Phân bố các tác nhân gây nhiễm nấm máu và tình hình kháng thuốc kháng nấm tại Bệnh viện Chợ Rẫy năm 2017

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 5 * 2018 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Chợ Rẫy 2018 149 PHÂN BỐ CÁC TÁC NHÂN GÂY NHIỄM NẤM MÁU VÀ TÌNH HÌNH KHÁNG THUỐC KHÁNG NẤM TẠI BỆNH VIỆN CHỢ RẪY NĂM 2017 Trương Thiên Phú*, Nguyễn Ngọc Trương*, Đặng Thị Thanh Thảo*, Ngô Minh Khoa*, Nguyễn Ngọc Minh Tâm*, Phạm Huy Búp*, Hồng Thanh Tuấn* TÓM TẮT Mục đích: Khảo sát sự phân bố của các tác nhân gây nhiễm nấm máu và tính kháng thuốc kháng nấm tại bệnh viện Chợ Rẫy trong năm 2017. Phương pháp: Phương pháp hồi cứu. Tất cả các mẫu bệnh phẩm máu mà cấy nấm dương tính từ tháng 1 đến tháng 12 năm 2017 tại khoa Vi Sinh của bệnh viện Chợ Rẫy. Mẫu máu được cho vào chai môi trường BD BactecTM Myco/Lytic và được theo dõi trong máy Bactec 9120. Khi chai cấy máu dương tính thì phân lập trên môi trường Sabouraud. Định danh vi nấm và thực hiện kháng nấm đồ bằng card YST và card AST YS07 trên hệ thống máy Vitek 2 Compact theo tiêu chuẩn CLSI. Kết quả: Tổng số mẫu gửi cấy nấm là 1664, có 151 (9,1%) mẫu dương tính. Trong đó các chủng thường gặp nhất Candida tropicalis (54, 35.8%), sau đó là C. albicans (35, 23,2%), C. parapsilosis (30, 19,9%), C. glabrata (17, 11,3%), C. rugosa (4, 2,6%), C. pelliculosa (3, 2,0%), C. guilliermondii (2, 1,3%), C. haemulonii (1, 0,7%), C. norvergensis (1, 0,7%), Kodamaea ohmeri (1, 0,7%), Cryptococcus neoformans (2, 1.3%) và Cryptococus laurentii (1, 0,7%). Đề kháng của Candida spp. cao nhất với fluconazole (14, 9,5%), kế đến là amphotericin B (7,4, 8%), caspofungin (1, 0,7%), flucytosine (1, 0,7%). Kết luận : Hầu hết các tác nhân gây nhiễm nấm máu là Candida spp., 4 loại thường gặp nhất lần lượt là C. tropicalis, C. albicans, C. parapsilosis và C. glabrata. Tỉ lệ đề kháng với thuốc kháng nấm của các chủng Candida spp. cao nhất là với fluconazole, kế đến là amphotericin B, caspofungin, flucytosine, không thấy chủng đề kháng với micafungin và voriconazole. Trong nghiên cứu này, sự đề kháng của Candida spp. với thuốc kháng nấm là tương đối thấp, tuy nhiên sự đề kháng thuốc là khác nhau giữa những thời điểm và địa điểm khác nhau. Do đó, cần theo dõi liên tục khuynh hướng kháng thuốc của các chủng nấm cùng với chương trình giám sát kháng thuốc cấp quốc gia nhằm sớm phát hiện những thay đổi của tỉ lệ kháng thuốc để có hướng xử lý đúng đắn và kịp thời. Từ khóa: Candida spp., kháng thuốc kháng nấm, nhiễm nấm máu. ABSTRACT DISTRIBUTION OF FUNGAL PATHOGENS IN BLOOD STREAM INFECTION AND THEIR ANTIFUNGAL RESISTANCE AT CHO RAY HOSPITAL IN 2017 Truong Thien Phu, Nguyen Ngoc Truong, Đang Thi Thanh Thao, Ngo Minh Khoa, Nguyen Ngoc Minh Tam, Pham Huy Bup, Hong Thanh Tuan, * Ho Chi Minh City Journal of Medicine * Supplement of Vol. 22 - No 5- 2018: 149 – 154 Background: Investigate fungal pathogens and their antifungal resistance in blood stream infection at Cho Ray hospital in 2017. Methods: Retrospective method. All blood specimens that were positive with fungus culture from January to December 2017 at Microbiology Department of Cho Ray Hospital. Blood samples were placed in BD Bactec™ Myco/Lytic medium and monitored in Bactec 9120. When blood cultures were positive, they were isolated on *Khoa Vi sinh, bệnh viện Chợ Rẫy Tác giả liên lạc: TS. BS. Trương Thiên Phú, ĐT: 0906355534, Email: truongthienphu78@yahoo.com Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 5 * 2018 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Chợ Rẫy 2018 150 Sabouraud media. Identification and antifungal susceptibility testing of fungus were performed by using YST card and AST YS07 card on Vitek 2 Compact system according to CLSI standard. Result: The total number of fungus culture samples were 1664, with 151 (9.1%) positive samples. The most common strains were Candida tropicalis (54, 35.8%), followed by C. albicans (35, 23.2%), C. parapsilosis (30, 19.9%), C. glabrata (17, 11.3%), C. pelliculosa (3, 2.0%), C. guilliermondii (2. 1.3%), C. haemulonia (1, 0.7%), C. norvergensis (1, 0.7%), Kodamaea ohmeri (1, 0.7%), Cryptococcus neoformans (2, 1.3%) and Cryptococus laurentii (1, 0.7%). Resistance of Candida spp. to fluconazole was highest (14, 9.5%), followed by amphotericin B (7, 4.8%), caspofungin (1, 0.7%), flucytosine (1, 0.7%). Resistance to micafungin and voriconazole was not found. Conclusions: The most common fungal pathogens were Candida spp., The four most common ones were C. tropicalis, C. albicans, C. parapsilosis and C. glabrata. The resistant rate of Candida spp. was highest to fluconazole, followed by amphotericin B, caspofungin, flucytosine. Resistance to micafungin and voriconazole was not found. In this study, the resistant rate of Candida spp. to antifungal agents was relatively low, nevertheless, drug resistance was variable between different times and places. Therefore, resistant trends of fungal strains should be monitored closely together with the national program of drug-resistant monitoring to detect changes in drug resistance rates to ensure proper and timely treatment. Keywords: Candida spp., antifungal resistance, blood stream infection. ĐẶT VẤN ĐỀ Candida spp. là một loại nấm men trú ngụ trên da, trong đường tiêu hóa và âm đạo. Hệ thống miễn dịch và các vi khuẩn có lợi trong cơ thể giúp ngăn chặn Candida spp. không xâm nhập vào cơ thể nhưng khi hệ thống miễn dịch suy yếu sẽ tạo điều kiện để Candida spp. phát triển và gây nhiễm nấm(7). Candida spp. có thể gây nhiễm nấm từ bề mặt da cho đến nhiễm nấm hệ thống và được xem như là tác nhân chính gây nhiễm nấm ở bệnh nhân nằm viện. Candida spp. trong máu sinh nhiều độc tố nên rất nguy hiểm và khó điều trị làm tăng tỉ lệ tử vong. Nhiễm nấm hệ thống bao gồm một số tình trạng bệnh lý như nhiễm nấm máu, viêm nội tâm mạc, viêm màng não và các thể khác của tổn thương tạng sâu, nhiễm nấm nội tạng. Có đến gần 96% nhiễm nấm máu có nguyên nhân là do Candida spp(4,12). Tỷ lệ tử vong do tình trạng nhiễm Candida spp. xâm lấn đã được báo cáo có thể lên tới 40 đến 50%(1,6). Ở Ấn Độ nghiên cứu của Vibhor Tak và cộng sự cho thấy nhiễm nấm máu gây tử vong là 43%(11) và trong nghiên cứu của Ying-Lien Chena và cộng sự, tỉ lệ này là 40 đến 70%(6). Ở Việt Nam, các nghiên cứu về nhiễm nấm chưa nhiều và chưa được quan tâm như nhiễm khuẩn, số liệu về tình hình kháng thuốc kháng nấm còn hạn chế và chưa được cập nhật liên tục, do đó chúng tôi thực hiện nghiên cứu này nhằm mục tiêu khảo sát sự phân bố các tác nhân gây nhiễm nấm máu và sự đề kháng thuốc kháng nấm. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Phương pháp hồi cứu. Tất cả các mẫu bệnh phẩm máu mà cho kết quả cấy nấm dương tính từ tháng 1 đến tháng 12 năm 2017 tại khoa Vi Sinh của bệnh viện Chợ Rẫy. Mẫu máu được cho vào chai môi trường BD BactecTM Myco/Lytic và được theo dõi trong máy Bactec 9120. Khi chai cấy máu dương tính thì phân lập trên môi trường Sabouraud, ủ hộp thạch Sabouraud trong tủ ấm 350C, theo dõi hộp thạch hằng ngày. Quan sát khi có khúm nấm mọc thì tiến hành định danh bằng card YST và thực hiện kháng nấm đồ bằng card AST YS07 trên hệ thống máy Vitek 2 Compact (Biomerieux, Pháp) theo quy trình của nhà sản xuất dựa trên tiêu chuẩn CLSI. Card YST có thể định danh hầu hết Candida spp. Và một số loại nấm khác. Card AST YS07 cho phép phát hiện sự đề kháng của một số loại Candida spp. với 6 loại thuốc kháng nấm amphotericin B, Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 5 * 2018 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Chợ Rẫy 2018 151 caspofungin, fluconazole, flucytosine, micafungin và voriconazole. KẾT QUẢ Phân bố các tác nhân gây nhiễm nấm máu Trong năm 2017, khoa Vi sinh bệnh viện Chợ Rẫy nhận 1664 mẫu cấy máu tìm nấm, có 151 (9,1%) mẫu dương tính. Tỉ lệ dương tính của cấy máu tìm nấm năm 2015 là 10,8%, 2016 là 9,7% và 2017 là 9,1% (Hình 1). Hình 1: Tình hình nhiễm nấm máu từ 2015 -2017 tại bệnh viện Chợ Rẫy Tuy tỉ lệ dương tính của nhiễm nấm máu có giảm nhẹ trong vài năm gần đây (10,8% năm 2015 đến 9,1% năm 2017) nhưng do số lượng mẫu cấy máu tìm nấm tăng cao nên thực tế số mẫu dương tính nấm máu tăng. Mẫu dương tính năm 2015 là 100 mẫu, 2016 là 130 mẫu và 2017 là 151 mẫu (Hình 2). Hình 2: Sự gia tăng của số mẫu máu cấy và số mẫu nấm máu dương tính từ 2015-2017 Trong 151 mẫu dương tính nấm máu năm 2017, tác nhân thường gặp nhất là C. tropicalis, kế đến là C. albicans, C. parapsilosis, C. glabrata, C. rugosa, C. pelliculosa, C. guilliermondii, C. haemulonii, C. norvergensis, Kodamaea ohmeri, Cryptococcus neoformans, và Cryptococus laurentii với số lượng và tỉ lệ được phân bố như trong bảng 1. Bảng 1: Phân bố của các loại nấm trong nhiễm nấm máu năm 2017 Số lượng Tỉ lệ % Candida tropicalis 54 35.7% Candida albicans 35 23.1% Candida parapsilosis 30 19.9% Candida glabrata 17 11.3% Candida rugosa 4 2.6% Candida pelliculosa 3 2.0% Candida guilliermondii 2 1.3% Cryptococcus neoformans 2 1.3% Candida haemulonii 1 0.7% Candida norvergensis 1 0.7% Kodamaea ohmeri 1 0.7% Cryptococus laurentii 1 0.7% Tổng cộng 151 100.0% Tỉ lệ đề kháng của Candida spp. Trong 147 mẫu nhiễm Candida spp. máu, tỉ lệ không nhạy cảm (bao gồm đề kháng và kháng trung gian, sau đây gọi chung là đề kháng) của Candida spp. với thuốc kháng nấm được thể hiện như hình 3. Trong đó, đề kháng cao nhất là với fluconazole (14, 9,5%), kế đến là amphotericin B (7, 4,8%), caspofungin (1, 0,7%), flucytosine (1, 0,7%), chưa thấy đề kháng với micafungin và voriconazole. Hình 3: Tình hình đề kháng với kháng nấm của Candida spp. năm 2017 Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 5 * 2018 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Chợ Rẫy 2018 152 Tỉ lệ đề kháng của Candida tropicalis Hình 4: Tính đề kháng của C. tropicalis với thuốc kháng nấm Phân lập được 54 chủng C. tropicalis. Trong đó, đề kháng cao nhất là với fluconazole (12, 22,2%), kế đến là caspofungin (1, 1,9%), flucytosine (1, 1,9%). Tỉ lệ đề kháng của Candida albicans Hình 5: Tính đề kháng của C. albicans với thuốc kháng nấm Trong số 35 chủng C. albicans phân lập được, chỉ có 2 chủng (5,7%) đề kháng với amphotericin B, chưa thấy đề kháng với fluconazole cũng như các thuốc kháng nấm khác. Tỉ lệ đề kháng của Candida parapsilosis Hình 6: Tính đề kháng của C. parapsilosis với thuốc kháng nấm Trong số 30 chủng C. parapsilosis phân lập được, có 2 chủng (6,7%) đề kháng với amphotericin B, chưa thấy đề kháng với fluconazole cũng như các thuốc kháng nấm khác. Tỉ lệ đề kháng của các chủng Candida spp. khác Đối với Candida rugosa, chúng tôi phân lập được 4 chủng, trong đó có 2 chủng (50%) đề kháng với amphotericin B, 2 chủng (50%) đề kháng với fluconazole. Đối với Candida haemulonii, chúng tôi chỉ phân lập được 1 chủng và chủng này đề kháng với amphotericin B. Chưa thấy đề kháng với thuốc kháng nấm của các chủng C. glabrata, C. pelliculosa, C. guillermondii, C. norvergensis trong nghiên cứu này. BÀN LUẬN Tỉ lệ dương tính của cấy máu tìm nấm có giảm nhẹ qua các năm (năm 2015 là 10,8%, năm 2016 là 9,7% và năm 2017 là 9,1%), tuy nhiên số lượng mẫu cấy tăng nhiều qua các năm (929 mẫu năm 2015 lên 1334 mẫu năm 2016 rồi đến 1664 mẫu năm 2017) do đó số lượng các chủng nấm phân lập được qua các năm cũng tăng mạnh (từ 100 chủng năm 2015 đến 130 chủng năm 2016 và 151 chủng năm 2017) trong khi số lượng bệnh nhân thì tăng ít. Điều này cho thấy tình hình nhiễm nấm có xu hướng gia tăng. Nguyên nhân có thể là do sử dụng kháng sinh phổ rộng nhiều làm ức chế quần thể vi khuẩn, tạo điều kiện thuận lợi cho các loại vi nấm phát triển. Mặt khác sự tiến bộ của y học đặc biệt là các thành tựu ghép tạng, dẫn đến sử dụng nhiều loại thuốc ức chế miễn dịch nên làm gia tăng sự bùng phát của nấm. Vì vậy, việc chẩn đoán và điều trị nấm cần phải nhanh chóng và kịp thời để hạn chế lây lan và tử vong, việc theo dõi tình hình nhiễm nấm cùng với sự kháng thuốc kháng nấm qua các năm cũng nên được chú trọng nhằm cảnh báo sớm và có hướng xử trí thích hợp. Năm 2017 có 151 mẫu cấy máu tìm nấm dương tính. Trong đó C. tropicalis là thường gặp Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 5 * 2018 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Chợ Rẫy 2018 153 nhất chiếm 35,7%, sau đó là C. albicans chiếm 23,1%, C. parapsilosis 19,9%, C. glabrata, 11,3%. Tỉ lệ này không thay đổi nhiều so với năm 2016 là C. tropicalis, 43,1%, vẫn thường gặp nhất, sau đó là C. albicans, 22,3%, có sự thay đổi nhỏ về thứ tự giữa C. glabrata, 12,3% và C. parapsilosis, 8,5%. Trong những năm gần đây, C. tropicalis là tác nhân hàng đầu gây nhiễm nấm máu tại bệnh viện Chợ Rẫy. Nghiên cứu của chúng tôi cũng tương đồng với một số nước trên thế giới như tại Brazil, C. tropicalis cũng chiếm tỉ lệ cao nhất trong nhiễm nấm máu, chiếm 24%(9), tại Ấn Độ là 39%(8) và tại Đài Loan là 41,9%(7), tuy nhiên ở Italy thì C. parapsilosischiếm tỉ lệ cao nhất với 28,4%, kế đến là C. glabrata (9,5%), C. tropicalis đứng thứ ba với 6,6%(2). Ở Ấn Độ, C. albicans chiếm tỉ lệ cao nhất với 48,57%(3). Cryptococcus neoformans có tỉ lệ là 1,3% và Cryptococus laurentii có tỉ lệ là 0,7%, tỉ lệ này là thấp trong nhiễm nấm máu, Cryptococcus spp. thì thường thấy dương tính nhiều hơn trong dịch não tủy ở những bệnh nhân suy giảm miễn dịch (HIV/AIDS)(4). Trong nghiên cứu của chúng tôi, tỉ lệ đề kháng của Candida spp. với fluconazole là cao nhất, 9,5%, rồi đến amphotericin B, 4,8%, caspofungin và flucytosine cùng là 0,7%, trong khi nghiên cứu ở Ấn Độ đề kháng cao nhất là fluconazole với 61,11%, kế đến cũng là amphotericin B nhưng với tỉ lệ là 30,56%, flucytosine là 33,33%, voriconazole là 19,44%(3), điều này cho thấy tỉ lệ đề kháng trong nghiên cứu của chúng tôi thấp hơn nhiều so với một nghiên cứu ở Ấn Độ. Đối với nghiên cứu ở Hàn Quốc, 3,7% kháng với fluconazole, 0,3% kháng với caspofungin, không thấy kháng với amphotericin B và micafungin(10) thì tỉ lệ đề kháng trong nghiên cứu của chúng tôi là cao hơn. Nghiên cứu của chúng tôi thì tỉ lệ đề kháng của C. tropicalis với fluconazole là 22,2% cao hơn nghiên cứu của tác giả Ping-FengWu ở Đài Loan là 13,9%(13). Theo nghiên cứu của tác giả Ngô Thị Minh Châu ở trường Đại học Y Dược Huế trên các mẫu bệnh phẩm ngoài máu thì C. albicans đề kháng cao nhất với flucytosine 19,82%, rồi đến caspofungin 15,66%, fluconazole 2,41%, không thấy đề kháng với amphotericin B(8), trong khi nghiên cứu của chúng tôi thì C. albicans chỉ có đề kháng với amphotericin B là 5,7%, sự khác biệt này có lẽ là do nguồn gốc của các chủng nấm đến từ các loại mẫu bệnh phẩm khác nhau. Qua đó, chúng ta thấy được tình hình đề kháng với thuốc kháng nấm của các chủng Candida spp. phân lập được từ máu ở những vùng địa lý khác nhau là rất khác nhau. KẾT LUẬN Các tác nhân thường gặp trong nhiễm nấm máu tại bệnh viện Chợ Rẫy năm 2017 là C. tropicalis, C. albicans, C. parapsilosis và C. glabrata. Tỉ lệ đề kháng với thuốc kháng nấm của các chủng Candida spp. cao nhất là với fluconazole, kế đến là amphotericin B, caspofungin, flucytosine, không thấy chủng đề kháng với micafungin và voriconazole. Sự đề kháng của Candida spp với thuốc kháng nấm là tương đối thấp tuy nhiên cũng đáng chú ý là tình hình nhiễm nấm có xu hướng gia tăng. Cần phải tích cực giám sát tình hình nhiễm nấm và kháng thuốc kháng nấm liên tục qua các năm tại đơn vị và rộng khắp trên toàn lãnh thổ để có thể báo cáo kịp thời và có hướng xử lý thích hợp nhất nhằm hạn chế tình trạng lây lan của nhiễm nấm cũng như là sự đề kháng thuốc. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Badiee P and Hashemizadeh Z (2014). Opportunistic invasive fungal infections: diagnosis & clinical management. Indian J Med Res. 139(2): 195–204. 2. Bassetti M, Taramasso L, Nicco E, Molinari MP, Mussap M, Viscoli C (2011). Epidemiology, species distribution, antifungal susceptibility and outcome of nosocomial candidemia in a tertiary care hospital in Italy. PLoS One; 6:e24198. 3. Bhattacharjee P (2016). Epidemiology and antifungal susceptibility of Candida species in a tertiary care hospital, Kolkata, India. Curr Med Mycol; 2(2): 20-27. 4. Chakrabarti A, Chatterjee SS, Shivaprakash MR (2008). Overview of opportunistic fungal infections in India. Jpn J Med Mycol; 49: 165–72. 5. Chena YL, Yua SJ, Huanga HY, Changa YL, Lehmanb VN, Silaod GS, Ursela G et al (2014). Calcineurin Controls Hyphal Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 5 * 2018 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Chợ Rẫy 2018 154 Growth, Virulence, and Drug Tolerance of Candida tropicalis. Eukaryotic Cell July, 13(7): 844-854. 6. Enoch DA, Ludlam HA and Brown NM (2006). Invasive fungal infections: a review of epidemiology and management options. Journal of Medical Microbiology, 55, 809–818. 7. Marchetti O, Bille J, Fluckiger U, Eggimann P, Ruef C, Garbino J et al (2004). Epidemiology of candidemia in Swiss tertiary care hospitals: Secular trends 1991-2000. Clin Infect Dis; 38: 311–20. 8. Ngô Thị Minh Châu và cộng sự. Xác định gen độc lực và tỷ lệ kháng thuốc kháng nấm của Candida albicans. Tạp chí Phòng Chống Bệnh Sốt Rét và Các Bệnh Ký Sinh Trùng, số đặc biệt (96)/2017, tr 119-125. 9. Nucci M1, Colombo AL (2007). Candidemia due to Candida tropicalis: clinical, epidemiologic, and microbiologic characteristics of 188 episodes occurring in tertiary care hospitals. Diagn Microbiol Infect Dis; 58(1): 77-82. 10. Shin JH et al (2017). Species distribution and antifungal suscetibilities candida clinical isolates from 14 tertiary hospitals in Korea. International Jounal of Antimicrobial Agents 50S1, 163. 11. Tak V, Mathur P, Varghese P, Gunjiyal J, Xess I and Misra MC (2014). The Epidemiological Profile of Candidemia at an Indian Trauma Care Center. J Lab Physicians; 6(2): 96–101. 12. Wisplinghoff H, Bischoff T, Tallent SM, Seifert H, Wenzel RP, Edmond MB (2004). Nosocomial bloodstream infections in US hospitals: Analysis of 24,179 cases from a prospective nationwide surveillance study. Clin Infect Dis; 39: 309–17. 13. Wu PF, Liu WL, Hsieh MH, Hii IM, Lee YL, Lin YT, Ho MW, Liu CE, Chen YH & Wang FD (2017). Epidemiology and antifungal susceptibility of candidemia isolates of non-albicans Candida species from cancer patients. Emerging Microbes & Infections 6, e87. Ngày nhận bài báo: 26/02/2018 Ngày phản biện nhận xét bài báo: 07/03/2018 Ngày bài báo được đăng: 25/09/2018