Những yếu tố quyết định khả năng tiếp cận bảo hiểm y tế ở Việt Nam

44 Xã hội học, số 1 - 2007 Bản quyền thuộc Viện Xã hội học www.ios.org Những yếu tố quyết định khả năng tiếp cận bảo hiểm y tế ở Việt Nam Đặng Nguyên Anh và cộng sự1 Trong suốt 20 năm Đổi mới và phát triển, Việt Nam đã đạt được nhiều thành tựu to lớn trong công cuộc xây dựng đất nước, đặc biệt trong sự nghiệp xoá đói, giảm nghèo. Tuy nhiên, bên cạnh những thành tựu thu được, quá trình chuyển đổi sang nền kinh tế thị trường cũng bộc lộ những tác động tiêu cực đến đời sống xã hội mà trong đó an sinh xã hội là một trong những lĩnh vực chịu nhiều sức ép. “Mở khoá” thành công cánh cửa WTO, nhiều cơ hội hợp tác và đầu tư sẽ đến với Việt Nam. Song cùng với tiến trình này hàng loạt vấn đề hết sức gay gắt về an sinh xã hội chưa được giải quyết, đặc biệt trong lĩnh vực bảo hiểm y tế và an sinh xã hội trong nhóm thu nhập thấp, đặc biệt là người nghèo. Động thái phát triển mới của dân số Việt Nam đang đặt ra những cơ hội và thách thức về an sinh xã hội mặc dù mức sinh đã được kiểm soát. Trong những thập niên vừa qua, tỷ lệ thất nghiệp, thiếu việc làm không hề giảm, cùng với tốc độ tăng giá, lạm phát quá nhanh đã và đang làm suy yếu thêm nguồn lực bảo trợ vốn quá ít ỏi hiện nay của gia đình, cộng đồng. Tình trạng người dân phải hy sinh các nhu cầu thiết yếu như nhà ở, học hành, khám chữa bệnh,... là một trong những thách thức lớn đối với mục tiêu phát triển bền vững và giảm nghèo. Nhiều gia đình phải chịu đựng gánh nặng bệnh tật do không thể chi trả dịch vụ khám chữa và điều trị. Bài viết này tìm hiểu khả năng sử dụng dịch vụ khám chữa bệnh và tiếp cận bảo hiểm y tế của người dân trong xã hội, tập trung vào ba nhóm dân cư cơ bản là: Người nghèo ở nông thôn, Lao động di cư từ nông thôn ra thành thị và cán bộ công chức ở đô thị. Ba nhóm này rất khác nhau về đặc trưng xã hội và lợi thế gắn liền với nghề nghiệp, nguồn lực kinh tế và vốn xã hội. So sánh mức độ tiếp cận dịch vụ y tế của ba nhóm nhân khẩu - xã hội trên sẽ giúp làm sáng tỏ những yếu tố quyết định (chung và đặc thù) về khả năng tiếp cận bảo hiểm y tế vốn còn nhiều bất cập hiện nay. Câu hỏi đặt ra là tình hình bảo hiểm y tế trong dân cư hiện nay ra sao? Những vấn đề nào hiện đang là rào cản đối với việc mở rộng độ che phủ của chương trình bảo hiểm y tế ra đối với các nhóm dân cư nói trên? Những nhân tố nhân khẩu và kinh tế - xã hội nào quyết định khả năng tiếp cận bảo hiểm y tế hiện nay và mở rộng độ che phủ bảo của hiểm y tế ở nước ta. Trả lời được các câu hỏi trên sẽ tạo cơ sở khoa học cho việc thực hiện các can thiệp chính sách về an sinh xã hội và khám chữa bệnh bằng bảo hiểm y tế cho nhân dân. Bài viết sử dụng kỹ thuật phân tích số liệu định lượng, sử dụng các 1 Những người thực hiện: Nguyễn Đức Vinh, Nguyễn Thanh Liêm, Nguyễn Thị Vân Anh, Trần Cao Sơn, Nghiêm Thị Thủy, Nguyễn Thị Lan. Đặng Nguyên Anh và cộng sự Bản quyền thuộc Viện Xã hội học www.ios.org 45 bộ số liệu quốc gia chưa được khai thác. Việc áp dụng kỹ thuật hồi quy đa biến cho phép xác định được các yếu tố quyết định khả năng tiếp cận bảo hiểm y tế cũng như dự báo được triển vọng phát triển của hệ thống bảo hiểm y tế trong những năm tới. 1. Tình hình bảo hiểm y tế trong dân cư Theo con số thống kê, năm 2006 có khoảng 30,5 triệu người tham gia bảo hiểm y tế, tương đương 36% dân số, trong đó có 20,8 triệu thẻ bảo hiểm y tế bắt buộc và 9,7 triệu thẻ bảo hiểm y tế tự nguyện (Hồng Ninh, 2006). Tuy nhiên cho đến hiện nay, mức độ che phủ bảo hiểm y tế ở nước ta vẫn thấp (chưa đến 20% hay 1/5 dân số). Đối tượng tập trung chủ yếu ở nhóm bảo hiểm y tế bắt buộc và học sinh. Đặc biệt là nguồn thu từ bảo hiểm y tế chỉ đảm nhiệm được 6,1% trong tổng chi phí cho việc khám chữa bệnh của cả nước (Hình 1). Đa số vẫn phải do người bệnh tự chi trả (63%). Phần còn lại là do ngân sách nhà nước và các nguồn hỗ trợ bên ngoài (32%). Rõ ràng là gánh nặng tài chính cho khám chữa bệnh, viện phí là rất lớn đối với các gia đình có thu nhập thấp hoặc trung bình. Đây là bất cập, thách thức đối với chương trình bảo hiểm y tế trước mục tiêu thực hiện bảo hiểm y tế toàn dân vào năm 2010. nGuån thanh to¸n kh¸m ch÷a bÖnh ë ViÖt Nam, 2004 62.7 22.4 8.8 6.1 B¶o hiÓm Y-tÕ Hç trî quèc tÕ Ng©n s¸ch nhμ n−íc Ng−êi bÖnh tù chi tr¶ Số liệu Bảng 1 cho thấy mức độ tham gia bảo hiểm y tế tập trung vào nhóm tham gia bảo hiểm y tế bắt buộc và bảo hiểm y tế cho học sinh, sinh viên. Tuy nhiên ngay cả nhóm học sinh, sinh viên - đối tượng tiềm năng nhất của bảo hiểm y tế - cũng mới chỉ bao phủ được 25,7% tổng số học sinh. bảo hiểm y tế tự nguyện mới chỉ bao phủ được 0,2% trong tổng số người tham gia bảo hiểm y tế (trong khi nông dân và người lao động tự do chiếm khoảng 80% dân số nước ta). Bảng 1: Các nhóm tham gia bảo hiểm y tế ở Việt Nam, 2001 Bảo hiểm y tế bắt buộc Đơn vị: người Cán bộ hội đồng nhân dân 57.395 Cán bộ xã 113.187 Người lao động khu vực quốc doanh 3.109.968 Người hưởng lương hưu trong khu vực quốc doanh 1.583.032 Người lao động khu vực ngoài quốc doanh 452.920 Những yếu tố quyết định khả năng tiếp cận bảo hiểm y tế ở Việt Nam Bản quyền thuộc Viện Xã hội học www.ios.org 46 Người hưởng lương hưu trong khu vực tư nhân 0 Các nhóm xã hội được hưởng ưu đãi 1.152.820 Tổng số 6.469.322 Bảo hiểm y tế tự nguyện Học sinh tiểu học 2.591.901 Học sinh trung học 478.046 Cao đẳng, đại học và sau đại học 86.685 Nông dân 3.407 Lao động tự do 0 Tổng số 3.160.039 Thẻ bảo hiểm y tế miễn phí cho người nghèo 841.037 Tổng số người tham gia bảo hiểm y tế 10.470.398 Nguồn: Báo cáo 2002 của Bảo hiểm y tế Việt Nam. Phân tích số liệu Điều tra Mức sống Hộ gia đình năm 2002 cho thấy người nghèo và người có thu nhập trung bình mặc dù có thể tiếp cận đến các phòng khám bác sỹ tư nhưng không đủ sức chi trả cho dịch vụ khám chữa bệnh tại các bệnh viện tư nhân hiện nay. Chỉ có nhóm thu nhập khá giả mới có điều kiện sử dụng dịch vụ tại các cơ sở y tế chất lượng cao này. Rõ ràng là những tồn tại hiện nay của hệ thống bảo hiểm y tế đã làm trầm trọng thêm sự bất bình đẳng trong việc sử dụng các dịch vụ khám chữa bệnh và điều trị (Hình 2). 2. Bảo hiểm y tế của người nghèo Tỷ lệ người nghèo có bảo hiểm y tế ở nước ta còn rất thấp mặc dù từ năm 1999 trở lại đây nhà nước đã đầu tư ngân sách để mua bảo hiểm y tế cho người nghèo. ở khu vực nông thôn cũng như thành thị, nhóm nghèo ít có khả năng tiếp cận bảo hiểm y tế hơn các nhóm không nghèo. Tồn tại sự khác biệt khá lớn về tỷ lệ có bảo hiểm giữa nhóm nghèo và nhóm giàu (tương ứng là 9% so với 36% - theo số liệu Điều tra mức sống dân cư 2002). Số liệu Điều tra y tế quốc gia 2002 được chúng tôi sử dụng để khảo sát bảo hiểm y tế cho người nghèo. Đây là cuộc khảo sát tương đối lớn do Bộ Y tế và Tổng cục Thống kê thực hiện, với số lượng mẫu đại diện cho toàn quốc, cũng như tám khu vực và các tỉnh (Bộ Y tế, 2003). Kết quả cho thấy (Bảng 2) trên bình diện toàn quốc, chưa đầy 9% số người nghèo ở nông thôn có bảo hiểm y tế, thấp hơn nhiều so với các nhóm mức sống cao hơn. Nếu sử dụng tiêu chí nghèo theo sự phân loại của xã phường thì tỷ lệ hộ nghèo có bảo hiểm y tế ở nông thôn cũng chỉ đạt 15,4%. Đặng Nguyên Anh và cộng sự Bản quyền thuộc Viện Xã hội học www.ios.org 47 Chi phÝ kh¸m ch÷a bÖnh t¹i c¬ së t− nh©n theo møc sèng (§¬n vÞ: ngh×n VND) 0 50 100 150 200 250 300 350 400 450 500 Phßng kh¸m t− BÖnh viÖn t− RÊt nghÌo NghÌo Trung b×nh Kh¸ Giµu Bảng 2: Tỷ lệ có bảo hiểm y tế theo mức sống, 2002 (%) Theo mức thu nhập Theo xã/phường Chung Khu vực Nghèo Cận nghèo Trung bình Khá Giàu Nghèo Không nghèo Nông thôn 8,9 11,6 14,9 20,5 27,7 15,4 15,3 15,3 Đô thị 14,2 20,6 29,5 37,0 44,0 25,8 37,6 36,9 Toàn quốc 9,3 12,5 17,0 24,9 37,0 16,7 20,9 20,4 N 27300 25613 26881 28932 28935 16401 121438 137893 Nguồn: Số liệu Điều tra Y tế quốc gia 2002. Có rất nhiều lý do mà người dân không tham gia bảo hiểm y tế, trong đó hai lý do chủ yếu là “chưa có phong trào chủ trương tại xã/phường” và “giá mua bảo hiểm y tế còn đắt”. Tình trạng này tồn tại khá phổ biến ở cả khu vực nông thôn (49,3% và 26,3%) và đối với tất cả các nhóm dân cư, không phân biệt giàu nghèo. Đây là trở ngại có thật và là có lẽ là trở ngại lớn nhất trong việc mở rộng sự tham gia bảo hiểm y tế ở nước ta. Người dân vẫn chưa nhận thức được ý nghĩa của chương trình bảo hiểm y tế là cùng chia sẻ rủi ro với cộng đồng xã hội. Do đó, bên cạnh nỗ lực phát triển hệ thống cung cấp dịch vụ bảo hiểm y tế, việc đẩy mạnh công tác giáo dục tuyên truyền về ý nghĩa của bảo hiểm y tế là rất cần thiết. Kết quả phân tích hồi quy đa biến cho thấy ảnh hưởng của yếu tố khu vực đến khả năng tham gia bảo hiểm y tế của người dân (15+ tuổi) là tương đối rõ rệt, ngay cả khi các biến độc lập khác trong mô hình đã được kiểm soát (Bảng 3). Người nghèo ở khu vực Tây Bắc, Bắc Trung Bộ, Tây Nguyên và đồng bằng sông Cửu Long có xác suất tham gia bảo hiểm y tế2 thấp hơn hẳn so với ở đồng bằng sông Hồng và ba khu vực còn lại. So với người nghèo chung toàn quốc, đối tượng nghèo ở hai khu vực Tây Bắc và Nam Trung Bộ có điều kiện tiếp cận dịch vụ bảo hiểm y tế dễ dàng hơn, phản ánh ưu tiên của chương trình bảo hiểm y tế cho người nghèo tại hai khu vực này. 2 Suy ra từ tỷ số chênh OR. Ví dụ, nếu xác suất có thẻ bảo hiểm y tế ở đồng bằng Bắc Bộ là P1 và có thẻ bảo hiểm y tế ở Tây Nguyên là P2 thì [P2/(1-P2)] /[P1/(1-P1)] = 0,512. Những yếu tố quyết định khả năng tiếp cận bảo hiểm y tế ở Việt Nam Bản quyền thuộc Viện Xã hội học www.ios.org 48 Bảng 3: Mô hình hồi quy logit về khả năng tiếp cận bảo hiểm y tế trong nhóm nghèo: 2002 Nhóm nghèo tương đối cấp quốc gia Nhóm nghèo cấp xã/phường Biến số độc lập Tỷ số chênh Sai số chuẩn Tỷ số chênh Sai số chuẩn Khu vực Đồng bằng sông Hồng (ref.) 1,000 1,000 Đông Bắc 0,933 0,100 0,942 0,096 Tây Bắc 0,654 ** 0,092 0,812 0,129 Bắc Trung Bộ 0,686 *** 0,079 0,445 ** * 0,052 Nam Trung Bộ 0,955 0,117 1,316 ** 0,140 Tây Nguyên 0,512 *** 0,076 0,449 ** * 0,075 Đông Nam Bộ 0,987 0,154 0,954 0,104 Đồng bằng sông Cửu Long 0,561 *** 0,070 0,563 ** * 0,059 Đô thị (Nông thôn = ref.) 1,311 *** 0,107 1,157 0,090 Giới tính (Nữ = ref.) 1,412 *** 0,087 1,061 0,063 Tuổi 15-24 1,037 0,119 1,201 0,130 25-39 2,067 *** 0,240 1,691 ** * 0,189 40-59 2,888 *** 0,423 2,118 ** * 0,296 60+ (ref.) 1,000 1,000 Dân tộc Kinh/Hoa (ref.) 1,000 1,000 Dân tộc khác 0,864 0,071 0,548 ** * 0,047 Học vấn Dưới tiểu học 0,336 *** 0,053 0,661 ** 0,102 Dưới Phổ thông cơ sở 0,302 *** 0,047 0,563 ** * 0,087 Dưới Phổ thông trung học 0,411 *** 0,065 0,715 * 0,112 Phổ thông trung học trở lên (ref.) 1,000 1,000 Tình trạng hôn nhân Chưa kêt hôn (ref.) 1,000 1,000 Kết hôn 0,620 *** 0,068 0,861 0,087 Goá/ ly dị/ ly thân 1,006 0,153 1,174 0,153 Nghề nghiệp Không làm việc, hưu (ref) 1,000 1,000 Nông/lâm/ngư nghiệp 0,711 ** 0,083 0,771 ** 0,074 Phi nông 1,045 0,143 0,840 0,092 Học sinh 1,483 * 0,249 1,592 ** 0,261 Quy mô hộ gia đình (log) 1,069 0,091 1,094 0,073 Đặng Nguyên Anh và cộng sự Bản quyền thuộc Viện Xã hội học www.ios.org 49 Chữa bệnh nội trú trong 12 tháng qua 1,580 *** 0,171 1,486 ** * 0,148 N 18107 11351 Log Pseudo likelihood -4892,54 -4713,71 Chú thích: * < 0.05; ** < 0.01; *** < 0.01; ref - nhóm đối chứng. Nguồn: Điều tra Y tế quốc gia 2002. So với các nhóm không làm việc, nghỉ hưu và phi nông nghiệp, thì nhóm nghèo làm nghề nông/lâm/ngư nghiệp có tác động tích cực đối với việc tham gia bảo hiểm y tế. ảnh hưởng của trình độ học vấn là rất rõ ràng qua kết quả hồi quy. Ngay cả khi đã kiểm soát ảnh hưởng của các yếu tố khác trong mô hình thì người có trình độ học vấn cao vẫn có xác suất tham gia bảo hiểm y tế lớn hơn đáng kể so với người có trình độ học vấn thấp. Kết quả cho thấy khả năng thay đổi trình độ học vấn sẽ góp phần làm gia tăng mức độ tham gia bảo hiểm y tế, mà trước hết phản ánh sự thay đổi nhận thức và dân trí theo số năm đi học. Người nghèo dân tộc Kinh/Hoa có khả năng tham gia bảo hiểm y tế cao hơn người nghèo thuộc các dân tộc khác. Kết quả phân tích này gợi lên tình trạng thiệt thòi hay bất lợi của người nghèo dân tộc thiểu số miền núi tại ngay địa bàn sinh sống từ phương diện tiếp cận bảo hiểm y tế. 3. Bảo hiểm y tế lao động di cư ra thành thị Đã có không ít công trình nghiên cứu phản ánh những khó khăn và hạn chế của lao động di cư trong việc tiếp cận và thụ hưởng các dịch vụ xã hội tại trung tâm đô thị và các khu công nghiệp, nơi tiếp nhận phần lớn các luồng nhập cư lao động ở Việt Nam hiện nay (xem Đặng Nguyên Anh, 2005; Nguyễn Văn Tiên và Nguyễn Hoàng Mai, 2006; Tổng cục Thống kê, 2006). Một trong những nguyên nhân dẫn đến thực tế trên là do vị thế cư trú và pháp lý gắn liền với tình trạng di cư. bảo hiểm y tế là một trong những chiều cạnh cần được phân tích vì hệ thống chăm sóc y tế hiện nay có ảnh hưởng khác nhau theo các nhóm cư trú. Phân tích khả năng tiếp cận bảo hiểm y tế đối với nhóm lao động di cư được dựa trên số liệu Điều tra Di dân Việt Nam 2004.3 Do điều kiện sống và lao động còn nhiều khó khăn, với thu nhập thấp, lao động di cư ra thành thị cần được hỗ trợ để cải thiện được điều kiện sức khỏe, tránh được những rủi ro về sức khỏe gắn liền với việc điều trị và chữa chạy. Nếu người lao động được tiếp cận tới các dịch vụ y tế dễ dàng với chi phí hợp lý, khi có bệnh họ sẽ sớm đi khám và như vậy sẽ tránh được các ca bệnh nặng, về lâu dài sẽ giảm được gánh nặng bệnh tật và chi phí y tế cho xã hội, góp phần phát triển bền vững cho đất nước. Kết quả cho thấy khả năng tiếp cận và mức độ nhận thức về bảo hiểm y tế khác nhau giữa các nhóm cư trú. Tỷ lệ có thẻ bảo hiểm y tế của dân di cư không đăng ký thấp hơn hẳn tất cả các nhóm còn lại. Đây cũng là những đối tượng chưa đăng ký và chưa có thời gian tìm hiểu bảo hiểm y tế ở nơi đến, 3 Đây là cuộc điều tra có quy mô lớn do Tổng cục Thống kê tiến hành dưới sự hỗ trợ của UNFPA nhưng chỉ tập trung tại 5 vùng là những vùng nhập cư chủ yếu của dòng di dân nội địa, trong đó bao gồm cả khu vực nông thôn, khu công nghiệp và các thành phố lớn, bao gồm: 1) Hà Nội; 2) Vùng Kinh tế Đông Bắc, bao gồm Quảng Ninh, Hải Phòng và Hải Dương; 3) Tây Nguyên: gồm Gia Lai, Đắc Lắc, Đắc Nông và Lâm Đồng; 4) Thành phố Hồ Chí Minh; và 5) Vùng Đông Nam Bộ gồm Bình Dương và Đồng Nai. Những yếu tố quyết định khả năng tiếp cận bảo hiểm y tế ở Việt Nam Bản quyền thuộc Viện Xã hội học www.ios.org 50 những người có hoàn cảnh thực sự khó khăn (không thể đăng ký cũng như không thể tiếp cận bảo hiểm y tế, hoặc không thể mua bảo hiểm y tế do không có địa chỉ thường trú). Lý do không có thẻ bảo hiểm y tế chủ yếu được đưa ra là không cần thiết, không biết mua ở đâu, không được mua cho, chi phí quá cao và không biết về thẻ bảo hiểm y tế. Các nguyên nhân này khác nhau đáng kể theo các nhóm cư trú (Bảng 4). Lấy ví dụ, trong khi những đối tượng chưa đăng ký cho rằng bảo hiểm y tế là không cần thiết, thì nhóm KT1 lại có mức độ nhận thức rất tốt về tầm quan trọng của bảo hiểm y tế. Chỉ có 28% nhóm KT1 có ý kiến cho rằng bảo hiểm y tế là không cần thiết đối với mình. Ngược lại, trong khi một tỷ trọng đáng kể trong nhóm KT2 cho rằng lý do không có bảo hiểm y tế là vì không được ai mua cho (52%) thì nhóm KT1 ít có tư tưởng mong chờ hay ỷ lại này. Vẫn có đến 16% nhóm KT3 và 10% nhóm KT4 không biết gì về thẻ bảo hiểm y tế. Tỷ lệ này không phải là nhỏ, thể hiện hạn chế trong nhận thức về bảo hiểm y tế của lao động di cư và hiệu quả của công tác tuyên truyền của chương trình. Rất có thể rằng, việc phổ biến các thông tin đầy đủ, chi tiết về bảo hiểm y tế cho người dân nói chung và lao động di cư nói riêng sẽ góp phần thay đổi nhu cầu và tỷ lệ tham gia bảo hiểm y tế trong dân cư hiện nay. Bảng 4: Các nguyên nhân hạn chế tham gia bảo hiểm y tế theo hình thức đăng ký cư trú (%) Nguyên nhân Chưa đăng ký KT1 KT2 KT3 KT4 Không cần thiết 52 28 48 39 47 Không biết về thẻ bảo hiểm y tế 12 11 3 16 10 Không biết mua ở đâu 16 27 4 24 16 Chi phí quá cao 11 13 12 18 12 Không được ai mua cho 20 11 52 18 23 Nguyên nhân khác 10 27 5 9 5 N 178 413 153 1111 1324 Ghi chú: Tổng cột dọc không bằng 100% do câu hỏi là đa lựa chọn. Nguồn: Số liệu Điều tra Di cư Việt Nam 2004. Những khác biệt giữa các đặc tính của lao động di cư về bảo hiểm y tế có thể là do tác động của nhiều yếu tố như tuổi tác, học vấn, nghề nghiệp,... gắn với vị thế và đặc điểm của lao động di cư. Để có thể bóc tách và kiểm soát được những ảnh hưởng đó, mô hình phân tích hồi quy đa biến logit được sử dụng nhằm tìm hiểu tác động của di dân đến sở hữu thẻ bảo hiểm y tế trong mối quan hệ với các yếu tố ảnh hưởng khác. Số liệu trên Bảng 5 trình bày kết quả phân tích các yếu tố ảnh hưởng đến tham gia bảo hiểm y tế, trong đó nơi cư trú và vùng cư trú có vai trò làm biến kiểm soát. Các kết quả phân tích trong mô hình 1 cho thấy, sau khi kiểm soát theo các biến số nhân khẩu xã hội, sự khác biệt giữa các nhóm dân di cư và không di cư vẫn rất rõ trên bình diện tham gia bảo hiểm y tế. So với những người không di cư tại nơi đến, xác suất có thẻ bảo hiểm y tế của những người chưa đăng ký nhân khẩu là thấp nhất, tiếp đến là những người diện KT3. Sự khác biệt vùng miền đối với lao động di cư khá rõ nét, phản ánh những khác biệt chính sách và việc vận dụng chính sách với các nhóm dân di cư khác nhau theo từng địa phương. Trong mô Đặng Nguyên Anh và cộng sự Bản quyền thuộc Viện Xã hội học www.ios.org 51 hình 2, sau khi nơi cư trú được thay bằng vùng cư trú và vẫn kiểm soát theo cùng hệ các biến kinh tế xã hội khác, khả năng sở hữu thẻ bảo hiểm y tế của nhóm KT4 thấp hơn đáng kể so với nhóm dân không di dân. Điều này là do nhóm KT4 chủ yếu cư trú ở đô thị và khả năng tiếp cận đến các dịch vụ xã hội của họ là rất hạn chế. Bảng 5: Di dân và các yếu tố ảnh hưởng việc sở hữu thẻ bảo hiểm y tế Mô hình phân tích 1 Mô hình phân tích 2 CI tại 95% CI CI tại 95% Biến số độc lập Tỷ số chênh Dưới Trên Tỷ số chênh Dưới Trên Tình trạng cư trú Không di dân (ref) 1 - - 1 - - Chưa đăng ký 0,26 *** 0,16 0.40 0,29 *** 0,19 0,45 KT1 0,98 0,77 1.24 1,26 * 0,98 1,62 KT2 0,81 0,62 1.07 1,20 0,90 1,59 KT3 0,72 *** 0,62 0.84 0,81 *** 0,69 0,94 KT4 1,04 0,91 1.19 0,86 ** 0,75 0,99 Tuổi 0,99 *** 0,98 1.00 0,99 *** 0,98 1,00 Nữ giới 1,48 *** 1,33 1.64 1,36 *** 1,22 1,51 Tình trạng hôn nhân Chưa vợ/chồng (ref) 1 - - 1 - - Đang kết hôn 0,61 *** 0,53 0.70 0,63 *** 0,55 0,73 Khác 0,53 *** 0,39 0.73 0,58 *** 0,43 0,80 Số năm đi học 1,26 *** 1,24 1.29 1,27 *** 1,24 1,29 Dân tộc Kinh 0,83 0,66 1.05 0,61 *** 0,47 0,78 Thu nhập (nghìn đồng) Nghèo (ref) 1 - - 1 - - Cận nghèo 0,77 * 0,58 1,04 0,64 *** 0,47 0,86 Trung bình 1,90 *** 1,42 2,56 1,38 ** 1,01 1,88 Khá 1,83 *** 1,36 2,47 1,28 0,94 1,75 Giàu 1,36 ** 1,01 1,83 0,90 0,66 1,23 Nơi cư trú Thành phố lớn (ref) 1 - - - - - Thị trấn thị xã 1,31 *** 1,16 1.48 - - - Nông thôn 0,73 *** 0,65 0.83 - - - Vùng cư trú Hà Nội - - - 1 - - Đông-Bắc - - - 0.67 *** 0.57 0.78 Tây Nguyên - - - 0.31 *** 0.25 0.39 Thành phố Hồ Chí Minh - - - 0.99 0.84 1.16 Đông Nam Bộ - - - 1.53 *** 1.31 1.78 Pseudo R2 0,156 0,172 Ghi chú: *** p<0.01 ** p<0.05 * p<0.10 - ref là nhóm đối chứng Nguồn: Số liệu Điều tra Di dân Việt nam 2004. Các kết quả phân tích còn cho thấy ảnh hưởng tích cực của yếu tố học vấn (số năm đi học) đối Những yếu tố quyết định khả năng tiếp cận bảo hiểm y tế ở Việt Nam Bản quyền thuộc Viện Xã hội học www.ios.org 52 với khả năng tiếp cận bảo hiểm y tế. Rất có thể là nâng cao trình độ học vấn là một hướng đi đúng góp phần nâng cao khả năng sở hữu thẻ bảo hiểm y tế. Công tác truyền thông về bảo hiểm y tế vẫn là một vấn đề cần được chú trọng xem xét khi có một tỉ lệ lớn dân cư hiện vẫn không biết gì về bảo hiểm y tế hoặc nếu biết thì cũng không biết mua bảo hiểm y tế ở đâu. Khả năng tham gia bảo hiểm y tế cao hơn đáng kể trong nhóm nữ so với nam di cư trong mẫu điều tra. Và cũng giống với trường hợp người nghèo, thu nhập có tác động đáng kể đến khả năng tham gia bảo hiểm y tế đối với nhóm di cư. Đáng lưu ý là ảnh hưởng của biến kinh tế lên khả năng sở hữu thẻ bảo hiểm y tế tuân theo đường hình sin, với nhóm cận nghèo có xác suất sở hữu thẻ bảo hiểm y tế thấp hơn đáng kể so với nhóm nghèo, sau đó xác suất này tăng nhanh với nhóm có thu nhập trung bình và sau đó lại giảm đi từ nhóm có thu nhập khá và giảm mạnh nữa ở nhóm có thu nhập cao nhất. Kết quả cho thấy khả năng chi trả bảo hiểm y tế của nhóm di cư nghèo (dưới nhóm cận nghèo) là rất thấp; Đây là nhóm có hoàn cảnh và điều kiện sinh hoạt đặc biệt khó khăn nên không thể chi trả cho các dịch vụ khám chữa bệnh. 4. Bảo hiểm y tế trong nhóm cán bộ công chức đô thị Là nhóm có thẻ bảo hiểm y tế bắt buộc, cán bộ công chức khi đau ốm sẽ được thanh toán cho các dịch vụ khám chữa bệnh nội trú, ngoại trú và thuốc cho bệnh nhân nội trú. Với mức phí đóng bảo hiểm tương đối thấp, đối tượng cán bộ công chức chỉ được thanh toán cho các dịch vụ nội trú (Hồng Ninh, 2006). Tuy nhiên, đối với nhóm này những quy định về chế độ, về mức đóng góp, quyền lợi và phương thức chi trả rõ rằng hơn theo các quy định hiện hành. Do lợi thế về nghề nghiệp, tiềm lực kinh tế và vốn xã hội tỷ lệ bảo hiểm y tế khá cao (83%) trong nhóm cán bộ công chức hiện nay. Qua việc sử dụng số liệu Điều tra Mức sống dân cư 2004 Chỉ các hộ gia đình có thành viên làm cán bộ công chức ở đô thị được tham gia phân tích qua việc sử dụng số liệu Điều tra Mức sống dân cư 2004. Mẫu phân tích chủ yếu là những người làm công ăn lương ở khu vực nhà nước, đương nhiên số này không bao gồm lực lượng vũ trang và những trường hợp cư trú ở nông thôn. Kết quả cho thấy khác với bảo hiểm y tế người nghèo và lao động di cư, mức độ tiếp cận của nhóm cán bộ công chức không tăng theo thu nhập (được đo bằng các nhóm mức sống trong mô hình). Cán bộ công chức tham gia bảo hiểm y tế có thu nhập tương đối ổn định và có điều kiện kinh tế thuận lợi hơn nhóm nghèo. Đương nhiên, do tính bắt buộc của bảo hiểm y tế nên việc có thẻ không phụ thuộc vào mức thu nhập của cá nhân như trường hợp bảo hiểm y tế tự nguyện mà do các yếu tố khác quy định. ảnh hưởng của yếu tố học vấn là đáng lưu ý. Cụ thể là xác suất tham gia bảo hiểm y tế gia tăng theo số năm đi học. Kết quả đạt mức ý nghĩa thống kê p<0.01 cho thấy ảnh hưởng của học vấn đối với khả năng tiếp cận bảo hiểm y tế trong cả nhóm cán bộ công chức đô thị. Có thể nói công tác tuyên truyền, giáo dục đã góp phần đem lại nhận thức tích cực của nhóm cán bộ công chức đối với sự nghiệp chăm sóc sức khỏe và bảo hiểm y tế hiện nay. So với các cán bộ công chức ở các tỉnh đồng bằng sông Cửu Long (nhóm chứng), xác suất có bảo hiểm y tế trong nhóm cán bộ viên chức ở Bắc Trung Bộ và Nam Trung Bộ là thấp hơn (mặc dù kết quả chưa đạt mức ý nghĩa thống kê). Đáng lưu ý là khu vực đồng bằng sông Hồng là nơi các cán bộ công Đặng Nguyên Anh và cộng sự Bản quyền thuộc Viện Xã hội học www.ios.org 53 chức ở đô thị có xác suất tham gia bảo hiểm y tế cao hơn đồng bằng sông Cửu Long. Đây là nhóm cán bộ công chức chủ yếu sinh sống ở các thành phố lớn như Hà Nội, Hải Phòng, Nam Định, với cuộc sống và thu nhập tương đối ổn định, để có thể tham gia vào chương trình bảo hiểm y tế. Kết quả phân tích còn cho thấy song song với ảnh hưởng của học vấn thì sử dụng các kênh truyền thông là một lợi thế nhất định đối với nhóm cán bộ công chức ở đô thị. Tivi là một trong những kênh chuyền tải thông tin hữu hiệu, không chỉ ở các thành phố lớn mà cả khu vực nông thôn. Sau khi ảnh hưởng của các yếu tố khác được kiểm soát về mặt thống kê, tiếp cận các thông tin qua kênh Tivi sẽ làm tăng khả năng tham gia bảo hiểm y tế trong nhóm cán bộ công chức được khảo sát. Như vậy là nếu như chương trình bảo hiểm y tế có thể phát huy được ảnh hưởng của các kênh truyền thông, trước hết là Tivi thì có thể nâng cao diện bao phủ của chương trình. Bảng 6: Mô hình hồi quy logit xem xét các yếu tố quyết định khả năng tham gia bảo hiểm y tế của nhóm cán bộ công chức đô thị, 2004 Biến số độc lập B S.E. Wald df Sig. Exp(B) Quy mô gia đình -.004 .166 .001 1 .981 .996 Chủ hộ .003 .061 .003 1 .956 1.003 Nam giới -.010 .239 .002 1 .966 .990 Tuổi .158 .233 .463 1 .496 1.172 Học vấn (số năm) .851 .159 28.527 1 .000 2.342 Tây Bắc .065 .268 .059 1 .807 1.068 Đông Bắc -.561 .249 5.065 1 .024 .571 Đồng bằng sông Hồng .013 .006 4.292 1 .038 1.013 Bắc Trung Bộ -.551 .444 1.540 1 .215 .576 Nam Trung Bộ -.249 .488 .261 1 .610 .779 Tây Nguyên .107 .285 .140 1 .708 1.113 Đông Nam Bộ .061 .266 .052 1 .819 1.063 Dân tộc Kinh -.032 .118 .072 1 .789 .969 Nghèo -.033 .511 .004 1 .948 .967 Cận nghèo .303 .173 3.069 1 .080 1.354 Trung bình -.337 .250 1.811 1 .178 .714 Khá -.144 .227 .403 1 .526 .866 Giàu -.143 .207 .481 1 .488 .867 Chưa có vợ/chồng -.009 .006 2.830 1 .093 .991 Nghe đài .151 .155 .960 1 .327 1.164 Đọc báo .275 .180 2.343 1 .126 1.317 Xem Tivi .532 .243 4.772 1 .029 1.702 Nguồn khác .118 .289 .168 1 .682 1.126 Hằng số .806 1.080 .556 1 .456 2.238 Nguồn: Điều tra mức sống hộ gia đình 2004. 5. Nhận định bàn luận Các kết quả phân tích trong bài đối với 3 nhóm nhân khẩu - xã hội trên đây cho phép chúng tôi rút ra một số kết luận như sau. Thứ nhất, mức độ bao phủ của chương trình bảo hiểm y tế ở Việt Nam còn rất thấp (khoảng 20%) và tỷ lệ người nghèo có bảo hiểm y tế lại càng thấp, đặc biệt ở nông thôn và Những yếu tố quyết định khả năng tiếp cận bảo hiểm y tế ở Việt Nam Bản quyền thuộc Viện Xã hội học www.ios.org 54 trong nhóm dân tộc. Khu vực nông thôn và nhóm nghèo ít có khả năng tiếp cận bảo hiểm y tế hơn nhiều khu vực đô thị và nhóm không nghèo. Phần lớn những người được bảo hiểm y tế đều thuộc nhóm có mức sống tương đối khá, mà cụ thể là cán bộ công chức, và học sinh, sinh viên. Điều bất cập là những người nghèo nhất hoặc yếu thế nhất vẫn khó có điều kiện trực tiếp hưởng lợi từ việc tăng đầu tư cho khám chữa bệnh thông qua bảo hiểm. Thứ hai, khả năng tham gia bảo hiểm y tế của người nghèo phụ thuộc nhiều vào địa bàn nơi cư trú, độ tuổi, dân tộc, trình độ học vấn, nghề nghiệp, và tình trạng sức khỏe của họ. Đây là những yếu tố có ảnh hưởng quyết định đến tiếp cận bảo hiểm y tế. Người nghèo sinh sống tại khu vực kém phát triển, trong độ tuổi thanh niên, là dân tộc thiểu số, trình độ học vấn thấp, là nông dân, và không có vấn đề nghiêm trọng về sức khỏe ít có khả năng tham gia bảo hiểm y tế. Các nỗ lực nhằm nâng cao mức độ che phủ bảo hiểm y tế (dưới nhiều hình thái bảo hiểm khác nhau) cần xem xét và dựa trên những yếu tố ảnh hưởng đó khi tập trung xác định đối tượng đích. Thứ ba, việc người dân không dễ dàng tiếp cận bảo hiểm y tế (chỉ bán thẻ theo phong trào, thí điểm tại một số địa phương nhất định, và dành cho một số đối tượng hạn chế) là nguyên nhân quan trọng nhất dẫn đến tình trạng tỷ lệ bao phủ bảo hiểm y tế thấp như hiện nay. Về nguyên tắc, chỉ những người thuộc nhóm đối tượng thích hợp mới được mua hay cấp thẻ bảo hiểm y tế như: đối tượng chính sách, học sinh - sinh viên, người nghèo hay bảo hiểm y tế bắt buộc. Lựa chọn duy nhất cho những ai không thuộc các đối tượng kể trên là bảo hiểm y tế tự nguyện. Tuy nhiên, việc tham gia bảo hiểm y tế tự nguyện cũng không dễ dàng đối với phần lớn số này. Với những ai sống tại khu vực có mức sống thấp thì mệnh giá thẻ cao sẽ là trở ngại tiếp theo. Thứ tư, đối với cả ba nhóm dân cư được khảo sát thì ảnh hưởng của yếu tố học vấn, dù đo bằng số năm đi học, hay trình độ học vấn của cá nhân hay hộ gia đình thì đều là một yếu tố tích cực góp phần nâng cao khả năng tiếp cận và tham gia bảo hiểm y tế. ảnh hưởng của học vấn có thể trực tiếp hoặc gián tiếp, thông qua việc tác động đến nhận thức của người dân về bảo hiểm y tế hoặc chủ động tiếp nhận các thông tin về chương trình. 6. Kết luận Bảo hiểm y tế là một cấu thành quan trọng của hệ thống an sinh xã hội. Trước những rủi ro rình rập ngày càng nhiều trong đời sống hiện nay, nhu cầu được bảo hiểm sức khỏe người dân tồn tại, đặc biệt trong nhóm nghèo, thu nhập thấp, người di cư không đăng ký ở thành thị. Tuy nhiên khả năng tiếp cận và tham gia của người dân đối với bảo hiểm y tế là không giống nhau giữa các nhóm dân cư có đặc trưng nhân khẩu và kinh tế-xã hội khác nhau. Ưu thế và điều kiện để có thể đáp ứng được nhu cầu bảo hiểm y tế là khác nhau giữa các nhóm dân cư. Về cơ bản, bảo hiểm y tế là một phương thức cộng đồng cùng chia sẻ rủi ro về chi phí khám chữa bệnh. Tuy nhiên khi tỷ lệ tham gia bảo hiểm y tế quá thấp và phần lớn người tham gia có vấn đề vế sức khỏe thì sự tồn tại của bảo hiểm y tế thực chất chỉ là một dạng của bao cấp. Mục tiêu nâng cao độ che phủ của bảo hiểm y tế sẽ là một trong những mục tiêu quan trọng của chương trình y tế ở nước ta trong điều kiện hiện nay. Trước mắt, người nghèo và các nhóm thiệt thòi khác cần được đặc biệt Đặng Nguyên Anh và cộng sự Bản quyền thuộc Viện Xã hội học www.ios.org 55 quan tâm để có thể tiếp cận bảo hiểm y tế. Kết quả phân tích thực trạng và các số liệu quốc gia hiện có đều cho thấy đòi hỏi bức xúc này. Gánh nặng bệnh tật và đặc biệt là nguồn lực eo hẹp mà người nghèo hiện có không cho phép họ sử dụng các dịch vụ khám chữa bệnh có chất lượng đòi hỏi chi trả lớn về tài chính. Chỉ có bảo hiểm y tế mới là phương thức lâu dài nhằm giải quyết được vấn đề này. Do nhu cầu được bảo hiểm khác nhau nên cần có những mệnh giá thẻ khác nhau, tạo điều kiện duy trì quỹ bảo hiểm y tế lâu bền hơn. Sự hỗ trợ của Nhà nước thông qua ngân sách thuế là cần thiết nhằm bảo vệ và phát triển quỹ bảo hiểm y tế. Tuy nhiên, khi ngân sách hỗ trợ của nhà nước còn hạn hẹp, thì việc khuyến khích và tạo điều kiện cho người nghèo mua bảo hiểm y tế tự nguyện là biện pháp khả dĩ nhất để có thể tăng độ che phủ của chương trình cho nhóm này. Nếu như thẻ bảo hiểm y tế tự nguyện được bán rộng rãi và có trợ cấp giảm giá cho người nghèo thì tỷ lệ tham gia bảo hiểm y tế của nhóm nghèo và của cả chương trình nói chung sẽ tăng lên đáng kể. Mệnh giá thẻ đối với những người có thu nhập thấp là một vấn đề cần được xem xét. Việc bán bảo hiểm y tế theo đợt hay theo phong trào ở một số địa phương có thể thuận tiện cho cơ quan phát hành thẻ bảo hiểm y tế, song đó không phải là biện pháp tốt để phát triển bảo hiểm y tế phù hợp với cơ chế thị trường. Cách làm như vậy về lâu dài sẽ góp phần làm gia tăng sự bất bình đẳng theo khu vực địa lý và ảnh hưởng không tốt đến sự phát triển bền vững về an sinh xã hội cho người nghèo. Cần đẩy mạnh vận động tuyền truyền về bảo hiểm y tế, trong đó chú trọng đến nhóm người nghèo, nhóm dân số trẻ, nhóm lao động di cư, nhóm có trình độ học vấn trung bình hoặc thấp, hiện đang sinh sống ở nông thôn và các khu vực kém phát triển. Ngoài ra, cần tiếp tục mở rộng đối tượng tham gia bảo hiểm y tế bắt buộc để hướng tới bảo hiểm toàn dân. Chỉ khi mà đa số người dân tham gia bảo hiểm y tế thì vấn đề đảm bảo tài chính y tế cho người nghèo mới có thể được bảo đảm trong điều kiện hiện nay. Hội nhập quốc tế sẽ dẫn tới khả năng tham gia thị trường bảo hiểm y tế của các nhà đầu tư nước ngoài. Điều này có lợi hay sẽ bất lợi đối với những nhóm xã hội thiệt thòi, người nghèo, người có thu nhập thấp? An sinh xã hội xét từ chiều cạnh bảo hiểm y tế sẽ ra sao khi mà có sự cạnh tranh bình đẳng hơn giữa các dịch vụ bảo hiểm y tế? Để trả lời và dự báo được xu hướng đó, cần có các nghiên cứu về chương trình bảo hiểm y tế tư nhân và của nước ngoài ở Việt Nam. Đây cũng là vấn đề có rất ít thông tin và là lĩnh vực cần nghiên cứu kịp thời và đón đầu trong thời gian tới. Tài liệu tham khảo 1. Bộ Y tế: Nghiên cứu phát triển chính sách Bảo hiểm y tế. Hà Nội - 2005. 2. Bộ Y tế và Tổng cục Thống kê: Tình hình bảo hiểm y tế ở Việt Nam. Nxb Y học. Hà Nội. 2003a. 3. Bộ Y tế và Tổng cục Thống kê: Điều tra Y tế Quốc gia 2001-2002. Nxb Y học. Hà Nội. 2003b. 4. Đặng Nguyên Anh: Di dân trong nước: vận hội và thách thức đối với công cuộc Đổi mới và phát triển ở Việt Nam. Nxb Thế giới. Hà Nội - 2005. 5. Hồng Ninh: Nhiều bất cập khi thực hiện chính sách bảo hiểm y tế mới 7/13/2006. 6. Nguyễn Văn Tiên và Nguyễn Hoàng Mai: Di dân đến các thành phố lớn ở Việt Nam: Những vấn đề thực tiễn và chính sách. Tạp chí Xã hội học, số 3-2006. 7. Tổng cục Thống kê: Di dân và sức khỏe. Chuyên khảo điều tra di cư Việt Nam 2004. Hà Nội, tháng 11 - 2006. 8. ủy ban Dân số Gia đình Trẻ em Việt Nam: Báo cáo Quốc hội tình hình thực hiện chính sách, pháp luật về dân số, giai đoạn 2001-2005. Hà Nội - 2006. 9. World Bank: Khỏe để phát triển bền vững: Tổng quan tình hình y tế Việt Nam. Báo cáo Phát triển 2005.