Nội soi lấy thận phải để ghép tại Bệnh viện Việt Đức

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 4 * 2018 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Thận – Niệu 191 NỘI SOI LẤY THẬN PHẢI ĐỂ GHÉP TẠI BỆNH VIỆN VIỆT ĐỨC Lê Nguyên Vũ*, Nguyễn Quang Nghĩa*, Đỗ Trường Thành* TÓM TẮT Mục tiêu: xác định các đặc điểm kỹ thuật và đánh giá hiệu quả các trường hợp lấy thận phải nội soi để ghép. Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: mô tả các trường hợp lấy thận phải bằng phương pháp nội soi qua phúc mạc để ghép được thực hiện tại bệnh viện Việt Đức từ tháng 12/2015 đến tháng 12/2017. Kết quả: 52 bệnh nhận được phẫu thuật lấy thận phải để ghép qua nội soi ổ bụng. Tuổi trung bình các bệnh nhân 35.7± 12.46 tuổi, cao nhất 58. 84.61% BN có 1 động mạch, 1 tĩnh mạch 15.39% các BN có từ 2 động mạch hoặc 2 tĩnh mạch. Thời gian mổ trung bình 110 ±25.4 phút, dài nhất 180 khi thận có nhiều động mạch. 1 BN phải mổ mở khi chảy máu từ 1 nhánh tĩnh mạch nhỏ. Chiều dài tĩnh mạch thận 1.6± 0.37cm. Không phải chuyển vị mạch máu. Thận ghép hoạt động ngay. Thời gian nằm viện 5.5 ± 2.5 ngày. Không có biến chứng và tử vong. Kết luận là một phương pháp an toàn và có nhiều ưu điểm đối với người cho, thận hoạt động ngay sau khi ghép. Từ khóa: nội soi lấy thận. ABSTRACT RIGHT LAPAROSCOPIC LIVING DONOR NEPHRECTOMY Le Nguyen Vu, Nguyen Quang Nghia, Đo Truong Thanh. * Ho Chi Minh City Journal Of Medicine * Supplement of Vol. 22 - No 4- 2018: 191 - 200 Objective: The aim of this study was to describe the surgical technique and initial outcomes of right laparoscopic living donor Material and method: From Decembre 2015 to Decembre 2017, right laparoscopic donor nephrectomy was performed for 52 patients strong. The patient ages ranged from 21- 58 years. The operation was carried out using 4 trocars. Stapler vascular is used to cut off the kidney vein. Incision of 6cm uper inguinal used to be take out the kidney Results: right laparoscpic donor nephrectomy was sussessfully performed in all patients. Operative time range from 90 min from 180min (Mean, 110 ±25.4 minutes). The mean hospital stay: 5.5 ± 2.5 days. 1 patient who required reoperation for a hemorragie. The median length of vein range from 1.6± 0.37cm (1.5- 2). All transplanted kidneys showed immediate function. Conclusion: Right laparoscopic living donor nephrectomy is safe procedure, effective and less traumatic approach. Keyword: laparoscopic donor nephrectomy, right nephrectomy. ĐẶT VẤN ĐỀ Lấy thận bằng nội soi để ghép ngày nay đã trở thành phổ biến và dần thay thế phẫu thuật mổ mở truyền thống. Phẫu thuật này đang trở thành một tiêu chuẩn mới về lấy thận để ghép ở nhiều nước, kể từ trường hợp đầu tiên do Ratner thực hiện năm 1995(5) Hầu hết các phẫu thuật nội soi lấy thận đều thực hiện đối với thận trái vì lý do thận phải khi lấy qua nội soi thường khó khăn do vướng gan và tĩnh mạch thận phải ngắn. Do vậy chỉ định lấy thận phải thường cân * Bệnh viện Việt Đức, Trường Đại Học Y Hà Nội Tác giả liên lạc: BS Lê Nguyên Vũ ĐT: 0972156996 Email: nguyenvu.urologue@gmail.com Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 4 * 2018 Chuyên Đề Thận – Niệu 192 nhắc. Gần đây các nghiên cứu đa trung tâm báo cáo trường hợp lấy thận bên phải để ghép với tỷ lệ thành công cao không có biến chứng xảy ra trong và sau mổ.(2,9). Tại bệnh viện Việt Đức chúng tôi bắt đầu tiến hành phẫu thuật lấy thận nội soi qua ổ bụng để ghép từ tháng 12/2015. Với 52 trường hợp chúng tôi thực hiện bài báo này đánh giá kết quả trong và sau mổ với mong muốn đóng góp thêm kinh nghiệm với loại hình phẫu thuật này ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đối tượng nghiên cứu Các bệnh nhân (BN) không có tiền sử bệnh tật, tự nguyện hiến thận. BN được tiến hành làm các xét nghiệm nhóm máu và hoà hợp miễn dịch (ABO, crossmatch âm tính, hoà hợp HLA). Các cặp người cho- nhận được thông qua bởi hội đồng khoa học và hội đồng pháp lý của bệnh viện. Phương pháp nghiên cứu Nghiên cứu mô tả, hồi cứu từ 12/2015- 12/2017 Qui trình kỹ thuật Các dụng cụ phẫu thuật cần thiết trong quá trình mổ Các loại trocart tiêu chuẩn Storz thế hệ mới: số lượng 3-4 trocart: 1 trocart 10 mm đặt máy camera, 1 trocart 12 mm để sử dụng các dụng cụ khi mổ, 2 trocart 5mm sử dụng các dụng cụ hỗ trợ phẫu thuật. Các dụng cụ chuyên dụng: dụng cụ phẫu tích nội soi, dao siêu âm Harmonic, dụng cụ ghim cắt tự động Endo GIA cho cặp cắt TM thận, clip Hem-o-lock (Weck closure system) 400, clip titanium 300, 400, stapler mạch máu chuyên dùng cắt TM thận. Qui trình kỹ thuật: gây mê nội khí quản, bệnh nhân nằm nghiêng 450, treo tay và độn đệm mềm các điểm tỳ đè. Trocart đầu tiên 10mm được đặt ngay mép bên phải rốn, 1 trocart 5-12mm khác được đặt tại đường giữa đòn, tại vị trí hố chậu phải. 1 trocart 5mm đặt đường trắng giữa trên rốn. 1 trocart 5m đặt dọc theo bờ dưới sườn phải nâng gan. Quá trình phẫu thuật thực hiện hoàn toàn bằng phương pháp nội soi. Phẫu tích mở dọc mạc Told phải, giải phóng và hạ đại tràng phải, niệu quản phẫu tích xuống dưới mức mào chậu. Phẫu tích hạ tá tràng bộc lộ mặt trước tĩnh mạch(TM) chủ dưới. Phẫu tích cực trên thận từ bờ phải TM chủ dưới giải phóng hoàn toàn cực trên thận. Phẫu tích cuống thận. Bộc lộ cân Gerota từ đó giải phóng hoàn toàn thận. Phương pháp lấy thận ra khỏi ổ bụng: Rạch da 1 đường dài 6-8 cm tại theo đường nếp lằn bẹn phải, phẫu tích đến lớp phúc mạc. Tiến hành cắt thận phải, kiểm tra và phẫu tích tách riêng biệt các thành phần cuống thận. Thứ tự xử lý cuống mạch thận như sau: Động mạch (ĐM) thận cặp cắt bằng 2 hemolock. TM thận được cặp và cắt bằng stapler mạch máu Roticulator 45/2. Thận đặt trong túi kéo xuống hố chậu phải, mở phúc mạc đưa thận ra ngoài, cắm đường truyền dịch rửa liên tục. Sau đó đóng phúc mạc để kiểm tra cầm máu và đặt dẫn lưu. Trườn hợp thận có 3 ĐM, > 2 TM thì dùng Handport để nhanh chóng đưa thận ra ngoài. Phân tích thông kê: ghi nhận các thông tin trước mổ như tuổi, giới, mức lọc cầu thận, BMI, nhóm máu hòa hợp tổ chúc, các chi tiết trong cuộc mổ như thời gian mổ, thòi gian thiếu máu nóng, chiều dài ĐM và TM khi lấy ra. Các thông số sau mổ và theo dõi diễn biến của người hiến và người nhận cho đến khi ra viện. Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 4 * 2018 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Thận – Niệu 193 Hình 1: Dựng hình ĐM thận Hình 2: Rạch da đến phúc mạc chờ lấy thận A B C Hình 3: Thận (P): A) 2 ĐM B) 2 TM C)Mỏm ĐM- TM KẾT QUẢ Bảng 1. Đặc điểm chung của 52 bệnh nhân nghiên cứu Các thông số Tuổi trung bình 35.7± 12.46 (21 – 58) Giới: Nam/ Nữ 28/24 BMI 22.3±2.52 Mức lọc cầu thận 110.2±13.60 (ml/ phút/ 1.73m2 Thận phải 52 Nhóm máu O/A/B/AB 30/12/9/1 Bảng 2. Các thông số trong quá trình phẫu thuật Thận phải Số trocart 4* Số lượng ĐM thận 1 ĐM - 1 TM 1 ĐM - 2 TM 2 ĐM - 1 TM 3 ĐM - 1 TM 44 2 5 1 Chiều dài ĐM thận sau khi lấy ra (cm) 2.06± 0.94(1.8-3.1) Chiều dài TM thận sau khi lấy ra (cm) 1.6± 0.37 (1.5- 2) Thời gian mổ trung bình (phút) 110 ±25.4 (90-180) Thời gian thiếu máu nóng (phút) 3.5 ±1.42 (3 – 5.5) Số lượng máu mất (ml) 109.5±86.4 (80- 200) Tai biến trong mổ 0 Tai biến sau mổ 1** Thận phải Số ngày dùng thuống giảm đau 3 ngày Gaz (+) 2 ngày Thời gian nằm viện 5.5 ± 2.5 Creatinin máu người hiến ngày 1 110 ± 22.47 Creatinin máu thận ghép (µmol/l) ngày 1 ngày 5 Sau 1 tháng 410.4 ± 120.35 227.4 ± 44.22 110.6±25.46 Sau 1 tháng: **1 BN chảy máu từ TM nhỏ đổ vào TMCD theo dõi dẫn lưu ra máu mổ mở cầm máu. *: 1 BN có 3 ĐM phải dùng 5 trocar BÀN LUẬN Phẫu thuật lấy thận ghép có thể thực hiện qua nội soi ổ bụng, nội soi sau phúc mạc hay nội soi có hỗ trợ bằng tay. Thận trái có xu hướng được chọn lựa lấy để ghép với lý do TM thận phải ngắn sẽ gây khó khăn đối với phẫu thuật viên khi ghép thận. Nếu như mổ mở lấy thận, tỷ lệ thận phải được lựa chọn khoảng 24-35%, thì đối với phẫu thuật nội soi lấy thận phải tỷ lệ này tương đối thấp chiếm từ 3,5- 11,8% ở nhiều trung tâm trên thế giới (9,3). Năm 2003, theo báo cáo tại Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 4 * 2018 Chuyên Đề Thận – Niệu 194 bệnh viện trường đại học Maryland chỉ có khoảng 4% trong số 738 trường hợp được thực hiện đối với thận phải. Sau này ngày càng có nhiều báo cáo với số lượng lớn nội soi lấy thận phải để ghép được công bố với kết quả tốt trong y văn với tỷ lệ tai biến 0-10%(2). Lind và cộng sự thực hiện 73/101 ca lấy thận nội soi là thận phải, kết quả thu được không có sự khác biệt về tỷ lệ huyết khối, mất thận ghép hay các biến chứng khác so với các trường hợp lấy thận trái. Hơn nữa thời gian mổ lại ngắn hơn mặc dù tỷ lệ chuyển mổ mở lại cao hơn 11% so với thận trái 8%(8).Abraham thực hiện 300 trường hợp cắt thận nội soi với 44 trường hợp cắt thận bên phải kết luận cắt thận phải an toàn với người cho, thận phải hoạt động ngay và lâu dài, không có biến chứng huyết khối TM(1). Một nghiên cứu đa trung tâm công bố kết quả 722 trường hợp lấy thận để ghép trong đó có 448 lấy thận trái và 274 trường hợp lấy thận phải không có sự khác biệt về kết quả đối với người nhận(9,3).Tại bệnh viện Việt Đức các BN được chọn lấy thận phải để ghép theo nguyên tắc luôn để lại thận có chức năng tốt hơn cho người hiến. cho đến nay với hơn 140 trường hợp cắt nội soi lấy thận thì tỷ lệ lấy thận (P) của chúng tôi là: 52/140 (37.1%). Tối ưu hóa chiều dài TM thận phải Các kỹ thuật được đưa ra trong nhiều báo cáo để giải quyết được tình trạng ngắn TM thận phải. Trung tâm John Hopkin sử dụng Endo GIA Stapler qua 1 trocar đặt ở hố chậu phải khi cắt TM thận. Mục đích để đoạn ‘khâu mạch’ trên một bình diện song song với TM chủ dưới để lấy được TM thận dài nhất có thể(9). Theo các tác giả này nếu TM thận quá ngắn thì sau khi bộc lộ thận có thể rạch da đường dưới sường đặt 1 dụng cụ kẹp mạch máu chuyên dụng kẹp TM(Satinsky clamp) trước khi cắt TM. Tác giả Turk cũng mô tả việc sử dụng clamp Satinsky nội soi và sau khi đưa thận ra ngoài thì khâu TM trên clamp này. Nếu sử dụng Hemolock đối với TM thận phải thì có nguy cơ bung hemolock chảy máu ngay trong mổ khi thận chưa được đưa ra ngòai và lâu dài không an toàn đối với BN hiến thận nếu tuột hemolock khi đã ra viện. Y văn đã đề cập không chính thức 2 BN tuột clip mạch máu khi hiến thận(10,4). Để đạt được yếu tố vừa không làm ngắn TM thận và vừa không để chảy máu từ TM chủ dưới, tại bệnh viện Việt Đức chúng tôi phẫu tích bóc tách hết tổ chức xơ dính tại vị trí TM thận đổ vào TM chủ dưới để khi cắt TM stapler sẽ lấn vào thành phải TM chủ dưới. Dụng cụ Stapler làm ngắn chiều dài TM thận nếu so với mổ mở dùng clamp mạch máu cắt lẹm vào TM chủ dưới khoảng 5mm. Tuy vậy chiều dài TM trung bình của thận phải khi lấy ra là 1.6± 0.37 cm vẫn đảm bảo thuận lợi cho ghép thận. Chúng tôi không gặp trường hợp nào TM thận phải quá ngắn cần phải tạo hình TM hay chuyển vị. Đối với ĐM thận, thường nằm bình diện phía sau TM, chúng tôi phẫu tích ĐM sau khi lật toàn bộ thận tránh kéo cả ĐM và TM thận gây hiện tượng co thắt ĐM thận trong mổ. Châu Quí Thuận lấy thận nội soi sau phúc mạc TM thận phải trung bình là: 1.7 ± 0.34cm. Chúng tôi lấy thận từ người cho chết não TM thận trung bình là: 2.9 ± 0.89cm(4,7). Các trường hợp có 2 TM chúng tôi dùng hemolock cặp cắt TM nhỏ trước sau đó dùng stapler mạch máu của hãng Convidien hoặc Johnson có độ an toàn rất cao để cắt TM chính. Chúng tôi nhận thấy ở một khía cạnh nào đó lấy thận phải dường như dễ dàng hơn vì ít phải giải phóng ruột và không có các tạng lân cận như lách, tụy cần phải phẫu tích tránh che lấp thận. Thời gian thiếu máu nóng khi lấy thận ra khỏi cơ thể trung bình với các trường hợp có 1 ĐM – 1 TM là: 3.5 ±1.42 phút. Thời gian thiếu máu nóng tăng khi thận có nhiều TM vì mất thời gian thao tác dụng cụ nhưng không quá 5 phút. Lựa chọn nội soi lấy thận qua ổ bụng hay sau phúc mạc: Phương pháp lấy thận để ghép trên người cho sống sau phúc mạc được phát triển sau thành công của trường hợp nội soi sau phúc mạc cắt thận bệnh lý của Guar với phát kiến tạo khoang sau phúc mạc. Phương pháp này được các phẫu thuật viên châu Á tiếp cận và Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 4 * 2018 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Thận – Niệu 195 sau đó là ứng dụng vào các dạng bệnh lý tiết niệu. Gill và cộng sự tiến hành 28 trường hợp lấy thận sau phúc mạc để ghép nhận xét rằng ưu điểm của phẫu thuật này là tiếp cận trực tiếp vào thận mà không phải bộc lộ các tạng xung quanh, phẫu trường quen thuộc với các phẫu thuật viên tiết niệu, đối với thận phải dễ tiếp cận với TM thận phải, có thể bộc lộ rõ ĐM thận phải, niệu quản được phẫu tích đủ dài, không bị thiếu máu, mặc dù vậy phẫu thuật này tương đối khó khăn do các dụng cụ thường vướng víu vì làm trong phẫu trường nhỏ nhất là các BN béo(6). Phẫu thuật nội soi qua ổ bụng để lấy thận ghép được thực hiện thành công tại nhiều trung tâm ghép trên thế giới được xem là kỹ thuật tiêu chuẩn và thay thế hoàn toàn phẫu thuật mổ mở kinh điển vì những ưu điểm như rõ ràng, ít xâm lấn, lượng máu mất ít, thời gian sử dụng thuốc giảm đau sau mổ ít, thời gian hồi phục nhanh, chức năng thận ghép hồi phục không có sự khác biệt so với các phương pháp khác, độ an toàn cao. Vì vậy chúng tôi chọn đường mổ qua phúc mạc do có nhiều ưu điểm là phẫu trường rộng rãi, đảm bảo an toàn cho người bệnh, đảm bảo thận được lấy ra vẫn nguyên vẹn để tiến hành ghép thận thuận lợi. KẾT LUẬN Kết quả thu được từ 52 bệnh nhân lấy thận phải để ghép bằng phương pháp nội soi qua phúc mạc cho thấy đây là một phương pháp an toàn và có nhiều ưu điểm an toàn, thẩm mỹ, là lựa chọn hàng đầu đối với người cho, thận hoạt động ngay sau khi ghép. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Abrahams HM, Meng MV, Freise CE, et al(2004). Pure laparoscopic right donor nephrectomy: step-by-step approach. J Endourol 18: 221–225 2. Brown W, Biehl T, Rawlings M, et al(2001): Laparoscopic live donor nephrectomy: a comparison of the conventional open approach. J Urol 165: 766–770. 3. Buell JF, Abreu SC, Hanaway MJ, et al(2004) Right donor nephrectomy:a comparison of hand-assisted transperitoneal and retroperitoneal laparoscopic approaches. Transplantation 77: 521– 5. 4. Châu Quí Thuận (2012). Phẫu thuật nội soi sau phúc mạc cắt thận để ghép trên người cho sống tại bệnh viện Chợ Rẫy. Luận án tiến sỹ y học 5. Eric K, Bartholomew R, Johnah DM et al (2006) Right laparoscopic donor nephrectomy: The washington hospital center experince. Urology, 68: 1175-1177 6. Gill IS, Uzzo RG, Hobart MG et al.(2000).Laparoscopic retroperitoneal live donor right nephrectomy for purposes of allotransplantation and autotransplantation. J Urol 164: 1500– 1504 7. Lê Nguyên Vũ (2014). Đánh giá kết quả lấy và ghép thận từ người cho chết não. Luận án tiến sỹ y học. 8. Lind MY, Hazebroek EJ, Hop WC et a(2002): Right sided laparoscopic live-donor nephrectomy: is reluctance still justi- fied? Transplantation 74: 1045–1050.. 9. Mandal A, Cohel C and Montgomery RA (2001). Should the indications for laparoscopic live donor nephrectomy of the right kidney be the same as for the open procedure? Anamalous left renal vasculature is not a contraindication to laparoscopic lefr donor nephrectomy. Transplantation 71: 660 -665. 10. Turk IA, Deger S, Davis JW, Giesing M et al (2002). Laparoscopic live donor right nephrectomy: a new technique with preservation of vascular length. J Urol 167: 630-633. Ngày nhận bài báo: 10/05/2017 Ngày phản biện nhận xét bài báo: 01/06/2018 Ngày bài báo được đăng: 20/07/2018