Nồng độ Cytokin của trẻ sốt xuất huyết dengue điều trị tại khoa nhi, Bệnh viện Đa khoa Tiền Giang

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 4 * 2018 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Nhi Khoa 55 NỒNG ĐỘ CYTOKIN CỦA TRẺ SỐT XUẤT HUYẾT DENGUE ĐIỀU TRỊ TẠI KHOA NHI, BỆNH VIỆN ĐA KHOA TIỀN GIANG Trần Thanh Hải*, Tạ Văn Trầm** TĨM TẮT Đặt vấn đề: Mặc dù đã cĩ nhiều cơng trình nghiên cứu về bệnh sốt xuất huyết Dengue (SXHD) nhưng cũng cĩ nhiều điều chưa sáng tỏ, trong đĩ cĩ vai trị của các cytokin. Mục tiêu: Khảo sát nồng độ cytokine của trẻ SXHD điều trị tại Khoa Nhi, Bệnh viện Đa khoa Tiền Giang. Phương pháp: Mơ tả cắt ngang. Kết quả: Cĩ 234 bệnh nhân được đưa vào nghiên cứu và các kết quả ghi nhận: Cĩ mối tương quan giữa nồng độ IL-6 và IL-4 với sốc sốt xuất huyết Dengue với p; OR; khoảng tin cậy 95% tương ứng là 0,03;0,99; 0,98- 0,99 và 0,03; 0,17; 0,35-0,88. Nồng độ IL-1β, IL-2, IL-4, IL-12, IL-13, TNF-α cao ở ngày 1 sau đĩ giảm dần theo ngày sốt cĩ ý nghĩa thống kê với p lần lượt là 0,02; 0,04; 0,006; 0,021; 0,049; 0,015. Kết luận: Cần cĩ những nghiên cứu khác với các loại cytokin khác và cĩ nhiều thời điểm đo nồng độ cytokin hơn. Từ khĩa: Sốt xuất huyết Dengue (SXHD), cytokin. ABSTRACT CONCENTRATION OF CYTOKINES IN DENGUE HEMORRHAGIC FEVER IN CHILDREN OF TIEN GIANG GENERAL HOSPITAL Tran Thanh Hai, Ta Van Tram * Ho Chi Minh City Journal of Medicine * Supplement of Vol. 22 - No 4- 2018: 55 – 60 Background: Although there have been many studies on Dengue hemorrhagic fever (DHF) patients but also many things unclear, including the role of cytokines. Objectives: To survey the concentration of cytokines in DHF in children of Tien Giang General Hospital. Methods: cross-sectional descriptive. Results: 234 patients were studied and the results as: There was a correlation between IL-6 and IL-4 levels with Dengue shock syndrome with p; OR; 95% CI is 0.03, 0.99; 0.98-0.99 and 0.03; 0.17; 0.35-0.88. IL-1, IL-2, IL-5, IL-10, IL-12, IL-13, TNF-α , INF-γ did not correlate with dengue shock in children. The IL-1β , IL-2, IL-4, IL-12, IL-13, TNF-α levels were statistically significantly decreased with p, spectively is 0.02; 0.04; 0.006; 0.021; 0.049; 0.015. Conclusions: Other studies with other types of cytokines and more time to measure cytokine levels are needed. Keywords: Dengue hemorrhagic fever (DHF), cytokine. ĐẶT VẤN ĐỀ Bệnh sốt xuất huyết Dengue (SXHD) là vấn đề y tế quan trọng ở các nước nhiệt đới, trong đĩ cĩ Việt Nam. Theo Tổ chức Y tế Thế giới (TCYTTG), hằng năm, cĩ khoảng 20 triệu người nhiễm Dengue dẫn đến khoảng 24.000 trường hợp tử vong. Chẩn đốn lâm sàng và điều trị SXHD đã được TCYTTG chuẩn hĩa và hồn thiện dần bằng phác đồ. Tuy nhiên vẫn cịn nhiều trường hợp SXHD tử vong(6). Theo y văn, cĩ 03 yếu tố liên quan đến độ nặng và tử * Trường Cao đẳng Y tế Tiền Giang, **Bệnh viện Đa khoa Tiền Giang Tác giả liên lạc: PGS.TS Tạ Văn Trầm, ĐT: 0913 771 779, Email: tavantram@gmail.com Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 4 * 2018 Chuyên Đề Nhi Khoa 56 vong trong SXHD là đáp ứng miễn dịch (hiện tượng ADE: antibody dependent enhancement), đặc điểm di truyền của người bệnh và đặc tính vi rút(10). Hiểu biết được những yếu tố liên quan này sẽ gĩp phần quan trọng trong việc xử trí và cải thiện điều trị, tiên lượng SXHD. Một cơ chế miễn dịch bệnh sinh khác cho nhiễm virus Dengue được đề cập trong thời gian sau này và được các nhà nghiên cứu tìm cách chứng minh là nhiễm virus Dengue gây đáp ứng miễn dịch. Điều này khơng chỉ làm suy yếu đáp ứng miễn dịch thải trừ virus mà cịn tạo quá mức các cytokin. Nhiều nghiên cứu đã chỉ ra rằng đáp ứng miễn dịch ký chủ cĩ thể đĩng vai trị trong phát triển SXHD và sốc SXHD, bao gồm đáp ứng miễn dịch qua trung gian tế bào, sản phẩm cytokin của các tế bào khác nhau, trong đĩ sự hoạt hĩa lympho T dẫn đến hoạt hĩa bổ thể và sản xuất nhiều cytokin khác nhau với sự hoạt hĩa lympho T quá mức cĩ thể dẫn đến đáp ứng cytokin bệnh lý cĩ liên quan đến bệnh nặng. Nồng độ cytokin và những thụ thể hịa tan của chúng ở những bệnh nhân SXHD cao hơn bệnh nhân sốt Dengue đã gợi ý vai trị của một số cytokin nào đĩ trong độ nặng của bệnh. Nhiều nghiên cứu ghi nhận vai trị của các cytokin trong quá trình gia tăng tính thấm thành mạch và xuất huyết(4). Từ những nghiên cứu trên cho thấy các chỉ dấu sinh học, đặc biệt là các cytokin cần được nghiên cứu hơn nữa sẽ là một vấn đề mới, quan trọng trong lĩnh vực chẩn đốn, xử trí và tiên lượng căn bệnh cĩ khả năng gây tử vong này. ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Thiết kế nghiên cứu Mơ tả cắt ngang. Dân số nghiên cứu Tất cả trẻ em được chẩn đốn SXHD nhập Khoa Nhi, Bệnh viện Đa khoa Tiền Giang. Tiêu chí chọn bệnh Bệnh nhân điều trị tại Khoa Nhi Bệnh viện Đa khoa Tiền Giang được chẩn đốn mắc SXHD theo tiêu chuẩn của Tổ chức Y tế Thế giới và Hướng dẫn chẩn đốn và điều trị SXHD của Bộ Y tế; cĩ RT-PCR hoặc NS1 ELISA dương tính; được sự đồng ý của gia đình. Tiêu chí loại trừ Trẻ bị SXHD cĩ kèm theo các bệnh lý khác như suy gan, suy thận, hội chứng thận hư, suy tim, tim bẩm sinh hoặc khơng được sự đồng ý của gia đình. Cỡ mẫu Được xác định theo cơng thức ước lượng 1 tỉ lệ. Trong đĩ: Z: khoảng tin cậy = 97%; d: sai số chuẩn = 0,05; Z 1-α/2= 1,96; p: tần suất lý thuyết. Theo nghiên cứu của M. Juffrie(4) từ mẫu huyết tương lúc nhập viện của bệnh nhân SXHD, nồng độ IL-8 tăng cao trong 16,9% các trường hợp (với nồng độ dao động 20-482 pg/ml và trung bình là 30 pg/ml), p=0,169. n = 1,962 x 0,169.0,831/0,0025 = 216 người Các bước thực hiện Mỗi bệnh nhân cĩ một mẫu máu tĩnh mạch rút ra vào ngày nhập viện để xét nghiệm RT- PCR và NS1 ELISA để xác nhận tất cả các trường hợp nhiễm bệnh SXHD. Các trường hợp này sau đĩ sẽ được đo nồng độ cytokin. Phát hiện cytokin bởi multiplex micro-bead immunoassay: trong bộ xét nghiệm này phát hiện 10 loại cytokin: IL-1β, IL-2, IL-4, IL-5, IL-6, IL-10, IL-12, IL-13, IFNγ và TNF-α. Các xét nghiệm được thực hiện tại Đơn vị Nghiên cứu lâm sàng Đại học Oxford (OUCRU – Bệnh viện Bệnh Nhiệt đới TP. Hồ Chí Minh). Các triệu chứng lâm sàng sẽ được theo dõi và ghi nhận hằng ngày cho đến khi xuất viện. Phân tích dữ liệu Phần mềm SPSS 18.0. KẾT QUẢ Cĩ 234 bệnh nhi được xác nhận huyết thanh học nhiễm vi rút Dengue (DENV) được Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 4 * 2018 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Nhi Khoa 57 đo nồng độ các cytokin, bao gồm IL-1β, IL-2, IL- 4, IL-5, IL-6, IL-10, IL-12, IL-13, TNF- α và INF-γ. Các kết quả ghi nhận như sau: Bảng 1. Đặc điểm dịch tễ và bệnh lý Đặc điểm n % Độ nặng của bệnh SXHD khơng sốc 219 93,59 SXHD cĩ sốc 15 6,41 Ngày sốt khi bệnh nhi nhập viện Ngày 1 và ngày 2 111 47,43 Ngày 3 123 52,57 Phân bố bệnh nhi theo týp DENV DENV-1 143 61,11 DENV-2 35 14,96 DENV-3 và 4 56 23,93 Tổng cộng 234 100 Trong 234 bệnh nhi được đo nồng độ cytokin vào ngày nhập viện, ghi nhận các kết quả sau: Cĩ 15 trường hợp cĩ sốc SXHD chiếm tỉ lệ 6,41%, tỉ lệ bệnh nhi SXHD khơng sốc là 93,59%với 219 trường hợp. Bệnh nhi chủ yếu nhập viện khi sốt ngày 3 với tỉ lệ là 52,57%; cịn lại 47,43% bệnh nhi nhập viện sớm (khi sốt ngày 1 và ngày 2). Bệnh nhi nhiễm DENV-1 chiếm tỉ lệ cao nhất 61,11%, DENV-2 với 14,96%; cịn lại DENV-3 và DENV-4 chiếm 23,93%(vì chỉ cĩ 01 trường hợp nhiễm DENV-4 nên chúng tơi gộp vào chung nhĩm với nhiễm DENV-3). Bảng 2. Trung vị nồng độ các cytokin đo được Nồng độ (pg/ml) (n=234) Trung vị Lớn nhất Nhỏ nhất Khoảng tứ phân vị (25; 75) IL-1β 1,0 36,53 0,02 0,73 – 1,63 IL-2 5,85 72,6 0,1 1,0 – 17,13 IL-4 1,0 20,43 0,01 0,42 – 1,53 IL-5 1,0 154,74 0,2 0,2 – 7,16 IL-6 19,49 528,45 0,77 1,0 - 39,59 IL-10 9,8 826,80 0,77 1,0 – 19,03 IL-12 1,12 57,23 0,03 1,0 – 3,2 IL-13 6,12 59,78 0,2 1,0 – 13,59 TNF- α 6,0 534,06 0,76 1,0 – 22,38 INF-γ 1,0 12,29 0,02 0,69 – 1,34 Các IL-6, IL-10 và TNF-α là nhĩm các cytokin cĩ nồng độ cao trong huyết thanh của bệnh nhi (đặc biệt IL-10 cĩ thể đạt giá trị rất cao là 826,80 pg/ml). Ngược lại các IL-1β, IL-4 và INF-γ là nhĩm cytokin cĩ nồng độ tương đối thấp. Nồng độ IL-1β, IL-2, IL-4, IL-12, IL-13 và TNF-α cao nhất ở những bệnh nhi được xét nghiệm máu vào ngày 1 và ngày 2, sau đĩ nồng độ giảm dần ở những bệnh nhi được xét nghiệm vào ngày 3, sự khác biệt này cĩ ý nghĩa thống kê với p<0,05. Ngược lại, nồng độ IL-10 và INF-γ cĩ khuynh hướng tăng lên theo ngày sốt: nồng độ thấp nhất ở những bệnh nhi được xét nghiệm máu vào ngày 1 và ngày 2, sau đĩ cao hơn ở những bệnh nhi sốt ngày 3, tuy nhiên sự khác biệt khơng cĩ ý nghĩa thống kê với p tương ứng là 0,68 và 0,5 (p≥0,05). Bảng 3. Trung vị nồng độ các cytokin theo ngày sốt ở trẻ SXHD Loại Tất cả các ngày (pg/ml) n=234 Ngày 1 và 2 (pg/ml) n=111 Ngày 3 (pg/ml) n=123 p * IL-1β 1,0 1,00 1,00 0,02 IL-2 5,85 7,80 4,30 0,04 IL-4 1,0 1,00 1,00 0,006 IL-5 1,0 1,79 1,00 0,053 IL-6 19,49 24,27 18,99 0,25 IL-10 9,8 10,7 9,00 0,68 IL-12 1,12 1,64 1,00 0,021 IL-13 6,12 7,99 5,20 0,049 TNF- α 6,0 9,70 5,72 0,015 INF-γ 1,0 1,00 1,00 0,5 * Kiểm định Mann- Whitney Bảng 4. Trung vị nồng độ các cytokin ở trẻ SXHD theo tình trạng sốc SXHD Loại cytokin Tất cả bệnh nhi (pg/ml) n=234 Cĩ sốc (pg/ml) n=15 Khơng sốc(pg/ml) n=219 p * IL-1β 1,0 1,00 1,00 0,32 IL-2 5,85 1,90 6,00 0,56 IL-4 1,0 1,00 1,00 0,45 IL-5 1,0 1,00 1,00 0,38 IL-6 19,49 26,61 19,23 0,71 IL-10 9,8 12,8 9,8 0,95 IL-12 1,12 1,00 1,12 0,98 IL-13 6,12 2,44 6,14 0,67 TNF- α 6,0 11,58 5,77 0,89 INF-γ 1,0 1,00 1,00 0,54 * Kiểm định Mann- Whitney So sánh trung vị nồng độ các cytokin được Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 4 * 2018 Chuyên Đề Nhi Khoa 58 khảo sát giữa nhĩm SXHD cĩ sốc và nhĩm SXHD khơng sốc ghi nhận: Trung vị nồng độ các IL-6, IL-10, TNF-α ở nhĩm SXHD cĩ sốc cao hơn nhĩm SXHD khơng sốc; nhưng sự khác biệt khơng cĩ ý nghĩa thống kê với p>0,05. Ngược lại trung vị nồng độ các IL-2, IL-12, IL-13 ở nhĩm SXHD cĩ sốc thấp hơn nhĩm SXHD khơng sốc; nhưng sự khác biệt này cũng khơng cĩ ý nghĩa thống kê với p>0,05. Các cytokin cịn lại trong nhĩm được khảo sát cũng khơng ghi nhận cĩ sự khác biệt về nồng độ gữa nhĩm cĩ sốc SXHD và nhĩm khơng sốc SXHD. Bảng 5. Kết quả phân tích hồi quy đơn biến mối liên quan giữa nồng độ cytokin với tình trạng sốc SXHD Yếu tố OR Giá trị p Khoảng tin cậy IL-1β 1,007 0,95 0,81 – 1,26 IL-2 0,99 0,58 0,96 – 1,02 IL-4 0,95 0,66 0,75 – 1,20 IL-5 0,99 0,60 0,97 – 1,01 IL-6 0,99 0,03 0,98 – 0,99 IL-10 0,99 0,3 0,99 – 1,00 IL-12 1,04 0,67 0,84 – 1,30 IL-13 0,98 0,49 0,95 – 1,02 TNF- α 0,99 0,50 0,99 – 1,00 INF-γ 1,08 0,78 0,61 – 1,90 Tiếp tục phân tích hồi quy đơn biến mối liên quan giữa nồng độ cytokin với tình trạng sốc SXHD, ghi nhận cĩ sự khác biệt cĩ ý nghĩa thống kê giữa nồng độ IL-6 giữa nhĩm SXHD cĩ sốc và SXD khơng sốc. Bảng 6. Kết quả phân tích hồi quy đa biến mối liên quan giữa nồng độ cytokin với tình trạng sốc SXHD Biến OR (Khoảng tin cậy) Giá trị p IL-1β 1,93 (0,77 – 4,85) 0,16 IL-2 1,05 (0,88 – 1,25) 0,57 IL-4 0,17 (0,35 – 0,88) 0,03 IL-5 0,99 (0,95 – 1,02) 0,56 IL-6 0,99 (0,98 – 0,99) 0,03 IL-10 0,99 (0,98 – 1,00) 0,19 IL-12 1,87 (0,72 – 4,82) 0,19 IL-13 0,95 (0,78 – 1,15) 0,61 TNF- α 0,99 (0,99 – 1,00) 0,58 INF-γ 1,70 (0,41 – 7,00) 0,45 BÀN LUẬN Nồng độ các cytokin ở trẻ SXHD Kết quả nồng độ cytokin từ 234 bệnh nhi cho thấy: các IL-6, IL-10 và TNF-α là nhĩm các cytokin cĩ nồng độ cao trong huyết thanh của bệnh nhi (đặc biệt IL-10 cĩ thể đạt giá trị rất cao là 826,80 pg/ml). Ngược lại các IL-1β, IL-4 và INF-γ là nhĩm cytokin cĩ nồng độ tương đối thấp. Kết quả của chúng tơi tương đồng với tác giả Priyadarshini, nghiên cứu 372 trường hợp được thử nghiệm MAC-ELISA và RT-PCR nhằm chẩn đốn xác định nhiễm vi rút Dengue ghi nhận: nồng độ IFN-γ cao trong sốt Dengue trong khi IL-6 và IL-8 cao hơn trong trường hợp SXHD (p<0,05). Mức độ IFN-γ và IL-8 là cao hơn trong các mẫu thu thập được vào ngày 2-5 so với mẫu thu thập vào ngày 6-15 sau khi khởi phát sốt(7). Trong khi đĩ, Yangbo Tang và các tác giả khác đã phát hiện ra rằng nhiều cytokin cĩ thể phát hiện trong máu của người khỏe mạnh sẽ được nâng lên đáng kể ở những bệnh nhi SXHD, một phân tích cắt ngang giữa ngày sốt và mức độ trung bình cytokin trên 285 bệnh nhi nhiễm Dengue nhập viện của tác giả cho thấy: trung bình của mức IFN-α (182pg/ml) đạt đỉnh điểm vào ngày thứ 2 sau khi sốt bắt đầu và sau đĩ giảm nhanh chĩng(9). Nồng độ các cytokin đo được theo ngày sốt Phân tích nồng độ các cytokin theo ngày lấy máu xét nghiệm, chúng tơi chia làm 02 nhĩm: nhĩm bệnh nhi nhập viện sớm (ngày 1 và ngày 2 của bệnh) và nhĩm được xét nghiệm vào ngày 3, các kết quả cụ thể như sau: nồng độ IL-1β, IL-2, IL-4, IL-12, IL-13 và TNF-α cao nhất ở những bệnh nhi được xét nghiệm máu vào ngày 1 và ngày 2, sau đĩ nồng độ giảm dần ở những bệnh nhi được xét nghiệm vào ngày 3, sự khác biệt này cĩ ý nghĩa thống kê với p<0,05. Ngược lại, nồng độ IL-10 và INF-γ cĩ khuynh hướng tăng lên theo ngày sốt: nồng độ thấp nhất ở những bệnh nhi được xét nghiệm máu vào ngày 1 và ngày 2, sau đĩ cao hơn ở những bệnh nhi sốt ngày 3, tuy nhiên sự khác biệt khơng cĩ ý nghĩa thống kê với p tương ứng là 0,68 và 0,5 (p>0,05). Liên quan đến vấn đề này, U.C. Chaturvedi đã tiến hành nghiên cứu để làm sáng tỏ trình tự xuất hiện các cytokin trong tế bào bạch cầu máu Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 4 * 2018 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Nhi Khoa 59 ngoại vi của người bị nhiễm vi rút DENV-2 trong ống nghiệm ghi nhận: các cytokin xuất hiện vào ngày đầu tiên sau nhiễm vi rút là TNF-α, IL-2 và IL-6, nồng độ cao nhất vào ngày thứ 2 sau nhiễm; IFN-γ xuất hiện vào ngày thứ 2 và đạt đỉnh vào ngày thứ 3 sau nhiễm; sau đĩ, nồng độ các cytokin giảm một cách nhanh chĩng, ngoại trừ yếu tố gây độc tế bào (hCF) và IL-2; các cytokin xuất hiện sau là IL-10 và IL-5 vào ngày thứ 4 và IL-4 vào ngày thứ 6 sau nhiễm vi rút(2). Trong nghiên cứu của Fernando A. Bozza ghi nhận: nồng độ cytokin được tăng lên ở những bệnh nhi SXHD trong giai đoạn đầu của sốt và tiếp tục gia tăng trong thời gian giảm sốt: các cytokin IFN-γ, IL-2, TNF-α cĩ liên quan đến giai đoạn hạ sốt và với độ nặng của bệnh. Nồng độ IFN-α trong SXHD cao hơn so với sốt Dengue trong giai đoạn hạ sốt. Trong giai đoạn sốt sự gia tăng đáng kể cytokin đã được phát hiện bao gồm IL-4, IL-6, IL-10, MCP-1 và MIP-1β cũng được duy trì ở mức cao trong giai đoạn giảm sốt (p<0,05); khơng cĩ sự thay đổi đáng kể nồng độ cytokin trong giai đoạn sốt khi so sánh với giai đoạn giảm sốt. Trong giai đoạn sốt IL-7 cao hơn đáng kể với giai đoạn hạ sốt. IL-1β, IL-13, IFN-γ đã tăng đáng kể trong thời gian giảm sốt so với mẫu đối chứng. Nồng độ của IL-5, IL-12, IL-17 đã khơng được phát hiện trong bệnh nhi SXHD được nghiên cứu. IL-2 được phát hiện cả ở người khỏe mạnh và bệnh nhi SXHD nhưng khơng cĩ sự khác biệt giữa hai nhĩm này(1). Mối tương quan giữa nồng độ cytokin và sốc SXHD Đối với bệnh SXHD, cơ chế bệnh sinh vẫn cịn nhiều bàn cãi, nhiều giả thuyết đã được đặt ra và các nhà khoa học vẫn đang tìm cách chứng minh, trong đĩ cĩ giả thuyết về miễn dịch và cơn bão cytokin trong SXHD. Người ta nhận thấy cĩ sự gia tăng các cytokin IL-1, IL-2, IL-6, IL-8, IL- 10, IFN, TNF-α trong bệnh nhi SXHD và sự gia tăng các cytokin này được xem như là dấu hiệu chỉ điểm ở những bệnh nhi bị SXHD nặng. Nhiều nghiên cứu đã ghi nhận vai trị của các cytokin trong quá trình gia tăng tính thấm thành mạch và xuất huyết. Tuy nhiên, thời gian bán hủy của các cytokin ngắn do đĩ khĩ sử dụng để đánh giá tình trạng viêm của cơ thể cũng như xét nghiệm về các yếu tố này chưa được thực hiện rộng rãi(4,6). Trong nghiên cứu này chúng tơi tiến hành so sánh trung vị nồng độ các cytokin được khảo sát giữa nhĩm SXHD cĩ sốc và nhĩm SXHD khơng sốc ghi nhận: Trung vị nồng độ các IL-6, IL-10, TNF-α ở nhĩm SXHD cĩ sốc cao hơn nhĩm SXHD khơng sốc; nhưng sự khác biệt khơng cĩ ý nghĩa thống kê với p≥0,05. Ngược lại trung vị nồng độ các IL-2, IL-12, IL-13 ở nhĩm SXHD cĩ sốc thấp hơn nhĩm SXHD khơng sốc; nhưng sự khác biệt này cũng khơng cĩ ý nghĩa thống kê với p≥0,05. Các cytokin cịn lại trong nhĩm được khảo sát cũng khơng ghi nhận cĩ sự khác biệt về nồng độ gữa nhĩm cĩ sốc SXHD và nhĩm khơng cốc SXHD. Tiếp tục phân tích hồi quy đơn biến mối liên quan giữa nồng độ cytokin với tình trạng sốc SXHD, ghi nhận cĩ sự khác biệt cĩ ý nghĩa thống kê giữa nồng độ IL-6 giữa nhĩm SXHD cĩ sốc và SXD khơng sốc với p=0,03; OR=0,99. Các cytokin cịn lại chưa tìm thấy mối tương quan cĩ ý nghĩa thống kê với tình trạng sốc SXHD. Một nghiên cứu năm 2014-2015 tại Indonesia(4) về IL-6 và CRP trong SXHD ở bệnh nhân người lớn giữa nhĩm SXHD cĩ thất thốt huyết tương (24 bệnh nhân) và khơng thất thốt huyết tương (20 bệnh nhân) vào ngày 3 và ngày 5 của bệnh nhận thấy rằng nồng độ CRP vào ngày 3 và ngày 5 của bệnh ở nhĩm cĩ thất thốt huyết tương cao hơn nhĩm khơng thất thốt huyết tương và nồng độ CRP vào ngày thứ 3 của bệnh cao hơn so với ngày thứ 5 ở cả hai nhĩm. Các tác giả này đã khẳng định sinh lý bệnh của cơn bão cytokin trong bệnh sốt xuất huyết ở bệnh nhi người lớn. Họ cho rằng các phản ứng xảy ra cơn bão cytokin trong giai đoạn sốt và nĩ được giải quyết trong giai đoạn nguy hiểm với hậu quả là sự thất thốt huyết tương trong giai đoạn này(2). Tiếp tục phân tích hồi quy đa biến mối liên quan giữa nồng độ cytokin với tình trạng sốc Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 4 * 2018 Chuyên Đề Nhi Khoa 60 SXHD, ghi nhận cĩ sự khác biệt cĩ ý nghĩa thống kê giữa nồng độ IL-4, IL-6 giữa nhĩm SXHD cĩ sốc và SXD khơng sốc với p và OR lần lượt là 0,03; 0,17 và 0,03; 0,99. A.S. Mustafa thực hiện nghiên cứu để điều tra vai trị bảo vệ hoặc khả năng gây bệnh cĩ thể cĩ của IL-13 và IL-18 ở bệnh nhi SXHD. Huyết thanh được thu thập từ tổng số 84 bệnh nhi với các phân độ khác nhau của bệnh SXHD và 21 người khỏe mạnh bình thường. Kết quả cho thấy hàm lượng rất thấp của IL-13 (4 ± 3 pg/ml) và IL- 18 (15 ± 4 pg/ml) đã được phát hiện trong huyết thanh của người khỏe mạnh. Ở những bệnh nhi SXHD, mức độ IL-13 và IL-18 là cao nhất trong các bệnh nhi SXHD độ IV (tương ứng là 205 ± 103 pg/ml và 366 ± 155 pg/ml) và thấp nhất ở bệnh nhi sốt Dengue (tương ứng là 22 ± 12 pg/ml và 76 ± 50 pg/ml). Cả hai cytokin xuất hiện (IL-13 = 20 ± 11 pg /ml và IL-18 = 70 ± 45 pg/ml) trong 4 ngày đầu tiên của bệnh và đạt mức đỉnh (IL-13 = 20 ± 96 pg/ml và IL-18 = 360 ± 148 pg/ml) tính đến ngày 9 trở đi. Các kết quả của nghiên cứu này, lần đầu tiên cho thấy cả cytokin IL-13 và IL- 18 đều cĩ liên quan đến mức độ nghiêm trọng của bệnh SXHD và đạt mức cao ở những bệnh nhi SXHD độ IV(5). Trong nghiên cứu của Houghton cho thấy bệnh nhi SXHD cĩ nồng độ IL-10 cao hơn so với bệnh nhi sốt Dengue và người bình thường khỏe mạnh(3). Nồng độ IL-4 thấp hơn ở cả hai nhĩm SXHD cĩ và khơng cĩ dấu hiện cảnh báo khi so sánh với người khỏe mạnh trong nghiên cứu của Rathakrishnan. Tuy nhiên trong nghiên cứu khác IL-4 tăng lênở những bệnh nhi SXHD/sốc SXHD và đã được xác định đĩng vai trị trong tính thấm thành mạch(8). Như vậy cĩ thể thấy rằng vai trị của cytokin trong sinh bệnh học của SXHD là khơng nhất quán. Tuy nhiên cần phải đo nồng độ các cytokine nhiều lần mới cĩ thể đánh giá chính xác được vai trị, tác dụng của chúng. KẾT LUẬN Nồng độ IL-1β, IL-2, IL-4, IL-12, IL-13, TNF-α ở trẻ SXHD giảm theo ngày sốt cĩ ý nghĩa thống kê với p lần lượt là 0,02; 0,04; 0,006; 0,021; 0,049; 0,015. Cĩ mối tương quan giữa nồng độ IL-6 và IL-4 với sốc sốt xuất huyết Dengue với p; OR; khoảng tin cậy 95% tương ứng là 0,03; 0,99; 0,98-0,99 và 0,03; 0,17; 0,35-0,88. CácIL-1β, IL-2, IL-5, IL-10, IL-12, IL-13, TNF-α, INF-γ chưa ghi nhận mối tương quan đến tình trạng sốc SXHD ở trẻ em. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Bozza FA, Cruz OG, Zagne SMO (2009), “Multiplex cytokine profile from dengue patients: MIP-1beta and IFN-gamma as predictive factors for severity”, Journal of Virology; 76(23): 1242– 1249. 2. Chaturvedil U.C, Agarwal R, Elbishbishi E.A (2000), “Cytokin cascade in dengue hemorrhagic fever: implications for pathogenesis”, FEMS Immunology & Medical Microbiology, 28(3), pp. 183-188. 3. Houghton-Triviđo, Salgado, Rodríguez (2010), “Levels of soluble ST2 in serum associated with severity of dengue due to tumour necrosis factor alpha stimulation”, Journal of General Virology; 91(3): 697-706. 4. Juffrie M, Van Der Meer GM, Hack CE (2000), “Inflammatory Mediators in Dengue Virus Infection in Children: Interleukin-8 and Its Relationship to Neutrophil Degranulation”, Infection and Immunity; 68(2): 702-707. 5. Mustafa AS, Elbishbishi EA, Agarwal R (2001), “Elevated levels of interleukin-13 and IL-18 in patients with dengue hemorrhagic fever”, FEMS Immunology & Medical Microbiology, 30(3): pp. 229-233. 6. Nguyễn Thanh Hùng (2003). Đặc điểm lâm sàng, miễn dịch và điều trị sốt xuất huyết Dengue ở trẻ nhũ nhi. Luận án tiến sĩ Y học, Đại học Y Dược TP. Hồ Chí Minh, trang 1-90. 7. Priyadarshini, Gadia, Tripathy el at (2010), “Clinical findings and pro-inflammatory cytokins in dengue patients in Western India: A facility-based study”, Plos ONE, 5(1), pp. e8709. 8. Rathakrishnan A, Seok Mui Wang (2012) “Cytokine expression profile of Dengue patients at different phases of Illness”, PLoS One, 7(12): e52215. 9. Tang, Zhihua Kou, Fuchun Zhang (2010), “Both viremia and cytokine levels associate with the lack of severe disease in secondary Dengue 1 infection among adult Chinese patients”, PLoS One; 5(12): e15631. 10. WHO (2009). Dengue hemorrhagic fever: diagnosis, treatment and control, Geneva, pp.1-46. Ngày nhận bài báo: 14/06/2018 Ngày phản biện nhận xét bài báo: 14/07/2018 Ngày bài báo được đăng: 30/08/2018