Nội soi chẩn đoán trong chấn thương - Vết thương bụng

Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 7 * Phụ bản của Số 1 * 2003 NỘI SOI CHẨN ĐOÁN TRONG CHẤN THƯƠNG - VẾT THƯƠNG BỤNG Trần Chánh Tín*, Nguyễn Tấn Cường*, Bùi Văn Ninh* TÓM TẮT Đặt vấn đề Dù cho sự phát triển của các phương tiện chẩn đóan trong chấn thương bụng và vết thương bụng(CT-VTB) như XQ, chọc rửa ổ bụng chẩn đóan, siêu âm, chụp cắt lớp điện tóan, tỷ lệ mổ bụng thám sát hay mổ bụng vì những thương tổn không đáng mổ còn cao. Những cuộc mổ thám sát này đã gây ra một số biến chứng có ý nghĩa, và thời gian nằm viện kéo dài, mất thẩm mỹ. Nội soi bụng trong CT-VTB được áp dụng tại nhiều trung tâm chấn thương lớn trên thế giới, và giá trị của nó còn đang được tranh luận. Việt nam, vai trò của nó chưa được xác định. Nghiên cứu này nhằm: xác định các chỉ định thích hợp cho nội soi trong CT-VTB, xác định độ nhạy, độ chuyên của nội soi trong chẩn đóan thương tổn tạng rỗng Phương pháp: Nghiên cứu tiền cứu lâm sàng với nhóm chứng tự thân. Kết quả: 40 bệnh nhân, gồm 15(37.5%) vết thương thấu bụng, 25 (62.5%) chấn thương bụng kín. Các chỉ định đối với chấn thương bụng kín của chúng tôi là: nghi ngờ tt tạng rỗng trên lâm sàng và các phương tiện chẩn đoán hình ảnh. Đối với vết thương thấu bụng gồm: vết thương ngực bụng, tất cả các vết thương thấu bụng không kèm sốc mất máu, viêm phúc mạc, lòi ruột. Phát hiện được 37 thương tổn trong tổng số 39 thương tổn, đạt được độ nhạy 95%. Độ chuyên đối với ruột non là 100%, đại tràng 97%. 30(75%) trường hợp nội soi thuần túy với thời gian mằm viện trung bình 3 ngày, gồm cả 2 ca soi ngực và bụng, 10(25%) trường hợp chuyển sang mổ mở với thời gian nằm viện trung bình 7 ngày. Không trường hợp nào biến chứng sau mổ. 01 trường hợp tử vong sau mổ vì chấn thương sọ não nặng. Kết luận: nội soi ổ bụng có độ chính xác cao trong tìm kiếm các thương tổn tạng rỗng ở bn ct-vt bụng. Đối với vết thương ngực bụng, nội soi phối hợp ngực bụng là biện pháp hiêu quả an toàn và ít xâm phạm cho bệnh nhân. SUMMARY LAPAROSCOPY IN BLUNT ABDOMINAL TRAUMA AND STAB WOUND Tran Chanh Tin, Nguyen Tan Cuong, Bui Van Ninh * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 7 * Supplement of No 1 * 2003: 113 - 118 Background Depite the development of diagnosis means in abdominal trauma settings, such as radiography, DPL, ultrasound, CT sanner, the incidence of unnescessary laparotomy is still in high level. the laparotomy cause some significance complications, long hospital stay time, uncosmetis. Laparoscopy in blunt abdominal trauma and stab wound have been studying at many trauma centers over the world. In VietNam, its role hasn’t been evaluated yet. The study aims at identifying its suitable indications, sensity, speciality Method Eexperimental study with self-control Results From may 2000 to december 2002, we have performed 40 laparoscopies including stab wound 15 (37.5%), blunt abdominal trauma 25 (62.5%). The laparoscopy were indicated in the folowing situation: the suspicion of hollow injury sur clinical and images in blunt trauma and in abdominal penetrating wound without signs of hypovolemic shock, peritonitis, evisceration. 37 of 39 injuries have been discovered. The sensitivity is 95%, the specitivity of small bowleand large bowle are 100% and 97%. 30 (75%) laparoscopies * Bộ môn Ngoại tổng quát - Đại học Y dược TP. Hồ Chí Minh Chuyên đề Ngoại khoa 113 Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 7 * Phụ bản của Số 1 * 2003 Nghiên cứu Y học including 2 thoraco-laparoscopies succeeded,the average hospital stay was 3 days. 10(25%) laparoscopies were converted to laparotomy, the average hospital stay was 7 days. No morbidity, 01 cases died because of severe cranial injury. Concluscion Laparoscopy has a high sensitivity and specitivity in finding and excluding holow injuries. The thoracolaparoscopy seems to be a safe, effective and mini-invasive approach in thoraco-abdominal penetrating wound. ĐẶT VẤN ĐỀ Dù cho sự phát triển của các phương tiện chẩn đoán trong chấn thương bụng và vết thương bụng(CT-VTB) như XQ, chọc rửa ổ bụng chẩn đóan, siêu âm, chụp cắt lớp điện tóan, tỷ lệ mổ bụng thám sát hay mổ bụng vì những thương tổn không đáng mổ còn cao(1,29,4). Những cuộc mổ thám sát này đã gây ra một số biến chứng có ý nghĩa(4,35), và thời gian nằm viện kéo dài, mất thẩm mỹ. Nội soi bụng trong CT-VTB được áp dụng tại nhiều trung tâm chấn thương lớn trên thế giới(5,12,15,17,18,19,25,27,32,33,34,36), và giá trị của nó còn đang được tranh luận. Tại Việt Nam, vai trò của nó chưa được xác định. MỤC TIÊU Xác định các chỉ định thích hợp cho nội soi trong CT-VTB Xác định độ nhạy, độ chuyên của nội soi trong chẩn đóan thương tổn tạng rỗng PHƯƠNG PHÁP Thiết kế nghiên cứu Nghiên cứu tiền cứu lâm sàng với nhóm chứng tự thân. Đối tượng nghiên cứu Tất cả bệnh nhân nhập khoa cấp cứu bệnh viện Chợ Rẫy phù hợp với các tiêu chuẩn chọn bệnh sau đây. Tiêu chuẩn chọn bệnh(28) Vết thương bụng do (1) Bạch khí vùng bụng trước, hông, lưng, (2) Súng săn nghi ngực bụng, (3) Đạn bắn tiếp tuyến thành bụng Chấn thương bụng: (1)Tình trạng bụng khó đánh giá trên bệnh nhân đa thương, vì kèm CTSN, say rượu, chấn thương tủy sống hay nghi ngờ thương tổn trong bụng sau các phương tiện chẩn đoán khác như siêu ân, chụp điện toán cắt lớp, (2)Nghi ngờ có thương tổn (tt) tạng rổng qua thăm khám tại ổ bụng, có nhiễm trùng toàn thân trên bệnh nhân siêu âm có dịch ổ bụng. Tiêu chuẩn loại trừ (1) Huyết động không ổn định sau hồi sức ban đầu, 2) Viêm phúc mạc, (3) Vết thương thấu bụng lòi ruột thủng, (4) HIV(+), (5) Chấn thương sọ nảo nặng (Glasgow scale < 6) Trang thiết bị: Bộ máy nội soi bụng Phương pháp tiến hành Đối với chấn thương bụng kín Trocars đầu tiên 10mm được đặt qua đường rạch da10mm ngay dưới rốn, và vào bụng theo phương pháp Hasson. Từ đường này chúng tôi bơm khí CO2 vào ổ bụng với tốc độ thấp và đặt áp lực bụng trong ngưỡng 5-8mmHg dùng scope 300 quan sát tình trạng chung ổ bụng: dịch, máu trong ổ bụng, và hai vòm hoành ở tư thế đầu cao 300. Nếu hai cơ hoành còn nguyên vẹn, chúng tôi tăng áp lực bụng lên 12mmHg và đặt thêm 02 trocars 10mm nữa ngang rốn ở bờ ngoài cơ thẳng bụng, kế tiếp cho ống hút vào hút sạch máu hay dịch ổ bụng, sau đó kiểm tra các tạng tầng trên mạc treo đại tràng ngang ở tư thế đầu cao: mặt hoành, mặt tạng gan; lách; đường mật ngoài gan; mặt trước dạ dày; đại tràng ngang; đại tràng phải; kế tiếp chúng tôi kiểm tra ruột non theo kiểu Ponsky(28) (bệnh nhân đầu Chuyên đề Ngoại khoa 114 Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 7 * Phụ bản của Số 1 * 2003 thấp kiểm tra ruột non bằng một clamp kẹp ruột, bắt đầu từ góc hồi manh tràng, kiểm tra mổi 10cm tiến về phía trên đến góc Treizt). Sau cùng chúng tôi kiễm tra vùng tiểu khung gồm bàng quang, tử cung, bóng trực tràng, đại tràng sichma đến đại tràng trái. Sau khi kiểm tra xong toàn bộ ổ bụng sẽ rơi vào các tình huống sau: (1) Nếu không có thương tổn hay thương tổn tạng đặc ở mức độ nhẹ đã ổn định, chúng tôi kết thúc phẩu thuật khâu lại các lổ vào không dẫn lưu bụng; (2) Nếu có thương tổn tạng đặc đang chảy máu lượng vừa không ảnh hưởng đến huyết động, hay tổn thương tạng rổng ở ruột non dưới ½ khẩu kín, chúng tôi xử trí qua nội soi bằng cách đốt cầm máu, hay khâu, nếu thành công chúng tôi kết thúc phẫu thuật và đặt ống dẫn lưu 15Fr ở hạ sườn phải; (3) Nếu thương tổn ở đại tràng trái, tổn thương ruột non cần phải cắt đoạn, hay trên ½ khẩu kính, thương tổn bàng quang trong phúc mạc, tá tràng, tụy, hay thương tổn gan, lách không khống chế được qua nội soi, chúng tôi chuyển sang mổ hở. Trong lúc mổ bụng nhỏ(minilaparotomy), chúng tôi kiểm tra lại các tạng theo phương pháp kinh điển và so sánh với kết quả chẩn đoán của nội soi trước hoặc sau khi xử lý thương tổn. Đối với vết thương bụng Sau khi vào lô nghiên cứu cũng tiến hành tương tự sau khi vào trocars đầu tiên và bơm CO2 với áp lực thấp 5-8mm như trên chúng tôi kiểm tra cơ hoành ngay. Nếu cơ hoành không thủng chúng tôi tiến hành các bước như trên. Nếu cơ hoành thủng chúng tôi đặt thêm Trocars 10mm ở ngực bên có thương tổn và kiểm tra các tạng ngực trước phổi, màng phổi, màng tim, tưới rửa lồng ngựcvà đặt dẩn lưu màng phổi trước, sau đó khâu lại lổ cơ hoành và nâng áp lực bơm đến 12 mmHg và tiếp tục thám sát các tạng còn lại trong ổ bụng như trên. Tiêu chuẩn vàng dùng để so sánh nghiên cứu Kết quả tổn thương các tạng được khẳng định lại khi chuyển sang mổ mở, vì các lý do như: quá khả năng can thiệp qua nội soi, hay mở bụng nhỏ kiểm tra lại kết quả của can thiệp qua nội soi. Kết quả còn được khẳng định qua theo dõi hậu phẫu trong những trường hợp không chuyển sang mổ mở: được gọi là không có tổn thương tạng khi diễn tiến lâm sàng hậu phẩu không xuất hiện các triệu chứng của hội chứng viêm phúc mạc(vpm), xuất huyết nội(xhn), abces tồn lưu hay rò tiêu hoá. Theo dõi hậu phẫu Tất cả các triệu chứng cơ năng về bụng, ngực, thần kinh, được nghi nhận và dựa vào các triệu chứng này chúng tôi làm thêm các xét nghiệm chuyên biệt hơn để truy tìm các biến chứng hậu phẫu. Các trường hợp được ghi hình làm tư liệu nghiên cứu KẾT QUẢ Từ tháng 01/2001 đến tháng 12/2002 trong số 452 bệnh nhân CT-VTB tại khoa cấp cứu bệnh viện Chợ Rẫy chúng tôi chọn được 40 trường hợp vào lô nghiên cứu. Tuổi Trung bình 29 ± 13, tuổi nhỏ nhất 14, lớn nhất 84. Giới Nam 62.9%, nữ 37.1% Cơ chế Vết thương bụng 15 ca(37.5%), chấn thương 25 ca (62.5%) Chỉ định mổ nội soi theo cơ chế Chỉ định Chấn thương Vết thương bụng Nghi ngờ xhn đang tiến triển 08 Nghi ngờ thương tổn tang rỗng 15 Nghi ngờ vết thương thấu bụng 1 Vết thương thấu bụng nghi ngờ thương tổn tạng rỗng 12 Nghi nghờ tt cơ hoành 02 02 So sánh thương tổn phát hiện qua nội soi và mổ mở hay kết quả hậu phẩu Chẩn đóan nội soi Kết quả Chẩn đóan trước mổ, nghi vở tạng rỗng Tạng đặt Tạng rỗng Không Tạng đặt Tạng rỗng Không 28 ca 08(30%) 05(17%) 15(53%) 08 06 15 Chẩn đóan Chẩn đóan nội soi Kết quả Chuyên đề Ngoại khoa 115 Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 7 * Phụ bản của Số 1 * 2003 Nghiên cứu Y học trước mổ XHN đang diển tiến Tạng đặc Tạng rỗng Không Tạng đặc Tạng rỗng Không 08 ca 05 01 02 05 01 02 Chẩn đóan nội soi Chẩn đóan trước mổ thương tổn cơ hoành Có Không Kết quả 04 01 03 Phù hợp với nội soi Can thiệp qua nội soi Mở bụng xử lý thương tổnKhông xử lý gì Xử lý thương tổn qua NS Nhỏ Kinh điển 22ca (55%) 08 ca (20%) 05(12.5%) 05(12.5%) Biến chứng sau mổ Một trường hợp sốt cao nhiễm trùng sau mổ vì tình trạng dập phổi, kết hợp với tình trạng phù nảo diển tiến nặng nề hơn và tử vong Thời gian nằm viện Đối với chấn thương vết thương bụng đơn thuần thời gian name viện trung bình 2.5 ngày. Đối với đa thương, tình trạng bụng ổn định trung bình 3.5 ngày sau đó được tiếp tục điều trị thương tổn khác ngoài bụng. BÀN LUẬN Chỉ định Chấn thương bụng các chỉ định kinh điển để mở bụng như xuất huyết nội ồ ạt, viêm phúc mạc rỏ trên lâm sàng(31) chúng tôi không đưa vào lô nghiên cứu vì những hạn chế của phẫu thuật nội soi đã được biết trước trong những tình huống này, và vì tính an toàn cho bệnh nhân. Trên thực tế lâm sàng, ở bệnh nhân đa thương, sau một thời gian theo dõi cũng như sự hổ trợ của các phương tiện chẩn đóan như: X quang bụng không sửa soạn, siêu âm, chụp điện tóan cắt lớp, dung tích hồng cầu,..nhiều trường hợp vẩn nghi ngờ thương tổn trong ổ bụng như: Chảy máu tiếp diển trong ổ bụng 08 trường hợp trên thì 7 là đa thương và 1 chấn thương bụng trên thai 32 tuần được theo dõi lâm sàng và cận lâm sàng với thời gian trung bình 17 ± 7 giờ. Với các dấu hiệu sinh tồn dao động xung quanh trị số bình thường, bụng siêu âm đều ghi nhận có dịch lượng vừa, và dung tích hồng cầu giảm so với trị số ban đầu từ 8-20%. 8 trường hợp này chúng tôi chỉ định soi ổ bụng chẩn đoán thay thế cho mở bụng thám sát. Kết quả: 5 ca phù hợp với chẩn đoán ban đầu, 2 ca vỡ gan độ I đã cầm máu, 1 trường hợp dịch báng lượng nhiều trong bụng do nguyên nhân nội khoa. Trong 5 ca đang chãy máu trên thì 2 chúng tôi phải chuyển sang mở bụng vì 1 vở lách độ III và vỡ gan độ III trên bệnh nhân thai 32tuần, trường hợp này chúng tôi phối hợp mổ lấy thai. 3 ca khác đang chảy máu từ bềmặt nhu mô gan chúng tôi xử lý qua nội soi:1 khâu, và 2 đốt cầm máu. Rỏ ràng thay vì phải mở bụng 8 trường hợp trên, chúng tôi thay bằng soi ổ bụng chỉ còn 2 trường hợp phải chuyển sang mổ mở, mà cả hai trường hợp này đều không có biến chứng và tử vong sau mổ. Tuy nhiên 1 trường hợp tử vong ở lô này vì sang thương dập phổi và phù nảo nặng. Tuy không chứng minh được là do nôi soi làm nặng thêm tình trạng của bệnh nhân, chúng ta can thận trọng với những trường hợp dập phổi và phù não trên lâm sàng và CT. Nghi ngờ vở tạng rổng Hiện nay chưa có phương tiện nào có độ đặc hiệu cao để loại trừ vở tạng rỗng, đặc biệt các trường hợp đang điệu trị vở tạng đặc theo khuynh hướng bảo tồn không mổ, 28 trường hợp trên: 5 trường hợp phát hiện thương tổn thủng, vỡ tạng rỗng phát hiện qua nội soi, 1 trường hợp không phát hiện thủng đại tràng góc lách do hỏa khí vì có vở lách và cơ hoành đi kèm nên tình trạng chảy máu và tụ máu vùng này chúng tôi không quan sát được thương tổn ở đại tràng. Nhưng chúng tôi phải chuyển sang mở bụng ngay để cầm máu, khâu cơ hoành và phát hiện thương tổn này, nên không để sót thương tổn hậu phẫu. 1 trường hợp vở hổng tràng 4 phải chuyển sang mở bụng để xử lý thương tổn gồm: 1 vở D3, 2 vở ruột non phải cắt đoạn, 1 vở đại tràng sich ma. Điều chúng tôi muốn nhấn mạnh ở đây là những ca này được chỉ định mổ mở trước khi vào lô nghiên cứu chúng tôi. Nhưng qua nội soi chúng tôi chẩn đóan và xử lý được 13/28 ca(83%), vì thế tránh đi những cuộc mổ bụng không cần thiết. Nghi tổn thương cơ hoành Chuyên đề Ngoại khoa 116 Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 7 * Phụ bản của Số 1 * 2003 04 ca được chẩn đóan thương tổn cơ hoành do chấn thương và vết thương, được chứng minh bằng X quang bụng, X quang dạ dày tá tràng cản quang, CT, nhưng chỉ 01 trường hợp có thương tổn thật sự được chúng tôi kết hợp soi bụng và ngực để xử lý thương tổn. 03 trường hợp khác được soi bụng chẩn đóan tránh mỗ bụng không can thiết. Vết thương bụng Chỉ định mổ bụng thám sát một cách thường qui đối với vết thương thấu bụng, hay nghi nghờ thấu bụng không còn được ủng hộ. Dù cho chế độ theo dỏi lâm sàng theo Shattan(24) có thể hạ thấp ttỷ lệ mổ bụng trắng còn 11%(24) nhưng thực tế tại Chợ Rẫy con số này còn ở mức 32%. Vì thế chúng tôi chọn mẫu và các tiêu chuẩn loại trừ trên được 15 ca đưa vào lô nghiên cứu chỉ 03 ca(20%) chúng tôi phải chuyển mổ mở còn lại 12 ca(80%) là vết thương bụng không tổn thương tạng trong bụng hay thương tổn nhỏ điều trị luôn qua nội soi. Đặc biệc có hai trường hợp phối hợp soi ngực bụng để chẩn đóan và điều trị thủng cơ hoành, với kết quả không biến chứng và tử vong, tránh phải 2 ca mở ngực, bụng, kiểu phối hợp này được báo cáo một vài nơi trên thế giới(18,19). Nước ta chưa nơi nào báo cáo vấn đề này trước đây(9,22,23). Độ nhạy, độ chuyên Sự khác biệt trong nghiên cứu này so với một số tác giả trên thế giới là độ nhạy và độ chuyên của nội soi ổ bụng chẩn đóan đối với ống tiêu hóa. Ponkys và nhiều tác giả trên thế giới đều ghi nhận sự yếu kém của phương pháp này đối với thương tổn ống tiêu hóa và cho thấy rằng độ nhạy và chuyên ở mức 80%-85%(28). Chúng tôi Phát hiện được 37 thương tổn trong tổng số 39 thương tổn, đạt được độ nhạy 95%. Độ chuyên đối với ruột non là 100%, đại tràng 97%. Tuy chưa dám kết luận, nghiên cứu nhỏ này cho thấy đây là một phương pháp phát hiện và loại trừ thương tổn ống tiêu hóa tin cậy nhất. Hy vọng với số liệu lớn hơn chúng tôi sẻ chứng minh vấn đề này. Biến Chứng Những biến chứng được lưu ý` đến khi soi ổ bụng trong bệnh cảnh CT-VT là ảnh hưởng của CO2 lên huyết động, áp lực nội sọ, và áp lực khoang màng phổi (6,10,13,26) nhưng với tiêu chuẩn chọn bệnh thích hợp và cài đặt áp lực CO2 ổ bụng thấp (5- 10mmHg) chúng tôi chưa gặp biến chứng liên quan đến vấn đề này. Chỉ một trường hợp nghi nghờ đả được trình bày phía trên. KẾT LUẬN Nội soi ổ bụng có độ chính xác cao trong tìm kiếm các thương tổn tạng rỗng ở bn ct-vt bụng. Đối với vết thương ngực bụng, nội soi phối hợp ngực bụng là biện pháp hiêu quả an toàn và ít xâm phạm cho bệnh nhân, và là một phương pháp an toàn. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1 Amoroso-TA, et al: Evaluation of the patient with blunt abdominal trauma: an evidence based approach, Emergency Medicine Clinics of North America, Saunder company, No 1,1999 2 Bernard R. Boulanger, Paul A Kearney,et al: The routine use of sonography in penetrating torso injury is benificial, Journal of trauma, fulltext,2001;51:320-325 3 Bernard R. Boulanger, et al: Prospective evidence of the superiority of a sonography-based algorithm in the assessment of blunt abdominal injury, Journal of trauma, fulltext, 1999;47:632 4 Barry M. Renz, David V. Feliciano, et al: Unnecessary laparotomies for trauma. A Prospective study of Morbidity, Journal of trauma, fulltext,1995;38:350-356 5 Berci-G, et al: Elective and emergency laparoscopy. Abtracts,1993 6 Bijan S. Kheirabadi, et al: Metabolic and hemodynamic effects of CO2 pneumoperitoneum in a controlled hemorrhage model, Journal of trauma, fulltext, 2001;50:1031-1043 7 Bùi Văn Ninh, Bệnh học ngoại khoa. Nhà xuất bản y học TPHCM, 2000 8 Clancy-TV, et al: Management outcome in Slrenic Injury; Annals of Surgery, Vol 226, No 1, 1997 9 Cao Văn Thịnh: Vết thương ngực bụng, Luận văn thạc sỹ y học, 2001. 10 Croce-MA, et al: Nonoperative Management of Blunt Hepatic Trauma is The Treatment Of Choice For Hemodynamically Stable Patients; Annals of Surgery, Vol 221, No 6, 1995 11 Hiroshi Yoshii, et al: usefulness and limitations of ultrasonography in the initial evaluation of blunt abdominal trauma, Journal of trauma, fulltext,1998;45:45-51 Chuyên đề Ngoại khoa 117 Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 7 * Phụ bản của Số 1 * 2003 Nghiên cứu Y học 12 Ivantury-RR; Simon-RJ; Stahl-WN: A citical evaluation of laparoscopy in penetrating abdominal trauma, abtracts, 1993 13 James E. Wiedeman, et al: Is tension pneumothorax a threat in trauma laparoscopy?,, Journal of trauma: injury, infection, and critical care, fulltext, 1998;45:677- 683 14 Josephs-LG; Este-McDonald-JR; Brirkett-Dh; Hirsch- EF: Diagnostic laparoscopy increases intracranial pressure. Abtracts,1994 15 Kimberly. Nagy, et al: A method of determining peritoneal penetration in gunshot wounds to the abdomen. Fulltext, 1997. 16 Knudson-MM, et al: Nonoperative Management of Solid Organ Injuries. past-present-future, Surgical clinics of North America. Vol 79.1999 17 Livingston-DH; Tortella-BJ; Blackwood-J; Machiedo- GW: the role of laparoscopy in abdominal trauma 18 Luis F. Zantut; Rao R.Ivatury: Diagnotic and therapeutic laparoscopy for penetrating abdominal trauma, Journal of trauma, fulltext, 1997. 12 Murray.J.A, et al: Penetrating left thoracoabdominal trauma, Journal of trauma, fulltext, 1997. 13 Juergen Nord.H, et al: Diagnostic laparoscopy guidelines for clinical application, annals of surgery, fulltext, 2001;54,6 14 Lombardo-G; Mastroianni-Và; Martelli-S: Indications for laparoscopy in the diagnosis and treatment of abdominal trauma. Abtracts,1994 15 Nguyễn Duy Hinh: Đặc điểm lâm sàng vết thương thấu bụng, Luận văn thạc sỹ y học 2001. 16 Nguyễn Công Minh: Vết thương ngực bụng,m luận văn tốt nghiệp bác sỹ nội trú, 1979. 17 Phillip J. Stephan, et al: 23-hour observation solely for identification of missed injuries after trauma: is it justified? Journal of trauma, fulltext,2002. 18 Poitr J. Gorecki, Daniel Cottam, Gerald W. Shattan: Diagnostic and therapeutic laparoscopy for trauma: A technique of safe and systematic exploration, Abtracts, J. surgical lparoscopy, endoscopy-percutaneous technique 2002;12:195-198 19 Philip C. Ridings, et al: Cardiopulmonary effects of raised intra-abdominal pressure before and after intravascular volume expansion, Journal of trauma, fulltext,1995;39:1071-1075 20 Poole-GV; Thomae-KR; Hauser-CJ: Laparoscopy in trauma. Abtracts,1997 21 Ponky-JL; Marks-JM: Laparoscopic examination of the bowel in trauma patients. Full text,1997 22 Ricardo Ferrada, Dario Birolini:New concepts in management of patient with penetrating abdominal wounds, Trauma care in the millennium, Surgial Clinics of North America, Volume 79, Number 6,1999 23 Ronald J Simon, Joseph Rabin, Deborah Kuhls: Impact of increased use of laparoscopy on negative laparotomy rates after penetrating trauma, Journal of trauma: injury, infection, and critical care, fulltext,2002;53:291- 302 24 Ray-Jade Chen, Jen-Feng Fang, et al: selective application of laparoscopy and fibrin glue in the failure of nonoperative managent of blunt hepatic trauma,, Journal of trauma: injury, infection, and critical care, fulltext,1998;44:691-695 25 R. Stephen Smith and William R. Fry: Surgical Endoscopic in trauma patient. Mastery of Endoscopic and Laparoscopic Surgery 2000,64-72 26 Sackier-JM: Laparoscopy in the emergency setting, Abtracts, 1992 27 Smith-RS; Fry-WR; Tsoi-EK: Isopneumic laparoscopy in general surgery abd trauma an update. Abtracts,1997 28 Sosa.J.L, et al: Negative laparotomy in abdominal gunshot wounds, fulltext, 1995. 29 Sosa J.L, Abenamar Arrillaga, et al: laparoscopy in 121 consecutive patients with abdominal gunshot wounds,, Journal of trauma: injury, infection, and critical care, Abtracts, 1995;39:501-506 30 Scott W. Branney; Ernest E. Moore;et al: Ultrasound based key clinical pathway reduces the use of hospital resources for the evaluation of blunt abdominal trauma,, Journal of trauma: injury, infection, and critical care, fulltext, 1997;42:1086-1090 31 Timothy C. Fabian, Martin A.Croce:Abdominal trauma,Including Indication for Celiotomy. Traumatology 1996, 441-457. Chuyên đề Ngoại khoa 118