Nội soi lấy sỏi qua da đường hầm nhỏ với sỏi đài thận dưới

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 2 * 2018 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Bình Dân năm 2018 279 NỘI SOI LẤY SỎI QUA DA ĐƯỜNG HẦM NHỎ VỚI SỎI ĐÀI THẬN DƯỚI Phan Trường Bảo*, Nguyễn Phúc Cẩm Hoàng*, Lê Trọng Khôi*, Nguyễn Tuấn Vinh*, Nguyễn Tiến Đệ*, Nguyễn Văn Ân*, Ngô Đại Hải*, Nguyễn Ngọc Châu*, Vĩnh Tuấn* TÓM TẮT Đặt vấn đề: phẫu thuật nội soi qua da đường hầm nhỏ nhằm tán sỏi thận hiện nay thực sự là một lưa chọn hiệu quả cao và ít xâm hại khi điều trị ngoại khoa sỏi trong thận. Chúng tôi báo cáo loạt trường hợp điều trị sỏi thận đài dưới, để đánh giá mức độ an toàn và hiệu quả của phương pháp này khi áp dụng tại Bệnh viện Bình Dân sau 2 năm vừa qua. Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: 53 bệnh nhân có sỏi thận đài dưới, được đưa vào nghiên cứu tiến cứu, mô tả hàng loạt trường hợp. Chúng tôi sử dụng bảng phân độ Clavien cải biên để đánh giá xếp loại sau mổ về các TH có tai biến-biến chứng sau mổ, gồm 5 độ Clavien. Kết quả: 53 TH, gồm 29 nam và 24 nữ. Tuổi trung bình của BN là 46,4 ± 17,7. BMI trung bình là 23,6± 5,1. Sỏi thận được phân loại điểm số của Guy, như sau: 31 TH (58,5%) là GS1và 22 TH (41,5%) là GS2. Tỉ lệ sạch sỏi tức thì sau mổ là 77,4% (41 TH) và sạch sỏi sau 1 tháng là 84,9% (45 TH). Số BN có tai biến biến chứng sớm là 14 TH (26,4%), trong đó 9 TH (16,9%) có biến chứng nhẹ, gồm: 4 TH (7,5%) Clavien độ I; 5 TH (9,4%) Clavien độ II. Trong 5 TH còn lại (9,4%) được xếp loại biến chứng trung bình gồm 4 TH (7,5%) Clavien độ IIIa do rò nước tiểu phải đặt thông JJ sau mổ và 1 TH (1,9%) cần phải can thiệp nút mạch thận chọn lọc, xếp loại Clavien độ IIIb. Không có TH nào có biến chứng nặng, xếp loại Clavien độ IV hoặc V. Không khác biệt có ý nghĩa thống kê về tỉ lệ tai biến biến chứng giữa 2 nhóm phân loại sỏi thận theo điểm số Guy. Thời gian mổ trung bình là 76,3 ± 22,6 phút, khác biệt có ý nghĩa thống kê về thời gian mổ giữa 2 nhóm BN có và không có biến chứng (p=0,026). Thời gian nằm viện trung bình là 4,7 ± 1,4 ngày, có khác biệt ý nghĩa thống kê về thời gian nằm viện sau mổ giữa 2 nhóm BN có và không có biến chứng (p=0,012). Kết luận: mặc dù 14 TH (26,4%) có biến chứng sớm sau mổ, nhưng 2/3 trong số đó (9 TH) là nhóm biến chứng mức độ nhẹ. Do đó, nội soi lấy sỏi đài thận dưới qua da vẫn có mức độ an toàn chấp nhận được để điều trị hiệu quả sỏi thận cần phải mổ. Từ khoá: Lấy sỏi thận qua da qua đường hầm nhỏ. ABSTRACT MINIMALLY INVASIVE PERCUTANOUS NEPHROLITHOTOMY FOR TREATMENT INFERIOR CALYCEAL RENAL STONES Phan Truong Bao, Nguyen Phuc Cam Hoang, Le Trong Khoi, Nguyen Tuan Vinh, Nguyen Tien De, Nguyen Van An, Ngo Dai Hai, Nguyen Ngoc Chau, Vinh Tuan * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Supplement Vol. 22 - No 2- 2018: 278 - 283 ABSTRACT Purpose: the minimally invasive percutanous nephrolithotomy recently is the one option that has had a good * Bệnh viện Bình Dân, Tp.HCM Tác giả liên lạc: BS. Phan Trường Bảo ĐT: +84913710332 Email: phantruongbao@yahoo.com Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 2 * 2018 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Bình Dân năm 2018 280 effective result to inferior calyceal renal stones treatments. We want to analyze the safety and the effectivity of this approach has been done in Binh dan Hospital in the last two years. Materials and methods: a prospective study, with described a serie of 53 patients. We apply the modified Clavien grading system to evaluate the postoperative complications Results: 53 patients, including 29 males (54.7%), 24 females (45.3%), average age was 46.4±17.7 (years). Average BMI was 23.6 ± 5.1. Utilized the Guy’s score to classify renal stones, included 2 groups: 31cases (58.5%) were Guy’s,1 (GS1) and 22 cases (41.5%) were Guy’s 2 (GS2). The primary stone-free rate was 77.4% (41 cases) and the overall stone-free rate after a month later was 84.9% (45 cases). 14patients (26.4%) were suffered the postoperative complications, including 9 cases (16.9%) were minor complications: 4 cases (7.5%) Clavien grade I, 5cases (9.4%) Clavien grade II; the last 5 cases (9.4%) were moderate complications, including 4 cases (7.5%) Clavien grade IIIa result from urine leakage over 12 hours, having to ureteral JJ stent placement and 1 patent (1.9%) Clavien grade IIIb, had severe hemorrhage need to arterial intervention. No Clavien grade IV or V complications were observed. Not statictical significance about complication rates between 2 groups of renal stones were classified according to the Guy’s score. Operating duration was 76.3± 22.6(min). Comparing about operative duration time between the post-op complicated group and the other with no complication, we realized the stastictical significant difference (p=0.026). Average postoperative hospitalized duration was 4.7± 1.4(day). It was stastictical significance (p=0.012) respectively, when we compared about post-op hospitalized duration between the post-op complicated and no complication patients group. Conclusions: Despite the early complicated rate was 26.4%, but two-third cases (16.9%) were the group of minor complications, the minimally invasive percutaneous nephrolithotomy still has had acceptable safety rate to manage effectively inferior calyceal renal stones needing removal procedures. Keywords: Minimally invasive percutanous nephrolithotomy. MỞ ĐẦU Điều trị hiệu quả sỏi đài dưới thận vẫn còn là một thách thức đáng lưu tâm, nhất là các trường hợp đã thất bại với tán sỏi ngoài cơ thể (TSNCT) hoặc sót sỏi sau một lần mổ trước đó(10). Trong khi, chúng ta còn đang cân nhắc sẽ chọn nội soi mềm ngược chiều tán sỏi hay lấy sỏi thận qua da (LSTQD) tiêu chuẩn, thì phương pháp tán sỏi thận qua da đường hầm nhỏ đã lấp vào khoảng trống lựa chọn đó(4). Tại Bệnh viện Bình Dân, chúng tôi đã áp dụng kỹ thuật tán sỏi thận qua da đường hầm nhỏ, từ cuối năm 2015 đến nay. Chúng tôi cũng đã điều trị sỏi đài thận dưới với phương pháp này, nhằm đa dạng lựa chọn điều trị cho bệnh nhân (BN). ĐỐI TƯỢNG PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đối tượng Trong 2 năm, từ tháng 1/2016 đến tháng 10/2017, chúng tôi đưa vào loạt nghiên cứu 53 trường hợp (TH) có sỏi đài thận dưới. Tiêu chuẩn chọn bệnh: sỏi đài thận dưới đơn độc, hoặc có kết hợp sỏi ở vị trí khác trong thận Tiêu chuẩn loại trừ: các trường hợp có chống chỉ định với LSTQD. Trong đó, loại trừ các TH nhiễm khuẩn niêụ diễn tiến hoặc chưa được điều trị, các BN có rối loạn đông máu hoặc có bệnh nội khoa nặng có nguy cơ cao, như bênh phổi tắc nghẽn, lao phổi, bênh tim mạch hoặc đái tháo đường chưa điều trị đúng mức(9,14). Phương pháp Nghiên cứu tiến cứu mô tả hàng loạt trường hợp. Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 2 * 2018 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Bình Dân năm 2018 281 Xử lý số liệu thống kê theo phần mềm SPSS16,0 for Window. Đánh giá phân loại sỏi Theo kích thước sỏi: chọn chiều dài nhất của sỏi Tính điểm theo bảng phân độ của Guy (Guy’ score)(16). -Đánh giá độ sạch sỏi sau mổ và sạch sỏi sau 1 tháng: dựa vào phim KUB ngày 1 sau mổ và tái khám sau 1 tháng. -Đánh giá tai biến- biến chứng theo bảng phân độ Clavien- Dindo cải biên (2004)(3,6,13,15). A B Hình A: Guy độ 1 (GS=1), B: Guy độ 2 (GS=2) C D Hình C: Guy độ 3 (GS=3), D: Guy độ 4 (GS=4) Hình 1. Phân loại sỏi theo điểm Guy. Phương tiện nghiên cứu Máy soi thận khẩu kính nhỏ 12F của hãng Storz và Olympus Bộ nong Anken hoặc bộ nong nhựa của Urotech Năng lượng tán sỏi: Holmium laser. Kỹ thuật thực hiện Tương tự như với lấy sỏi thận qua da tiêu chuẩn: sau khi nội soi bàng quang, đưa được thông niệu quản lên thận, tốt nhất vào được bể thận và lên được đài trên thận càng tốt, bơm thuốc cản quang, chụp UPR hiện hình hệ đài- bể thân. Đặt bệnh nhân nằm sấp, độn gối nâng ngực và bụng. Dưới C-arm, tiến hành chọc dò đài thận. Chúng tôi chỉ chọc dò và nong đường hầm vào đài thận dưới cho loạt TH này. Sau khi đánh giá độ sạch sỏi tức thì trên màn hình tăng sáng, chúng tôi đặt thông thận ra da cho tất cả các bệnh nhân. Một số trường hợp, chúng tôi đánh giá thuận lợi sau mổ, như sạch sỏi, sỏi thận đơn độc, sỏi dễ vỡ và thời gian mổ nhanh, quang trường rõ do ít chảy máu, chúng tôi mới đặt thông JJ niệu quản xuôi chiều(2,3). KẾT QUẢ 53 TH, gồm 29 nam và 24 nữ. Tuổi trung bình của BN là 46,4± 17,7. BMI trung bình là 23,6± 5,1. Tỉ lệ sạch sỏi tức thì sau mổ là 77,4% (41 TH) và sạch sỏi sau 1 tháng là 84,9% (45 TH). Thời gian mổ trung bình là 76,3 ± 22,6 phút, khác biệt có ý nghĩa thống kê về thời gian mổ giữa 2 nhóm BN có và không có biến chứng (p=0,026). Thời gian nằm viện trung bình là 4,7± 1,4 ngày, có khác biệt ý nghĩa thống kê về thời gian nằm viện sau mổ giữa 2 nhóm BN có và không có biến chứng (p=0,012). Đặt thông thận ra da: 100% TH, trong đó có 16 TH (30,2%) có đặt JJ xuôi dòng, 37 TH (69,8%) còn lưu thông niệu quản. Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 2 * 2018 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Bình Dân năm 2018 282 Sỏi thận đài dưới được phân loại theo điểm số của Guy (GS): 31 TH (58,5%) có GS= 1, đây là các sỏi đài dưới đơn độc; 22 TH (41,5%) có GS = 2, gồm sỏi đài dưới (2 sỏi) hoặc 1 sỏi đài dưới và 1 sỏi ở bể thận hoặc đài thận khác. Không khác biệt có ý nghĩa thống kê về tỉ lệ tai biến biến chứng giữa 2 nhóm phân loại sỏi thận theo điểm số Guy (p= 0,582). Bảng 1. Kết quả nghiên cứu theo điểm Guy Phân loại sỏi theo điểm Guy Mẫu nghiên cứu Giá trị p GS=1 (31 TH) GS=2 (22 TH) 53 TH Tỉ lệ sạch sỏi sau mổ 28 (90,3%) 13 (59,1%) 77,4% 0,008 Tỉ lệ sạch sỏi sau 1 tháng 29 (93,5%) 16 (72,7%) 84,9% 0,027 Kích thước sỏi(mm) 13,6± 4,8 16,4± 6,7 15,8± 5,3 0,834 Thời gian mổ(phút) 69,4± 17,7 83,8 ± 14,3 76,3± 22,6 0,043 Lượng máu mất Hb(g/dL) 1,4± 0,9 1,8± 1,1 1,5± 0,7 0,326 Thời gian nằm viện (ngày) 3,8± 1,3 4,9± 1,7 4,7± 1,4 0,089 Tai biến-biến chứng (Clavien-Dindo) Không có TB-BC Độ I Độ II Độ IIIa Độ IIIb Độ IV Độ V 26 2 3 2 0 0 0 13 2 2 2 1 0 0 39 (73,6%) 4 (7,5%) 5 (9,4%) 4 (7,5%) 1 (1,9%) 0 0 0,582 Trong 5 TH (9,4%) được xếp loại biến chứng trung bình gồm: 4 TH (7,5%) Clavien độ IIIa, do rò nước tiểu phải đặt thông JJ sau mổ và 1 TH (1,9%) cần phải can thiệp nút mạch thận chọn lọc, xếp loại Clavien độ IIIb. Không có TH nào có biến chứng nặng, xếp loại Clavien độ IV hoặc V BÀN LUẬN Lấy sỏi qua da đường hầm nhỏ, được mô tả lần đầu tiên bởi Jackman và cs từ năm 1998, tán sỏi thận qua da cho trẻ em, có sử dụng giá đỡ 11 F vào thận(7). Sau đó, lần lượt nhiều báo cáo của Guisti (2007), Negele, Horstmann, Schilling (2008) áp dụng lấy sỏi qua da đường hầm nhỏ đối với thận người lớn, dùng giá đỡ 18 F. Ưu điểm lớn nhất của phương pháp này là giảm thiểu hư hại chủ mô thận, đặc biệt là giảm đáng kể số lượng nephron bị hư hại khi chọc dò, nong qua vỏ thận nếu so với LSTQD tiêu chuẩn(8). Tại Việt Nam, lấy sỏi thận qua da đường hầm nhỏ chỉ được đề cập đến khoảng 5 năm gần đây. Tại bệnh viện Bình Dân, chúng tôi bắt đầu triển khai lấy sỏi thận qua da đường hầm nhỏ có quy mô từ cuối năm 2015, dựa trên kỹ thuật của LSTQD tiêu chuẩn. Đến 2016, Nguyễn Phúc Cẩm Hoàng(2), Nguyễn Văn Ân(3) đã có các báo cáo bước đầu đánh giá hiệu quả, độ an toàn cũng như tai biến- biến chứng sớm của lấy sỏi thận qua da đường hầm nhỏ. Đối với sỏi đài thận dưới, các nghiên cứu hồi cứu cũng cho kết luận rằng TSNCT có kết quả thấp hơn so với LSTQD và kết quả điều trị cũng phụ thuộc kích thước sỏi(11). Theo Hướng dẫn của Hội Tiết Niệu châu Âu năm 2015, đối với sỏi đài thận dưới còn có vai trò của nội soi mềm ngược chiều tán sỏi. Một nhược điểm chính là giá thành điều trị cao nên hiện nay tại Việt nam vẫn chưa được triển khai rộng rãi. Với sỏi đài thận dưới > 20mm, LSTQD là lựa chọn đầu tiên(4,11,14). LSTQD có kết quả sạch sỏi tốt nhưng có các nguy cơ xảy ra biến chứng nặng, như: chảy máu nặng đến 8%, tỉ lệ truyền máu đến 5-18%(8); nhiễm khuẩn huyết từ 0,6-4,7%; Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 2 * 2018 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Bình Dân năm 2018 283 chảy máu từ thận cần can thiệp 0,6-1,4%; rách màng phổi 2,3-3,1%; thủng đại tràng 0,2-0,8%(8). Các biến chứng nổi bật do LSTQD chia 2 nhóm: liên quan chọc dò vào thận như chảy máu từ chủ mô thận, tổn thương tạng như thủng màng phổi, thủng ruột, đại tràng,tá tràng.., và nhóm biến chứng liên quan lấy sỏi như: nhiễm khuẩn huyết, thoát mạch và tái hấp thu dịch(9). Hiện tại, sau 3 năm triển khai có hệ thống kỹ thuật lấy sỏi thận qua da đường hầm nhỏ ở cả 3 khoa Niệu A, B,C tại bệnh viện Bình Dân, đến nay chúng tôi báo cáo thêm lấy sỏi đài thậndưới qua da đường hầm nhỏ, để chứng minh tính khả thi, mức độ hiệu quả và độ an toàn khi điều trị sỏi đài thận dưới. Chúng tôi phân loại sỏi đài thận dưới theo cách tính điểm của Guy(16). Nhóm sỏi đài thận dưới đơn độc (điểm GS 1) có tỉ lệ sạch sỏi tức thì và sạch sỏi sau 1 tháng cao hơn và thời gian mổ ngắn hơn, có khác biệt thống kê so với nhóm sỏi có điểm GS 2. Tuy nhiên, kích thước sỏi trung bình của 2 nhóm sỏi, trung bình lượng máu mất (tính theo Hemoglobin), và thời gian nằm viện sau mổ không khác biệt thống kê giữa 2 nhóm sỏi này. Tỉ lệ sạch sỏi tức thì sau mổ của chúng tôi là 77,4%, tương đương kết quả của Abdelhafez và cs (2013) là 76,7%, nhưng nhóm tác giả này chia 191 TH sỏi đài thận dưới,thành 2 tương đương nhau, gồm nhóm BN có sỏi <20mm và nhóm có sỏi > 20mm(4). Trong nước, Hoàng Long và cs (2017) tán sỏi qua da đường hầm nhỏ dưới hướng dẫn siêu âm có tỉ lệ sạch sỏi là 75,5% (74 TH) cho nhóm BN có 2 sỏi (gồm 1 sỏi bể thận và 1 sỏi đài thận) và sạch sỏi sau mổ 100% cho 11 TH có sỏi đài dưới đơn độc(1). Tỉ lệ tai biến- biến chứng sớm sau lấy sỏi đài thận dưới qua da đường hầm nhỏ của chúng tôi là 26,4%, trong đó nhóm biến chứng trung bình (Clavien độ III) là 9,4% nếu so với Abdelhafez và cs (2013) có tỉ lệ biến chứng toàn bộ là 23%(1), trong khi nhóm có biến chứng từ trung bình đến nặng là 5,2%(1). Nhóm biến chứng nhẹ, gồm 9 TH (17%), trong đó nhóm Clavien độ I có 4 TH do tiểu máu đại thể sau mổ kéo dài 5 ngày sau mổ, phải dùng thuốc cầm máu và kháng sinh phối hợp. Nhóm Clavien độ II (5 TH), có đến 3 TH (5,7%) cần truyền máu sau mổ và 2 TH (3,8%) sốt >38 độ kéo dài 3 ngày sau mổ, cấy nước tiểu âm tính và được nâng bậc kháng sinh điều trị. Tỉ lệ cần truyền máu của nghiên cứu chúng tôi là khá cao (5,7%) so với báo cáo của Abdelhafez và cs (2013) chỉ có 0,5%(1), tương đương kết quả (<1%) của Cheng và cs (2010)(2). Trong nhóm 30 TH lấy sỏi thận qua da đường hầm nhỏ (2016) của Nguyễn Văn Ân không có BN nào cần truyền máu(10). Hoàng Long và cs (2017) chỉ có 3 trong 270 TH (1,1%), cần truyền 2 đơn vị máu do chảy máu nặng lúc mổ(4). Chúng tôi chỉ định truyền máu cũng tương đồng với quan điểm của Sakhawan và cs (2017): lấy ngưỡng Hemoglobin là 10g/dL, nếu Hb<10 g/dL sẽ truyền máu cho BN(12). KẾT LUẬN Lấy sỏi đài thận dưới qua da đường hầm nhỏ là một lưa chọn điều trị khả thi, có tỉ lệ sạch sỏi khá cao nếu so các phương pháp ít xâm hại khác như TSNCT, nội soi mềm. Mặc dù, tỉ lệ tai biến- biến chứng sau mổ toàn bộ lên tới 26,4% nhưng 17% là các TH biến chứng nhẹ, không có TH biến chứng nặng nên độ an toàn của phương pháp này nhiều hơn nếu so với LSTQD tiêu chuẩn. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Abdelhafez MF, Amend B, Bedke J, Kruck S, Nagele U, Stenzl A, Schilling D (2013). Minimally invasive percutaneous nephrolithotomy: a comparative study of the management of small and large renal stones. Urology 81:pp 241- 45 2. Cheng F, Yu W, Zhang X (2010). Minimally invasive tract in percutaneous nephrolithotomy for renal stones. J Endourol;24: pp1579-1582 3. Dindo D, Demartines N, Clavien PA (2004). Classification of surgery complications: a new proposal with evaluation in a cohort of 6336 patients and results of a survey. Ann Surg, 240: pp.205- 213. 4. Hoàng Long, Trần Quốc Hòa, Nguyễn Đình Liên, Ngô Đậu Quyền, Nguyễn Thái Bình, Nguyễn Đình Cương, Vũ Nguyễn Khải Ca, Phạm Đức Huấn (2017). Tán sỏi thận qua da đường hầm nhỏ dưới hướng dẫn bằng siêu âm, lựa chọn tối ưu trong điều trị sỏi đài bể thận, trong Tạp chí Y Dược học của Trường ĐH Y Dược Huế, số đặc biệt của Hội nghị khoa học thường niên lần thứ XI Hội Tiết niệu thận học Việt Nam, tại Đà Nẵng 10-12/8/2017; trang 304-314