rù tâm trương Không có có Chiều cao gan dưới bờ sườn phải (cm) 3 Tổng điểm: 0-2: Không ST 7-9: ST trung bình 3-6: ST nhẹ 10-12: ST nặng KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN Trong 1 năm chúng tôi chọn được 144 bệnh nhi, tỷ lệ ST là13,4%. Dịch tễ học Phân bố giới tính như nhau; đa số ở lứa tuổi nhũ nhi, cao nhất là 2-6 tháng (57,5%); số bệnh nhi ở tỉnh và ngoại thành cao gấp 7 lần ở nội thành (126/18). 124 Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 9 * Phụ bản của Số 1 * 2005 Đặc điểm lâm sàng: (2),(6),(7) Dinh dưỡng 23,6% không SDD; 76,4% SDD (nhẹ 16,7%- trung bình 28,5%- nặng 31,3%) Triệu chứng lâm sàng ST Triệu chứng Chúng tôi N.T.Thuỷ - H.T.Thuận N.T.K.Vân - N.T.N.Bích Ho 100% 68,4% Khó thở, thở bất thường 93% 86,8% 76,9% Tím tái 38,8% 34,2% 55,4% Bú kém và bú lâu 77,6% 38,5% Ran phổi 84,3% 89,5% Tràn dịch màng phổi 0,7-30% Sung huyết tĩnh mạch phổi: Phù phổi 0,7-20% Chán ăn, ọc sữa, chướng bụng 80,6% Tiểu ít 40% 44,7% 16,9% Phù 30% 15,8% 4,6% Gan to 89,6% 94,7% 93,9% Sung huyết tĩnh mạch hệ thống Tĩnh mạch cổ nổi 10,5% Mạch nhanh 80% 100% 61,5% Giảm huyết áp 20% 63,1% Da ẩm, lạnh/rối loạn vận mạch 29,9% Vã mồ hôi 56% 84% Quấy khóc 80,6% 32,3% Bứt rứt/ rên rỉ 38,8% 63% Lơ mơ 4,6% Hôn mê 7,7% Giảm cung lượng tim: Co giật 10,8% Gallop T3 10% 7,9% 7,7% Tim mờ 10,6% Biểu hiện tại tim Loạn nhịp 1,5% Sung huyết phổi, theo nhiều tác giả là dấu hiệu sớm và thường gặp nhất trong ST. Trong nghiên cứu, tần suất này cao hơn so với các triệu chứng khác (93%) và nghiên cứu khác; do đối tượng của chúng tôi là trẻ TBS shunt trái-phải nghĩa là luôn có sung huyết phổi mãn cả khi chưa ST, hơn nữa 81,94% trẻ có nhiễm trùng hô hấp kèm gây xáo trộn nhiều các biểu hiện hô hấp. Ư Ùhuyết ngoại biên:gan to chiếm 89,6%, phù hợp với nhận xét nhiều tác giả là ở trẻ em gan to khá phổ biến dù tổn thương tim trái chủ yếu. Trái lại tiểu ít và phù lại ít thấy (40% và 30%). Giảm cung lượng tim: Mạch nhanh do đáp ứng thần kinh-thể dịch khi cung lượng tim giảm gặp trong 100% trường hợp theo N.T.Thuỷ và H.T.Thuận, chúng tôi chỉ ghi nhận 65,7%; có thể do ngưỡng chọn nhịp nhanh của chúng tôi cao hơn. Triệu chứng tại tim: Tương tự tác giả khác, chúng tôi ghi nhận tỷ lệ tiếng Gallop T3 thấp 10%. Đây là dấu hiệu khá đặc hiệu nhưng do khả năng phát hiện khác nhau giữa các bác sỹ lâm sàng và T3 có thể gặp trong một số trường hợp sinh lý nên nó ít có vai trò trong chẩn đoán. Đặc điểm cận lâm sàng(3,4) 29,2% trẻ thiếu máu. N Cromie chỉ thấy 14,4% bệnh nhân ST mãn thiếu máu ở Dundee hay chỉ 17% bệnh nhân có hematocrit< 30% theo Justin A. Ezekowitz và cs tại Alberta, Canada; phải chăng có sự khác biệt về nền kinh tế- xã hội nhất là chế độ chăm sóc, dinh dưỡng đóng vai trò không nhỏ gây ra chênh lệch nầy? 60,1% trường hợp có bạch cầu >12.000/mm3 chứng tỏ có nhiễm trùng đi kèm. 7% giảm natri máu thường do ứ muối nước và quá tải tuần hoàn; theo Apthur Garson không giống như người lớn thường có ion đồ trước điều trị bình thường, trẻ ST dễ xuất hiện sớm giảm natri-chlorid và 125 tăng bicarbonate máu. 25,7% trường hợp tăng kali máu. Do bệnh nhi chúng tôi có tăng lưu lượng máu lên phổi, lợi tiểu aldactazine và ức chế men chuyển captopril hầu như là những thuốc điều trị đầu tay và kéo dài; dù chưa thể khẳng định là yếu tố tiên quyết nhưng theo nhiều tác giả đây là một trong những nguyên nhân quan trọng gây tăng kali máu trong ST. Trên X quang 96,5% trường hợp tim to, chỉ số tim/ngực vượt quá giới hạn theo tuổi. Tỷ lệ dầy thất phải và nhĩ trên ECG tương tự X quang nhưng tỷ lệ dầy thất trái lại thấp hơn nhiều (1,4% so với 44,1%), theo Meyerson và Pastor là không mâu thuẫn vì thất trái là yếu tố chính tạo ra ECG bình thường nên dâỳ thất trái ít gây xáo trộn nhiều và ít đặc hiệu so với dầy thất phải. Trên siêu âm, tỷ lệ giảm phân suất tống máu thất trái LVEF chỉ 18,2%, do LVEF còn phụ thuộc tiền tải, hậu tải; chúng tôi nghiên cứu trên TBS shunt trái- phải là tật tim làm tăng gánh tiền tải nên EF không giảm mà còn tăng trong giai đoạn đầu ST. 84,2% trẻ cao áp phổi, gấp đôi tỷ lệ ở trẻ không ST trong nghiên cứu của O.K.Thành. Có thể nói khi trẻ bắt đầu ST, tăng áp phổi là không thể tránh được. Phân độ ST theo Ross(5,8,9) Không trẻ nào không ST. Nhóm Ross trung bình cao nhất (54,2%), gấp 6 lần Ross nặng (9%). Nguyễn Thị Thanh Lan phân độ ST theo NYHA cũng thấy không trẻ nào ST độ I, có 5 trẻ độ II, 11 trẻ độ III và 6 trẻ độ IV. Còn theo Ross RD ở 41 trẻ TBS shunt trái- phải có 19 trẻ không ST, 9 Ross nhẹ, 7 Ross trung bình và 6 Ross nặng. Khác biệt này là do TBS ở nước phát triển được phẫu thuật sớm, ít gây biến chứng ST; mặt khác do đối tượng của Ross gồm những trẻ có nguy cơ ST dù chưa hoặc rất ít biểu hiện lâm sàng; chúng tôi chỉ phân độ những trẻ đã thoả chẩn đoán ST theo Framingham hay tiêu chuẩn riêng cho trẻ nhũ nhi. 36,8% (53 ca) 54,2% (78 ca) 9,0% (13 ca) Ross nhẹ Ross trung bình Ross nặng Đặc điểm Ross nhẹ Ross trung bình Ross nặng p Tuổi ≤ 3 52 (98,1%) 73 (93,6%) 9 (69,2%) 0,006 Bú kém 32 (60,4%) 63 (87,5%) 9 (100%) < 0,0001 Bú lâu 22 (41,5%) 53 (73,6%) 9 (100%) < 0,0001 Ho kéo dài 12 (22,6%) 27 (37,5%) 1 (11,1%) 0,04 Bứt rứt 15 (28,3%) 33 (45,8%) 4 (44,4%) 0,048 Quấy khóc 38 (71,7%) 61 (84,7%) 9 (100%) 0,045 Tiểu ít 6 (11,3%) 17 (23,6%) 5 (55,6%) 0,04 Mạch nhanh 26 (50%) 62 (72,6%) 9 (100%) 0,002 Tím 12 (23,1%) 34 (46,6%) 6 (66.7%) 0,003 Gallop T3 15 (28,3%) 33 (45,8%) 4 (44,4%) 0,022 Da ẩm lạnh 8 (15,4%) 26 (35,6%) 6 (66,7%) 0,004 Suy dinh dưỡng 38 (71,7%) 59 (75,6%) 13 (100%) 0,039 PAPs > 35 35 (74,5%) 59 (90,8%) 8 (88,9%) 0,022 Dịch tễ Trẻ >3 tuổi bị ST trung bình-nặng nhiều hơn trẻ nhỏ (χ2, p= 0,006). Những trẻ nầy được chẩn đoán ST từ trước nhưng không điều trị đầy đủ và phẫu thuật sớm. Ở thể nặng trẻ đã tử vong từ sớm, ở thể nhẹ-trung bình không kiểm soát tốt, chức năng tim xấu dần, chỉ cần yếu tố khởi phát nhẹ thậm chí không có yếu tố thúc đẩy cũng làm tim mất bù. Tuy chưa có bằng chứng về ảnh hưởng của tuổi lên độ ST nhưng thiết nghĩ trong hoàn cảnh nước ta với vấn đề đã nêu, tuổi lớn nên được xem là một mặt quan trọng để đánh giá độ nặng và điều trị cho bệnh nhi ST. Yếu tố thúc đẩy(11) Nhiễm trùng đứng hàng đầu trong các yếu tố thúc đẩy ST trong nghiên cứu (95,83%), trong đó viêm phổi chiếm đa số (81,94%). Không chỉ trong nước, y văn nước ngoài cũng ghi nhận nhiễm trùng là một yếu tố thường gặp làm nặng hơn ST. Nhìn chung tỷ lệ nhiễm trùng ở nước ta vẫn còn cao hơn nhiều so với các nước khác, do điều kiện 126 Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 9 * Phụ bản của Số 1 * 2005 vệ sinh môi trường và cả chế độ chăm sóc dinh dưỡng cho bệnh nhân ST chưa được thực hiện tốt. Nhiễm trùng có thể đơn thuần hoặc phối hợp yếu tố khác khởi phát đợt ST cấp nhưng không ảnh hưởng lên độ ST (χ2, p= 0,8). Thiếu máu ở trẻ ST nhẹ gần bằng nửa số trẻ trong nhóm ST trung bình-nặng nhưng khác biệt không ý nghĩa thống kê (χ2, p= 0,12). Trong khi những nghiên cứu trên bệnh nhân người lớn đều nêu bật rằng thiếu máu khá thường gặp và tần suất tăng cùng độ nặng ST. Rối loạn điện giải là yếu tố thúc đẩy đứng thứ hai trong nghiên cứu nhưng không chi phối độ nặng ST. Tỷ lệ tăng kali máu khá cao 25,7%. Hiện nay cùng với một số thuốc, spironolactone được xem là có khả năng cải thiện tiên lượng sống ở bệnh nhân ST. Dù không có tử vong do tăng kali máu trong nghiên cứu, nhưng với kết quả nầy chúng ta phải nhìn lại vấn đề 2 mặt của một phương thức điều trị. Hiện nay còn nhiều bệnh nhân ngại tái khám và uống thuốc theo một toa cũ mà không được kiểm tra lâm sàng, ion đồ, chức năng thận thường xuyên, biến chứng do thuốc sẽ còn tăng cao. Không tuân thủ điều trị chỉ chiếm 11,8% trường hợp. Nguyễn Thành Đạt lại thấy nhóm yếu tố nầy là cao nhất trong các nguyên nhân thúc đẩy ST ở người lớn. Tuy nhiên không có sự khác biệt giữa không có yếu tố thúc đẩy, có một hay nhiều hơn một yếu tố thúc đẩy giữa các độ nặng của ST. Triệu chứng cơ năng Phần lớn đều có tương quan với độ nặng của bệnh. Bú kém, bú lâu, ho kéo dài là những yếu tố có giá trị với p lần lượt là < 0,0001; < 0,0001 và 0,04 giữa nhóm Ross trung bình–nặng so với Ross nhẹ. Bú ngắt quãng, bú kéo dài và vã mồ hôi cũng giúp hỗ trợ cho chẩn đoán. Tiểu ít gặp trong tất cả các độ ST và là yếu tố tiên lượng cao (p= 0,04) Triệu chứng thực thể Độ nặng SDD tương quan khá rõ với độ nặng ST, 100% trường hợp ST nặng đều bị SDD (p= 0,039). Y văn thế giới gần đây đề cập nhiều đến vai trò các yếu tố tiền viêm nhất là TNF-α và IL 6 gây SDD ở bệnh nhân ST. Trong điều kiện Việt Nam hiện nay, chúng ta chưa định lượng được thường quy các chất nầy nên để đơn giản có thể xem SDD là một trong những yếu tố giúp đánh giá độ nặng ST trên lâm sàng. Mạch nhanh rất thường gặp. Phân độ theo Ross chúng tôi thấy 100% trẻ nhũ nhi ST nặng có mạch >170 lần/phút, khác biệt có ý nghĩa với 72,6% trẻ ST vừa và 50% trẻ ST nhẹ (p= 0,002). Tím tái và giảm tưới máu ngoại biên là những triệu chứng có giá trị giúp đánh giá độ nặng của bệnh. Tím tái gặp trong nhóm Ross nặng và trung bình nhiều hơn nhóm Ross nhẹ (p = 0,003). Da ẩm lạnh hầu như cũng rất ít gặp trong nhóm Ross nhẹ 15,4% (p = 0,004). Gallop T3 được xem là yếu tố tiên lượng xấu cho khả năng sống lâu dài của bệnh nhân ST. Từ nghiên cứu chúng tôi thấy gallop T3 còn là một yếu tố tiên lượng cho độ nặng của bệnh ngay tại thời điểm đánh giá, ở trẻ Ross nặng-trung bình dễ phát hiện T3 hơn trẻ Ross nhẹ (p= 0,022). Cận lâm sàng Hầu hết không tương quan với độ ST trừ cao áp phổi, 90,5% trẻ Ross trung bình-nặng bị cao áp phổi so với 74,5% trẻ Ross nhẹ (p= 0,022). Theo Andrew N.Redington cao áp phổi do nguyên nhân gì cũng ảnh hưởng đến tiên lượng sống vì ảnh hưởng chức năng thất phải và tăng nguy cơ rối loạn nhịp tim. Tử vong Gặp ở tất cả các độ ST, ở trẻ Ross trung bình- nặng cao hơn Ross nhẹ (χ2, p= 0,023) nhưng giữa Ross nặng và trung bình sự khác biệt không đáng kể. Ngoài triệu chứng bứt rứt, không yếu tố nào khác có giá trị tiên lượng tử vong cho ST ngay cả khi chúng có tương quan rất chặt chẽ với độ nặng của bệnh. KẾT LUẬN (1), (10) ST vẫn là diễn tiến thường gặp ở trẻ TBS nước ta, chúng tôi xin kiến nghị nên áp dụng thường quy phân độ ST theo Ross, nghiên cứu điều trị ST theo độ nặng của nó và nghiên cứu thêm các cận lâm sàng chuyên biệt giúp phân độ ST được chính xác hơn như định lượng nor-epinephrine, BNP, TNF α trong máu. 127 7. Nguyễn Thị Kim Vân, Nguyễn Thị Ngọc Bích (1983), “Một số đặc điểm lâm sàng và nguyên nhân gây ST ở lứa tuổi nhũ nhi”, Tiểu luận tốt nghiệp bác sỹ y khoa. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Hoàng Trọng Kim, Vũ Minh Phúc, Đỗ Nguyên Tín (2003), “ Những đặc trưng trong chẩn đoán và điều trị ST ở trẻ em”, Thời sự tim mạch học số 54: 6-12. 8. Ross RD. (2001). “Medical management of Chronic Heart Failure in Children”. Am J Cardiovasc Drugs: 37-44. 2. Keith JD., “Congestive heart failure”, Heart Disease in infancy and childhood, 3rd ed. Macmillan: 163-184. 9. Ross RD. (2001). “Grading the graders of congestive heart failure in children”. Journal of Pediatrics: 618- 620. 3. Svensson M, et al(2003). “Hyperkalaemia and impaired renal function in patients taking spironolactone for congestive heart failure: retrospective study”. BMJ.1141-1142. 10. Goto T., H. Takase, T. Toriyama, T. Sugiura, K. Sato, R. Ueda, Y. Dohi(2003). “Circulating concentrations of cardiac proteins indicate the severity of congestive heart failure”. Cardiovascular Medicine: 1303-1307. 4. Cromie N., Lee C., Struthers A. D.. (2002). “Anaemia in chronic heart failure: what is its frequency in the UK and its underlying causes?”, Heart: 377-378. 5. Nguyễn Thị Thanh Lan (2004), “ST ở trẻ em”, Nhi khoa chương trình đại học tập 2, NXB y học: 68-93. 6. Nguyễn Thanh Thủy, Huỳnh Thị Thuận (1984), “Khảo sát các biến chứng của TBS ở trẻ em”, Tiểu luận tốt nghiệp bác sỹ y khoa niên khoá 1978-1984. 11. Trần Thành Đạt (2000), “Khảo sát những yếu tố thúc đẩy ST tại Khoa nội tim mạch Bệnh viện Chợ Rẫy từ tháng 06/1999 đến tháng 03/2000”, Luận văn thạc sỹ y học. 128