Nồng độ vitamin D huyết thanh trên bệnh nhân lupus ban đỏ

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 23 * Số 1 * 2019 Nghiên cứu Y học 75 NỒNG ĐỘ VITAMIN D HUYẾT THANH TRÊN BỆNH NHÂN LUPUS BAN ĐỎ Lê Thị Cao Nguyên*, Lê Thái Vân Thanh** TÓM TẮT Mở đầu: Lupus ban đỏ là bệnh da tự miễn có cơ chế bệnh sinh phức tạp, điều trị còn khó khăn. Thiếu hụt vitamin D có thể làm gia tăng rối loạn miễn dịch trên bệnh nhân Lupus ban đỏ (LPBĐ). Mục tiêu: Xác định nồng độ vitamin D và mối liên quan với mức độ hoạt động bệnh LPBĐ. Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: Mô tả hàng loạt ca trên bệnh nhân LPBĐ khám và điều trị tại bệnh viện Da liễu Hồ Chí Minh. Đánh giá độ hoạt động LPBĐ davới chỉ số CLASI, độ hoạtđộng LPHT với chỉ số SLEDAI-2K. Nghiên cứu phân tích mối liên quan nồng độ vitamin D với giới tính, độ hoạt động bệnh theo CLASI và SLEDAI-2K. Kết quả: Mẫu nghiên cứu 72 bệnh nhân LPBĐ với LPHT (n= 40), LPBĐ da (n=32), chỉ số CLASI có trung vị 14 (2, 29), chỉ số SLEDAI-2K trung bình là 7,63±5,78.Nồng độ vitamin D nhóm không bổ sunglà 21,46±7,55 ng/ml (nhóm chứng là 29,87 ± 5,23ng/ml). Nồng độ vitamin D khác nhau có ý nghĩa thống kê ở nam và nữ (p<0,05). Nồng độ Vitamin D có mối tương quan thuận với chỉ số CLASI nhưng không có mối tương quan với chỉ số SLEDAI-2K. Kết luận: Nồng độ vitamin D giảm rõ ở bệnh nhân LPBĐ, đặc biệt ở nữ giới, tương quan thuận với chỉ số CLASI nhưng chưa tìm thấy mối liên quan với chỉ số SLEDAI-2K. Từ khóa: lupus ban đỏ (LPBĐ), nồng độ vitamin D, CLASI, SLEDAI-2K ABSTRACT VITAMIN D CONCENTRATION IN PATIENTS WITH LUPUS ERYTHEMATOUS Le Thi Cao Nguyên, Le Thai Van Thanh * Ho Chi Minh City Journal of Medicine * Vol. 23 - No 1- 2019: 75-79 Background: Vitamin D deficiency caused by sunlight avoidance may exacerbate immune disorders and lupus erythematosus (LE). Objective: We assessed vitamin D concentration and ccorrelation with disease severity in patients with lupus erythematosus. Methods: A case series of patients with LE in the Ho Chi Minh Hospital of Dermatology and Venereology. Patients with cutaneous lupus were assessed using the Cutaneous Lupus Erythematosus Disease Area and Severity Index (CLASI). Patients with systemic lupus erythematosus (SLE, n=40) were assessed using the SLE Disease Activity Index-2000 (SLEDAI-2K). We also analyzed patients based on sex, disease activity with CLASI and SLEDAI-2K. Results: Patients with LE (n=72), cutaneous lupus (n=32), CLASI with median score 14 (2, 29), SLE (n=40), SLEDAI-2K with median score 7.63 ± 5.78. Vitamin D concentration (without supplementation) averaged 21.46±7.55ng/ml, (control group 29.87 ± 5.23ng/ml). Concentration of vitamin D was significantly lower in women (p <0.05). Concentration of vitamin D correlated with CLASI activity but not with SLEDAI-2K activity. Conclusions: Vitamin D concentrations are prominently decreased in LE patients, especially in women. There is correlation between vitamin D concentration and CLASI but no correlation between vitamin D *ĐH Y Dược Huế **Bộ môn Da liễu, Đại học Y Dược TP. Hồ Chí Minh Tác giả liên lạc: TS.BS. Lê Thái Vân Thanh ĐT: 0903774310 Email: lethaivanthanh@ump.edu.vn Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 23 * Số 1 * 2019 76 concentration and SLEDAI-2K. Vitamin D supplementation is recommended for all patients with lupus, but may be especially important for women with cutaneous lupus regardless of treatment history. Keywords: lupus Erythematous, Vitamin D concentration, CLASI, SLEDAI-2K ĐẶT VẤN ĐỀ Lupus ban đỏ (LPBĐ) là bệnh tự miễn đứng hàng đầu trong các bệnh tạo keo(6). Tia cực tím (UV) là yếu tố quan trọng trong tổng hợp vitamin D đồng thời là tác nhân môi trường gây rối loạn đáp ứng trung gian miễn dịch nên làm nặng tổn thương da và tiến triển lupus hệ thống (LPHT).Tránh nắng nghiêm ngặt là một điều kiện bắt buộc trong điều trị LPBĐ, có thể làm nặng thêm tình trạng thiếu hụt vitamin D(9). Để đánh giá tác động và mối liên quan của tình trạng thiếu hụt vitamin D với mức độ hoạt động của bệnh LPBĐ nên chúng tôi thực hiện đề tài nghiên cứu “Nồng độ vitamin D huyết thanh trên bệnh nhân Lupus ban đỏ” với mục tiêu nghiên cứu: Xác định nồng độ vitamin D và mối liên quan với mức độ hoạt động bệnh của bệnh nhân LPBĐ. ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đối tượng nghiên cứu Bệnh nhân LPBĐ đến khám và điều trị tại bệnh viện Da liễu thành phố Hồ Chí Minh từ tháng 10/2017-06/2018. Tiêu chuẩn chọn mẫu Bệnh nhân từ 18 tuổi trở lên, đã được chẩn đoán xác định bệnh, thể bệnh LPBĐ và tình nguyện tham gia nghiên cứu. Tiêu chuẩn loại trừ Bệnh nhân có nhiễm trùng cấp nặng, tiền sử mắc bệnh cường cận giáp, suy gan, suy thận, ung thư. Bệnh nhân đang điều trị thuốc chống động kinh, thyophylin, kháng lao, đang mang thai hoặc cho con bú. Phương pháp nghiên cứu Thiết kế nghiên cứu Mô tả hàng loạt ca. Phương pháp tiến hành Thông tin được thu thập dựa trên bộ câu hỏi soạn sẵn. Bệnh nhân được chẩn đoán thể LPBĐ da (LPDM, LPBC, LPDC): đánh giá độ hoạt động LPBĐ da theo thang điểm CLASI, định lượng 25(OH) D huyết thanh. Bệnh nhân được chẩn đoán LPHT: đánh giá độ hoạt động LPHT theo thang điểm SLEDAI-2K và chỉ định xét nghiệm tổng phân tích tế bào máu, nồng độ C3, C4, CPK, anti dsDNA, tổng phân tích nước tiểu, creatine niệu, protein niệu ngẫu nhiên và định lượng 25(OH) D huyết thanh. Y đức Nghiên cứu có sự đồng thuận của bệnh nhân và được thông qua hội đồng y đức của Đại học Y Dược TP. Hồ Chí Minh. KẾT QUẢ Một số đặc điểm đối tượng nghiên cứu Bảng1:Đặc điểm đối tượng nghiên cứu Đặc điểm dịch tễ Tần số (n=72) Tỉ lệ (%) Độ tuổi nhóm LPBĐ 18-35 tuổi 36 50,00 36-55 tuổi 26 36,11 >55 tuổi 10 13,89 Giới Nam 18 25 Nữ 54 75 Cường độ tiếp xúc ánh nắng Thấp 29 40,28 Trung bình 38 52,78 Cao 5 6,94 Cách chống nắng Khôngchống nắng 14 19,44 Cơ học 49 68,05 Kết hợp kem chống nắng 09 12,51 Thói quen chống nắng Thường xuyên 40 55,56 Độ tuổi 18-35 chiếm tỷ lệ cao nhất và tỉ lệ nữ giới mắc bệnh LPBĐ gấp 3 lần nam giới. Đa phần bệnh nhân tiếp xúc với ánh nắng với mức độ trung bình chiếm tỉ lệ cao nhất là 52,78% và bệnh nhân áp dụng cách chống nắng cơ học chiếm ưu thế là 68,05% và mức độ thường xuyên là 55,56%. Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 23 * Số 1 * 2019 Nghiên cứu Y học 77 Một số đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của bệnh nhân LPBĐ Đặc điểm phân bố bệnh LPBĐ và phương pháp điều trị Bảng 2. Đặc điểm phân bố thể lâm sàng LPBĐ và phương pháp điều trị Thể lâm sàng và cách điều trị Tần số(n=72) Tỉ lệ(%) LPHT 40 55,56 LPBĐ da LPDM 31 43,06 LPBC 01 1,38 LPDC 00 0 Thuốc điều trị Steroid 8 11,1 Kháng sốt rét 27 37,5 Kết hợp 21 29,2 LPHT chiếm tỉ lệ là 55,56%, LPBĐ da chiếm là 44,44%. Đa phần bệnh nhân được điều trị thuốc toàn thân chiếm 77,8%, thuốc kháng sốt rét là 37,5%, thuốc steroid là 11,1% và kết hợp cả hai loại là 29,2%. Đặc điểm chỉ số hoạt động CLASI vàSLEDAI- 2Ktrên bệnh nhân LPBĐ Phân phối chỉ số mức độ hoạt động CLASI của LPBĐ da lệch phải với trung vị là 14,00, giá trị nhỏ nhất là 2 và giá trị lớn nhất là là 29; SLEDAI-2K trên bệnh nhân LPHT phân phối chuẩn với giá trị trung bình là 7,63±5,78, giá trị nhỏ nhất là 0, giá trị lớn nhất là 26 (Bảng 3). Bảng 3. Chỉ số hoạt động CLASI vàSLEDAI-2K trên bệnh nhân LPBĐ Chỉ số Giá trị Giá trị nhỏ nhất Giá trị lớn nhất CLASI (Trung vị) 14 2 29 SLEDAI- 2K (Trung bình) 7,63 ± 5,78 0 26 Vitamin D huyết thanh trên bệnh nhân LPBĐ Phân bố nồng độ vitamin D ở bệnh nhân LPBĐ không uống bổ sung vitamin D Sự khác biệt nồng độ vitamin D trung bình giữa nhóm bệnh LPBĐ (21,46 ± 7,55 ng/ml) và nhóm chứng (29,87 ± 5,23ng/ml) có ý nghĩa thống kê (t test, p<0,0001). Tỉ lệ phân nhóm không đủ và thiếu hụt vitamin D nhóm bệnh nhân LPBĐ chiếm tỉ lệ cao là 90,6%. Sự khác biệt tỉ lệ phân độ giữa 2 nhóm bệnh và nhóm chứng có ý nghĩa thống kê (p<0,0001) (Bảng 4). Mối liên quan nồng độ vitamin D với giới tính Nhóm không bổ sung vitamin D, nồng độ Vitamin D ở nữ xu hướng thấp hơn so với nam. Sự khác biệt nồng độ vitamin D giữa nam và nữ có ý nghĩa thống kê (U Mann Whitney, p=0,001). (Biểu đồ 1) Bảng 4: Đặc điểm nồng độ Vitamin D nhóm LPBĐ không bổ sung vitamin D và nhóm chứng Đặc điểm so sánh Nhóm bệnh Nhóm chứng p Nồng độ vitamin D (TB ± ĐLC) (ng/ml) 21,46 ± 7,55 29,87 ± 5,23 <0,0001 * (t test) Phân độ vitamin D Không đủ và thiếu hụt 29 (90,6%) 5 (26,5%) <0,0001 * ( χ 2) OR= 29 Đủ 3 (9,4%) 15 (73,5%) Biểu đồ 1: Mối liên quan nồng độ vitamin D với giới tính Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 23 * Số 1 * 2019 78 Mối tương quan nồng độ Vitamin D với chỉ số CLASI Hệ số tương quan Spearman r = 0,42 (p=0,017). Nồng độ vitamin D huyết thanh tương quan thuận, mức độ trung bình với chỉ số CLASI trên bệnh nhân LPBĐ da. Phương trình hồi quy Chỉ số CLASI = 0,27* x +5,38. Mối tương quan nồng độ Vitamin D với chỉ số SLEDAI-2K Hệ số tương quan Pearson r=-0,135 (p=0,406). Nồng độ vitamin D không có mối tương quan tuyến tính với chỉ số hoạt động SLEDAI-2K. BÀN LUẬN Trong tổng số 72 bệnh nhân LPBĐ nghiên cứu của chúng tôi, độ tuổi 18-35 tuổi chiếm tỉ lệ cao là 50%, nữ mắc LPBĐ ưu thế với tỉ lệ là 75%. Kết quả nghiên cứu tương đồng với báo cáo của Nguyễn Hữu Sáu và Trần Hậu Khang(5). Bệnh nhân tiếp xúc ánh nắng với mức độ trung bình chiếm là 52,78%, áp dụng cách chống nắng cơ học là 68,05%, mức độ thường xuyên là 55,56%. Cách chống nắng và thói quen chống nắng thay đổi theo từng quốc gia và nhiều lí do. Khác nhau về tỉ lệ các phương pháp chống nắng giữa các quốc gia tùy thuộc vào môi trường, văn hóa và điều kiện kinh tế, nhu cầu thẫm mỹ. Tỉ lệ này tương đồng với 52,6% trong nghiên cứu của Mendoza-Pinto C, García-Carrasco M và cs về nồng độ Vitamin D trên bệnh nhân LPBĐ tại Mexico(4), nhưng khác với báo cáo Caitriona Cusack, Claire ở bệnh nhân LPHT là 71,2% chống nắng cơ học(1). CLASI phân phối lệch phải với trung vị 14,00, giá trị nhỏ nhất là 2 và lớn nhất là 29. Bệnh nhân LPBĐ da đến khám và điều trị tại bệnh viện Da liễu phần lớn biểu hiện đa dạng và số lượng thương tổn nhiều, phân bố lan tỏa và chỉ số hoạt động mức độ trung bình và nặng chiếm tỉ lệ cao. Trên bệnh nhân LPHT ghi nhận phân phối chỉ số SLEDAI-2K chuẩn với giá trị trung bình 7,63 ± 5,78. Kết quả nghiên cứu cho thấy chỉ số dao động khá rộng và đa phần mức độ hoạt động trung bình-nhẹ. Chỉ số CLASI và SLEDAI- 2K phụ thuộc vào tình trạng bệnh nhân tại thời điểm nghiên cứu, địa điểm nghiên cứu, đối tượng nghiên cứu.Kết quả nghiên cứu này khá tương đồng với mẫu nghiên cứu tác giả Đặng Thu Hương và Nguyễn Tất Thắng (2013) độ hoạt động LPHT(2). Tuy nhiên, mức độ hoạt động SLEDAI-2K của chúng tôi có khác biệt với nghiên cứu Nguyễn Thị Thu Hương và cs (2012) ghi nhận chỉ số SLEDAI trung bình 15,95 ±0,79(7). Kết quả cũng khác biệt với Yasser Ezzat và cs nghiên cứu nồng độ vitamin D và mối liên quan mức độ hoạt động và nguy cơ tim mạch trên phụ nữ LPHT ghi nhận chỉ số SLEDAI trung bình 17,5 ± 8,3(3). Nồng độ trung bình vitamin D nhóm bệnh LPBĐ không bổ sung vitamin D là 21,46 ± 7,55 ng/ml và nồng độ vitamin D trung bình nhóm chứng là 29,87 ± 5,23 ng/ml. Sự khác biệt nồng độ vitamin D có ý nghĩa thống kê (p<0,0001, t test) giữa nhóm bệnhvà nhóm chứng (tương đồngvề một số yếu tố dịch tễ và thể chất). Theo ghi nhận của Phạm Thuý An (2015), nồng độ vitamin D trên bệnh nhân vảy nến trung bình là 25,45 ± 11,77 ng/ml, Vũ Thị Minh Nhật ghi nhận nồng độ trung bình vitamin D trên bệnh nhân viêm da cơ địa là 26,37±11,51ng/ml(8,10). Sự khác biệt nồng độ vitamin D giữa nam và nữ ở nhóm không bổ sung Vitamin D có ý nghĩa thống kê(p= 0,001) và xu hướng thấp hơn ở nữ giới. Kết quả nghiên cứu cũng tương đồng với kết quả nghiên cứu của Phạm Thúy An về nồng độ vitamin D có xu hướng thấp hơn ở phụ nữ(8). Theo nghiên cứu trên, chúng tôi ghi nhận nồng độ Vitamin D có tương quan thuận, mức độ trung bình với chỉ số hoạt động CLASI ở bệnh nhân LPBĐ da, y= 0,27* x +5,38. Mức độ ảnh hưởng nồng độ vitamin D trên độ hoạt động LPBĐ da có ý nghĩa 10,08%. Kết quả nghiên cứu trên cho thấy ngược lại với giả thiết ban đầu chúng tôi đã đặt ra. Chúng ta có thể thấy có khá nhiều yếu tố ảnh hưởng lên nồng độ vitamin D, trong đó có tia UV, chế độ ăn uống bổ sung, tình trạng màu sắc da, cường độ ánh nắng và hiệu Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 23 * Số 1 * 2019 Nghiên cứu Y học 79 quả phòng tránh nắng. Mặt khác, tình trạng bệnh nhân LPBĐ cũng như hiệu quả và thói quen chống nắng của các bệnh nhân thực sự có hiệu quả hay không? Tia UV bên cạnh vai trò chính giúp da tổng hợp Vitamin D, mặt khác lại là tác nhân, là yếu tố nguy cơ ảnh hưởng đến LPBĐ và làm tổn thương da nặng hơn. Hơn nữa, chúng tôi ghi nhận không có mối tương quan giữa nồng độ Vitamin D với chỉ số hoạt động SLEDAI-2K (p>0,05). KẾT LUẬN Trong tổng số 72 bệnh nhân LPBĐ,nồng độ vitamin D trung bình bệnh nhân LPBĐ nhóm không bổ sung vitamin D (21,46 ± 7,55 ng/ml) thấp hơn nhiều so với nhóm chứng. Nồng độ vitamin D giảm rõ rệt ở bệnh nhân LPBĐ, đặc biệt ở nữ giới. Nồngđộ vitamin D có mối tương quan thuận mức độ trung bình với chỉ số hoạt động CLASI tuy nhiên chưa tìm thấy mối liên quan với chỉ số hoạt động SLEDAI-2K. Kiến nghị bổ sung vitamin D cho tất cả bệnh nhân LPBĐ, đặc biệt ở phụ nữvà theo dõi đánh giá nồng độ vitamin D cũng như hiệu quả chống nắng ở bệnh nhân LPBĐ da. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Cusack C, Danby C, Fallon JC et al (2008). Photoprotective behaviour and sunscreen use: impact on vitamin D levels in cutaneous lupus erythematosus. Photodermatol Photoimmunol Photomed, 24(5):pp.260-267. 2. Đặng Thu Hương (2013). Tỉ lệ kháng thể kháng nucleosome trong bệnh Lupus ban đỏ hệ thống - mối tương quan giữa kháng thể kháng nucleosome với ANA, anti DsDNA, và độ hoạt động của bệnh. Y học Thành Phố Hồ Chí Minh, 1(17):pp.294- 300. 3. Ezzat Y, Sayed S, Gaber W et al (2011). 25-Hydroxy vitamin D levels and its relation to disease activity and cardiovascular risk factors in women with systemic lupus erythematosus. The Egyptian Rheumatologist, 33 (4):pp.195-201. 4. García-Carrasco M, Mendoza-Pinto C, Etchegaray-Morales et al (2017). Vitamin D Insufficiency and Deficiency in Mexican Patients With Systemic Lupus Erythematosus: Prevalence and Relationship With Disease Activity. Rheumatología Clínica (English Edition), 13(2):pp.97-101. 5. Nguyễn Hữu Sáu (2011). Nghiên cứu tình hình, đặc điểm bệnh Lupus ban đỏ tại bệnh viện Da liễu Trung Ương. Y học Việt Nam, 2 (2):pp.49-52. 6. Nguyễn Thị Ngọc Mỹ (2005). Bệnh Lupus đỏ, Trong: Nguyễn Văn Út, Bài giảng Bệnh da liễu, tr 367-380. Nhà xuất bản Y học. 7. Nguyễn Thị Thu Hương (2012). "Đánh giá mức độ hoạt động bệnh Lupus ban đỏ theo chỉ số Sledai". Y học Việt Nam, 2(9):pp.87-94. 8. Phạm Thúy An (2015). Nồng độ Vitamin D trong Huyết thanh và mối liên quan với đặc điểm lâm sàng của bệnh nhân Vảy nến. Luận văn thạc sỹ Y học Đại Học Y dược Hồ Chí Minh. 9. Costner MI, Sontheimer RD (2012). Lupus Erythematosus. In: Fitzpatrick’s Dermatology in General Medicine, pp 1945-1961, McGraw-Hill Companies, New York, NY. 10. Vũ Thị Minh Nhật (2015). "Nồng độ Vitamin D huyết thanh và mối liên quan với đặc điểm lâm sàng của bệnh nhân Viêm da cơ địa". Luận văn Thạc sỹ Y học Đại học Y Dược Thành Phố Hồ Chí Minh. Ngày nhận bài báo: 08/11/2018 Ngày phản biện nhận xét bài báo: 07/12/2018 Ngày bài báo được đăng: 10/03/2019