Những yếu tố tiên lượng nặng trong nhiễm trùng huyết tại Khoa hồi sức cấp cứu Bệnh viện Nhi đồng 1

Nghieân cöùu Y hoïc Y Hoïc TP. Hoà Chí Minh * Taäp 9 * Phuï baûn cuûa Soá 1 * 2005 NHÖÕNG YEÁU TOÁ TIEÂN LÖÔÏNG NAËNG TRONG NHIEÃM TRUØNG HUYEÁT TAÏI KHOA HOÀI SÖÙC CAÁP CÖÙU BEÄNH VIEÄN NHI ÑOÀNG 1 Hoaøng Troïng Kim*, Tröông Thò Hoaø**, Ñoã vaên Duõng*** TOÙM TAÉT Nhieãm truøng huyeát laø tình traïng naëng vaø töû vong cao. Vì theá vieäc bieát nhöõng daáu hieäu laâm saøng vaø caän laâm saøng naøo coù theå döï ñoaùn, tieân löôïng NTH naëng laø raát höõu ích cho caùc baùc só laâm saøng laøm vieäc taïi caùc khoa HSCC. Nghieân cöùu naøy laø n/c caét ngang qua vieäc ñieàu tra 60 bn NTH coù caáy maùu döông tính taïi BV NÑ1 thaáy raèng: − Chuû yeáu bn NTH laø treû sô sinh (45%) vaø nhuû nhi (30%), bn nam nhieàu hôn nöõ. Khoâng coù söï khaùc bieät veà tuoåi vaø giôùi giöõa caùc nhoùm beänh nhi vôùi soác vaø töû vong. − Coù söï khaùc bieät daáu hieäu giöõa caùc bn soác vaø khoâng soác vôùi caùc trieäu chöùng: tím taùi, thôøi gian phuïc hoài maøu da chaäm, voâ nieäu, tieâu ñaøm maùu, Glassgow döôùi 8 ñieåm. − Coù söï khaùc bieät daáu hieäu giöõa caùc bn soác vaø khoâng soác vôùi caùc xeùt nghieäm: PaO2 200U/l. − Taùc nhaân gaây beänh phoå bieán nhaát laø: S. coag. negative (28,33%), Klebsiella.spp (20%) vaø Acinetobacter spp (20%). Vi khuaån coù khaû naêng gaây soác vaø nguy cô töû vong cao laø E. coli (66,67%), S. coag. negative (64,71%) vaø Acinetobacter (33,33%). Ñöôøng vaøo cuûa vi khuaån phoå bieán nhaát laø: hoâ haáp(38,33%), tieâu hoaù (31,37%) vaø da (11,67%). Ñöôøng vaøo coù tyû leä töû vong nhieàu nhaát laø hoâ haáp (56,52%) vaø veát moå (50%). − Nhöõng yeáu toá lieân quan tôùi soác nhieãm truøng vaø töû vong trong NTH treû em laø: + Laâm saøng: tím taùi, TGPHM da chaäm, voâ nieäu, tieâu ñaøm maùu, Glassgow < 8 ñieåm. + Caän laâm saøng: PaO2 < 60mmHg, Creatinine, SGOT and SGPT >200U/l. +Vi khuaån: E. coli, S. coag. negative vaø Acinetobacter.spp. NTH coù ñöôøng vaøo laø hoâ haáp vaø veát moå lieân quan tôùi tyû leä töû vong cao hôn. Chuùng toâi cuõng khuyeáân caùo raèng nhöõng trieäu chöùng treân neân ñöôïc giaùm saùt chaët cheõ trong beänh nhaân nhieãm truøng huyeát ñeå chuùng ta coù theå can thieäp thích hôïp kòp thôøi. SUMMARY PREDICTING FACTORS OF SEVERE PROGNOSIS AMONG SEPSIS PATIENTS IN INTENSIVE CARE UNIT OF THE CHILDREN HOSPITAL NO 1. Hoang Trong Kim, Truong Thi Hoa, Ño Van Dung. * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 9 * Supplement of No 1 * 2005: 7 – 16 Sepsis is a severe and highly fatal condition. Therefore the understanding which clinical signs and laboratory test could predict the severe prognosis of sepsis is very useful for physicians working in the intensive care units. This study is a prospective cross-sectional study on 60 septic patients with positive blood culture hospitalized in the Children Hospital No 1 showed that: - Majority of septic patients were neonatal baby (45%) and infants (30%). There are more male patients than female patients. The percentage of patients with shock and with fatal outcome were similar between different age groups and between two sexes. - There were the significant different between patients with shock and without shock in term of cyanosis; delayed capillary refill time; anuria; Glasgow score less than 8; stool with mucus and blood. - There were the significant different between patients with shock and without shock in term of * Boä Moân Nhi, Tröôøng ÑHYD TP.HCM ** Khoa Nhi Beänh vieän 175. *** Khoa Y Teá Coâng Coäng ÑHYD Tp HCM 7 PaO2, CRP, Creatinine, SGOT and SGPT ≥ 200 U/L. - The most common infectious agents were S. coag. negative (28.33%); Klebsiella spp (20%) and Acinetobacter (20%).The highly virulent bacteiria related to high shock and high mortality rate were E. coli (66,67%), S. coag. negative (64.71%) and Acinetobacter (33.33%).- The most common entry route of sepsis were respiratory (38.33%); gastro-intestinal tract (31.37%) and skin (11.67%). The entry route of sepsis were also related with fatal outcome: respiratory infection (56.5%) and surgical wound (50%). The factor related to septic shock and fatal condition among septic children were: - The clinical signs of cyanosis; capillary refill time more than 3 seconds, anuria, stool with mucus and blood, Glasgow score less than 8. - the laboratory test of PaO2<60mmHg, SGOT and SGPT ≥ 200 U/l. -The bacteria related with high fatality were E. coli, Staphyloccoccus coagulase negative and Acinetobacter.spp. Sepsis come from respiratory infecion or from surgical wound were related with more fatal outcome. It is recommended that the above symptoms should be monitored strictly in septic patients so that we can make appropriate intervention timely. ÑAËT VAÁN ÑEÀ NTH laø tình traïng naëng, tyû leä töû vong cao, ôû giai ñoaïn sôùm trieäu chöùng khoâng ñieån hình, nhieàu bieán chöùng nguy hieåm, daãn ñeán toån thöông ña cô quan vaø töû vong. Nhöõng trieäu chöùng laâm saøng vaø caän laâm saøng naøo gôïi yù nhieãm NTH ñang ôû giai ñoaïn naëng? Nhöõng daáu hieäu naøo baùo hieäu beänh ñang dieãn tieán naëng hôn ñe doaï tính maïng beänh nhaân? Treân theá giôùi ñaõ söû duïng nhieàu thang ñieåm(1) ñeå ñaùnh giaù tieân löôïng beänh nhö Pemods, Apache, Prism(13). ÔÛ Vieät Nam caùc thang ñieåm naøy aùp duïng toát taïi caùc beänh vieän ñaàu ngaønh, nôi coù ñuû phöông tieän, trang thieát bò, phoøng xeùt nghieäm khaù toát coù theå ñaùp öùng caùc yeâu caàu veà caän laâm saøng. ÔÛ caùc beänh vieän tuyeán döôùi nôi trang thieát bò, phoøng xeùt nghieäm coøn haïn cheá thì laøm theá naøo ñeå phaùt hieân, chaån ñoaùn sôùm? ø Ñoù laø lyù do chuùng toâi thöïc hieän nghieân cöùu naøy. Muïc tieâu nghieân cöùu Muïc tieâu toång quaùt Xaùc ñònh nhöõng yeáu toá tieân löôïng NTH naëng vaø moái lieân quan giöõa caùc yeáu toá tieân löôïng naëng vôùi nguy cô töû vong taïi khoa HSCC BV Nhi Ñoàng 1. Muïc tieâu chuyeân bieät: 1. Xaùc ñònh tyû leä phaân boá caùc nhoùm tuoåi vaø giôùi ôû 2 nhoùm bn NTH soác vaø khoâng soác. 2. Xaùc ñònh tyû leä caùc daáu hieäu laâm saøng ôû 2 nhoùm bn NTH coù soác vaø khoâng soác. 3. Xaùc ñònh tyû leä caùc daáu hieäu caän laâm saøng ôû 2 nhoùm bn NTH coù soác vaø khoâng soác. 4. Xaùc ñònh tyû leä caùc taùc nhaân gaây beänh ôû 2 nhoùm bn NTH coù soác vaø khoâng soác. 5. Xaùc ñònh caùc yeáu toá coù lieân quan vôùi soác nhieãm truøng vaø töû vong ôû beänh nhi NTH. ÑOÁI TÖÔÏNG VAØ PHÖÔNG PHAÙP NGHIEÂN CÖÙU Thieát keá nghieân cöùu: Tieàn cöùu, caét ngang moâ taû coù phaân tích. Ñoái töôïng nghieân cöùu: Daân soá nghieân cöùu: Treû töø sô sinh ñeán 15 tuoåi, ñieàu trò taïi khoa hoài söùc caáp cöùu beänh vieän Nhi Ñoàng I. Thôøi gian nghieân cöùu: töø 01/04/2003 ñeán 30/05/2004. Tieâu chí choïn beänh: Laâm saøng: Coù trieäu chöùng NTH: ít nhaát 2 trong 4 trieäu chöùng sau: Nhieät ñoä >38oC hay <36oC. Nhip tim nhanh so vôùi tuoåi. Nhòp thôû nhanh so vôùi tuoåi. Baïch caàu: BC > 12000/ml hoaëc < 4000/ml hoaëc >10%Band neutrophil. * Coù oå nhieãm truøng 8 Nghieân cöùu Y hoïc Y Hoïc TP. Hoà Chí Minh * Taäp 9 * Phuï baûn cuûa Soá 1 * 2005 Caän laâm saøng: caáy maùu döông tính (+). Phöông phaùp choïn maãu Taát caû beänh nhi chia thaønh 2 nhoùm: soác vaø khoâng soác. Côõ maãu tính theo coâng thöùc: Error! Vôùi: P1= tyû leä beänh nhaân coù thôøi gian phuïc hoài maøu da 60% ôû nhoùm coù soác. P2 = tyû leä beänh nhaân coù thôøi gian phuïc hoài maøu da 20% ôû nhoùm khoâng soác. Côõ maãu: 30 ñoái töôïng cho moãi nhoùm. Phöông phaùp phaân tích thoáng keâ - Nhaäp lieäu vaø phaân tích vôùi phaàn meàm Epi−info 2002. - Thoáng keâ moâ taû: tính tyû leä cuûa caùc trieäu chöùng laâm saøng vaø caän laâm saøng ôû 2 nhoùm soác vaø khoâng soác, coù ñaùp öùng ñieàu trò vaø khoâng ñaùp öùng ñieàu trò. - Thoáng keâ phaân tích: so saùnh caùc tyû leä laâm saøng vaø caän laâm saøng treân 2 nhoùm baèng kieåm ñònh χ2, söû duïng ñoä tin caäy 95%. - Phaân tích hoài quy logistic ñeå ñaùnh giaù ñoàâng thôøi caùc yeáu toá tieân löôïng. KEÁT QUAÛ NGHIEÂN CÖÙU VAØ BAØN LUAÄN Ñaëc ñieåm daân soá nghieân cöùu: Loâ n/c coù 60 bn phaân 2 nhoùm: soác 19 ca (31,67%) vaø khoâng soác 41 ca (68,33%). Giôùi tính Co ù38 treû nam (63,33%) vaø 22 treû nöõ (36,67%), tyû leä nam/nöõ: 1.72/1. Tyû leä naøy: L.B. Chaâu (2001): 1,4/1(2), P.N.T. Nguyeân (2003): 1,27/1(6), L.T.T. Höông (2003): 1,9/1(4). Theo Jerome do khaû naêng toång hôïp I mmunoglobuline choáng laïi nhieãm truøng naèm treân gen NST giôùi tính X, nam coù 1 NST X, nöõ coù 2 NST X → khaû naêng choáng laïi nhieãm truøng ôû nöõ cao hôn(19), Stephan Stapczynsky thì tyû leä nam> nöõ phaûn aùnh can thieäp thuû thuaät ôû nam nhieàu hôn nöõ(18). Tuoåi Baûng 1: Tuoåi vaø moái lieân quan vôùi soác vaø töû vong: Tuoåi Toång soá (Tuoåi/tyû leä) Soác (n=19/tyûleä) Khoâng soác (n=41/tyûleä) (n=21/tyûleä) Töû vong Soáng (n=39/tyûleä) Sô sinh 27(45,0%) 7(36,84) 20(48,78) 9(42,86) 19(48,72) <1 tuoåi 18(30,0%) 7(36,84) 11(26,83) 5(23,81) 13(33,33) <5 tuoåi 4(6,67%) 1(5,26) 3(7,32) 2(9,52) 2(5,13) >5 tuoåi 11(18,33%) 4(21,05) 7(17,07) 5(23,81) 6(15,38) X 2 =1.0394; P=0,792 X2 =1,369 ; P= 0,713 ( ) [ NTH ôû Sô sinh vaø nhuõ nhi chieám soá ñoâng (75%). Tyû leä soác cao ôû treû sô sinh (36,84%) vaø nhuõ nhi (36,84%). Töû vong cao nhaát ôû löùa tuoåi sô sinh (42,86%) vaø nhuõ nhi (23,81%). Tyû leä NTH/ tuoåi xaáp xæ tg V.C. Ñoàng & cs (2000-2002): SS: 50,6%, < 1 tuoåi: 23,1%, < 5 tuoåi: 10,5%, ≥ 5 tuoåi: 15,8%(7). Derek. C. Angus: < 1 tuoåi: 5,3/1000 treû, giaûm ôû treû lôùn 0,2/1000 treû(14,15), nguyeân do cô theå chöa phaùt trieån hoaøn thieän, heä thoáng mieãn dòch chöa phaùt trieån ñaày ñuû (MDDT+MDTB) (3)(20). Tuy nhieân khoâng coù söï khaùc bieät veà tuoåi vaø giôùi giöõa 2 nhoùm soác vaø khoâng soác. Ñòa dö Caùc tænh 48 BN (80%), TP. HCM 12 BN (20%). Tyû leä naøy khaùc vôùi P.N.T. Nguyeân: 60%/ 40%(6), xaáp xæ tg LT. Myõ: 84% /16%(5), V.Ñ. Trí:79% /21%(11). Moät soá ñaëc ñieåm laâm saøng Dò taät baåm sinh 18 BN chieám 30%ù: HC Down / tim baåm sinh: 61,11% (11 ca), hôû thaønh buïng: 16,67% (3 ca), dò taät ñöôøng tieâu hoaù: 16,67% (3 ca), ña dò taät: 5,56% (1ca). Toång soá treû suy dinh döôõng vaø nheï caân −Suy dinh döôõng 53,33% (32 ca), khoâng suy dinh döôõng 46,67% (28 ca). −27 treû sô sinh: CNLS: < 2500gr: 66,67% (18 ca), 2500gr: 33,33% (9ca). CNLS< 2500gr: N.N. Raïng: 47%(9), P.N.T. Nguyeân: 54% thì kq chuùng toâi cao hôn, thaáp hôn n/c V.Ñ.Trí 75%. F. Sessions. ( ) ]{ ( )221 22111222/1 )1()1()]1(2[ PP PPPPZPPZ n − −+−+−= −− βα 9 Cole NTHSS taêng tyû leä vôùi giaûm caân naëng luùc sinh(16). Beänh neàn: Baûng 2. Tyû leä beänh neàn: Beänh neàn Toång soá (n=60/%) Soác (n=19/%) Khoâng soác (n=41/%) Töû vong (n=21/%) Soáng (n=39/%) Hoâ haáp 18(30,00) 5(26,32) 13(31,71) 7(33,33) 11(28,21) Tieâu hoaù 17(28,33) 5(26,32) 12(26,27) 4(19,05) 13(33,33) Thaàn kinh 5(8,33) 4(21,05) 3(2,44) 3(14,29) 2(5,13) Non thaùng 6(10,00) 2(10,53) 4(9,76) 2(9,52) 4(10,26) Tim maïch 4(6,67) 1(5,26) 3(7,32) 2(9,52) 2(9,52) Da khôùp 3(5,00) 1(5,26) 2(4,88) 0(0,00) 3(7,70) SDD 1(1,67) 0(0,00) 1(2,44) 0(0,00) 1(2,56) Dò taät 2(3,33) 0(0,00) 2(4,88) 2(9,52) 2(9,52) Ngoaïikhoa 4(6,67) 1(5,26) 3(7,32) 1(4,76) 3(7,70) χ2 =7.129; P=0,523 χ2 =8,92 ; P= 0,493 Beänh neàn (beänh tieàm taøng): gaëp nhieàu nhaát laø hoâ haáp, keá ñeán laø tieâu hoaù, tyû leä soác & töû vong cao ôû 2 nhoùm naøy. Theo Robert A. Balk thì tieân löôïng NTH naëng vaø soác nhieãm truøng phuï thuoäc vaøo beänh neàn(23). Trong n/c naøy söï khaùc bieät veà tyû leä soác &tyû leä töû vong khoâng coù yù nghóa thoáng keâ, coù leõ do côõ maãu cuûa chuùng toâi coøn nhoû. Trieäu chöùng laâm saøng Tyû leä phaàn traêm caùc trieäu chöùng laâm saøng cuûa NTH: Baûng 3: Tyû leä phaàn traêm caùc trieäu chöùng laâm saøng cuûa NTH: TC laâm saøng Soác n=19 (%) Khoâng soác n=41 (%) P Töû vong n=21 (%) Soáng n=39 (%) P <36oC, >38oC 11 (57,89) 18 (43,90) 0,598 11 (52,38) 18 (46,15) 0,471 36−38oC 8 (42,11) 24 (58,54) 0,598 10 (47,62) 21 (53,85) 0,471 Maïch nhanh 13 (68,95) 23 (56,10) 0,705 14 (66,67) 25 (64,10) 0,843 Thôû nhanh 15 (78,95) 23 (56,10) 0,088 15 (71,43) 23 (58,97) 0,340 Tím taùi 19 (100,0) 21 (51,22) <0,001 20 (95,24) 21 (53,85) 0,001 Vieâm phoåi 14 (73,68) 31 (75,61) 0,873 17 (80,95) 28 (71,79) 0,435 XHTH 9 (47,37) 21 (51,22) 0,781 14 (66,67) 16 (41,03) 0,058 TC laâm saøng Soác n=19 (%) Khoâng soác n=41 (%) P Töû vong n=21 (%) Soáng n=39 (%) P Gan to 15 (78,95) 30 (73,17) 0,631 17 (80,95) 28 (71,79) 0,345 Tieâu ñ maùu 5 (26,32) 2 (4,88) 0,016 5 (23,81) 2 (5,13) 0,032 TG PHM.da 19 (100,00) 21 (51,22) <0,001 19 (90,48) 21 (53,85) 0,004 Da noåi boâng 11 (57,89) 3 (7,32) <0,001 6 (28,57) 8 (20,51) 0,481 Vaøng da 8(42,11) 25(60,98) 0,172 11(52,38) 22 (56,41) 0,765 XH da nieâm 4 (21,05) 13 (31,71) 0,394 7 (33,33) 10 (25,64) 0,528 Phuø cöùng bì 3 (15,79) 8 (19,51) 0,729 4 (19,05) 7 (17,95) 0,916 Voâ nieäu 2 (10,53) 0 (0,00) 0,035 2 (9,52) 0 (0,00) 0,05 Co giaät 4 (21,05) 3 (7,32) 0,123 3 (14,29) 4 (10,26) 0,643 Tñ tri giaùc naëng 15 (78,95) 12 (29,27) 0,001 14 (66,67) 13 (33,34) 0,058 Glassgow <8ñ 11 (57,89) 4 (9,76) < 0,001 12 (57,14) 3 (7,69) < 0,001 Ba trieäu chöùng laâm saøng chính trong chaån ñoaùn NTH: Thay ñoåi thaân nhieät 48,33% thaáp hôn kq cuûa L.T.T.Thaûo (66,7%)(10), P.N.T. Nguyeân (88,5%), nhöng truøng vôùi nhaän xeùt tg V.Ñ. Trí laø ôû nhoùm caáy maùu döông tính caùc trieäu chöùng ñeå chaån ñoaùn hoäi chöùng ñaùp öùng vieâm heä thoáng nhö thaân nhieät laïi coù tyû leä thaáp hôn(11). Tyû leä maïch nhanh 65% thaáp hôn tg H.M. Tuaán (72,8%)(12), P.N.T. Nguyeân (88,5%) & xaáp xæ kq cuûa L.T.T. Thaûo (69,9%). Thôû nhanh chieám 63,33% xaáp xæ kq P.N.T. Nguyeân (62,3%), H.M. Tuaán (65,4%). Robert A Balk neâu nhòp tim nhanh vaø thôû nhanh laø nhöõng bieåu hieän laâm saøng phoå bieán trong NTH nhöng khoâng phaûi laø daáu hieäu ñaëc tröng(23). Nathan I Shapiro neâu trong giai ñoaïn sôùm cuûa beänh, söï thay ñoåi caùc daáu hieäu sinh toàn nhö nhòp tim nhanh, thôû nhanh laø nhöõng chæ ñieåm sôùm cuûa NTH(21). Vieâm phoåi, vaøng da, xuaát huyeát tieâu hoùa, gan to chieám tyû leä khaù cao. Tím taùi, TGPHM da, da noåi boâng, tieâu ñaøm maùu, voâ nieäu, thay ñoåi tri giaùc naëng, Glassgow< 8 ñieåm laø nhöõng daáu hieäu coù söï khaùc bieät giöõa 2 nhoùm soác vaø khoâng soác coù yù nghóa thoáng keâ. Tìm moái lieân quan giöõa caùc daáu hieäu naøy vôùi nguy cô soác vaø TV: 10 Nghieân cöùu Y hoïc Y Hoïc TP. Hoà Chí Minh * Taäp 9 * Phuï baûn cuûa Soá 1 * 2005 Moái lieân quan giöõa caùc daáu hieäu naøy vôùi nguy cô soác vaø töû vong * Phaân tích dôn bieán: Baûng 4. Daáu hieäu laâm saøng vaø moái lieân quan vôùi khaû naêng vaøo soác vaø töû vong: TC laâm saøng Soác (n=19) Khoâng Soác (n=41) OR KTC95% P TV (n=21) Soáng (n=39) OR KTC95% P Tím taùi: Coù khoâng 19 0 22 19 *(4,04→∞ 0,0003 20 1 21 18 17,14(2,20 −749,05) 0,001 Tieâu ñ maùu: coù khoâng 5 14 2 39 6,9(0,96− 77,97) 0,016 5 16 2 37 5,78(0,81 −64,61 0,032 Voâ nieäu: Coù khoâng 2 17 0 41 *(1,17→∞ 0,034 2 19 0 39 *(1,00→∞ 0,05 TGPHM da: coù khoâng 19 0 21 20 *(4,45→∞ 0,0002 19 2 21 18 8,14(1,55 −79,09 0,004 Da noåi boâng: coù khoâng 11 8 3 38 17,42(3,3−111, 97) 0,0000 6 15 8 31 1,55(0,37 −6,18) 0,482 Glassgow<8ñ: Coù khoâng 11 8 4 37 12,8 (2,7−66,6) 0,0001 9 12 36 3 16 (3,2 −100) 0,000 Soác &kq ñieàu trò: coù Khoâng 13 6 8 33 8,94(2,65 −30,15) 0,001 . Bieåu ñoà: Moái lieân quan giöõa soác vaø keát quaû ñieàu trò -Treû coù: Glassgow< 8 ñieåm nguy cô soác cao hôn12,8 laàn; tieâu ñaøm maùu khaû naêng soác cao gaáp 6,9 laàn; da noåi boâng nguy cô soác cao gaáp 17 laàn treû khoâng coù daáu hieäu naøy Keát quaû ñieàu trò thaáy: Treû coù t/c tím taùi nguy cô töû vong cao gaáp 17 laàn; thôøi gian phuïc hoài maøu da ≥ 3 giaây töû vong cao gaép 8 laàn; tieâu ñaøm maùu töû vong cao gaáp 5,78 laàn; da noåi boâng cao gaáp 1,5 laàn; Glassgow<8 ñ nguy cô töû vong cao gaáp 16 laàn, coù t/c thaàn kinh naëng nguy cô bò töû vong cao gaáp 6,6 laàn; treû khoâng coù daáu hieäu naøy. Treû bòsoác coù nguy cô töû vong cao gaáp 9 laàn treû khoâng soác, nguy cô naøy ñi töø 2,65→ 30 laàn. Töû vong ôû nhoùm soác/khoâng soác 68,42%/ 19,51% thaáp hôn tg V.C. Ñoàng & CS 87,5%(7), cao hôn J.Stephan Stapczynski 45%(17) vaø xaáp xæ kq cuûa Gyonggy Szabo 60−70%(17). Phaân tích hoài quy logistic (ñeå ñaùnh giaù ñoàng thôøi caùc yeáu toá tieân löôïng): 31.6 68.4 80.5 19.5 0 20 40 60 80 100 Soác Khoâng soác Soáng töû vong * Moái lieân quan vôùi khaû naêng soác: Moâ hình cho thaáy: * voâ nieäu tieân ñoaùn chính xaùc tình traïng soác. * TGPHM da<3 giaây tieân ñoaùn chính xaùc tình traïng khoâng soác. Baûng 5. Tính hoài quy logistic giöõa caùc yeáu toá tieân löôïng naëng vaø soác soác OR Sai soá chuaån z P. value KTC95% Da noåi boâng 16,396 14,91 3,08 0,002 2,758 97,459 Tieâu ñ. maùu 11,028 11,664 2,27 0,023 1,387 87,656 Nhö vaäy, neáu coù voâ nieäu chaéc chaén beänh nhaân bò soác, neáu TGPHM da sôùm hôn 3 giaây chaéc chaén beänh nhaân khoâng bò soác. Neáu beänh nhaân coù nöôùc tieåu vaø TGPHM da chaäm hôn 3 giaây thì: -Neáu coù da noåi boâng nguy cô bò soác taêng 15 laàn, - Neáu coù tieâu ñaøm maùu nguy cô taêng gaáp 11,6 laàn, - neáu coù caû 2 trieäu chöùng (tieâu ñ maùu & da noåi boâng) nguy cô soác taêng leân 165 laàn. 11 * Moái lieân quan vôùi nguy cô töû vong: Moâ hình cho thaáy voâ nieäu tieân ñoaùn chính xaùc tình traïng töû vong. Baûng 6. Tính hoài quy logistic giöõa caùc yeáu toá tieân löôïng naëng vaø keát quaû ñieàu trò: soác OR Sai soá chuaån z P.value KTC95% TGPHM da 4,116 3,619 1,61 0,108 0,374 23,062 Glassgow<8ñ 11.916 9,318 3,17 0,002 2,573 55,177 Nhö vaäy bn neáu: * Coù voâ nieäu chaéc chaén bn bò töû vong. * Khoâng voâ nieäu TGPHM da ≥ 3 giaây nguy cô töû vong taêng gaáp 4 laàn, vaø coù: Glassgow thaáp, nguy cô töû vong taêng gaáp 12 laàn. Caû 2 (TGPHM da & Glassgow < 8ñ) nguy cô töû vong taêng gaáp 48 laàn. Keát quaû caän laâm saøng Tyû leä phaàn traêm keát quaû caän laâm saøng cuûa nhieãm truøng huyeát Baûng 7. Tyû leä phaàn traêm keát quaû caän laâm saøng cuûa nhieãm truøng huyeát: Keát quaû CLS Soác (n=19/%) Khoâng soác (n=41/%) P TV (n=21/%) Soáng (n=39/%) P Toångsoá (n/%) HCT< 30% 5 (26,32) 10 (24,39) 0,873 6 (28,57) 9 (23,08) 0,639 15 (25,00) BC >12000 8 (42,11) 22 (53,66) 0,585 1 11 (52,38) 19 (48,72) 0,727 30 (50,00) BC < 4000 2 (10,53) 2 (4,88) 0,585 2 (9,52) 2 (5,13) 0,727 4 (6,67) Band Neutro>10% 10 (52,63) 17 (41,46) 0,419 6 (28,57) 21 (53,84) 0,061 27 (45,00) TC<100.000 6 (31,58) 16 (39,02) 0,856 3 (14,29) 8 (20,51) 0,287 22 (36,67) TC < 50.000 3 (15,79) 8 (19,51) 0,856 2 (9,52) 9 (23,08) 0,287 11 (18,33) CRP >5 g/l 19 (100,0) 33 (80,49) 0,018 19 (90,48) 35 (89,74) 0,928 52 (89,66) CRP >10g/l 15 (78,95) 32 (78,05) 0,018 15 (71,43) 34 (87,18) 0,133 47 (81,03) PH<7,35 11 (57,89) 19 (46,34) 0,405 12 (57,14) 18 (46,14) 0,417 30 (50,00) PaC02>50mmHg 2 (10,53) 3 (7,32) 0,732 3 (14,29) 2 (5,13) 0,372 5 (8,33) PaO2 < 60mmHg 4 (21,05) 0 (0,00) 0,002 3 (14,29) 1 (2,56) 0,083 4 (6,67) HCO3<22mmol/l 16 (84,21) 36 (87,80) 0,703 17 (80,95) 35 (89,74) 0,339 52 (86,67) Creatinin≥2mg% 2 (10,53) 0 (0,00) 0,037 0 (0,00) 2 (5,13) 0,285 2 (3,33) Bilirubin > 5mg 7 (36,84) 20 (48,78) 0,387 10 (47,62) 17 (43,59) 0,765 27 (45,00) SGOT >100 U/l 4 (21,05) 6 (14,63) 0,535 7 (33,33) 3 (7,69) 0,011 10 (16,67) >200 U/l 3 (15,79) 3 (7,32) 0,309 5 (23,81) 1 (2,56) 0,009 6 (10,00) SGPT >100 U/l 4 (21,05) 4 (9,76) 0,231 5 (23,81) 3(7,69) 0,080 8 (13,33) >200U/l 2 (10,53) 1 (2,44) 0,181 3 (14,29) 0 (0,00) 0,015 3 (5,00) TQ >15giaây 15 (78,95) 26 (63,41) 0,229 14 (66,67) 24 (61,54) 0,695 41 (68,3) TLProthrombin<70 15 (78,95) 28 (68,39) 0,394 16 (76,19) 27 (69,23) 0,568 43 (71,7) Fibrinogen<1g/l 4 (21,05) 6 (14,63) 0,622 5 (23,81) 5 (12,82) 0,227 10 (16,67) −Thieáu maùu naëng chieám 23-28%. Thay ñoåi coâng thöùc BC chieám 56,67% cao hôn keát quaû n/c tg L.T. Myõ (22,7%)(5), xaáp xæ vôùi kq cuûa tg Voõ Coâng Ñoàng & CS (53,3%)(7) vaø H.M.Tuaán 55,6%(12), taêng Band Neutrophil chieám 45,0%. Nathan.I. Shapiro thaáy ñaây laø moät trong nhöõng tieâu chuaån ñeå chaån ñoaùn NTH vaø cuõng laø yeáu toá ñeå tieân löôïng beänh naëng khi BC<500 BC/mm3(21). Toan chuyeån hoùa khaù phoå bieán 86,67% ôû caû 2 nhoùm soác vaø khoâng soác, töû vong vaø soáng. William A Lynn neâu kieàm hoâ haáp xaûy ra trong giai ñoaïn sôùm vaø toan chuyeån hoaù laø muoän, möùc ñoä toan chuyeån hoùa lieân quan vôùi ñoä naëng cuûa beänh(24). Ñieàu naøy cho thaáy ña phaàn bn chuyeån ñeán BV NÑI trong tình traïng naëng. Roái loaïn chöùc naêng ñoâng maùu chieám tyû leä khaù cao >78% ôû nhoùm soác vaø töø 66−76% ôû nhoùm töû vong. Nathan I Shpiro thaáy giaûm tieåu caàu, thôøi gian TQ keùo daøi, giaûm Fibrinogen lieân quan tôùi ñoâng maùu noäi maïch lan toûa vaø hoäi chöùng NTH naëng(21). Ñaây laø caùc xeùt nghieäm caàn thieát ñeå theo doõi beänh, truyeàn maùu khi caàn thieát, traùnh ñeå giaûm caùc yeáu toá ñoâng maùu quaù möùc gaây xuaát huyeát oà aït vaø daãn ñeán töû vong. 12 Nghieân cöùu Y hoïc Y Hoïc TP. Hoà Chí Minh * Taäp 9 * Phuï baûn cuûa Soá 1 * 2005 −CRP, PaO2< 60mmHg, Creatinine ≥ 2mg%, SGOT & SGPT ≥100u/l &≥200U/l coù söï khaùc bieät giöõa 2 nhoùm soác vaø khoâng soác coù yù nghóa thoáng keâ. Tìm moái lieân quan giöõa caùc keát quaû naøy vôùi khaû naêng vaøo soác vaø nguy cô töû vong thaáy: Phaân tích dôn bieán Baûng 8.Caäân laâm saøng vôùi soác vaø keát quaû ñieàu trò: Caän laâm saøng Soác (n=19) Khoâng Soác (n=41) OR KTC95% P TV (n=21) Soáng (n=39) OR KTC95% P CRP ≥5g/l <5 g/l 19 0 33 8 0(1,12→∞) 0,0386 19 2 35 4 0,92(0,76−7,14) 0,092 CRP ≥10g/l <10g/l 15 4 32 9 1,05 (0,24 −5,45) 0,9377 14 7 34 5 3,4(0,76 −15,78) 0,0581 Creatinin≥2mg <2mg 19 2 41 0 *(1,17→∞) 0,346 21 0 37 2 *(0,22→∞) 0,2912 PaO2<60mmHg ≥60mmHg 4 15 0 41 *(2,62→∞) 0,0024 3 18 1 38 6,33(0,46 −340,95) 0,082 SGOT: ≥100U/l <100U/l 6 13 4 37 4,27(0,83−23,42) 0,035 7 14 3 36 6,0(1,13 −39,70) 0,011 SGOT: ≥200U/l <200U/l 3 16 3 38 2,38 (0,28 −19,4) 0,308 5 16 1 38 11,88(1,1−575, 88) 0,009 SGPT: ≥100U/l <100U/l 3 16 5 36 1,35 (0,19 −7,92) 0,703 5 16 3 36 3,75(0,63 −26,48) 0,079 SGPT: ≥200U/l <200U/l 1 18 2 39 1,08 (0,02 −22,07) 0,949 3 18 0 39 *(1,57→∞) 0,015 −Treû coù khaû naêng soác cao khi PaO2 < 60mmHg, SGOT ≥ 100 U/l nguy cô soác cao gaáp 4 laàn SGOT < 100 U/l & SGOT ≥ 200 U/l soác cao gaáp 2 laàn SGOT < 200U/l, SGPT ≥100 U/l coù nguy cô töû vong cao gaáp 1,3 laàn SGPT <100 U/l. − Treû coù PaO2 < 60mmHg nguy cô töû vong cao 6 laàn treû coù PaO2 ≥ 60 mmHg. SGOT ≥ 100 U/l nguy cô töû vong cao gaáp 6 laàn SGOT < 100 U/l, SGOT ≥ 200 U/l töû vong gaáp 12 laàn SGOT< 200U/l, SGPT ≥ 100 U/l nguy cô töû vong cao gaáp 4 laàn SGPT < 100 U/l. Phaân tích hoài quy logistic (ñeå ñaùnh giaù ñoàng thôøi caùc yeáu toá tieân löôïng thaáy): Moái lieân quan vôùi khaû naêng soác: PaO2<60 mmHg tieân ñoaùn chính xaùc tình traïng soác, CRP<5g/l tieân ñoaùn chính xaùc tình traïng khoâng soác. Baûng 9. Tính hoài quy logistic giöõa caùc yeáu toá tieân löôïng naëng vaø soác: Soác OR Sai soá chuaån z P value KTC95% SGOT 4,909 6,263 1,25 0,212 0,402 59,849 SGPT 0,5 0,935 -0,37 0,711 0,127 19,562 Trong caùc yeáu toá caän laâm saøng chæ coù CRP vaø phaân aùp Oxy ñoäng maïch laø giuùp ñaùnh giaù nguy cô soác. Neáu CRP thaáp thì beänh nhaân khoâng bò soác. Neáu phaân aùp Oxy ñoäng maïch thaáp thì chaéc chaén beänh nhaân bò soác. * Moái lieân quan vôùi nguy cô töû vong: SGPT > 200u/l tieân ñoaùn nguy cô töû vong. Baûng 3.10. Tính hoài quy logistic giöõa caùc yeáu toá tieân löôïng naëng vaønguy cô töû vong: soác Odds Ratio Std.Err z P.z KTC95% Interval CRP 1,629 1,912 0,42 0,677 0,163 16,266 PaO2 7,363 8,901 1,65 0,099 0,689 78,714 SGPT 4,909 6,263 1,25 0,212 0,402 59,849 13 Trong caùc yeáu toá caän laâm saøng chæ coù SGPT laø tieân ñoaùn ñöôïc nguy cô töû vong. Neáu SGPT≥ 200U/l thì nguy cô töû vong raát cao. Taùc nhaân gaây beänh Thôøi gian töø nhaäp vieän−caáy maùu < 48 giôø: 45 ca(75,0%), ≥ 48giôø:15ca(25,0%). Thôøi gian töø caáy maùu ñeán coù keát quaû Ít nhaát: 1 ngaøy, nhieàu nhaát: 11 ngaøy, trung bình: 3,083 ngaøy. Tyû leä taùc nhaân, moái lieân quan giöõa taùc nhaân vôùi soác vaø kq ñieàu trò Baûng 3.11. Tyû leä vi khuaån phaân laäp, moái lieân quan giöõa taùc nhaân vôùi soác vaø kq ñieàu trò: Taùc nhaân Tyû leä VK Soác (n=19/% Khoâng soác (n=41/%) Töû vong (n=21/%) Soáng (n=39/%) S.coagnegative 17(28,33) 8 (47,06) 9 (52,94) 11 (64,71) 6 (35,29) Acinetobacter 12(20,00) 4(33,33) 8(66,67) 4(33,33) 8(66,67) Enterobacter 5(8,33) 1(20,00) 4(80,00) 1(20,00) 4(80,00) S.aureus 6(10,00) 1(16,67) 5(83,33) 1(16,67) 5(83,33) Klebsiella.spp 12(20,00) 2(16,67)10(83,33) 1(8,33) 11(91,67) Pseudomonas 4(6,67) 1(25,00) 3(75,00) 1(25,00) 3(75,00) E.coli 3(5,00) 2(66,67) 1(33,33) 2(66,67) 1(33,33) Candida.spp 1(1,67) 0(0,00) 1(100,0) 0(0,00) 1(100,0) X2=6,3067: P= 0,504 X2= 13,777; P=0.055 − Vi khuaån chieám tyû leä cao nhaát laø S.coag negative: 28,33%, tieáp ñeán laø Klebsiella pneumoniae (20%) vaø Acinetobacter.spp (20%). NTH do S.coag negative 28,33%, cao hôn kq n/c P.N.T. Nguyeân (4,8%)(6), NNIS (17%) vaø thaáp hôn kq cuûa Scott K. Fridkin (39,3%)(69). NTH do Klebsiella.spp 20,0%, thaáp hôn n/c P.N.T. Nguyeân (31,4%) &Ñ.V. Quyù (31,4%)(8), V.Ñ.Trí (45,7%)(11) & töông ñöông n/c L.T.T. Thaûo 19,2%(10). Taùc nhaân Acinetobacter 20,0% cao hôn kq P.N.T. Nguyeân (6,1%), V.Ñ. Trí (5,7%). −Tyû leä soác cao nhaát khi nhieãm Escherichia coli (66,67%), thöù hai laø S. coag. negative (47,06%), tieáp ñeán Acinetobacter spp (33,33%). −Töû vong cao nhaát khi nhieãm Escherichia coli (66,67%), thöù hai laø S. coag. negative (64,71%), tieáp ñeán Acinetobacter spp (33,33%). Moái lieân quan giöõa ngoõ vaøo vaø keát quaû ñieàu trò Baûng 3.12.Moái lieân quan giöõa ngoõ vaøo vaø keát quaû ñieàu trò: Ñöôøng vaøo (tyû leä) Soác (n=19/%) Khoâng soác (n=41/%) Töû vong (n=21/%) Soáng (n=39/%) Hoâ haáp: 23 (38,33%) 5(26,32) 18(43,90) 13(56,52) 10(43,48) Tieâu hoaù: 19 (31,67%) 6(34,58) 13(31,71) 4(21,05) 15(78,95) Veát moå: 6 (10,0) 2(10,53) 4(9,76) 3(50,00) 3(50,00) Da: 7 (11,66) 3(15,79) 4(9,76) 0(0,00) 7(100,00) Khôùp: 1 (1,67) 0(0,00) 1(2,44) 0(0,00) 1(100,00) Khaùc: 4 (6,67) 3(15,79) 1(2,44) 1(25,00) 3(75,00) X2= 5,395; P= 0,370 X2=11,38; P= 0,004 Vi khuaån xaâm nhaäp qua ñöôøng hoâ haáp chieám tyû leä nhieàu nhaát 38,33%, keá ñeán tieâu hoaù 31,67%, da 11,66%. Theo N.B. Chaâu VK xaâm nhaäp nhieàu nhaát qua ñöôøng nieäu sinh duïc 13,4%, tieáp ñeán hoâ haáp 11,2%, da 11,2%, tieâu hoùa9,7%(2). Ñöôøng xaâm nhaäp coù nguy cô soác cao laø tieâu hoaù vaø hoâ haáp. Töû vong qua ñöôøng hoâ haáp chieám tyû leä cao nhaát 56,52%, keá ñeán veát moå 50,0%, tieâu hoaù 21,05%. Ñöôøng xaâm nhaäp cuûa caùc taùc nhaân gaây beänh lieân quan tôùi khaû naêng vaøo soác vaønguy cô töû vong. Söï khaùng thuoác cuûa vi khuaån: Baûng 3.13. Taùc nhaân vaø söï khaùng thuoác: Khaùngsinh Nhaïy Khaùng TG Peniciline 100 Ampiciline 100 Cefotaxime 14,11 80,56 8,33 Ceftazidime 27,59 72,41 Cefuroxime 9,09 72,73. Cloramphenicol 21,88 75,0 3,12 Ciprofloxacine 40,0 46,67 13,33 Cotrmoxacine 32,76 60,34 6,9 Erythromycine 24,0 76,0 Gentamycine 26,79 69,64 3,57 Oxacilline 30,43 69,57 Pefloxacine 52,94 41,18 5,88 Polymicine 100 Rifampicine 87,55 12,5 Vancomycine 100 Cefepim 15,79 73,68 10,53 Imipenem 84,21 15,79 Vi khuaån khaùng: 100% vôùi Penicilline, Ampicilline; khaùng 70%-80% vôùi Cephalosporine theá 14 Nghieân cöùu Y hoïc Y Hoïc TP. Hoà Chí Minh * Taäp 9 * Phuï baûn cuûa Soá 1 * 2005 heä III, IV; Ciprofloxacine: nhaäy 40%-50%, Pefloxacine vaø coøn nhaäy 100% vôùi Polymycine vaø Vancomycine. KEÁT LUAÄN VAØ KIEÁN NGHÒ Keát luaän Tyû leä NTH cao nhaát ôû treû sô sinh (45%), tieáp ñeán laø nhuõ nhi (30%). Tyû leä soác vaø töû vong cao nhaát ôû löùa tuoåi naøy: sô sinh (36,84%) & (48,72%) vaø nhuõ nhi (36,84%) & (33,33%). Treû nam (63,33%) nhieàu hôn treû nöõ (36,67%). Tyû leä nam /nöõ: 1,72/1.. Khoâng coù söï khaùc bieät veà tuoåi vaø giôùi giöõa 2 nhoùm soác vaø khoâng soác. Tyû leä caùc daáu hieäu laâm saøng coù söï khaùc bieät roõ reät giöõa 2 nhoùm (soác/khoâng soác) coù yù nghóa thoáng keâ: tím taùi (100%/51,22%), thôøi gian phuïc hoài saéc da (100%/51,22%), da noåi boâng (57,89%/7,32%), voâ nieäu (10,53%/0%), thay ñoåi tri giaùc naëng (78,95%/ 29,27%) vaø Glassgow <8 ñieåm (57,89%/9,76%). Caùc daáu hieäu caän laâm saøng coù söï khaùc bieät roõ reät giöõa 2 nhoùm (soác/khoâng soác) coù yù nghóa thoáng keâ: CRP>5g/l, PaO2 maùu < 60mmHg, Creatinine >2mg%. Roái loaïn chöùc naêng ñoâng maùu (tyû leä Prothrombine!5″) chieám tyû leä khaù cao. Taùc nhaân: thöôøng gaëp nhaát S. coag. Negative (28,33%), tieáp ñeán Acinetobacter spp (20%) vaø klebsiella spp (20%). Ñöôøng xaâm nhaäp cuûa vi khuaån: nhieàu nhaát laø hoâ haáp (38,33%), keá ñeán laø tieâu hoaù (31,67%). −Tyû leä soác cao nhaát khi nhieãm Escherichia coli (66,67%), thöù hai laø S. coag. negative (47,06%), tieáp ñeán Acinetobacter spp (33,33%). −Töû vong cao nhaát khi nhieãm Escherichia coli (66,67%), tieáp ñeán laø S. coag. negative (64,71%) & Acinetobacter spp (33,33%). Caùc daáu hieäu coù giaù trò tieân löôïng beänh naëng vaø nguy cô töû vong cao: −Laâm saøng: tím taùi, TGPHM da, voâ nieäu, thay ñoåi tri giaùc naëng vaø Glassgow < 8 ñieåm. −Caän LS: PaO2 < 60mmHg, Transaminaza (SGOT&SGPT) ≥200 U/l. −Taùc nhaân: E. Coli; S. coag. negative & Acinetobacter. Ñöôøng vaøo: hoâ haáp & veát moå. Kieán nghò − BV tuyeán döôùi: * Naâng caáp chaát löôïng cho phoøng xeùt nghieäm: ñaûm baûo laøm ñöôïc caùc xeùt nghieäm: CRP, khí maùu, chöùc naêng ñoâng maùu, chöùc naêng gan thaän. * Caàn coù ñuû phöông tieân & thuoác thieát yeáu cho caáp cöùu & ñieàu trò. −Taêng cöôøng coâng taùc choáng nhieãm khuaån. TAØI LIEÄU THAM KHAÛO 1. Phaïm Leâ An.(2003). Thang ñieåm tieân löôïng laâm saøng cho keát quaû ñieàu trò moät soá beänh thöôøng gaëp trong hoài söùc caáp cöùu. 2. Leâ Böûu Chaâu. (2001). Khaûo saùt taùc nhaân gaây nhieãm truøng huyeát maéc phaûi trong beänh vieän vaø töø coäng ñoàng. 3. Huyønh Thò Duy Höông. Nhieãm truøng sô sinh. Taøi lieäu giaûng daïy sau ñaïi hoïc. Boä moân nhi tröôøng Ñaïi Hoïc Y Döôïc TP. HCM. 4. Leâ Thò Thanh Höông. Dòch teã hoïc vaø tính ñeà khaùng khaùng sinh cuûa nhieãm truøng huyeát Gram aâm ôû treû sô sinh taïi beänh vieän Nhi Ñoàng I (5/2002 – 4/2003). Luaän aùn chuyeân 5. Leâ Thò Thanh Höông. Dòch teã hoïc vaø tính ñeà khaùng khaùng sinh cuûa nhieãm truøng huyeát Gram aâm ôû treû sô sinh taïi beänh vieän Nhi Ñoàng I (5/2002 – 4/2003).Luaän aùn chuyeân khoa2, 2003. Tröôøng ñaïi hoïc Y Döôïc TP.HCM, boä moân nhi. 6. Laâm Thò Myõ (1994). Ñaëc ñieåm nhieãm khuaån huyeát sô sinh. Luaän aùn phoù tieán só khoa hoïc y döôïc. Tröôøng ÑHYD TP. HCM. 7. Phuøng Nguyeãn Theá Nguyeân.(2003) Ñaëc ñieåm nhieãm truøng huyeát taïi beänh vieän Nhi Ñoàng II. Haø Maïnh Tuaán. (1992). Goùp phaàn nghieân cöùu nhieãm truøng huyeát taïi beänh vieän Nhi ñoàng 1. Luaän vaên toát nghieäp baùc só noäi truù chuyeân ngaønh nhi. 8. Voõ Coâng Ñoàng, Ñoaøn Thò Ngoïc Ñieäp, phuøng Nguyeãn Theá Nguyeân, Nguyeãn Thò Haïnh Leâ (2003). Ñaëc ñieåm nhieãm truøng huyeát taïi beänh vieän Nhi Ñoàng 2. Kyû yeáu hoäi nghò chuyeân ñeà hoài söùc caáp cöùu vaø choáng ñoäc toaøn quoác laàn thöù IV. 2003. 9. Ñaëng Vaên Quí (2002). Ñaëc ñieåm nhieãm khuaån beänh vieän taïi khoa hoài söùc beänh vieän Nhi Ñoàng 2. Luaän vaên toát nghieäp baùc só noäi truù. Tröôøng ÑHYD TP. HCM. 10. Nguyeãn Ngoïc Raïng, Leâ Thò Thu Nguyeät, Leâ Thaùi Thieân Trinh. (2001). Nhieãm khuaån huyeát sô sinh: caùc yeáu toá tieân löôïng naëng vaø lieäu phaùp khaùng sinh. 11. Leâ Thò Thu Thaûo. (2001); Moät soá nhaän xeùt veà nhieãm truøng huyeát do tuï caàu. Y hoïc thöïc haønh – soá 2/2001: 23 – 27. 15 12. Voõ Ñöùc Trí. (2000). Goùp phaàn nghieân cöùu nhieãm truøng huyeát sô sinh. Luaän vaên toát nghieäp baùc só noäi truù. 13. Haø Maïnh Tuaán.(1992). Goùp phaàn nghieân cöùu nhieãm truøng huyeát. Luaän vaên toát nghieäp baùc só noäi truù. 14. Phuøng Ngoïc Thö (2001-2002). Tieân löôïng töû vong baèng chæ soá Prism ôû khoa hoài söùc caáp cöùu beänh vieän Nhi Ñoàng I. Luaän vaên toát nghieäp Baùc só y khoa. 15. Derek C. Angus, Joseph A. Carcillo. (2001). Epidemiology of severe sepsis in the United States: Analysis of incidence, outcome, and associated costs of care. Feature Articles. Vol 29 No 7. 16. Derek C. Angus. (2001). Epidermiology of sepsis: An update. Critical Care Medicine. 29(7). 17. Sessions Cole F.. H. William Taeusch Ballard, and Roberta.A Ballard, Philadelphia LonDon Torondo Montreal Sydney Tokyo (1998). Avery’S diseases of the newborn. pp 490-508. 18. Gyonggy Szabo, Laszbo Romics, Gyorgy Frendl. (2002). Liver in sepsis and systemic inflammatory response syndrome. Clinics In Liver Diease; 6(4). 19. Stapczynski JS.. (2001). Septic shock. Medicine Journal; 2(7). 20. Klein JO., and Marcy S. M, (1995) Bacterial Sepsis and Meningitis: pp 735 – 778. 21. Lance. Neonatology: management, Procedures, On- Call Problems, Diseases, and Drugs. Fifth edition 2004.pp 434-440. 22. Shpapiro NI., Zimmer GD., Adam Z. Barkin. (2002). Sepsis syndrome. Rosen’s Emergency Medicine: Concepts And Clinical Practice. Marx. 5th ed: 1957 – 1969. 23. Fridklin SK.. (1999). Antimicrobial resistance in intensive care units. Critical Care Medicine; 20(2): 303 – 316. 24. Balk RA.. (2000). Severe sepsis and septic shock: definition, epidermiology, and clinical manifestation. Critical Care Clinics; 16(2). 25. Lynn WA. (2000) Chapter 47 – Sepsis. Armstrong: Infectious Diseases, First Edition. 16