Nong động mạch thận hẹp để điều trị huyết áp cao

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 8 * Phụ bản của Số 1 * 2004 Nghiên cứu Y học 43 NONG ĐỘNG MẠCH THẬN HẸP ĐỂ ĐIỀU TRỊ HUYẾT ÁP CAO Đặng Đình Hoan*, Nguyễn Hoài Thu**, Văn Tần*, Phan Thanh Hải** TÓM LƯỢC Đặt vấn đề: Cao huyết áp do hẹp động mạch thận có thể gặp đến 10% ở người trẻ mà đa số không phải là do xơ vữa thành động mạch. Có nhiều nguyên nhân được đề cập nhưng có 2 nguyên nhân chính là động mạch xơ teo (arterial dysplasia) ở người trẻ và động mạch phát triển kém (arterial development defect ở trẻ con). Cao huyết áp nặng, nhất là huyết áp tâm trương có thể gây ra biến chứng thận, tim, não, nếu không điều trị tốt. Mục tiêu: Chúng tôi nghiên cứu huyết áp và chức năng thận ở những đối tượng nầy sau khi nong rộng chỗ hẹp động mạch thận. Đối tượng và phương pháp: Bệnh nhân trẻ, bị cao huyết áp do hẹp động mạch thận, được định bệnh và chuyển từ BV Nhi I và TT chẩn đoán Y khoa đến cho chúng tôi trong 5 năm, từ tháng 6/98 đến tháng 6/2003. Sau khi kiểm tra lại động mạch thận trên màn huỳnh quang của máy X - quang C-arm với kỹ thuật số xoá nền (DSA), chúng tôi nong rộng chỗ hẹp động mạch thận bằng ống thông có bong bóng, qua da vùng bẹn, xuyên thành vào động mạch đùi, có đặt nòng hay không tùy trường hợp và theo dõi người bệnh trong ngắn và trung và dài hạn. Kết quả: - Đặc điểm nhóm bệnh: 30 trường hợp đến điều trị, nam 19, nữ 11, tuổi trung bình 16. 29/30 trường hợp có cao huyết áp nặng mà 40% chức năng thận đã bị suy (creatinin >15 mg) và 50% đã ảnh hưởng đến tim và não bộ. - Nguyên nhân: Takayasu: 9, FMD: 5, phát triển bất túc: 4 và viêm không đặc hiệu: 12.- Kết quả điều trị: Ngoài 4 trường hợp không đạt tiêu chuẩn nong, 26 trường hợp còn lại, phải nong 32 lần (nong 1 lần không hiệu quả: 3, nong cả 2 động mạch thận: 3) 22 trường hợp nong tốt trong đó có 3 trường hợp phải đặt nòng. 3 trường hợp sau nong thì bị tái hẹp (trung bình 8 tháng – đã được nong lại và cho kết quả tốt) và 1 trường hợp nong thất bại phải chuyển qua mổ bắc cầu. Không có trường hợp nào bị biến chứng nặng và bị tử vong. Theo dõi từ 6 tháng đến 24 tháng, 85% huyết áp xuống gần bình thường và 88% creatinin giảm có ý nghĩa thống kê. Bàn luận và kết luận: Nong rộng chỗ hẹp động mạch thận có thể điều trị cho đa số trường hợp bị huyết áp cao do thận bị giảm tưới máu và có thể giúp cho thận phục hồi chức năng, nhất là ở những trường hợp chưa bị suy thận nặng. Đây là thủ thuật ít xâm lấn, với đầy đủ trang thiết bị và với kinh nghiệm, tỉ lệ nong thành công sẽ cao, có thể giúp điều trị được chứng bệnh nguy hiểm mà không cần phải mổ lớn. ABSTRACT PERCUTANEOUS TRANSLUMINAL ANGIOPLASTY OF RENAL ARTERY: RESULTS AND MID-TERM FOLLOW-UP. Dang Dinh Hoan, Nguyen Hoai Thu, Van Tan, Phan Thanh Hai * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 8 * Supplement of No 1 * 2004: 303 – 308 Background: About 10% of Renovascular hypertension can be met in the young patients and in the infants, essencially non atheromatous. There are numerous etiologies that 2 causes usually mentioned are * Bệnh viện Bình Dân TP. Hồ Chí Minh ** Trung tâm Medic TP. Hồ Chí MInh Chuyên đề Hội nghị Khoa học Kỹ thuật BV. Bình Dân 2004 303 Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 8 * Phụ bản của Số 1 * 2004 arterial dysplasia (young patients) and arterial developpement defect (infants). Severe hypertension mainly diastolic can cause serious complications if the treatment would be mal conducted. Purpose: We study the blood pressure and the renal function after making renal reperfusion by percutaneous transluminal dilatation of renal artery stenosis. Patients and Method: - Patients: All patients with renovascular hypertension transferred to us from the Children hospital No 1 and from Medical Diagnostic Center in 5 years: June 1998 - June 2003. - Method: We use the Seldinger technique to catheter the renal artery from the femoral and to dilatate it with a balloon under the direction of a C-arm video with DSA. - Follow-up: All patients are followed up (6-24 months) to appreciate the clinical symptoms and signs, the blood pressure, the serum creatinin and the renal artery by Doppler US after the first intervention each 3 months. Results: - Patients characteritics: 30 cases having had renovascular hypertension due to stenosis of renal arteries were treated. Of those, there are 19 males and 11 females, the middle age, 16. Almost have had high blood pressure, except one. There are deficience of renal function in 40% (creatinin > 15) and other complications, ie heart and brain in 50%. - As etiology, there are 9 Takayasu, 5 FMD, 4 Development defect and 12 Inflammation of unknown origin. - Treatment modalities and results: 32 dilatations of 26 cases, 3 must be stenting, dilatation failed in 1, good result in 22 cases. 5 by pass (dilatation failed in 1 and dilatation refuse in 4) good results in 4 and failed in 1 (very small renal artery). No serious complications and death are recorded. So the blood pressure drop in 85% and serum creatinin decrease in 88% significally.- Follow up: There are 3 cases of renal artery stenosis, 2 must be redilatated. Discussion and conclusion: Renal reperfusion for the renal artery stenosis of the young patients non atheromatous by dilatation can give good result in mid-term follow-up. Restenosis can be recurred in long term. With good renal reperfusion, the renal function can be improved, especially in cases of mild renal failure. ĐẶT VẤN ĐỀ Có 10% bệnh cao huyết áp do hẹp động mạch thận là ở người trẻ và không do xơ vữa thành mạch. Hậu quả tai hại nhất là tai biến mạch máu não, suy tim và suy thận. Huyết áp lên cao ở những người nầy là do hậu quả trực tiếp của lựợng máu đến thận giảm và do đó, kích hoạt hệ thống renin-angiotensin (Sơ đồ 1). Phương pháp điều trị nào phục hồi hay cắt đứt máu đến thận đó sẽ làm giảm huyết áp, có thể làm cho chức năng thận được phục hồi và nhất là ngừa được các biến chứng trên(5). Ngoài xơ vữa động mạch ở người cao tuổi, còn nhiều nguyên nhân khác, và kể cả không rõ, nhưng ở người trẻ, 2 nguyên nhân thường gặp là xơ hoá động mạch (Arterial fibroplasia) và hẹp động mạch do rối loạn phát triển (Development arterial narrowing). Xơ hoá động mạch thường gặp ở người trẻ(7), còn hẹp động mạch do rối loạn phát triển thì thường gặp ở trẻ con(8). Điều trị nội khoa có thể làm hạ huyết áp với thuốc chẹn beta và mới đây thuốc ức chế men chuyển nhưng đôi lúc không hiệu quả. Ngoại khoa có thể giúp phục hồi lượng máu đến thận hay cắt đứt dòng máu đến thận bị thiếu, và trên lý thuyết có thể điều trị có hiệu quả nguyên nhân làm cao huyết áp(4,6). Tuy nhiên, trong thực tế, còn rất nhiều yếu tố gián tiếp và trực tiếp góp phần làm cho huyết áp không về bình thường hay chỉ giảm trong một chừng mực nào đó. Nhiều nghiên cứu trên thế giới cho thấy, mặc dù thận được tái tưới máu đủ, tỉ lệ huyết áp trở lại bình thường hay giảm đáng kể sau phẫu thuật chỉ đạt khoảng từ 50 đến 75 %(1,2,3). Chuyên đề Hội nghị Khoa học Kỹ thuật BV. Bình Dân 2004 304 Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 8 * Phụ bản của Số 1 * 2004 Nghiên cứu Y học Renin substrate Kininosen Renin Prekallikrein Kallikrein Bradykinin Angiotensin 1 Kinase 2 Converting enzyme Inactive Peptide Angiotensin II Angiotensin III Inactive fragmemt Cholesterol Blood pressure Pregnenolone Aldosterone Fig 1: Renin-angiotensin system interrelaship with aldosterone and bradykinin in the regulation of blood pressure (From Stanley JC et al)(7). Mục tiêu Nghiên cứu điều trị cao huyết áp và thận suy bởi phương pháp phục hồi máu đến thận bị thiếu bằng biện pháp nong động mạch thận hẹp với kỹ thuật Seldinger. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP Tiền cứu các trường hợp cao huyết áp do hẹp động mạch thận được tiến hành nong động mạch nhằm phục hồi máu đến thận bị tổn thương trong thời gian từ cuối năm 1998 đến tháng 6 năm 2003 tại bệnh viện Bình Dân và Trung tâm chẩn đoán y khoa Medic thành phố Hồ Chí Minh. Những trường hợp trên, đa số là tuổi dưới 20, được phát hiện cao huyết áp do hẹp động mạch thận và các hậu quả của nó, được điều trị nội khoa tại bệnh viên Nhi 1 hay tại Trung tâm chẩn đoán Medic thành phố Hồ Chí Minh. Dụng cụ nong và stent cũng như kỹ thuật ban đầu được bác sĩ Busquet ở bệnh viện Bel Air Bordeaux và GS Pierre Desoutter, chủ tịch hội ADVASE giúp đỡ. Bệnh nhân được gây mê với ống nội khí quản (20 trường hợp) và 6 trường hợp sau này chỉ cần tiền mê. Các động mạch thận được nong nhờ catheter có bóng qua động mạch đùi xuyên da bẹn dưới màn tăng sáng của máy C-arm với hệ thống DSA (mạch máu kỹ thuật số xoá nền) đi kèm. Stent chỉ đặt cho các trường hợp sau nong, động mạch không dãn đủ hoặc tái phát. KẾT QUẢ Trong thời gian trên có tất cả 30 trường hợp bệnh nhân trẻ bị cao huyết áp do hẹp động mạch thận đến điều trị, tuổi trung bình là 16, tuổi trẻ nhất là 2. Trong đó có 26 trường hợp có tiêu chuẩn nong. Đặc điểm Tuổi và phái Bảng 1 Tuổi Nam Nữ < 9 1 1 10-19 10 6 20-29 3 3 30-39 4 1 40-49 1 0 Tổng số 19 11 Triệu chứng và biến chứng trước phẫu thuật Chuyên đề Hội nghị Khoa học Kỹ thuật BV. Bình Dân 2004 305 Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 8 * Phụ bản của Số 1 * 2004 Bảng 2 Tri ệu chứng & biến chứng Số trường hợp Huyết áp cao 30 Chức năng thận suy giảm(creatinin > 15) 12 Tai biến MMN, liệt 2 Thận teo, câm một bên 2 Dày thất trái 9 Thiểu năng vành 2 Nhức đầu, chóng mặt, ói 6 Ngủ li bì 2 Chảy máu mủi 1 Như vậy, có 40% có giảm chức năng thận trong đó có 2 trường hợp bị suy thận. Thời gian trung bình từ khi có triệu chứng đến khi điều trị là 5 năm, thời gian ngắn nhất là 8 tháng và dài nhất là 26 năm. Bệnh gốc: Bảng 3 Bệnh gốc Số trường hợp Takayasu 9 FMD (Fibromuscular disease) 5 Phát triển bất túc (Development defect) 4 Viêm không rõ nguyên nhân 12 Tổng số 30 Các bệnh động mạch kết hợp: Bảng 4 Bệnh ĐM kết hợp Số trường hợp Hẹp ĐM chủ ngực 1 Hẹp ĐM chủ bụng 5 Hẹp ĐM chậu-đùi 2 Hẹp ĐM cảnh 2 Hẹp ĐM dưới đòn 2 Phình ĐM chủ ngực 2 Phình ĐM chủ ngực-bụng Di dạng ĐM tạng trong bụng 3 Dị dạng các ĐM/ ĐMC ngực 1 2 ĐMthận 2 Động mạch thận bị tổn thương: Bảng 5 Động mạch thận Số trường hợp Hẹp phải 9 Hẹp trái 13 Hẹp cả 2 bên 8 Tổng số 30 Phân phối tổn thương trên động mạch thận: Bảng 6 Vị trí trên ĐM thận Số trường hợp Hẹp tại thân (Tronculaire) 17 Hẹp tại gốc (Ostium) 6 Hẹp tại gốc và thân 7 Tổng số 30 50% trường hợp có dãn động mạch thận phản ứng sau chỗ hẹp. Các phương pháp điều trị Nội khoa - Chủ yếu là các thuốc hạ huyết áp. - Các thuốc chống viêm mà Aspirin và Corticoids liều thấp là chính (trước và sau thủ thuật nong) Ngoại khoa Bảng 7 Phương pháp điều trị Số trường hợp Nong 26 - Nong thành công 01 kỳ. 22 (25 lần nong, 3 stent) - Nong thành công 02 kỳ. 3 (tái hẹp và nong lần hai) - Nong thất bại 1 Mổ bắc cầu 4 - Mổ thành công 4 (5 lần mổ) - Mổ thất bại 1 Kết quả điều trị: - Biến chứng điều trị: 1 trường hợp máu tụ dưới da vùng bẹn. 2 trường hợp sốt kéo dài (1 bị lao phổi). - Tử vong: không Kết quả trung và dài hạn về huyết áp: Bảng 8 Theo dõi huyết áp: 6 - 24 tháng Số trường hợp Nong - Huyết áp về bình thường hay giảm rõ 19 - Không giảm hay giảm ít 3 - Tái phát hẹp 3 (đã nong lại và giảm rõ) Mổ bắc cầu - Huyết áp về bình thường 3 - Huyết áp giảm rõ 1 Như vậy kể cả nong và bắc cầu, hiệu quả điều trị Chuyên đề Hội nghị Khoa học Kỹ thuật BV. Bình Dân 2004 306 Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 8 * Phụ bản của Số 1 * 2004 Nghiên cứu Y học huyết áp cao là 90%. Chưa có trường hợp nào phải cắt bỏ thận. - Kết quả trung hạn về creatinin: Bảng 9 Theo dõi Créatinin: 6 – 24 tháng Số trường hợp Créatinin trở về bình thường 13 Creatinin giảm đáng kể 2 Creatinin không giảm 1 Tổng số 16 Như vậy chức năng thận phục hồi hay chỉ phục hồi một phần là 88%. BÀN LUẬN Đặc điểm Huyết áp cao do hẹp động mạch thận ở những bệnh nhân trẻ và ở trẻ con không phải là hiếm. Nam/ nữ không mấy khác biệt. Đa số huyết áp cao đã gây biến chứng ở thận, ở tim. Nguyên nhân rất khó xác định: Takayasu ?, FMD ?, Phát triển bất túc ?, Viêm ?... Thường kết hợp với các tổn thương khác ở hệ động mạch mà chủ yếu là ở động mạch chủ, động mạch cảnh, động mạch dưới đòn. Định bệnh dựa vào: - Lâm sàng, cao huyết áp và những hậu quả huyết áp cao như nhức đầu, chóng mặt... hay những biến chứng đã xảy ra như mệt do suy tim, phù do suy thận..., tê-yếu chân tay do hẹp các động mạch nách- chậu. - Tầm soát và phát hiện hẹp động mạch thận chủ yếu dựa vào siêu âm Doppler màu. - Xử dụng DSA để xác định mức độ hẹp động mạch và tiến hành thủ thuật nong lòng mạch trong cùng một thời điểm. - Xác định nguyên nhân nhờ hình ảnh trên các động mạch và nhờ phân biệt tổn thương trên đại thể và vi thể. Điều trị - Nội khoa dùng beta-bloquant, furosemide, aspirine, corticoides và mới đây là ACE. - Kỹ thuật nong và có hoặc không đặt stent lòng mạch là phương pháp tiện ích đầu tiên nên được áp dụng trong điều trị cao áp do hẹp động mạch thận. - Phẫu thuật cầu nối động mạch chủ (hay các động mạch gần đó) – động mạch thận là phương pháp cổ điển được chỉ định hoặc từ đầu cho các trường hợp hẹp ĐM thận tại gốc, hoặc sau nong thất bại. - Cắt bỏ thận bị thiếu máu hay gây tắc ĐM thận cũng có thể làm hạ huyết áp nhưng chỉ được xử dụng khi các phương pháp trên thất bại. Kết quả điều trị - Nội khoa luôn là phương pháp cần thiết xuyên suốt quá trình điều trị. Nội khoa có thể giúp cho người bệnh cải thiện huyết áp và có thể ngừa được các biến chứng, tuy nhiên phải có kế hoạch xử dụng thuốc lâu dài và đây là điều khó thực hiện. Tình trạng lờn thuốc, phản ứng thuốc là những bất lợi khi nào cũng có thể xảy ra và nhất là phải rất cẩn thận khi cả 2 thận đều bị tổn thương. - Nong rộng chỗ hẹp và có đặt giá đỡ hay không là phương pháp nhẹ nhàng, ít chảy máu có thể đem lại kết quả sớm nhưng chỗ hẹp có thể tái phát và có thể phải nong lại nhiều lần(1,2,4). Chỉ cần tiền mê trong thủ thuật nong lòng mạch Thực hiện phương pháp cầu nối nếu phương pháp trên thất bại hoặc đã quáchỉ định nong. - Cắt bỏ thận hay làm cho thận tổn thương không còn hoạt động nữa là biện pháp cuối cùng khi tất cả các biện pháp khác thất bại. KẾT LUẬN Siêu âm Doppler màu là phương tiện tầm soát ban đầu và hữu hiệu trong phát hiện hẹp động mạch thận. Xử dụng kỹ thuật DSA để xác định rõ tổn thương và tiến hành nong lòng mạch trong cùng một thời điểm. Chuyên đề Hội nghị Khoa học Kỹ thuật BV. Bình Dân 2004 307 Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 8 * Phụ bản của Số 1 * 2004 Chỉ cần tiền mê trong thủ thuật nong lòng mạch. Nong độâng mạch thận mà chúng tôi đã áp dụng tại bệnh viện Bình Dân và Trung tâm chẩn đoán y khoa Medic trong 5 năm gần đây đã đem lại những kết quả ban đầu rất khích lệ mà cụ thể là làm hạ huyết áp được 80% trường hợp và làm cho chức năng thận phục hồi 88% ở những trường hợp nong tốt. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1- Burket MW et al: Renal arterial angioplasty and stent placement: predicts of a favorable outcome. Am. Heart J, 2000 Jan: 139(1pt 1: 64-72. 2- Tegtmeyer CJ et al: Percutaneous transluminal angioplasty of renal artery. Results and long term follow-up. Radiology 1984; 153: 77-84. 3- Stanley JC et al: Renal artery reconstruction. In Techniques of arterial surgery.WB Sounders, Philadelphia, PA, 1990. P247-263. 4- Van Jaarsveld BC et al: The effect of balloon angioplasty on hypertension in atherosclerotic renal artery stenosis. N Engl J Med, 2000 Apr 6: 342(14): 1007-14. Comment in: N Engl J Med 2000 Apr 6; 324(14): 1042-3. 5- Christensson A: Renovascular disease and renal insufficiency: Diagnosis and treatment. Scand J Urol Nephrol 1999 Dec: 33(6), 400-5. 6- Wong JM et al: Surgery after failed percutaneous renal artery angioplasty. J Vasc Surg 1999 Sep: 30(3): 468-82. 7- Stanley JC et al: Arterial fibroplasia. Histopathologic character and current etiology concept. Arch Surg 1975; 110: 551-6. 8- Stanley JC et al: Development occlusive disease of the abdominal aorta and the splanchnic and renal arteries. Am J Surg 1981; 142: 190-6. 9- Busquet J, Nguyễn Đăng Phấn: L’ angioplastie transluminale percutanée avec stent pour le traitement de la sténose artérielle de l’artère rénale. Mémoire de formation complémentaire en chirurgie vasculaire de dr Phấn, présenté le 28 Juillet 2000 à la clinique Bel Air Bordeaux, France. Chuyên đề Hội nghị Khoa học Kỹ thuật BV. Bình Dân 2004 308