Những tác động xã hội của viện phí không chính thức

40 Xã hội học số 3 (75), 2001 Những tác động xã hội của viện phí không chính thức Nguyễn Quý Thanh 1. Đặt vấn đề Viện phí bắt đầu thực hiện ở Việt Nam vào năm 1989. Viện phí có những −u điểm cơ bản nh− tăng thêm nguồn tài chính chi phí cho ngành y tế nhờ đó nâng cao chất l−ợng khám chữa bệnh, giảm việc lạm dụng các cơ sở y tế, đồng thời tăng khả năng khám chữa bệnh tại các trung tâm y tế kỹ thuật cao cho những thành phần dân c− có khả năng chi trả cho các dịch vụ này. Tuy nhiên, viện phí vẫn còn một số tồn tại. Song song với viện phí chính thức ng−ời bệnh luôn phải chi trả thêm nhiều khoản chi phí khác nữa cho hành động tìm kiếm sức khỏe của mình. Tổng những chi phí này là yếu tố tác động tới khả năng tiếp cận của ng−ời bệnh tới các dịch vụ y tế. Những nghiên cứu trên thế giới, thí dụ, về kinh tế học hành vi của nhà kinh tế học ng−ời Mỹ Gary Becker, về lý thuyết sự lựa chọn hợp lý, về lý thuyết trao đổi xã hội cho thấy rằng tổng chi phí cho một hành động càng cao thì các cá nhân càng cân nhắc nhiều hơn khi quyết định thực hiện hành động hay sử dụng dịch vụ đó. Tổng chi phí cho việc khám chữa bệnh tại các cơ sở y tế bao gồm rất nhiều khoản chi phí khác nhau. Đó là: 1. Chi phí cho việc đi lại từ nhà tới cơ sở y tế. 2. Chi phí ăn uống cho ng−ời bệnh và ng−ời nhà của họ trong thời gian khám chữa bệnh tại các cơ sở y tế. 3. Tiền mua thuốc men để điều trị bệnh mà trong bệnh viện không có. 4. Các chi phí bồi d−ỡng cho các nhân viên y tế hoặc cho những ng−ời môi giới để việc khám chữa bệnh đ−ợc "nhanh" hơn và "chất l−ợng" hơn. 5. Phần viện phí chính thức mà ng−ời bệnh trả cho các cơ sở y tế. Bao gồm tiền khám bệnh, tiền làm các xét nghiệm, tiền gi−ờng, tiền thuốc, tiền làm các thủ thuật và phẫu thuật. Nh− vậy, viện phí chính thức (mục 5) chỉ là một phần trong tổng số chi phí cho khám chữa bệnh tại các cơ sở y tế. Thực tế ở Việt Nam hiện nay, những nghiên cứu trực tiếp về những vấn đề của viện phí không chính thức còn rất ít. Có thể nêu ra nghiên cứu về tác động xã hội của các chi phí chăm sóc sức khỏe đến các hộ gia đình nghèo (Gill Tipping 2000), nghiên cứu về hệ thống thu chi viện phí của Bộ Y tế Bản quyền thuộc Viện Xó hội học. www.ios.org.vn Nguyễn Quý Thanh 41 trong khuôn khổ dự án hỗ trợ y tế quốc gia, hoặc nghiên cứu về quà biếu và mối quan hệ của nó với thái độ khám chữa bệnh của nhân viên y tế tại một số bệnh viện nhà n−ớc (Nguyễn Quý Thanh, Ngô Quốc Ph−ơng và những ng−ời khác 1996). Bản thân nội hàm khái niệm viện phí không chính thức cũng không đ−ợc hiểu thống nhất giữa các nhà nghiên cứu. Có ng−ời cho rằng nó chỉ liên quan tới những chi phí trực tiếp cho việc khám và chữa trị bệnh. Có ng−ời thì cho rằng nó bao gồm cả những chi phí gián tiếp. Trong nghiên cứu này khái niệm viện phí không chính thức đ−ợc hiểu theo nghĩa rộng, tức là tất cả những chi phí trực tiếp và gián tiếp mà ng−ời bệnh phải chi trả trong một đợt khám chữa bệnh, ngoài những phần họ phải thanh toán chính thức với các cơ sở y tế. Nh− vậy, vấn đề đặt ra trong nghiên cứu này là thực trạng của viện phí không chính thức nh− thế nào? Những tác động của nó tới khả năng sử dụng các dịch vụ y tế ra sao cũng nh− tới hoàn cảnh kinh tế của chính ng−ời bệnh và gia đình họ thế nào? Để góp phần trả lời những câu hỏi trên, Ban Khoa giáo Trung −ơng Đảng cộng sản Việt Nam đã phối hợp cùng Bộ Y tế tiến hành nghiên cứu "Tác động của viện phí và bảo hiểm y tế tới sự công bằng về tài chính, tiếp cận và sử dụng các dịch vụ y tế". Bài viết này là một phần kết quả của nghiên cứu đó. 2. Thực trạng viện phí không chính thức: những khía cạnh tích cực và tiêu cực 2.1. Khoảng cách từ nhà tới các cơ sở y tế - tiếp cận về địa lý. Theo kết quả điều tra mức sống dân c− năm 1997-1998, khoảng cách trung bình từ nhà tới các cơ sở y tế dao động từ hơn 4 km đến hơn 10 km. Nh− vậy, phần lớn các cơ sở y tế cả của t− nhân và nhà n−ớc đều cách khá xa nơi ở của ng−ời dân. Khoảng cách xa sẽ khiến cho ng−ời bệnh ngại hơn khi muốn đi khám chữa bệnh. Sự e ngại này tạo bởi hàng loạt các yếu tố nh− thời gian đi lại, ph−ơng tiện đi lại, và cả chi phí cho việc đi lại. Thời gian đi bộ trung bình từ nhà đến cơ sở y tế gần nhất là trạm y tế cũng phải mất gần một giờ đồng hồ. Chúng ta cũng biết rằng ở những vùng xa vùng sâu, nhiều xã còn trắng về y tế, hoặc khoảng cách từ nhà tới các cơ sở y tế còn xa hơn nhiều. Khi đi khám chữa bệnh, bệnh nhân và ng−ời nhà của họ th−ờng phải chủ động về ph−ơng tiện đi lại từ nhà tới các cơ sở y tế. Họ có thể sử dụng nhiều loại ph−ơng tiện khác nhau từ đi bộ, cho tới đi xe khách. Trong nghiên cứu về sức khỏe sinh sản tại năm tỉnh Hải Phòng, Hà Nam, Đắc Lắc, Đồng Tháp, Kiên Giang do ủy ban dân số quốc gia kết hợp với Hội đồng dân số cho thấy rằng, gần nhà là lý do quan trọng thứ hai (đối với cơ sở y tế t− nhân), và là lý do quan trọng thứ ba (đối với cơ sở y tế nhà n−ớc) khi ng−ời bệnh lựa chọn điểm khám chữa bệnh. Có tới 42,4% số ng−ời đ−ợc hỏi trong tổng số mẫu 676 ng−ời cho rằng họ lựa chọn cơ sở y tế t− nhân vì nó gần nhà. 26,9% chọn khám chữa bệnh tại cơ sở của nhà n−ớc cũng vì chính lý do này. Tóm lại, sự phân bố các cơ sở y tế không đồng đều khiến cho có những vùng khoảng cách không gian từ nhà tới các cơ sở y tế quá xa. Đây chính là rào cản địa lý Bản quyền thuộc Viện Xó hội học. www.ios.ac.vn Những tác động xã hội của viện phí không chính thức 42 làm cho ng−ời bệnh khó tiếp cận đ−ợc với các dịnh vụ y tế. Thêm vào đó khoảng cách xa về địa lý cũng làm cho các chi phí khác phục vụ cho một đợt khám chữa bệnh cũng tăng lên. Những suy tính về các chi phí này cũng tạo ra rào cản về kinh tế khi quyết định đi khám chữa bệnh. 2.2. Tiếp cận về kinh tế: khả năng chi trả của ng−ời bệnh 2.2.1. Vấn đề quà biếu của ng−ời bệnh cho nhân viên y tế Theo nghiên cứu của nhiều tác giả trên thế giới, chi phí ngầm cho việc chăm sóc sức khỏe đang là hiện t−ợng phổ biến và có xu h−ớng gia tăng ở các n−ớc có nền kinh tế chuyển đổi cũng nh− ở các quốc gia đang phát triển. Thậm chí, nhiều bệnh nhân đ−ợc chính các nhân viên y tế "nhắc nhở" về vấn đề này nếu nh− họ vô tình hay hữu ý quên. ở Việt Nam mặc dù đã có những văn bản qui định chặt chẽ về y đức, nh−ng qua những nghiên cứu đã có, có thể khẳng định rằng những chi phí ngầm - một phần của viện phí không chính thức, cũng là một hiện t−ợng khá phổ biến trong các cơ sở khám chữa bệnh của nhà n−ớc. Những chi phí này bao gồm: - Các loại quà bằng hiện vật cho nhân viên y tế. - Tiền phong bì bồi d−ỡng cho nhân viên y tế tr−ớc, sau, hoặc trong quá trình khám chữa trị bệnh. - Tiền mua thuốc và sử dụng các dịch vụ y tế bên ngoài theo gợi ý của nhân viên y tế. - Những chi phí nhằm tạo thêm cơ hội cho bản thân nhân viên y tế hay ng−ời nhà họ trong những lĩnh vực mà ng−ời bệnh có −u thế, v.v. Theo kết quả một nghiên cứu của Khoa Xã hội học, tr−ờng Đại học Khoa học xã hội và Nhân văn, Đại học Quốc gia Hà Nội thì sự phân biệt đối xử trong thái độ khám chữa bệnh của nhân viên y tế đối với các bệnh nhân trong bệnh viện có liên hệ chặt chẽ với hành vi nhận quà biếu của họ (Nguyễn Quý Thanh, Ngô Quốc Ph−ơng và những ng−ời khác 1996). Có 54,4% số bệnh nhân hoặc ng−ời nhà bệnh nhân đ−ợc phỏng vấn cho biết họ có bồi d−ỡng thêm quà, tiền cho cán bộ y tế. Qua nghiên cứu của chúng tôi thì tuyệt đại đa số bệnh nhân biếu quà cho các nhân viên y tế th−ờng xảy ra tr−ớc và trong khi các nhân viên y tế khám, chữa bệnh cho bệnh nhân. Việc tặng quà và bồi d−ỡng tiền cho các nhân viên y tế phổ biến ở mọi nhóm thu nhập. Việc biếu quà có thể vì những lý do khác nhau. Nh−ng tuyệt đại đa số những ng−ời tặng quà đều cho rằng họ tặng quà cho nhân viên y tế là tự nguyện. Có một xu h−ớng chung là trong nhóm thu nhập cao thì tỷ lệ biếu quà cũng cao hơn. ở nhóm có thu nhập rất thấp (đói) hiện t−ợng biếu quà hoặc bồi d−ỡng tiền cho nhân viên y tế hầu nh− không quan sát thấy. Nhìn chung, kết quả nghiên cứu cho thấy rằng bệnh nhân có biếu quà (bao gồm cả tiền) cho nhân viên y tế tại các bệnh viện của nhà n−ớc sẽ đ−ợc đối xử tốt hơn. Nh−ng nghiên cứu này ch−a có đủ những bằng chứng thực tế để khẳng định rằng nếu không biếu quà thì chắc chắn sẽ bị đối xử không tốt. Quà biếu của bệnh nhân và ng−ời nhà họ cho nhân viên y tế mang nhiều ý Bản quyền thuộc Viện Xó hội học. www.ios.org.vn Nguyễn Quý Thanh 43 nghĩa khác nhau. Nhiều nhà nghiên cứu cho rằng mục đích của việc này là để nhận đ−ợc sự chữa chạy bệnh tật tốt hơn (Segall, Tipping, Lucas, Truong Viet Dung, and others 2000; Nguyễn Quý Thanh, Ngô Quốc Ph−ơng và những ng−ời khác 1996). Nói cách khác mục đích biếu quà của nhiều bệnh nhân và gia đình họ khá thực dụng. Những ng−ời biếu quà với suy tính thực dụng th−ờng biếu quà tr−ớc và trong quá trình khám, điều trị bệnh. Số l−ợng này chiếm tới trên chín phần m−ời số ng−ời biếu quà (trên 95%). Những ng−ời này nói rằng họ tự nguyện biếu quà cho nhân viên y tế. Thực tế là họ hành động theo những qui tắc bất thành văn chi phối mối quan hệ giữa thầy thuốc và bệnh nhân. Những ng−ời bệnh biếu quà cho nhân viên y tế nhằm mục đích có đ−ợc sự chữa trị nhanh, chất l−ợng cao sẽ hài lòng, ngay cả khi họ đã phải bỏ tiền ra để bồi d−ỡng nếu kỳ vọng của họ đ−ợc thỏa mãn, và ng−ợc lại. Tuy nhiên, nhiều khi bệnh nhân biếu quà cho các nhân viên y tế ngay cả sau khi họ đã ra viện. Đặc biệt là khi họ bị những bệnh nặng và đ−ợc các nhân viên y tế chữa khỏi. Số l−ợng những ng−ời nh− vậy chỉ chiếm khoảng một phần hai m−ơi tổng số ng−ời có biếu quà. Nh− vậy, bên ngoài mục đích mang tính chất trao đổi có đi có lại, quà biếu của bệnh nhân cho nhân viên y tế còn có những ý nghĩa mang tính văn hóa. Đó là tinh thần biết ơn ng−ời đã giúp đỡ mình vốn đặc thù cho ng−ời Việt Nam. Quà biếu có thể mang những ý nghĩa văn hóa nh− sau. 1. Biểu hiện của lòng biết ơn, sự đánh giá của bệnh nhân về công sức, nỗ lực của các nhân viên y tế. 2. Thể hiện sự quan tâm chân tình của bệnh nhân và ng−ời nhà của họ tới nhân viên y tế và gia đình họ. Đó là một sự hỗ trợ về kinh tế cho hoàn cảnh khó khăn của các nhân viên y tế. 3. Đem lại một sự an ủi về tinh thần, về tâm linh, v.v. Tuy nhiên, không thể khẳng định một cách chắc chắn rằng, toàn bộ các hành vi biếu quà sau khi xuất viện đều mang ý nghĩa văn hóa, bởi vì cũng những bệnh nhân tiếp tục biếu quà để duy trì quan hệ tốt với các nhân viên y tế, và hy vọng là khi họ hoặc ng−ời nhà bị bệnh thì quan hệ đó lại trở thành hữu dụng. Tức là vẫn có mục đích thực dụng. Mức bồi d−ỡng cho các nhân viên y tế có thể là 10.000 đồng ở cấp độ xã, 50.000 đồng hoặc cao hơn ở những cơ sở y tế tuyến trên (Segall, Tipping, Lucas, Truong Viet Dung, and others, 2000, p.30). Còn theo Tipping thì mức bồi d−ỡng tại các bệnh viện tuyến tỉnh và trung −ơng là từ 100.000-200.000 đồng. Thực tế là mức bồi d−ỡng bằng tiền để việc khám chữa bệnh nhanh hơn tại các bệnh viện trung −ơng còn cao hơn: 30.000-50.000 để đ−ợc khám ngay, và cẩn thận; 100.000-300.000 đồng cho một ca đỡ đẻ; 300.000-500.000 đồng cho một ca mổ đẻ. Bệnh nhân cũng bồi d−ỡng mức t−ơng tự hoặc lên tới hàng triệu đồng cho các ca đại phẫu. Ngoài ra bệnh nhân còn bồi d−ỡng nhân viên y tế 5.000-10.000 khi họ thực hiện các công việc chăm sóc bệnh nhân nh− tiêm, thay băng, truyền dịch, v.v. Bản quyền thuộc Viện Xó hội học. www.ios.ac.vn Những tác động xã hội của viện phí không chính thức 44 Hiện t−ợng ng−ời bệnh bồi d−ỡng cho nhân viên y tế phổ biến tại các bệnh viện của nhà n−ớc, tại các bệnh viện tuyến tỉnh và trung −ơng, và ở miền Bắc phổ biến hơn ở miền Nam. Cho dù hành vi biếu quà mang ý nghĩa thực dụng hay là ý nghĩa văn hóa thì đều không thể chấp nhận đ−ợc nếu nhìn từ góc độ y đức của ng−ời thầy thuốc. Điều nguy hiểm là, kể cả từ phía nhân viên y tế và cả từ phía ng−ời bệnh đều nhìn nhận việc biếu và nhận quà nh− một cái gì đó mang tính "tất yếu" trong quan hệ chữa trị, coi những điều "bất bình th−ờng" nh− là những cái "bình th−ờng". Theo chúng tôi có hai nguyên nhân cơ bản của hiện t−ợng này. Thứ nhất, đó là do chế độ l−ơng bổng cho các nhân viên y tế ch−a thỏa đáng. Nói cách khác là còn thấp. Tuy nhiên, chỉ riêng việc tăng l−ơng cũng không thể giải quyết triệt để hiện t−ợng quà biếu. Thứ hai, đó là do sự thâm nhập của các quan hệ thị tr−ờng vào quan hệ giữa thầy thuốc và bệnh nhân. Nó làm thay đổi những định h−ớng giá trị của các nhân viên y tế. Đối với nhiều nhân viên y tế việc khám chữa bệnh cho bệnh nhân không còn là mục đích tự thân, và không còn đem lại niềm vui, niềm hạnh phúc khi đem lại sức khỏe cho ng−ời khác. Do vậy, muốn loại bỏ cơ bản hiện t−ợng quà biếu trong quan hệ thầy thuốc-bệnh nhân cần phải có một giải pháp tổng thể cả ở cấp độ vĩ mô và vi mô: cải tiến hệ thống phúc lợi cho công chức ngành y tế và đồng thời giáo dục lại y đức cho họ. 2.2.2. Chi tiêu cho sức khỏe của gia đình Tổng chi tiêu của hộ gia đình Việt Nam theo điều tra mức sống dân c− năm 1997-1998 là 2.951.000 đồng/năm với giá hiện hành. Còn theo giá so sánh với năm 1/1998 (trừ tr−ợt giá) là 2.847.000 đồng. Tại thành thị mức chi tiêu theo giá hiện hành là 5.205.000 đồng, gấp hơn 2,2 lần so với mức chi tiêu của hộ dân ở nông thôn. Trong các khoản chi tiêu của gia đình, khoản chi cho khám chữa bệnh chỉ chiếm 5,22% tổng chi tiêu của gia đình, tức là khoảng 154.000 đồng. Tại hộ gia đình đô thị chi phí sức khỏe chiếm 4,24% trong tổng chi tiêu của gia đình. Tức là t−ơng đ−ơng với 220.000 đồng. Đối với các hộ gia đình ở nông thôn thì chi phí cho sức khỏe chiếm tới 5,98%. Tuy rằng chiếm tỷ trọng lớn trong cơ cấu chi tiêu, nh−ng giá trị tuyệt đối chỉ là 140.000 đồng. Nh− vậy, các hộ gia đình ở nông thôn thực tế đã chi phí cho việc khám chữa bệnh hàng năm của mình v−ợt qua "ng−ỡng chi phí hợp lý" là 5% (Tipping 2000). Khi chi phí v−ợt qua ng−ỡng này các gia đình có ng−ời bệnh có thể phải giảm chi phí cho các nhu cầu thiết yếu khác nh− chi phí cho học tập, ăn uống v.v., hoặc là họ phải bán những tài sản đang có của gia đình hoặc đi vay để có tiền khám chữa bệnh. Nhận định này rất phù hợp với kết quả nghiên cứu thực địa của chúng tôi tại ba tỉnh Thái Nguyên, Thừa Thiên Huế, Đồng Nai. Theo chúng tôi có thể chia những ng−ời có bệnh căn cứ vào tình trạng kinh tế của họ nh− sau. + Nhóm 1: gồm những ng−ời có tiền và họ đi khám chữa bất kể khi nào họ cảm thấy có bệnh. + Nhóm 2: gồm những ng−ời có tiền nh−ng do điều kiện công việc ch−a thể đi khám chữa bệnh đ−ợc. Đặc biệt, khi những căn bệnh đó là những căn bệnh mãn tính Bản quyền thuộc Viện Xó hội học. www.ios.org.vn Nguyễn Quý Thanh 45 hoặc khi họ cảm nhận những bệnh đó không nguy hiểm. + Nhóm 3: gồm những ng−ời không có tiền phải bán của cải trong nhà, hoặc phải đi vay m−ợn từ các nguồn khác nhau để đi khám chữa bệnh. + Nhóm 4: gồm những ng−ời không có tiền, không thể vay, hoặc không dám vay để đi khám chữa bệnh. Họ tự chữa bằng các hình thức khác nhau, hoặc bỏ mặc bệnh tật, hay nói theo ngôn ngữ của họ là "phó mặc cho số phận". Nếu nh− nhóm 1 và nhóm 2 phổ biến ở các đô thị, trong lực l−ợng công nhân viên chức, thì nhóm 3 và nhóm 4 phổ biến ở vùng nông thôn, trong nhóm nông dân. Có một nghịch lý là d−ờng nh− những hộ gia đình có mức thu nhập-chi tiêu cao thì tỷ trọng chi tiêu cho y tế lại thấp và ng−ợc lại. Thí dụ, theo Segall (Segall 2000) các hộ gia đình nghèo chi cho y tế tổng cộng trung bình là 22%, trong khi đó các hộ không thuộc diện nghèo chỉ chi mất 8% thu nhập. Đối với việc chăm sóc sức khỏe ngoại trú các hộ gia đình nghèo phải chi trả tới 17% thu nhập so với 5% của các hộ không nghèo. Các chi phí cho y tế của hộ gia đình bao gồm cả những chi phí chính thức và phi chính thức cho việc khám chữa bệnh và những chi phí cho việc tự khám chữa bệnh. Tuy tỷ trọng thấp, nh−ng con số chi phí tuyệt đối của hộ gia đình giầu trên thực tế vẫn có thể cao hơn chi phí tuyệt đối của gia đình nghèo. Nh−ng chúng ta biết rằng việc chi tiêu một đồng của gia đình ng−ời nghèo khó khăn hơn rất nhiều việc chi ra thậm chí hàng trăm đồng của những ng−ời có mức sống khá giả. Bởi vì, các cá nhân không căn cứ đơn thuần vào trị số tuyệt đối của một khoản chi tiêu, mà xem xét nó chủ yếu từ góc độ giá trị t−ơng đối so với tổng thu nhập của cả gia đình. Phân tích số liệu thống kê của bộ y tế về cơ cấu chi tiêu của ng−ời bệnh khi đến các cơ sở y tế chúng ta thấy rằng, tại thời điểm hiện tại, chi phí chung cho việc khám chữa bệnh ở tuyến d−ới ít hơn lên tuyến trên, tại các cơ sở y tế t− nhân ít hơn tại các cơ sở của nhà n−ớc. Thực ra, chi phí cho khám chữa bệnh thấp tại các cơ sở y tế t− nhân và tuyến xã cũng là điều dễ hiểu. Vì ng−ời bệnh th−ờng chỉ đến đó khám chữa những bệnh thông th−ờng. Do đó chi phí thuốc men th−ờng ít tốn kém. Thêm vào đó trong cơ cấu chi trả tại các cơ sở này không có những mục thuộc về viện phí không chính thức. Theo số liệu điều tra của Bộ Y tế về "Mức độ và cơ cấu chi tiêu cho khám chữa bệnh tại 10 tỉnh", phần kinh phí ng−ời bệnh phải thanh toán cho bệnh viện - viện phí chính thức là 1.032.000 đồng. Trong khi đó toàn bộ các chi phí cho mua thuốc ngoài, đi lại, ăn uống, quà cáp bồi d−ỡng v.v. - tức là viện phí không chính thức lên tới 1.541.000 đồng, gấp 1,5 lần so với viện phí chính thức. Về độ chính xác và tính đại diện của các số liệu trên cần đ−ợc xem xét thêm, nh−ng nó chỉ cho chúng ta thấy khuynh h−ớng phổ biến trong cơ cấu chi tiêu cho việc khám chữa bệnh trong thực tế. Điều này càng đ−ợc khẳng định thêm bằng những thông tin thu đ−ợc từ nghiên cứu của chúng tôi tại 3 tỉnh Thái Nguyên, Đồng Nai, và Thừa Thiên Huế. Chi phí chính thức cho một loại bệnh th−ờng xác định còn các chi phí không chính thức có thể thay đổi tùy theo cơ sở khám chữa bệnh. Nh− vậy, chi phí không chính thức là cơ sở quan trọng để ng−ời bệnh cân nhắc có đi khám chữa bệnh tại các cơ sở y tế hay không. Bản quyền thuộc Viện Xó hội học. www.ios.ac.vn Những tác động xã hội của viện phí không chính thức 46 2.3. Viện phí không chính thức và tinh thần phục vụ của nhân viên y tế. Qua phân tích về cơ cấu chi phí cho việc khám chữa bệnh ở phần trên chúng ta thấy rằng các chi phí không chính thức ở khu vực y tế t− nhân ít hơn. Mặt khác ng−ời dân nói chung và ng−ời bệnh nói riêng đánh giá khá cao về tinh thần phục vụ tại các cơ sở y tế t− nhân. Nh−ng −u điểm cơ bản của cơ sở y tế nhà n−ớc so với t− nhân là trang thiết bị kỹ thuật, đội ngũ y, bác sĩ có trình độ tay nghề cao, giá cả hợp lý. Ng−ợc lại, khu vực y tế t− nhân lại có −u thế về tinh thần khám chữa bệnh nhiệt tình, không phải chờ đợi lâu, trình độ tay nghề của nhân viên y tế cũng cao, có sự kín đáo. Nếu nh− chi phí chính thức tại các cơ sở y tế nhà n−ớc thấp hơn tại các cơ sở y tế t− nhân, thì những chi phí không chính thức tại đó cao hơn rất nhiều. Hơn thế khi tới các cơ sở y tế t− nhân, bệnh nhân có thể biết ngay với l−ợng tiền mà họ có, họ có thể chữa bệnh tại đó hay không. Nói cách khác, tổng chi phí cho đợt khám chữa bệnh đối với họ là rõ ràng và xác định. "Đi đến thầy thuốc t− cái chính là thái độ nhiệt tình, nói năng hòa nhã, giải thích kỹ cho bệnh nhân. Lên bệnh viện nhà n−ớc bây giờ phải xếp hàng mệt lắm, ngoài ra phong cách thì lề mề, mà thái độ thì không hòa nhã lắm" (nữ, 38 tuổi, Nam Định) (Xem chi tiết: Nguyễn Thái Quỳnh Chi 1999, Khoa Xã hội học-Đại học Quốc gia Hà Nội) Nh− trên đã phân tích tại các cơ sở y tế nhà n−ớc hiện t−ợng quà cáp, bồi d−ỡng tiền rất phổ biến và bồi d−ỡng càng nhiều cho nhân viên y tế thì thái độ khám chữa bệnh càng nhiệt tình và có trách nhiệm cao hơn. "Khi mới vào nhập viện các hộ lý chỉ thay băng ngày đầu tiên, bất kể viết th−ơng nặng nhẹ ra sao. Thái độ thì lạnh nhạt. Sau khi ng−ời nhà thù lao cho các hộ lý 20.000 đồng/ngày, thì công việc thay băng trở nên chu đáo hơn, đều đặn và thái độ của hộ lý cũng quan tâm hơn hẳn lúc tr−ớc". (Xem chi tiết: Nguyễn Đức Truyến, Tạp chí Xã hội học, số 2-2000). Ng−ợc lại, tại các cơ sở y tế t− nhân việc bồi d−ỡng thêm tiền cho các nhân viên y tế tại đó ít gặp hơn, nh−ng thái độ khám chữa bệnh của họ vẫn nhiệt tình. Tóm lại, chi phí chính thức tại các cơ sở y tế nhà n−ớc thấp, nh−ng tinh thần phục vụ kém (nếu không có bồi d−ỡng thêm), còn tại các cơ sở y tế t− nhân chi phí chính thức cao, nh−ng tinh thần phục vụ đ−ợc ng−ời dân đánh giá là tốt. Ngoài ra, y tế t− nhân còn hơn hẳn y tế nhà n−ớc về tính thuận tiện của nó: giờ làm việc mềm dẻo hơn, sự phân bố cũng đều khắp hơn, cách thức thanh toán cũng rất linh hoạt. Thậm chí nhiều khi ng−ời bệnh có thể chịu tiền khám chữa, một hiện t−ợng khá phổ biến ở nông thôn Việt Nam. Tóm lại, thái độ khám chữa bệnh của nhân viên y tế cũng là yếu tố tác động đến khả năng tiếp cận của ng−ời bệnh tới các dịch vụ y tế. Đây là một trong những yếu tố tạo ra rào cản tâm lý của ng−ời bệnh khi họ suy tính, quyết định việc đi khám chữa bệnh. 2.4. Các chi phí cơ hội Có tác giả tập hợp các chi phí cơ hội trong việc chăm sóc sức khỏe thành một Bản quyền thuộc Viện Xó hội học. www.ios.org.vn Nguyễn Quý Thanh 47 nhóm độc lập (Tipping 2000). Tuy nhiên, theo chúng tôi nên xếp các chi phí cơ hội vào nhóm các chi phí không chính thức. Một mặt, điều này giúp chúng ta tiện lợi hơn khi phân tích mối t−ơng quan của nó với viện phí chính thức. Mặt khác, về thực chất việc tăng hay giảm các chi phí cơ hội, dù đó là chi phí hữu hình hay vô hình, cũng là những yếu tố ảnh h−ởng tới thu nhập và chi tiêu của các gia đình. Có thể kể ra những chi phí cơ hội của ng−ời bệnh đi khám chữa bệnh nh− chi phí kinh tế cho ăn uống, tàu xe; thời gian đi lại; thời gian chờ khi khám chữa bệnh; nguy cơ thu nhập bị giảm sút do nghỉ làm; nguy cơ bản thân hoặc ng−ời nhà mất việc làm do nghỉ làm; chi phí thuê ng−ời chăm sóc con cái; chi phí thuê ng−ời trong nom sản suất, trông nom nhà cửa, v.v. Các chi phí đi lại và ăn uống, nh− trên đã phân tích cũng là một bộ phận cấu thành chi phí khám chữa bệnh nói chung. Thông th−ờng khi một ng−ời đi bệnh viện thì có một ng−ời đi theo chăm sóc. Nhìn chung ng−ời nhà bệnh nhân từ nông thôn và từ các gia đình nghèo rất tiết kiệm chi tiêu cho ăn uống và đi lại. Mỗi bữa họ ăn chỉ 1-2.000 đồng, thậm chí chỉ có 500 đồng. Họ ngủ luôn tại bệnh viện, thậm chí ngay d−ới gầm gi−ờng của bệnh nhân. Theo một số tính toán thì chi phí cho ăn trung bình một ngày của những ng−ời nhà đến chăm sóc bệnh nhân là 15.000 đồng. Toàn bộ phần viện phí không chính thức chiếm khoảng hai phần ba tổng chi phí cho một đợt khám chữa bệnh, một phần ba còn lại là phần viện phí chính thức (Segall, Tipping, Lucas, Truong Viet Dung, and others, 2000). Phân tích số liệu thống kê về cơ cấu chi tiêu cho việc khám chữa bệnh đ−a ra một t−ơng quan về hai thành phần này là 1,5 so với 1. Thực tế cho thấy rằng, rất nhiều khi, vì những lý do hoàn toàn phi kinh tế, ng−ời bệnh quyết định không đi khám chữa bệnh. Thêm vào đó, ng−ời dân Việt Nam th−ờng ham công tiếc việc cho nên nhiều ng−ời không thể đi bệnh viện điều trị bệnh vì không có ai làm giúp họ công việc sản xuất, hay chăm sóc gia đình. Ng−ời phỏng vấn: Thực tế, nếu có bệnh viện từ thiện dành riêng cho ng−ời nghèo chữa bệnh thì chị có đi không? Trả lời: Đi viện nh− vậy cháu cũng đi, nh−ng mà lúa má thế thì không ai trông nom. Nếu bỏ cả lúa, sau này không thu đ−ợc, đằng nào cháu cũng chết. Ngay cả các bác ở đây cũng bảo là đi, hay là giữ cái túp lều rách để chết... (Biên bản phỏng vấn sâu số 9-TN: nữ, không có bảo hiểm y tế, tr.177) Kết quả nghiên cứu của chúng tôi tại 3 tỉnh Thái Nguyên, Đồng Nai, Thừa Thiên Huế hoàn toàn phù hợp với nhận định đ−ợc đ−a ra từ cuộc nghiên cứu tham dự ở Lào Cai (World Bank 1999d), theo đó việc đi lại xa xôi và chi phí ăn uống cho những ng−ời phục vụ là yếu tố ngăn cản ng−ời dân vùng sâu, vùng xa tiếp cận đ−ợc với các dịch vụ y tế bao cấp. Do vậy, họ phải tìm những cách thức để tự chạy chữa, hoặc nhờ vào các ông lang v−ờn. Trong khi nghiên cứu tại tỉnh Đồng Nai, chúng tôi phát hiện ra rằng, rất nhiều công nhân của các công ty liên doanh đặt tại đó không dám đi khám chữa bệnh vì họ sợ bị trừ l−ơng, hoặc thậm chí mất việc. Do đó, cho dù những ng−ời công nhân này có thẻ bảo hiểm y tế, nh−ng họ rất ít khi sử dụng. Bản quyền thuộc Viện Xó hội học. www.ios.ac.vn Những tác động xã hội của viện phí không chính thức 48 Tóm lại, nguy cơ giảm thu nhập, mất việc làm, những khó khăn trong thu xếp công việc gia đình ảnh h−ởng mạnh tới quyết định đi khám chữa bệnh của ng−ời dân, tới sự tiếp cận của họ tới các dịch vụ y tế. 2.5. Vấn đề ốm đau và quyết định đi khám chữa bệnh Theo kết quả điều tra mức sống dân c− Việt Nam năm 1998 cứ năm ng−ời đ−ợc hỏi thì có hai ng−ời nói rằng họ có bị ốm đau trong vòng bốn tuần tính đến ngày phỏng vấn. Cụ thể tỷ lệ ốm đau theo kết quả nghiên cứu của điều tra mức sống dân c− phân bố trong các nhóm chi tiêu nh− sau. Bảng 1: Tỷ lệ ốm đau của ng−ời dân Việt Nam (%). Nhóm chi tiêu Chung 1 2 3 4 5 Chung 41.59 42.97 41.62 42.55 41.55 38.28 Nam 38.21 41.09 38.97 38.07 38.24 34.79 Nữ 44.77 44.64 38.97 38.07 38.24 34.79 Thành thị 38.70 52.58 43.34 38.89 38.03 37.57 Nông thôn 42.43 42.58 41.49 43.08 42.77 42.26 Nguồn: Điều tra mức sống dân c− 1997-1998, tr. 82. Ghi chú: Nhóm chi tiêu 1 là nhóm có mức chi tiêu thấp nhất, và mức chi tiêu tăng dần từ nhóm 1 đến nhóm 5. Mặc dù có tới gần 42% số ng−ời đ−ợc hỏi thông báo rằng họ có bị ốm đau trong vòng 4 tuần tính đến ngày đ−ợc phỏng vấn, nh−ng chỉ có hơn một phần năm trong số này có đi khám bệnh trong thời gian đó. Lý do không đi khám chữa bệnh rất nhiều. Đó có thể là do họ tự chữa, hoặc họ nghĩ rằng bệnh đó không nghiêm trọng, không cần chữa cũng tự khỏi. Họ có thể không đi khám chữa bệnh bởi vì không thu xếp đ−ợc việc nhà và công việc kiếm tiền, hay ngại đến các cơ sở y tế. Cuối cùng có thể đơn giản là họ bị bệnh nh−ng không có tiền để đi chữa trị. Nếu xét theo các nhóm thu nhập và chi tiêu thì có thể thấy một qui luật khá rõ nét, đó là những ng−ời có thu nhập thấp có tỷ lệ mắc bệnh tật cao hơn và ng−ợc lại. Nói cách khác là càng nghèo càng lắm bệnh. Mặt khác nhóm mức sống cao càng quan tâm nhiều hơn tới sức khỏe của bản thân so với nhóm có mức sống thấp. Do vậy, xu h−ớng chung là họ sẽ đi khám, chữa bệnh nhiều hơn các nhóm có mức thu nhập và chi tiêu thấp. Nh− vậy, những ng−ời có thu nhập cao, chi tiêu nhiều lại là những ng−ời th−ờng xuyên sử dụng các dịch vụ y tế và h−ởng lợi từ chính các dịch vụ đó. Còn ng−ời nghèo ít sử dụng các dịch vụ y tế và do đó cũng ít h−ởng lợi từ các dịch vụ này. Các kết luận Qua phân tích tài liệu từ khảo sát thực tế có thể đ−a ra một số kết luận nh− sau. 1. Tổng chi phí cho việc khám chữa bệnh của bệnh nhân bao gồm cả những chi phí chính thức-viện phí chính thức, và những chi phí không chính thức. Bản quyền thuộc Viện Xó hội học. www.ios.org.vn Nguyễn Quý Thanh 49 2. Viện phí chính thức th−ờng là xác định đối với từng loại bệnh cụ thể. Còn viện phí không chính thức thì thay đổi theo từng loại bệnh và từng tuyến bệnh viện. 3. Trong những suy tính về chi phí cho khám chữa bệnh, điều làm cho bệnh nhân và ng−ời nhà họ suy tính nhiều là tính bất định của viện phí không chính thức và từ đó là tính bất định của tổng chi phí khám chữa bệnh nói chung. Viện phí không chính thức và tổng chi phí cho khám chữa bệnh khó hình dung, xác định đã cản trở ng−ời bệnh tiếp cận với các dịch vụ y tế, đặc biệt là y tế nhà n−ớc. 4. Mức viện phí chính thức của các cơ sở y tế nhà n−ớc thấp hơn của y tế t− nhân, nh−ng ng−ợc lại tại các cơ sở y tế t− nhân hiện t−ợng bồi d−ỡng tiền thêm cho các nhân viên y tế không phổ biến. Tại các cơ sở y tế này mọi chi phí đã đ−ợc tính trọn gói. Về thực chất tại các cơ sở y tế t− nhân một phần của viện phí không chính thức đã đ−ợc chính thức hóa.. 5. Hiện t−ợng bệnh nhân biếu quà, bồi d−ỡng tiền cho các nhân viên y tế rất phổ biến, đặc biệt là tại các cơ sở y tế nhà n−ớc, các bệnh viện từ tuyến tỉnh trở lên, các bệnh viện ở phía bắc. Việc biếu quà đã trở thành một "thiết chế xã hội" khiến bệnh nhân không tặng cũng không an tâm, còn từ phía các nhân viên y tế thì xuất hiện một tâm thế chờ đợi. Đồng thời nó cũng hình thành một lối t− duy trong xã hội là cứ đến bệnh viện là phải bồi d−ỡng cho các nhân viên y tế. 6. Các chi phí cơ hội càng lớn, tức là càng mất nhiều thời gian đi lại, chờ đợi, nguy cơ giảm thu nhập, mất việc làm, chi phí ăn uống, phục vụ lớn, những khó khăn trong việc sắp đặt công việc gia đình cũng là những nguyên nhân quan trọng khiến ng−ời bệnh không thể tiếp cận đ−ợc với các dịch vụ y tế. 7. Ng−ời càng nghèo càng nhiều bệnh, nh−ng lại ít đi khám chữa bệnh. Họ không đi khám chữa bệnh có thể vì những rào cản kinh tế - họ không có tiền chi trả cho các chi phí; hay vì những rào cản địa lý - các cơ sở y tế quá xa nhà; hoặc cũng có thể vì thái độ của các nhân viên y tế - họ sợ bị khinh rẻ. Những kiến nghị 1. Bộ Y tế cần nghiên cứu các giải pháp phân bố tổng thể toàn bộ các cơ sở y tế trong toàn quốc, tránh nơi tập trung quá nhiều, nơi quá ít. Sự phân bố hợp lý các cơ sở y tế cũng làm giảm những rào cản về địa lý, về kinh tế. Nó làm cho ng−ời dân tiếp cận dễ dàng hơn tới các dịch vụ y tế. 2. Nên phân biệt rõ ràng giữa y tế và y học. Ngân sách nhà n−ớc chỉ nên tập trung cho phát triển y tế cơ sở, còn y tế chuyên sâu, y học thì một phần đ−ợc đầu t− từ nguồn kinh phí nghiên cứu khoa học của nhà n−ớc. Một phần khác nên xã hội hóa, hoặc kêu gọi đầu t− trong n−ớc và n−ớc ngoài. Bởi vì chính y tế cơ sở sẽ phục vụ đông đảo nhân dân, còn y tế chuyên sâu phục vụ cho một bộ phận nhỏ hơn của xã hội và phục vụ công tác khoa học. Mạnh dạn thí điểm cổ phần hóa một số bệnh viện chuyên sâu. Xây dựng những bệnh viện với giá dịch vụ cao song song với việc xây dựng những bệnh viện miễn phí cho ng−ời nghèo. Cổ phần hóa bệnh viện cũng làm giảm biên chế nhà n−ớc của ngành. Do đó có cơ sở để tăng l−ơng cho bộ Bản quyền thuộc Viện Xó hội học. www.ios.ac.vn Những tác động xã hội của viện phí không chính thức 50 phận cán bộ y tế còn lại. 3. Xây dựng một quy chế sử dụng các nguồn thu của các cơ sở y tế nhà n−ớc theo h−ớng có lợi nhiều hơn nữa cho ng−ời làm việc trực tiếp, chứ không phải cho khối quản lý cũng là giải pháp quan trọng để làm giảm bớt các chi phí không chính thức từ phía bệnh nhân. 4. Nghiên cứu giải pháp viện phí trọn gói cho từng loại bệnh tại các cơ sở y tế nhà n−ớc để tăng tính t−ờng minh cho các chi phí khám chữa bệnh nhìn từ phía ng−ời bệnh. Biện pháp này sẽ góp phần hạn chế mạnh hiện t−ợng bồi d−ỡng quà, tiền cho nhân viên y tế, một hiện t−ợng làm suy giảm đạo đức nghề nghiệp của ng−ời thầy thuốc. Đồng thời giải pháp này cũng giúp các cơ sở y tế tăng thêm nguồn thu. 5. Song song với các biện pháp nâng cao thu nhập cho nhân viên y tế cần chấn chỉnh mạnh hơn việc giáo dục y đức cho họ. Các biện pháp xử lý với những ng−ời vi phạm y đức phải mạnh mẽ và kiên quyết để củng cố uy tín, hình ảnh ng−ời thầy thuốc trong xã hội. 6. Nếu ng−ời nghèo không có những sự trợ giúp cần thiết thì họ không thể đi khám chữa bệnh. Cần nghiên cứu giải lập quỹ bảo hiểm y tế cho ng−ời nghèo với một nguồn kinh phí là thuế nông nghiệp, một phần khác là sự đóng góp của các cá nhân và tổ chức, một phần của chính ng−ời nghèo đóng góp. Tài liệu tham khảo 1. Gill Tipping: The social impact of user fees for health care on poor household. July 2000. 2. M. Segall, G. Tipping, H. Lucas, Truong, Nguyen, Dao and Dao: Health care seeking by the poor in transitional economies: the case of Vietnam. IDS research report 43, april 2000. 3. A situation analysis of private reproductive health service in five provinces of Vietnam. Prepared for the NCPFP, 15 february 2000. 4. Gary Baker: Bài nói chuyện trong lễ nhận giải Nobel. Tạp chí Xã hội học số 1-1996. 5. Nguyễn Đức Truyến: Quan hệ thầy thuốc-bệnh nhân với những tác động của những yếu tố kinh tế xã hội. Tạp chí Xã hội học số 2-2000. 6. Nguyễn Quý Thanh, Ngô Quốc Ph−ơng và những ng−ời khác: Quà biếu và mối quan hệ của nó với thái độ khám chữa bệnh của ng−ời thầy thuốc. Báo cáo khoa học tại Hội thảo khoa học Đại học Quốc gia Hà Nội-1996. 7. Điều tra mức sống dân c− Việt Nam 1997-98. Tổng cục thống kê. Hà Nội-8/2000. 8. Biên bản phỏng vấn sâu và thảo luận nhóm tại 3 tỉnh Thái Nguyên, Thừa Thiên Huế và Đồng Nai trong dự án: "Tác động của viện phí và bảo hiểm y tế tới sự công bằng về tài chính, tiếp cận và sử dụng các dịch vụ y tế". Ban Khoa giáo Trung −ơng-9/2000. 9. Nghiên cứu về hệ thống thu-chi viện phí: hiện trạng và kiến nghị cho chính sách viện phí mới. Bộ Y tế-Dự án hỗ trợ y tế quốc gia. Thành phần III, Hà Nội-3/1999. Bản quyền thuộc Viện Xó hội học. www.ios.org.vn