Nồng độ huyết sắc tố hồng cầu lưới và phần trăm hồng cầu nhược sắc trong máu ngoại vi trên bệnh nhân thiếu máu bệnh thận mạn giai đoạn cuối

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 1 * 2019 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Nội Khoa 232 NỒNG ĐỘ HUYẾT SẮC TỐ HỒNG CẦU LƯỚI VÀ PHẦN TRĂM HỒNG CẦU NHƯỢC SẮC TRONG MÁU NGOẠI VI TRÊN BỆNH NHÂN THIẾU MÁU BỆNH THẬN MẠN GIAI ĐOẠN CUỐI Đinh Hiếu Nhân *, Suzanne Monivong Cheanh Beaupha **, Trần Thị Ánh Loan *** TÓM TẮT Đặt vấn đề: Thiếu máu do bệnh thận mạn giai đoạn cuối là vấn đề quan trọng trong thực hành lâm sàng. Xét nghiệm nồng độ huyết sắc tố hồng cầu lưới và tỉ lệ phần trăm hồng cầu nhược sắc giúp chẩn đoán tình trạng thiếu máu thiếu sắttrên bệnh nhân bệnh thận mạn giai đoạn cuối. Mục tiêu nghiên cứu: Xác định giá trị của nồng độ huyết sắc tố hồng cầu lưới và tỉ lệ phần trăm hồng cầu nhược sắc trong chẩn đoán bệnh nhân thiếu máu do bệnh thận mạn giai đoạn cuối có thiếu sắt. Đối tượng và phương pháp: nghiên cứu cắt ngang mô tả, 93 bệnh nhân được chẩn đoán bệnh thận mạn giai đoạn cuối có thiếu máu. Kết quả: Giá trị trung bình của nồng độ huyết sắc tố hồng cầu lưới là 29,54 ± 2,51 pg và tỉ lệ phần trăm hồng cầu nhược sắc là 8,55% ở nhóm bệnh nhân thiếu máu do bệnh thận mạn giai đoạn cuối có thiếu sắt. Xét nghiệm CHr, %HYPO một mình không có vai trò trong chẩn đoán thiếu máu bệnh thận mạn giai đoạn cuối do thiếu sắt. Khi phối hợp cả hai xét nghiệm với nhau có giá trị trong chẩn đoán thiếu máu do bệnh thận mạn giai đoạn cuối có thiếu sắt với giá trị ngưỡng CHr < 29 pg và %HYPO ≥ 10 hoặc %HYPO ≥ 8; và giúp phân biệt với bệnh nhân thiếu máu do bệnh thận mạn giai đoạn cuối không có thiếu sắt. Kết luận: Xét nghiệm nồng độ huyết sắc tố hồng cầu lưới kết hợp với tỉ lệphần trăm hồng cầu nhược sắc có thể giúp xác định thiếu máu liên quan đến thiếu sắt trên bệnh nhân bệnh thận mạn giai đoạn cuối. Từ khóa: nồng độ huyết sắc tố hồng cầu lưới, tỉ lệ phần trăm hồng cầu lưới, thiếu máu thiếu sắt ABSTRACT RETICULOCYTE HEMOGLOBIN CONTENT AND PERCENTAGE OF HYPOCHROMIC RED BLOOD CELLS IN PATIENTS WITH ANEMIA AND END STAGE CHRONIC KIDNEY DISEASE Dinh Hieu Nhan, Suzanne Monivong Cheanh Beaupha, Tran Thi Anh Loan * Ho Chi Minh City Journal of Medicine * Supplement of Vol. 23 - No 1- 2019: 232 - 236 Background: Diagnosis of anemia related to end stage chronic kidney disease has an important problem in clinical practice. Reticulocyte hemoglobin content and percentage of hypochromic red blood cell tests help to diagnose iron deficiency anemia in patients with end stage chronic kidney disease. Objectives: Estimation of reticulocyte hemoglobin content and percentage of hypochromic red blood cell tests in diagnosis of iron deficiency anemia in patients with end stage chronic kidney disease. Materials and methods: Cross-sectional descriptive study, 93 patients were diagnosed anemia with end stage chronic kidney disease. Results: Mean value of reticulocyte hemoglobin content and percentage of hypochromic red blood cells in patients with anemia and end stage chronic kidney disease were 29.54 ± 2.51 pg and 8.55%, respectively. *Bộ môn Nội Tổng quát, Bộ môn Dược lý - Đại học Y Dược TP. Hồ Chí Minh **Bộ môn Huyết Học – Đại học Y Dược TP. Hồ Chí Minh ***Khoa Xét Nghiệm Huyết Học – Bệnh Viện Chợ Rẫy Tác giả liên lạc: TS.BS. Đinh Hiếu Nhân ĐT: 0903649222 Email: dinhhieunhan@hotmail.com Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 1 * 2019 Chuyên Đề Nội Khoa 233 Separately reticulocyte hemoglobin content or percentage of hypochromic red blood cell test has no diagnosing role of iron deficiency anemia. Combination of both tests with the cut-off value CHr < 29 pg and %HYPO ≥ 10 or %HYPO ≥ 8 can diagnose exactly iron deficiency anemia in patients with end stage chronic kidney disease. Conclusions: Combination of both tests of reticulocyte hemoglobin content and percentage of hypochromic red blood cells can diagnose exactly iron deficiency anemia in patients with end stage chronic kidney disease. Keywords: reticulocyte hemoglobin content, percentage of hypochromic red blood cells, iron deficiency anemia ĐẶT VẤN ĐỀ Thiếu máu là một trong những biến chứng có thể gây tử vong cho bệnh nhân bệnh thận mạn giai đoạn cuối(7,9). Thiếu hụt erythropoietin và nhiều yếu tố liên quan đến sắt như do điều kiện dinh dưỡng, khả năng hấp thu, trị liệu như thẩm phân phúc mạc, chạy thận nhân tạo, truyền máu v.vảnh hưởng đến chuyển hoá của sắt cũng là một trong các nguyên nhân gây thiếu máu cho bệnh nhân bệnh thận mạn(1,3). Xác định được nguyên nhân thiếu máu có thể giúp quản lý tốt bệnh nhân trong quá trình điều trị, giúp giảm chi phí điều trị và cải thiện chất lượng sống của nguời bệnh. Khác với các xét nghiệm giúp đánh giá tình trạng sắt của cơ thể như ferritin, transferrin, độ bão hoà transferrin chưa thực hiện được ở tất cả các bệnh viện và gây tốn thêm chi phí cho bệnh nhân, xét nghiệm nồng độ huyết sắc tố của hồng cầu lưới (CHr) và tỉ lệ phần trăm hồng cầu nhược sắc (%HYPO) là những xét nghiệm sẵn có trong bộ xét nghiệm công thức máu nên không cần phải chi trả thêm phí xét nghiệm, nhưng lại hữu ích giúp chẩn đoán thiếu máu do thiếu sắt ở bệnh nhân bệnh thận mạn giai đoạn cuối(6,10). Mục tiêu nghiên cứu Xác định giá trị trung bình và vai trò của CHr và % HYPO trong chẩn đoán bệnh nhân thiếu máu do bệnh thận mạn giai đoạn cuối có thiếu sắt. ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Nghiên cứu được thực hiện tại Chợ Rẫy từ tháng 9/2016 đến tháng 3/2017. Đối tượng nghiên cứu Tất cả những bệnh nhân thiếu máu được chẩn đoán và bệnh thận mạn giai đoạn cuốitheo KDIGO 2012(6) tại phòng khám, khoa Nội thận, khoa Thận nhân tạo. Cỡ mẫu 93 trường hợp thiếu máu do bệnh thận mạn giai đoạn cuối. Phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu mô tả cắt ngang, tiến cứu. Phương tiện nghiên cứu Nghiên cứu được thực hiện trên máy phân tích huyết học tự động ADVIA 2120i. Mẫu máu: 2ml máu kháng đông EDTA. Các thông số nghiên cứu Hemoglobin, Ferritin, transferrin, độ bảo hòa transferrin, eGFR, CHr, %Hypo. KẾT QUẢ Đặc điểm nhóm bệnh nhân nghiên cứu Tuổi trung bình là 54 tuổi, phân bố nhiều nhất là nhóm trên 50 tuổi chiếm 57% (53/93 bệnh nhân). Tỉ lệ nam: nữ = 1,58. Nhóm bệnh nhân thiếu máu bệnh thận mạn giai đoạn cưới không thiếu sắt (TM BTM GĐC KTS) chiếm 48,4%, và nhóm bệnh nhân thiếu máu bệnh thận mạn giai đoạn cưới không thiếu sắt (TM BTM GĐC + TS) chiếm 51,6%. Giá trị trung bình của CHr và %HYPO Giá trị tham chiếu của CHr là 31,21 ± 1,21pg(5), trung bình của CHr ở nhóm bệnh nhân thiếu máu bệnh thận mạn giai đoạn cuối không thiếu sắt là 31,62pg (± 2,11pg) và nhóm bệnh nhân thiếu máu bệnh thận mạn giai đoạn cuối có thiếu sắtlà 29,54 pg (± 2,51pg).Trung bình của %HYPO nhóm tham chiếu là 2,56% (± 1,63%). So với nhóm bệnh thận mạn giai đoạn cuối không thiếu sắt là 4,1% (3,69-7,52 %) và Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 1 * 2019 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Nội Khoa 234 nhóm bệnh thận mạn giai đoạn cuối có thiếu sắt là 8,55 (10,40-17,98%) (Bảng 1). Bảng 1. Kết quả xét nghiệm XÉT NGHIỆM (TB ± ĐLC) TM BTM GĐC KTS TM BTM GĐC+TS Hb **(g/l) 94 (83,9 - 111) 96 (84 - 108) MCV** (fl) 94,4 (91,3 - 97,3) 90,15 (85 - 94,6) eGFR* (ml/phút/1,73m 2 ) 9,9 (± 2,74) 9,7 (± 3,11) Ferritin** (ng/ml) 491,9 (319 - 951) 311,7 (109,25 - 610,55) Độ bão hòa transferrin** (%) 29,82 (25,49 - 35,73) 9,93 (5,37 - 15,98) Transferrin** (ng/ml) 164 (142,6 - 188,9) 170,35 (143,25 - 198,55) CHr* (pg) 31,62 (± 2,1) 29,54 (± 2,5) HYPO** (%) 4,1 (3,69 - 7,52) 8,55 (10,40 - 17,98) *: TB ± SD; **: Trung vị (khoảng tứ phân vị) Giá trị chẩn đoán của chr và %Hypo trong thiếu máu do bệnh thận mạn giai đoạn cuối. Nhóm thiếu máu bệnh thận mạn giai đoạn cuối không thiếu sắt Khi khảo sát đường cong ROC của CHr và %HYPO ở nhóm thiếu máu bệnh thận mạn giai đoạn cuối không thiếu sắt cho thấy: CHr: Diện tích dưới đường cong là 0,735; độ tin cậy 95% là 0,656 - 0,815(p<0,05; p< 0,001). CHr ≥31,55pg là giá trị ngưỡng cho nhóm thiếu máu bệnh thận mạn giai đoạn cuối với độ nhạy 66,7% và độ đặc hiệu là 76%. Xét nghiệm CHr trong nhóm này có có giá trị chẩn đoán TMBTMGĐCKTS khá tốt. %HYPO: Diện tích dưới đường cong là 0,559; độ tin cậy 95% là0,473 - 0,646 (p>0,05; p = 0,2). Xét nghiệm không có giá trị cho chẩn đoán TMBTMGĐCKTS. Nhóm thiếu máu bệnh thận mạn giai đoạn cuối có thiếu sắt Khi khảo sát đường cong ROC của CHr và %HYPO ở nhóm thiếu máu bệnh thận mạn giai đoạn cuối có thiếu sắt cho thấy: CHr: Diện tích dưới đường cong là 0,549; độ tin cậy 95% là 0,468 - 0,630 (p>0,05; p = 0,2). CHr = 30,85pg là giá trị xác ngưỡng cho nhóm TMBTMGĐC+TS với độ nhạy 66,7% và độ đặc hiệu là 47,8%. Xét nghiệm CHr không có giá trị cho chẩn đoán TMBTMGĐC+TS. %HYPO: Diện tích dưới đường cong là 0,559; độ tin cậy 95% là 0,605 - 0,758 (p<0,05;p<0,001). %HYPO = 3,6 là giá trị xác định chẩn đoán cho nhóm TMBTMGĐC+TS với độ nhạy là 83,3% và độ đặc hiệu là 53%.Xét nghiệm %HYPO có giá trị chẩn đoán trung bình trong TMBTMGĐC+TS. Sự khác biệt CHr giữa hai nhóm thiếu máu do bệnh thận mạn giai đoạn cuối Trung bình CHr của nhóm TMBTMGĐC KTS là 31,62pg (± 2,11 pg). CHr≥ 29pg chiếm 93,4%. Xét nghiệm CHr (CHr < 29 pg) có giá trị chẩn đoán phân biệt TMBTMGĐC KTS với nhóm TMBTMGĐC+TS (p < 0,05) (Biểu đồ 1). Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 1 * 2019 Chuyên Đề Nội Khoa 235 Biểu đồ 1: Phân bố CHr của các nhóm thiếu máu bệnh thận mạn giai đoạn cuối. Sự khác biệt %HYPO giữa hai nhóm thiếu máu do bệnh thận mạn giai đoạn cuối Biểu đồ 2: Phân bố %HYPO của các nhóm thiếu máu bệnh thận mạn giai đoạn cuối Nhóm TMBTMGĐC+TS có trung vị %HYPO là 8,55 (10,40-17,98%). HYPO > 8 chiếm 88,5%. HYPO ≥ 10%, chiếm 80,3%. Xét nghiệm %HYPO (%HYPO ≥8 hoặc %HYPO ≥ 10) có thể phân biệt được nhóm TMBTMGĐC KTS với nhóm TMBTMGĐC+TS (p < 0,05) (Biểu đồ 2). BÀN LUẬN Trung bình của nồng độ huyết sắc tố hồng cầu lưới (CHr) và tỉ lệ phần trăm hồng cầu nhược sắc (%HYPO) Sự thay đổi của CHr so với giá trị tham chiếu(4) ở nhóm thiếu máu bệnh thận mạn giai đoạn cuối có thiếu sắt đã cho thấy sự thay đổi của CHr bị ảnh hưởng bởi lượng sắt trong cơ thể. Tương tự tỉ lệ phần trăm hồng cầu nhược sắc (%HYPO) tăng cao ở nhóm thiếu máu bệnh thận mạn giai đoạn cuối có thiếu sắt cho thấy đáp ứng của cơ thể gia tăng sự tạo hồng cầu(8). Cả hai giá trị trung bình CHr và %HYPO thay đổi ngược chiều nhau trong nhóm thiếu máu bệnh thận mạn giai đoạn cuối có thiếu sắt gợi ý cho sự hữu ích khi áp dụng 2 thông số này trong chẩn đoán thiếu máu thiếu sắt ở bệnh nhân bệnh thận mạn giai đoạn cuối. Giá trị của CHr và %HYPO trong chẩn đoán thiếu máu do bệnh thận mạn giai đoạn cuối có thiếu sắt. Cả hai xét nghiệm CHr và %HYPO có độ Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 1 * 2019 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Nội Khoa 236 nhạy và độ đặc hiệu không cao trong chẩn đoán thiếu máu bệnh thận mạn giai đoạn cuối có thiếu sắt. Xét nghiệm CHr cho thấy có giá trị chẩn đoán khá tốt trong bệnh nhân thiếu máu do bệnh thận mạn giai đoạn cuối không có thiếu sắt nhưng lại không có ý nghĩa trong trường hợp bệnh nhân thiếu máu do bệnh thận mạn giai đoạn cuối có thiếu sắt. Ngược lại xét nghiệm %HYPO lại không có giá trị trong chẩn đoán bệnh nhân thiếu máu do bệnh thận mạn giai đoạn cuối không có thiếu sắt nhưng lại có giá trị ở mức trung bình ở nhóm bệnh nhân thiếu máu do bệnh thận mạn giai đoạn cuối có thiếu sắt. Điều này cho thấy 2 xét nghiệm CHr và %HYPO có giá trị hỗ trợ nhau trong các bước chẩn đoán phân biệt thiếu máu có hay không có thiếu sắt. Khi xác định được bệnh nhân có bệnh lý bệnh thận mạn thì sử dụng phối hợp cả hai xét nghiệm có khả năng chẩn đoán phân biệt được nhóm TM BTM GĐC+TS so với nhóm TM BTM GĐC KTS và sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê (p<0,005). Chúng tôi nhận thấy rằng giá trị ngưỡngCHr < 29pg và HYPO ≥ 10% hoặc HYPO ≥ 8% có giá trị chẩn đoán bệnh nhân TM BTM GĐC+TS. Kết quả này phù hợp Karagulle, Mustafa và cộng sự(10) khi cho rằngCHr < 28 pg là giá trị ngưỡng giúp chẩn đoán phân biệt nhóm bệnh nhân thiếu máu do bệnh thận mạn giai đoạn cuối có thiếu sắt và không có thiếu sắt. KẾT LUẬN Phối hợp cả hai xét nghiệm CHr, %HYPOcho thấy vai trò trong chẩn đoán thiếu máu trên bệnh thận mạn giai đoạn cuối do thiếu sắt. Giá trị ngưỡng CHr < 29 pg và %HYPO ≥ 10 hoặc %HYPO ≥ 8 giúpchẩn đoán thiếu máu do bệnh thận mạn giai đoạn cuối có thiếu sắt, vàphân biệt với bệnh nhân thiếu máu do bệnh thận mạn giai đoạn cuối không có thiếu sắt. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Alan EM, Morey AB, Qing Lu, Sherri F and Dennis JD (2002). “Clinical utility of the reticulocyte hemoglobin content in the diagnosis of iron deficiency”. Blood, 99:1489- 1491 2. Alison UK (2017).”Interpreting iron studies”. BMJ, 357:j2513 3. Andrew FG, Martin WJ (2011). “Guidelines for the management of iron deficiency anaemia”. Gut, 60:1309e1316. 4. Elisa P, et al (2015). “Evaluation of erythrocyte and reticulocyte parameters as indicative of iron deficiency in patients with anemia of chronic disease". Rev bras hematol hemoter, 37(2):73–76. 5. Cappellini MD, Motta I, et al (2015). “Anemia in Clinical Practice-Definition and Classification: Does Hemoglobin Change With Aging?”. Semin Hematol, 52(4):261-9. 6. KDIGO (2012). “Clinical practice guideline for the evaluation and management of chronic kidney disease”. Kidney Int Supl, 3;19-62. 7. Locatelli F, Aljama P, et al (2004). « Revised European best practice guidelines for the management of anaemia in patients with chronic renal failure”. Nephrology Dialysis Transplantation, vol. 19, supplement 2, pp. ii1–ii47. 8. Mauro B, Salvatore C, et al (2010). “Diagnosis of Iron Deficiency in Patients Undergoing Hemodialysis”. Am J Clin Pathol, 133:949-954. 9. Mast AE, Blinder MA, Dietzen DJ (2008). “Reticulocyte hemoglobin content”. Am J Hematol, 83(4):307-10. 10. Mustafa K, Gündüz E, Fezan ŞM, and Meltem OA (2013). “Clinical Significance of Reticulocyte Hemoglobin Content in the Diagnosis of Iron Deficiency Anemia”. Turk J Haematol, 30(2): 153–156. Ngày nhận bài báo: 08/11/2018 Ngày phản biện nhận xét bài báo: 07/12/2018 Ngày bài báo được đăng: 10/03/2019