Những sai lầm trong chẩn đoán và điều trị vỡ tá tràng: Nhân 50 trường hợp

Nghieân cöùu Y hoïc Y Hoïc TP. Hoà Chí Minh * Taäp 8 * Phuï baûn cuûa Soá 3 * 2004 NHÖÕNG SAI LAÀM TRONG CHAÅN ÑOAÙN VAØ ÑIEÀU TRÒ VÔÕ TAÙ TRAØNG: NHAÂN 50 TRÖÔØNG HÔÏP Nguyeãn Minh Haûi, Laâm Vieät Trung, Toân Thaát Böûu, Phaïm Kim Hieáu, Hoà Cao Vuõ, Ung Vaên Vieät * TOÙM TAÉT Muïc ñích: ñaùnh giaù keát quaû chaån ñoaùn vaø ñieàu trò vôõ taù traøng ôû nhöõng beänh nhaân ñaõ ñöôïc moå töø caùc beänh vieän tænh chuyeån leân vaø soá beänh nhaân ñieàu trò taïi beänh vieän Chôï Raãy. Phöông phaùp vaø soá lieäu:Trong thôøi gian töø thaùng 8/1998 tôùi thaùng 3/2004 coù 50 hoà sô ñöôïc phaân tích hoài cöùu cho thaáy: chæ ñònh moå coøn muoän, 82,4% soá ca moå sau 12 giôø trong ñoù coù 7,1% soá ca moå sau 48 giôø, ñaëc bieät vôùi nhöõng tröôøng hôïp vôõ taù traøng maët sau ngoaøi phuùc maïc chaån ñoaùn heát söùc chaäm treã; chaån ñoaùn höôùng tôùi vôõ taù traøng tröôùc moå chæ coù 14,9%. Keát quaû: 3/26 (11,5%) tröôøng hôïp ôû beänh vieän tænh chuyeån leân boû soùt toån thöông ôû maët sau taù traøng vaø daï daøy. Tæ leä buïc xì toån thöông taù traøng sau moå laàn ñaàu taïi caùc beänh vieän tuyeán tænh coøn cao 10/23 beänh nhaân (43,5%) cho thaáy phöông phaùp xöû lyù chöa thích hôïp vôùi tình traïng toån thöông. Trong soá 24 ca moå laàn ñaàu taïi beänh vieän Chôï Raãy, khoâng coù tröôøng hôïp naøo buïc xì toån thöông taù traøng, chæ coù 1 ca doø chaân oáng ñaët nuoâi aên taïi hoãng traøng. Tæ leä töû vong noùi chung laø 10%, ñaõ giaûm ñaùng keå so vôùi caùc thôøi kyø tröôùc ñaây laø 25% (1980-1992) trong ñoù chæ coù 3(6%) tröôøng hôïp töû vong lieân quan tôùi buïc taù traøng, 2 tröôøng hôïp coøn laïi töû vong do soác chaán thöông vaø hoân meâ do chaán thöông soï naõo. Keát luaän: Ñeå coù theå chaån ñoaùn sôùm vaø xöû trí kòp thôøi caàn tìm hieåu roõ cô cheá toån thöông, chuïp XQ hoaëc CT coù uoáng thuoác caûn quang tan trong nöôùc, noäi soi chaån ñoaùn neáu nghi nghôø. Daãn löu toát dòch tieâu hoùa ôû khung taù traøng laø chìa khoùa cuûa thaønh coâng ñoái vôùi toån thöông taù traøng. Phöông phaùp khaâu taù traøng vaø ñaët oáng huùt giaûm aùp ôû daï daøy cho nhöõng toån thöông nhoû, ñôn giaûn vaø noái Roux en Y vaøo toån thöông taù traøng cho nhöõng toån thöông lôùn, phöùc taïp, moå laïi nhieàu laàn coù keát quaû toát. Khoâng neân noái vò traøng maø khoâng loaïi tröø moân vò vaøkhoâng daãn löu tröïc tieáp qua choã vôõ trong ñieàu trò vôõ taù traøng. SUMMARY PITFALLS IN DIAGNOSIS AND TREATMENT OF DUODENAL INJURY: 50 CASES EXPERIENCE. Nguyen Minh Hai, Lam Viet Trung, Ton That Buu, Pham Kim Hieu, Ho Cao Vu, Ung Van Viet * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 8 * Supplement of No 3 * 2004: 88 - 93 To evaluate diagnosis and treatment of duodenal injury of those patients treated at provincial hospitals and some patients treated at ChoRay hospital, we have retrospectively reviewed 50 cases of duodenal injury operated on from 8/1998 to 3/2004. The study showed: 82.4% of patients operated 12 hours after injury and 7.1% after 48 hours. The diagnosis was especially very late for the posterior duodenal ruptures. Preoperative diagnosis of duodenal ruptures was only 14.9%. Results: 11.5% cases transferred from provincial hospital have missed lesions on the posterior sides of duodenum and stomach. 43.5% of patients from provincial hospitals developed duodenal fistula in post- suturing of duodenum have suggested an anappropriate treatments. In 24 cases operated at ChoRay hospital, Khoa Ngoaïi Tieâu Hoùa, Beänh vieän Chôï Raãy. * Khoa Dinh döôõng, Beänh vieän Chôï Raãy Chuyeân ñeà Beänh lyù & Chaán thöông Taù - Tuïy 88 Y Hoïc TP. Hoà Chí Minh * Taäp 8 * Phuï baûn cuûa Soá 3 * 2004 Nghieân cöùu Y hoïc no duodenal fistula was encountered. Only one case had leakage the site of jejunostomy. Mortality rate was 10% (compared to the previous period: 25% (1980-1992)), in which 3 patients (6%) died in related with duodenal fistula, the other two died of traumatic shock and brain injury. Conclusion: To have early diagnosis and appropriate management of duodenal injury, it should be better find out trauma mechanism and in case of suspection, water-soluble X ray or enhanced CT scan or explorative laparoscopy seem to be useful. Adequate decompression of duodenal lumen is key to success. Duodenal suturing and gastrostomy is apprpriate for small and simple duodenal injuries. For the more complicate cases (big lesions, reoperated cases), an Roux en Y to the duodenal lesions brings good results. Gastrojejunostomy without pyloric exclusion and direct drainage of the duodenal lesions should not be done. ÑAËT VAÁN ÑEÀ Vôõ taù traøng laø moät caáp cöùu ngoaïi khoa coù tæ leä töû vong vaø bieán chöùng cao. Phöông phaùp xöû lyù ña daïng vaø coøn nhieàu baøn caõi(1,2,3). Muïc ñích cuûa nghieân cöùu naøy laø ñaùnh giaù keát quaû ñieàu trò vôõ taù traøng ôû nhöõng beänh nhaân ñaõ ñöôïc ñieàu trò töø caùc beänh vieän tænh chuyeån leân vaø soá beänh nhaân ñieàu trò taïi beänh vieän Chôï Raãy ñeå ruùt ra nhöõng kinh nghieäm trong chaån ñoaùn vaø xöû lyù ÑOÁI TÖÔÏNG VAØ PHÖÔNG PHAÙP NGHIEÂN CÖÙU Trong thôøi gian töø thaùng 8/1998 tôùi thaùng 3/2004: 50 hoà sô beänh aùn vôõ taù traøng ñöôïc phaân tích vaø ñaùnh gia,ù ñoái chieáu vôùi keát quaû ñieàu trò. 24 beänh nhaân ñöôïc moå laàn ñaàu taïi beänh vieän Chôï Raãy vaø 26 beänh nhaân khaùc ñöôïc moå töø caùc beänh vieän tænh nhö: Laâm Ñoàng, Taây Ninh, Daklak, Tieàn Giang, Ñoàng Nai, .chuyeån tôùi Beänh vieän Chôï Raãy sau moå. Nhöûng sai laàm trong chaån ñoaùn vaø xöû trí Chæ ñònh moå muoän Chæ ñònh moå muoän daãn tôùi tình traïng vieâm phuùc maïc naëng laø nguyeân nhaân cuûa töû vong cao vaø nhieàu bieán chöùng sau moå(1). Chæ coù 12/42 (28,6%) ñöôïc moå tröôùc 12 giôø sau khi chaán thöông. 40% caùc tröôøng hôïp moå töø 12 h tôùi 24 h (baûng 1) Baûng 1: Thôøi gian chæ ñònh moå sau chaán thöông: Thôøi gian chæ ñònh moå 48 h Soá ca (%) 12/42 (28,6%) 17/42 (40%) 10/42 (23%) 3/42 (7,1%) Ñieàu naøy cho thaáy chæ ñònh moå ôû nhöõng tröôøng hôïp coù vôõ taù traøng coøn raát chaäm treã. Moät trong nhöõng lyù do daãn ñeán tình traïng chaån ñoaùn chaäm laø beänh nhaân thöôøng vaøo trong tình traïng ña thöông: chaán thöông soï naõo, gaõy xöông, chaán thöông ngöïc buïnglaøm khoù khaên cho ñaùnh giaù tình traïng buïng. Vieäc chaån ñoaùn nhöõng tröôøng hôïp vôõ taù traøng maët sau cuõng raát khoù khaên, Coù 3 ca chæ ñöôïc chæ ñònh moå sau 48 h. Roõ raøng söï thieáu kinh nghieäm cuûa caùc baùc só laø moät trong nhöõng lyù do chính daãn tôùi söï chaån ñoaùn chaäm treã naøy. Tæ leä chaån ñoaùn chính xaùc vôõ taù traøng coøn thaáp Trong 50 tröôøng hôïp, chaån ñoaùn vôõ taù traøng chæ ñaët ra ôû 7/47 ca (14,9%). Daáu hieäu lieàm hôi döôùi hoaønh gaëp ôû 4/24 ca (soá beänh nhaân tôùi beänh vieän Chôï Raãy ngay sau chaán thöông). Hình aûnh hôi sau phuùc maïc vaø quanh thaän phaûi chæ coù 2/ 23 beânh nhaân (8,6%). Ña soá caùc tröôøng hôïp ñöôïc chaån ñoaùn laø vieâm phuùc maïc do vôõ taïng roãng do chaán thöông hoaëc xuaát huyeát noäi. Vaán ñeà chaån ñoaùn chính xaùc vôõ taù traøng tröôùc moå coøn thaáp do phaãu thuaät vieân khoâng tìm hieåu roõ cô cheá toån thöông; chæ ñònh phaãu thuaät caáp cöùu chæ döïa treân tình traïng vieâm phuùc maïc vaø xuaát huyeát noäi. Moät soá tröôøng hôïp vôõ taù traøng maët sau thöôøng khoù chaån ñoaùn do khoâng coù tình traïng vieâm phuùc maïc. Chuùng toâi coù 2 tröôøng hôïp vôõ taù traøng maêt sau chæ ñònh moå sau 3 ngaøy vaø 1 tröôøng hôïp sau 10 ngaøy. Beänh nhaân khoâng coù tình traïng vieâm phuùc maïc vaø vaãn coøn nhu ñoäng ruoät. Khi khaùm thaáy buïng chöôùng nheï, khoâng coù ñeà khaùng nhöng co ùhoäi chöùng nhieãm truøng roõ. Chuïp CT buïng coù caûn quang thaáy tuï dòch vuøng quanh thaän phaûi deã laøm nhaàm laãn vôùi tuï maùu Chuyeân ñeà Beänh lyù & Chaán thöông Taù - Tuïy 89 Nghieân cöùu Y hoïc Y Hoïc TP. Hoà Chí Minh * Taäp 8 * Phuï baûn cuûa Soá 3 * 2004 sau phuùc maïc. Chæ ñònh noäi soi chaån ñoaùn ñaët ra khi chuùng toâi khoâng xaùc ñònh roõ vieâm phuùc maïc ôû 2 tröôøng hôïp ñaàu. Noäi soi oå buïng cho thaáy khoái tuï dòch maøu vaøng coù laãn boït khí nhoû ôû sau phuùc maïc doïc theo maïc treo ñaïi traøng xuoáng vuøng tieåu khung. Hình aûnh naøy cho pheùp chuùng toâi chaån ñoaùn ñöôïc vôõ taù traøng maët sau vaø chuyeån sang moå hôû. Tröôøng hôïp thöù 3 chæ ñöôïc chaån ñoaùn sau 10 ngaøy khi phaùt hieän ra khoái tuï dòch vuøng thaét löng lan xuoáng beïn. Beänh nhaân ñöôïc ñieàu trò khaùng sinh neân tình traïng nhieãm truøng bò lu môø. Maët khaùc, söï thieáu kinh nghieäm cuûa baùc só ñieàu trò trong tröôøng hôïp naøy cuõng laø lyù do cho söï chaån ñoaùn muoän maøng. Boû soùt toån thöông khi moå Vôû Taù traøng maët sau khoâng chæ khoù khaên trong chaån ñoaùn maø coøn deã bò boû soùt ngay khi ñaõ môû buïng neáu phaãu thuaät vieân khoâng coù kinh nghieäm veà phaãu thuaät vuøng taù tuïy. Neáu chuùng ta khoâng laøm thuû thuaät Kocher ñeå laät toaøn boä khoái taù tuïy thì seõ deã boû soùt toån thöông ôû vuøng naøy(1,3). Coù 3 (3/26-11,5%) tröôøng hôïp ñaõ moå töø beänh vieän tænh chuyeån leân beänh vieän Chôï Raãy soùt toån thöông ôû maët sau D3 taù traøng vaø maët sau daï daøy. Caû 3 tröôøng hôïp naøy ñeàu keøm theo caùc toån thöông khaùc nhö vôõ daï daøy maët tröôùc, hoài traøng, taù traøng maët tröôùc. Phaãu thuaät vieân chæ chuù yù tôùi nhöõng toån thöông naøy maø queân maát khoâng thaùm saùt vuøng sau cuûa taù traøng. Ñaëc bieät khoù khaên cho chaån ñoaùn khi coù toån thöông vuøng moùc tuïy keøm theo vôõ taù traøng D3. Trong tröôøng hôïp naøy, do toån thöông nhöõng maïch maùu töø moùc tuïy ñoå vaøo tónh maïch maïc treo traøng treân (TMMTTT) vaø caùc nhaùnh ñoäng maïch cuûa tuïy neân maùu chaûy nhieàu vaø thöôøng taïo ra moät khoái maùu tuï lôùn do coù caùc laù maïc treo daï daøy, ñaïi traøng ôû phía tröôùc vaø döôùi che laáp caû toån thöông cuûa taù traøng phía sau. Phaãu thuaät vieân khoâng coù kinh nghieäm veà phaãu thuaät taù tuïy thöôøng gaëp nhieàu khoù khaên khi ñi vaøo vuøng naøy. Khoâng coù caùch naøo khaùc laø phaûi laáy toaøn boä khoái maùu tuï ñeå tìm roõ toån thöông vaø luoân phaûi chuù yù tôùi tónh maïch maïc treo traøng treân ñeå traùnh gaây toån thöông noù. Chuùng toâi gaëp 3 tröôøng hôïp vôõ taù traøng D3 keøm theo vôõ moùc tuïy chæ ñöôïc xöû trí kyø ñaàu laø khaâu choã tuï maùu ôû maïc treo ñaïi traøng vaø ñaët daãn löu caïnh taù traøng taïi Beänh vieän Chôï Raãy vaø Beänh vieän tænh. Do khoâng caàm maùu ñöôïc töø choã vôõ moùc tuïy oâm quanh TMMTTT neân khoái maùu tuï ngaøy caøng lan roäng. 1 tröôøng hôïp töû vong do maát maùu nhieàu maëc duø can thieäp laïi ngay sau moå ñaõ tìm roõ toån thöông vaø khaâu caàm maùu nhöõng maïch maùu töø TMMTTT vaø maët vôõ moùc tuïy. 2 tröôøng hôïp coøn laïi phaùt hieän chaûy dòch tieâu hoùa vaø maùu sau 48 giôø qua daãn löu caïnh toån thöông ñöôïc moå laïi. Trong tröôøng hôïp toån thöông nhoû ôû maêt sau taù traøng, vieäc tìm toån thöông trong moå cuõng heát söùc khoù khaên. Ngay trong thôøi kyø hoïc taäp taïi Phaùp chuùng toâi tham gia moät ca moå nghi vôõ taù traøng. Phaãu thuaät vieân ñaõ phaûi bôm xanh Metylen qua oáng thoâng daï daøy nhöng cuõng khoâng tìm thaáy toån thöông. Sau 1 tuaàn, beânh nhaân phaûi moå laïi do vôõ taù traøng maët sau. Buïc, xì choã khaâu taù traøng Coù nhieàu nguyeân nhaân daãn tôùi buïc choã khaâu taù traøng nhö: tình traïng taïi choã vôõ taù traøng; möùc ñoä vieâm phuùc maïc; phöông phaùp vaø kyõ thuaät xöû trí. Do ñaëc ñieåm veà giaûi phaãu vaø sinh lyù vuøng naøy phöùc taïp: khung taù traøng nhö bò ñoùng laïi bôûi ôû treân laø moân vò, ôû döôùi laø goùc Treitz bò keùo cao leân trong khi vôùi moät ñoaïn ruoät daøi khoaûng 12 cm maø chöùa moät löôïng dòch tieát trong 24 giôø khoaûng 5-6 lit bao goàm dòch daï daøy taù traøng: 2-3 lít, dòch maät: 500-1000 ml, dòch tuïy: 500-1000 ml trong khi söï löu thoâng cuûa ruoät chöa toát sau moå neân aùp löïc trong khung taù traøng laø raát lôùn. Chính vì vaäy neáu giaûi quyeát tình traïng löu thoâng dòch tieâu hoùa khoâng toát, ñieåm yeáu nhaát laø choã toån thöông ôû taù traøng deã buïc sau moå. Nhieàu phöông phaùp moå ñaõ ñöôïc ñeà caäp trong y vaên. Nhöng haàu nhö khoâng coù moät nghieân cöùu tieàn cöùu, so saùnh, nghaãu nhieân vaø ñoái chöùng ñöôïc ñöa ra ñeå khaúng ñònh phöông phaùp naøo laø toái öu hôn ca(1). Vaán ñeà naøy coøn nhieàu baøn luaän trong y vaên. Qua phaân tích ñaùnh giaù nhöõng tröôøng hôïp vôõ taù traøng ñôn thuaàn ñöôïc xöû lyù taïi caùc beänh vieän tænh chuyeån leân vaø taïi beänh vieän Chôï Raãy chuùng toâi coù moät soá nhaän xeùt sau: Chuyeân ñeà Beänh lyù & Chaán thöông Taù - Tuïy 90 Y Hoïc TP. Hoà Chí Minh * Taäp 8 * Phuï baûn cuûa Soá 3 * 2004 Nghieân cöùu Y hoïc + Tæ leä buïc xì toån thöông taù traøng sau moå laàn ñaàu taïi: Beänh vieän tænh: 10/23 (43,5%) Beänh vieän Chôï Raãy: 0/24 (0%) Soá beänh nhaân moå ngay laàn ñaàu taïi beänh vieän Chôï Raãy khoâng coù ca naøo buïc xì mieäng noái (0/24). Löu yù: +Soá beänh nhaân moå ôû Beänh vieän tænh laø 26, nhöng coù 2 ca soùt toån thöông chuyeån leân Beänh vieän Chôï Raãy moå laïi ngay ngaøy thöù 2 sau moå vaø 1 ca chæ buoäc tuùm toån thöông chuyeån leân Beänh vieän Chôï Raãy moå laïi ngay neân tæ leä buïc xì ôû beänh vieän caùc tænh chæ tính treân 23 beänh nhaân. +Soá beänh nhaân moå taïi Beänh vieän tænh chuyeån leân Beänh vieän Chôï Raãy phaûi moå laïi. 1 laàn: 6/26, 2 laàn: 2/26, 3 laàn: 1/26 Lyù do moå laïi: Buïc choã khaâu taù traøng 5 ca AÙp xe toàn löu vôõ 2 ca Taéc ruoät do dính 2 ca Soùt toån thöông 3 ca Doø nieäu quaûn 1 ca Coù 5 ca doø choã khaâu taù traøng ôû beänh vieän tænh chuyeån leân ñöôc ñieàu trò noäi khoa oån ñònh, khoâng phaûi can thieäp phaãu thuaät. +Tæ leä buïc xì lieân quan tôùi phöông phaùp ñieàu trò nhö sau: (caùc phöông phaùp moå coù theå qui thaønh 5 nhoùm chính nhö sau) Baûng 2: Tæ leä buïc xì toån thöông taù traøng vaø phöông phaùp ñieàu trò Phöông phaùp moå Tæ leä buïc xì taù traøng taïi BV tænh Tæ leä buïc xì taù traøng taïi BV Chôï Raãy* Khaâu taù traøng + ñaët oáng huùt giaûm aùp(1 oáng, 2 oáng, hoaëc 3 oáng) 5/13 (38,4%) 1/15 (6%) Noái Roux en Y +keát hôïp vôùi huùt giaûi aùp töø Gastrostomy 0/1 (0%) 0/9 (0%) Phöông phaùp moå Tæ leä buïc xì taù traøng taïi BV tænh Tæ leä buïc xì taù traøng taïi BV Chôï Raãy* Khaâu taù traøng + noái vò traøng 3/6 (50%) khaâu taù traøng + noái vò traøng + loaiï tröø moân vò 1/2 (50%) Kehr taù traøng + Noái vò traøng 1/1 (100%) Caét ñoaïn D3-D4, noái taän taän 0/3 (0%) Toång soá 10/23 (43,5%) 1/27 (3,7%)* * Tæ leä buïc xì taïi beänh vieän Chôï Raãy bao goàm caû nhöõng tröôøng hôïp moå ôû tuyeán tænh chuyeån leân phaûi moå laïi do buïc xì toån thöông taù traøng. Qua keát quaû treân cho thaáy: Vieäc xöû lyù toån thöông chöa toát. Tæ leä bieán chöùng ôû caùc tuyeán tænh coøn cao. Trong thôøi gian töø naêm 1980 tôùi nay vaán ñeà xöû trí toån thöông vuøng taù traøng taïi beänh vieän Chôï Raãy coù nhieàu thay ñoåi. Tæ leä töû vong laø 25% giai ñoaïn 1980-1992(2). Theo nghieân cöùu cuûa chuùng toâi thì tæ leä töû vong noùi chung laø 10% trong ñoù coù 2 ca töû vong do soác chaán thöông khoâng hoài phuïc vaø hoân meâ do chaán thöông soï naõo. 3 ca buïc taù traøng töø beänh vieän tænh chuyeån leân töû vong. Nhö vaäy tæ leä töû vong lieân quan tôùi buïc xì ôû taù traøng chæ laø 3/50 (6%) trong ñoù chæ coù 1 ca moå laïi. Phöông phaùp ñieàu trò thích hôïp ñaõ goùp phaàn laøm giaûm tæ leä bieán chöùng vaø töû vong. Chuùng toâi chuû tröông: +Vôùi nhöûng thöông toån nhoû < 50 % khaåu kính taù traøng, khaâu toån thöông taù traøng keát hôïp vôùi ñaët oáng giaûi aùp theo phöông phaùp 2 oáng hoaëc 3 oáng. Giai ñoaïn sau chuùng toâi thöôøng chæ duøng 2 oáng huùt dòch qua gastrostomy vaø oáng nuoâi aên. Ñaët oáng töø hoãng traøng ngöôïc leân qua goùc treitz thöôøng khoâng deã daøng vaø hieäu quaû huùt sau moå khoâng cao. Ñeå löu thoâng dòch tieâu hoùa qua goùc treitz deã daøng hôn neân haï goùc treitz xuoáng toái ña. Khoâng thaáy noùi tôùi hieäu quaû cuûa haï goùc treiz trong y vaên nhöng chuùng toâi cho raèng khi goùc treitz ñaõ ñöôc haï thaáp thì toån thöông ôû taù traøng cuõng ñöôc coi nhö baát cöù toån thöông naøo ôû ruoät non. +Vôùi nhöõng toån thöông > 50 % khaåu kính vaø moå laïi laàn 2, laàn 3 chuùng toâi thöôøng noái Roux En Y coù keát hôïp ñaët oáng huùt giaûi aùp ôû gastrostomy hoaëc khoâng hoaëc khaâu loaïi tröø moân vò. Trong soá 9 tröôøng hôïp noái Chuyeân ñeà Beänh lyù & Chaán thöông Taù - Tuïy 91 Nghieân cöùu Y hoïc Y Hoïc TP. Hoà Chí Minh * Taäp 8 * Phuï baûn cuûa Soá 3 * 2004 Roux En Y cuûa chuùng toâi cho nhöõng toån thöông taù traøng D2, D3 phöùc taïp coù tình traïng vieâm phuùc maïc, keát quaû hoaøn toaøn toát. +Chuùng toâi khoâng moät laàn naøo khaâu toån thöông taù traøng vaø noái vò traøng. Qua nhieàu nghieân cöùu taïi Vieät Nam töø naêm 1980 tôùi nay nhö: Beänh vieän Chôï Raãy, Beänh vieän Bình Döông, Beänh vieän Vieät Ñöùc cho thaáy phöông phaùp naøy coù bieán chöùng xì doø cao töø 20% tôùi 100%(1,2,3,4). Noái vò traøng laøm tình traïng öù ñoïng dòch ôû khung taù traøng caøng taêng leân trong khi vaãn coøn moät phaàn dòch daï daøy chaûy vaøo quai ñeán daãn tôùi buïc choã khaâu taù traøng. Nhaát laø khi noái vò traøng tröôùc maïc treo ñaïi traøng ngang thì tình traïng öù ñoïng caønh nghieàu do quai ñeán daøi. Moät soá taùc giaû khuyeân neân khaâu kín moân vò khi noái vò traøng. Phöông phaùp naøy cuõng cho keát quaû toát ôû nhieàu nghieân cöùu(5). Tuy nhieân sau khi thöïc hieän phöông phaùp naøy neáu coù buïc toån thöông taù traøng thì raát khoù khaên cho xöû trí laàn sau. Neân loaïi boû phöông phaùp ñaët tröïc tieáp oáng daãn löu vaøo toån thöông taù traøng vì taù traøng naèm coá ñònh, caùch xa thaønh buïng neân khoù daãn löu vaø deã doø chaân daãn löu. khi dòch tieâu hoùa doø qua chaân daãn löu thöôøng phaù huûy toå chöùc xung quanh gaây chaûy maùu vaø hoaïi töû cô quan laân caän neân raát khoù khaên cho xöû lyù laàn sau. Vaán ñeà chaêm soùc sau moå Trong nhöõng tröôøng hôïp ñaët oáng huùt giaûi aùp daï daøy hay hoãng traøng khoâng phaûi luùc naøo huùt cuõng coù hieäu quaû. Neân huùt ngaét quaõng vaø aùp löïc thaáp. Caàn buø ñuû dòch dinh döôõng vaø ñieän giaûi cho beänh nhaân. Chuùng toâi chuû tröông cho aên sôùm qua oáng nuoâi aên ôû hoãng traøng. Qua nhöõng ca doø toån thöông taù traøng ñieàu trò trong khoa chuùng toâi, neáu coù nuoâi aên baèng ñöôøng tieâu hoùa beänh nhaân seõ soáng. ÔÛ ñieàu kieän Vieät Nam thì neáu chæ coù nuoâi aên baèng tónh maïch seõ khoâng bao giôø laø ñuû cho nhöõng beänh nhaân doø tieâu hoùa. Maët khaùc chi phí ñieàu trò raát cao. Beänh nhaân vaø gia ñình ñeàu kieät queä do doø tieâu hoùa. Nhieàu nghieân cöùu cho thaáy nuoâi aên sôùm qua ñöôøng tieâu hoùa sau moå giuùp khaû naêng mieãn dòch cuûa beänh nhaân toát hôn so vôùi chæ nuoâi döôõng baèng ñöôøng tónh maïch. Vì vaäy trong nhöõng tröôøng hôïp vôõ taù traøng phöùc taïp vaø moå laïi nhieàu laàn thì neân ñaët oáng nuoâi aên ôû hoãng traøng. KEÁT LUAÄN Chuùng toâi xin neâu moät soá kinh nghieäm trong chaån ñoaùn vaø ñieàu trò töø nhöõng tröôøng hôïp ñaõ gaëp: - Khoâng bao giôø queân hoûi cô cheá chaán thöông - Khi nghi ngôø vôõ taù traøng maët sau treân laâm saøng vaø XQ khoâng söûa soaïn, caàn chuïp CT buïng coù caûn quang vaø cho beänh nhaân uoáng thuoác caûn quang tan trong nöôùc. Hình aûnh CT cho thaáy khoái tuï dòch vuøng quanh taù traøng vaø thaän phaûi, coù theå thaáy thuoác caûn quang lan ra ngoaøi. (Neáu khoâng coù CT chæ caàn chuïp XQ buïng vôùi uoáng thuoác caûn quang tan trong nöôùc). - Khi khoù xaùc ñònh chaån ñoaùn maëc duø coù CT, treân laâm saøng vaãn nghi nghôø neân noäi soi oå buïng chaån ñoaùn - Trong khi phaãu thuaät, neáu thaáy tuï dòch quanh taù traøng coù keøm theo boùng khí phaûi nghó tôùi vôõ taù traøng maët sau. Phaûi laøm thuû thuaät Kocher ñeå thaùm saùt toaøn boä khung taù traøng vaø ñaàu tuïy. - Khi coù tuï maùu vuøng tröôùc ñaàu tuïy vaø sau maïc noái vò-ñaïi traøng caàn laáy heát maùu tuï ñeå kieåm tra toån thöông vuøng moùc tuïy vaø taù traøng. Heát söùc chuù yù tôùi TMMTTT ñeå traùnh gaây toån thöông noù. - Phöông phaùp xöû lyù tuøy theo toån thöông. Vaán ñeà quan troïng nhaát laø ñaûm baûo daãn löu toát dòch trong khung taù traøng. Traùnh laøm taêng theâm öù ñoïng dòch ôû khung taù traøng. Vôùi nhöõng toån thöông nhoû ôû taù traøngthì neân khaâu toån thöông taù traøng + ñaët oáng huùt giaûm aùp vaø oáng nuoâi aên. Vôùi nhöõng toån thöông taù traøng phöùc taïp, moå laïi nhieàu laàn phöông phaùp daãn löu trong baèng mieäng noái Roux en Y coù hieäu quaû toát. Khoâng neân noái vò traøng maø khoâng loaïi tröø moân vò. Khoâng daãn löu tröïc tieáp qua choã vôõ trong ñieàu trò vôõ taù traøng. TAØI LIEÄU THAM KHAÛO 1. Ngoâ Minh Nhaät: Nhaän xeùt veà chaån ñoaùn vaø ñieàu trò vôõ taù traøng, Luaän vaên thaïc só y hoïc 2001.Tröôøng ñaïi hoïc y döôïc Thaønh phoá Hoà Chí Minh 2. Nguyeãn Taán Cöôøng: Chaán thöông vaø veát thöông taù traøng 32 tröôøng hôïp trong 13 naêm taïi Beänh vieän Chôï Chuyeân ñeà Beänh lyù & Chaán thöông Taù - Tuïy 92 Y Hoïc TP. Hoà Chí Minh * Taäp 8 * Phuï baûn cuûa Soá 3 * 2004 Nghieân cöùu Y hoïc Raãy. Baùo caùo khoa hoïc hoäi nghò ngoaïi khoa tröôøng ñaïi hoïc Y Döôïc TP. Hoà Chí Minh naêm 1997 4. Phaïm Böûu Taâm, Vaên Taàn, Vaên Kyø Nam, Leâ Quang Nghóa. Thöông tích taù tuïy ñieàu trò taïi beänh vieän Bình Daân trong 11 naêm (1970-1980). Hoäi nghò khoa hoïc beänh vieän Bình Daân 1975-1980, 22-28. 3. Phaïm Ñöùc Huaán, Nguyeãn Anh Tuaán, Trònh Vaên Tuaán, Ñoã Ñöùc Vaân: Moät soá nhaän xeùt veà laâm saøng vaø ñieàu trò vôõ taù traøng. Ngoaïi khoa 9/1995: Soá chuyeân ñeà “Hoäi nghò ngoaïi khoa veà caáp cöùu buïng vaø cô quan vaän ñoäng”, 157-163. 5. Ginzburg E, Carrillo EH, Sosa JL: Pyloric exclusion in the management of duodenal trauma. Amer Surg, 11/1997, 63(11): 964-966. Chuyeân ñeà Beänh lyù & Chaán thöông Taù - Tuïy 93