Nhồi máu cơ tim sau phẫu thuật phình động mạch chủ bụng

Nghieân cöùu Y hoïc Y Hoïc TP. Hoà Chí Minh * Taäp 9 * Phuï baûn cuûa Soá 1 * 2005 NHOÀI MAÙU CÔ TIM SAU PHAÃU THUAÄT PHÌNH ÑOÄNG MAÏCH CHUÛ BUÏNG Nguyeãn Thò Thanh*, Nguyeãn Vaên Chöøng** TOÙM TAÉT Bieán chöùng tim laø nguyeân nhaân chính gaây töû vong trong phaãu thuaät ñoäng maïch chuû. Muïc tieâu nghieân cöùu laø ñaùnh giaù lieân quan giöõa caùc yeáu toá nguy cô laâm saøng vaø bieán chöùng vaø töû vong tim sau phaãu thuaät phình ñoäng maïch chuû buïng döôùi thaän. Töø 10/1998-6/2004 taïi BV Bình Daân, 159 beänh nhaân goàm 119 nam, 40 nöõ, tuoåi trung bình 70,5 ± 10,7 naêm, ñöôïc moå phình ñoäng maïch chuû buïng döôùi thaän chöông trình. Yeáu toá nghieân cöùu laø nhoài maùu cô tim vaø töû vong do tim xaûy ra trong 30 ngaøy sau moå. Phaân ñoä nguy cô bò bieán chöùng tim sau moå theo 7 yeáu toá nguy cô tim laâm saøng: tuoåi treân 70 tuoåi, tieàn caên nhoài maùu cô tim, tieàn caên ñau ngöïc, suy tim öù huyeát, tieàn caên tai bieán maïch maùu naõo, suy thaän (creatinine maùu > 1,8 mg/dl), tieåu ñöôøng. Nhoài maùu cô tim sau moå 13 BN (8,2%), trong ñoù töû vong 4 BN (2,5%). Soá beänh nhaân coù 0, 1, 2, hay ≥ 3 yeáu toá nguy cô laø 33 (20,1%), 63 (39,6%), 47 (29,6%) vaø 17 (10,7%) theo thöù töï. Tæ leä nhoài maùu cô tim sau moå ôû nhoùm 0, 1, 2 hay ≥ 3 yeáu toá nguy cô laø 3%; 4,8%; 12,8% vaø 17,8. Tæ leä töû vong do tim sau moå ôû nhoùm 0, 1, 2 hay ≥ 3 yeáu toá nguy cô laø 0%; 0%; 6,4% and 5,8%. ÔÛ nhöõng beänh nhaân oån ñònh khi ñi moå phình ñoäng maïch chuû buïng döôùi thaän, chæ soá nguy cô tim laâm saøng coù theå xaùc ñònh nhoùm coù nguy cô cao bò bieán chöùng tim sau moå. Chæ soá nguy cô tim coù theå xaùc ñònh ñöôïc nhöõng beänh nhaân caàn laøm caùc xeùt nghieäm phaân ñoä nguy cô tim khoâng xaâm laán tröôùc moå hay caùc phöông phaùp ñieàu trò tích cöïc tröôùc moå vaø nhöõng beänh nhaân coù theå thöïc hieän phaãu thuaät ngay vì caùc xeùt nghieäm phaân ñoä nguy cô tim khoâng giuùp ích nhieàu. SUMMARY MYOCARDIAL INFARCTION AFTER INFRARENAL AORTIC ANEURYSM REPAIR Nguyen Thi Thanh, Nguyen Van Chung * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 9 * Supplement of No 1 * 2005: 128 – 134 Cardiac complications are important causes of morbidity and mortality after aortic surgery. The purpose of this observational study was to examine the relationship of clinical risk factors and cardiac events in patients undergoing infrarenal aortic aneurysm repair. We studied 159 patients, 119 males, 40 females, mean age 70,5 ± 10,7 years, undergoing elective infrarenal aortic aneurysm repair from 10/1998 to 6/2004 at Binh Dan Hospital. The mean outcome were myocardial infarction and 30-day cardiac mortality. Seven clinical Cardiac Risk Factors were identified: age 70 years or older, current or prior angina pectoris, prior myocardial infarction, congestive heart failure, prior cerebrovascular accident, diabetes, renal failure (preoperative serum creatinine ≥ 1,8 mg/dL). Perioperative myocardial infartion occurred in 13 patients (8,2%), of whom 4 (2,5%) died. The numbers of patient who had 0, 1, 2, or ≥ 3 clinical risk factors were 33 (20,1%), 63 (39,6%), 47 (29,6%) and 17 (10,7%) respectively. Rates of myocardial infarction with 0, 1, 2 or ≥ 3 clinical cardiac risk factors * TTÑT&BDCBYT TPHCM ** Ñaïi Hoïc Y Döôïc TP. Hoà Chí Minh 131 were 3%; 4,8%; 12,8% and 17,8% respectively. Rates of cardiac death with 0, 1, 2 or ≥ 3 clinical risk factors were 0%; 0%; 6,4% and 5,8% respectively. In stable patients undergoing elective infrarenal aortic aneurysm repair, this clinical cardiac risk index can identify patients at highest risk for cardiac complications. This index may be useful for identification of candidates for further risk stratification with noninvasive technologies or other management strategies, as well as low risk patients in whom additional evaluation is unlikely to be helpful. ÑAËT VAÁN ÑEÀ Tæ leä töû vong sau phaãu thuaät treân ñoäng maïch chuû (ÑMC) buïng khoaûng 2-8%, vaø nguyeân nhaân chính gaây töû vong laø nhoài maùu cô tim (NMCT) chieám 5%. Do ñoù, vieäc phoøng ngöøa bieán chöùng tim sau moå ÑMC buïng laø chuû yeáu khi ñaùnh giaù BN tröôùc moå. Vieäc taát caû caùc beänh nhaân moå ÑMCû buïng phaûi ñöôïc laøm caùc xeùt nghieäm phaân ñoä nguy cô tim ñeå tìm beänh maïch vaønh tröôùc moå laø ñieàu hôïp lyù nhöng khoâng ñöôïc khuyeân vì quaù toán keùm vaø coù bieán chöùng. Do ñoù, ñeå beänh nhaân coù theå höôûng lôïi toái ña töø vieäc laøm caùc xeùt nghieäm phaân ñoä nguy cô tim tröôùc phaãu thuaät ñoäng maïch chuû buïng, ñieàu quan troïng laø choïn löïa nhoùm beänh nhaân naøo caàn phaûi laøm caùc xeùt nghieäm naøy tröôùc moå, döïa treân caùc yeáu toá laâm saøng chæ ñieåm raèng coù nguy cô cao bò bieán chöùng tim sau moå. Nhieàu nghieân cöùu ñaõ xaùc ñònh vieäc söû duïng caùc tieâu chuaån laâm saøng ñôn giaûn (chæ soá nguy cô tim maïch) seõ cho pheùp thöïc hieän phaãu thuaät ngay töùc khaéc cho phaàn lôùn beänh nhaân vaø cho pheùp daønh caùc xeùt nghieäm phaân ñoä nguy cô tim cho moät soá ít beänh nhaân coù nguy cô cao. Taïi Vieät Nam, vieäc ñaùnh giaù nguy cô bò bieán chöùng tim sau moå caùc phaãu thuaät lôùn nhö phình ñoäng maïch chuû buïng chöa ñöôïc thöïc hieän moät caùch coù heä thoáng. Caùc nghieân cöùu chæ neâu leân caùc keát quaû phaãu thuaät vaø bieán chöùng maø chöa ñi saâu vaøo vieäc tìm caùc yeáu toá nguy cô bò bieán chöùng tim sau moå ñeå phaân ñoä beänh nhaân tröôùc moå(1,2,4). Nghieân cöùu ñöôïc tieán haønh ñeå: 1- Phaân loaïi beänh nhaân moå phình ñoäng maïch chuû buïng döôùi thaän theo chæ soá nguy cô bò bieán chöùng tim sau moå (Revised Cardiac Risk Index) 2- Xaùc ñònh tæ leä nhoài maùu cô tim vaø töû vong do tim sau moå phình ñoäng maïch chuû buïng döôùi thaän theo chæ soá nguy cô tim 3- Phaân tích caùc yeáu toá aûnh höôûng ñeán bieán chöùng vaø töû vong sôùm do tim sau phaãu thuaät phình ñoäng maïch chuû buïng döôùi thaän. PHÖÔNG PHAÙP NGHIEÂN CÖÙU Nghieân cöùu gồm 159 beänh nhaân moå phình ñộng mạch chủ bụng dưới thận chương trình taïi beänh vieän Bình Daân töø 10/1998 ñeán 6/2004. Loaïi boû beänh nhaân moå caáp cöùu do vôõ tuùi phình vaø nhöõng beänh nhaân chết trên baøn moå khoâng do nguyeân nhaân tim. Taïi BV Bình Daân, tröôùc moå beänh nhaân ñöôïc khaùm tim maïch vaø gaây meâ hoài söùc. Chuùng toâi tìm kieám 7 yeáu toá nguy cô bò bieán chöùng tim sau moå: (1) tuoåi treân 70 tuoåi, (2) tieàn caên nhoài maùu cô tim (hay coù soùng Q treân ECG, sieâu aâm tim coù vuøng voâ ñoäng), (3) tieàn caên ñau ngöïc (hay coù ñoaïn ST cheânh xuoáng > 1 mm treân ECG), (4) suy tim öù huyeát, (5) tieàn caên tai bieán maïch maùu naõo, (6) suy thaän (creatinine maùu > 1,8 mg/dl), (7) tieåu ñöôøng. Taát caû beänh nhaân naøy ñeàu ñöôïc phaãu thuaät phình ñoäng maïch chuû buïng chöông trình ngay töùc khaéc. Khoâng coù beänh nhaân naøo ñöôïc laøm nghieäm phaùp gaéng söùc, sieâu aâm tim gaéng söùc, chuïp xaï hình tim, chuïp ñoäng maïch vaønh hay taùi töôùi maùu ñoäng maïch vaønh tröôùc moå. Sau moå, beänh nhaân ñöôïc theo doõi taïi phoøng Hoài Söùc trong 24 giôø, sau ñoù chuyeån veà khoa Maïch maùu. Ño ECG, ñònh löôïng men tim (CPK, CK-MB, troponine I) ñöôïc laøm theo yeâu caàu cuûa baùc só ñieàu trò. Yeáu toá nghieân cöùu laø töû vong do tim vaø bieán chöùng tim xaûy ra trong 30 ngaøy sau moå. Bieán chöùng tim goàm ñau ngöïc, nhoài maùu cô tim, suy tim, loaïn nhòp tim Töû vong do tim laø töû vong do nhoài maùu cô tim, suy tim, ñoät töû. Töû thieát khoâng ñöôïc thöïc hieän ñeå xaùc ñònh nguyeân nhaân töû vong. Nhoài maùu cô tim khi coù xuaát hieän soùng Q môùi > 132 Nghieân cöùu Y hoïc Y Hoïc TP. Hoà Chí Minh * Taäp 9 * Phuï baûn cuûa Soá 1 * 2005 0,04 giaây vaø saâu > 1 mm hay ñoaïn ST-T cheânh leân > 2 mm vaø/hay taêng men tim (CK-MB, Troponine I). Thieáu maùu cô tim laø khi ñoaïn ST cheânh xuoáng > 1 mm ôû 0,08s tính töø ñieåm J hay ST cheânh leân > 2 mm Suy tim khi coù chaån ñoaùn laâm saøng cuûa baùc só ñieàu trò vaø/hay söû duïng thuoác giao caûm ñeå duy trì huyeát ñoäng; vaø/hay coù hình aûnh phuø phoåi treân Xquang ngöïc, vaø / hay coù giaûm chöùc naêng thaát traùi treân sieâu aâm tim sau moå. Loaïn nhòp khi coù ngoaïi taâm thu thaát, treân thaát hay côn nhòp nhanh, hay rung thaát, rung nhó, roái loaïn daãn truyeàn. Beänh nhaân coù beänh maïch vaønh khi coù tieàn caên nhoài maùu cô tim, ñau ngöïc, suy tim, ngoại tâm thu thất, ECG baát thöôøng. ECG baát thöôøng khi coù nhoài maùu cô tim, thieáu maùu cô tim, maát nhòp xoang hay phì ñaïi thaát traùi. Phaân tích soá lieäu vôùi phaàn meàm Epi2000. Keát quaû ñöôïc dieãn taû baèng% beänh nhaân ñöôïc nghieân cöùu. Caùc pheùp kieåm ñònh thoáng keâ X2 hay Student ñeå khaûo saùt söï töông quan giöõa caùc bieán soá nghieân cöùu vôùi ngöôõng yù nghóa laø p < 0,05. KEÁT QUAÛ Ñaëc ñieåm cuûa maãu nghieân cöùu Töø 10/1998 -6/2004, coù 159 beänh nhaân ñöôïc moå phình ÑMC chöông trình taïi BV Bình Daân do cuøng moät eâkíp phaãu thuaät, goàm 119 nam vaø 40 nöõ. Gheùp thaúng 120 tröôøng hôïp (75,5%) vaø gheùp chöõ Y 39 tröôøng hôïp (24,5%). Tuoåi trung bình 70,5 ± 10,7 tuoåi (31-95). Soá beänh nhaân treân 70 tuoåi chieám 63,5%. Coù 79 beänh nhaân coù beänh maïch vaønh. (Baûng 1). Taàn suaát cuûa caùc yeáu toá nguy cô keøm theo cuûa nhoùm naøy khoâng khaùc vôùi caû nhoùm. (Baûng 2). Baûng 1: Ñaëc ñieåm laâm saøng vaø caùc yeáu toá nguy cô beänh tim maïch cuûa 159 BN Beänh lyù vaø yeáu toá nguy cô Soá Beänh nhaân Tuoåi ≥ 70 101 (63,5%) Nam 119 (74,8%) ASA 2/3/4 64 (40%)/92 (58%)/3 (2%) Beänh maïch vaønh 79 (49,7%) Tieàn söû thieáu maùu cô tim 63 (39,6%) Tieàn söû nhoài maùu cô tim 11 (6,9%) Beänh lyù vaø yeáu toá nguy cô Soá Beänh nhaân ECG NMCT 11 (6,9%) ECG TMCT 57 (35,8%) ECG daøy thaát 32 (20,3%) ECG ngoaïi taâm thu thaát 11 (6,9%) ECG baát thöôøng 76 (47,8%) Suy tim 6 (3,8%) Cao huyeát aùp 108 (67,9%) Tieåu ñöôøng 5 (3,1%) Roái loaïn lipid maùu 39 (24,5%) Thuoác laù 67 (42,1%) Suy thaän 10 (6,3%) Heïp ñoäng maïch caûnh 6 (3,8%) Tai bieán maïch maùu naõo 18 (11,3%) Beänh phoåi 31 (19,5%) Thuốc tim mạch dùng trước mổ Thuốc chẹn bêta 24 (15,1%) Thuốc ức chế men chuyển 9 (5,7%) Thuốc ức chế calci 49 (30,8%) Dẫn xuất nitré 47 (29,5%) Baûng 2: Caùc yeáu toá nguy cô beänh tim maïch cuûa 79 beänh nhaân coù beänh maïch vaønh Soá beänh nhaân Cao huyeát aùp 59 (74,7%) Tieåu ñöôøng 3 (3,8%) Thuoác laù 29 (36,7%) Tai bieán maïch maùu naõo 10 (12,6%) Beänh phoåi 17 (21,5%) Suy thaän 4 (5%) Roái loaïn lipid maùu 18 (22,7%) Töû vong do tim vaø bieán chöùng tim sau moå • Coù 33 beänh nhaân (20,8%) coù ít nhaáât moät bieán chöùng tim. Nhoài maùu cô tim coù 13 tröôøng hôïp (8,2%), trong ñoù töû vong do nhoài maùu cô tim coù 4 tröôøng hôïp (2,5%) (Baûng 3). Coù 8 tröôøng hôïp nhoài maùu cô tim xaûy ra trong 24 giôø ñaàu, trong ñoù 4 tröôøng hôïp töû vong. Coù 2 tröôøng hôïp nhoài maùu cô tim ôû ngaøy thöù 2 vaø 2 tröôøng hôïp nhoài maùu cô tim ôû ngaøy thöù 3, 1 tröôøng hôïp nhoài maùu cô tim ngaøy thöù 5 sau moå. (Hình 1) • Trong 79 beänh nhaân coù beänh maïch vaønh, nhoài maùu cô tim xaûy ra trong 8 tröôøng hôïp (10,1%), töû vong 3 tröôøng hôïp (3,8%). Trong 80 beänh nhaân khoâng beänh maïch vaønh, nhoài maùu cô tim chieám 5 tröôøng hôïp (6,3%), töû vong 1 tröôøng hôïp (1,3%). Khoâng coù söï khaùc bieät giöõa hai nhoùm. (Baûng 4) • Coù 32 beänh nhaân coù chæ soá nguy cô tim laø 0 133 (20,1%), nhoài maùu cô tim sau moå laø 1 tröôøng hôïp (3%). Coù 63 beänh nhaân coù chæ soá nguy cô tim laø 1 (39,6%), nhoài maùu cô tim 3 tröôøng hôïp (4,8%). Trong caû 2 nhoùm khoâng coù töû vong do tim. Coù 47 beänh nhaân coù chæ soá nguy cô tim laø 2 (29,6%), nhoài maùu cô tim 6 tröôøng hôïp (12,8%), töû vong do tim 3 tröôøng hôïp (6,4%). Coù 17 beänh nhaân coù chæ soá nguy cô tim ≥ 3 (10,7%), nhoài maùu cô tim 3 tröôøng hôïp (17,6%), töû vong do tim 1 tröôøng hôïp (5,8%) (Baûng 5). Bieán chöùng vaø töû vong do tim cao hôn ôû nhoùm coù chæ soá nguy cô ≥ 2 Baûng 3: Bieán chöùng tim cuûa 159 beänh nhaân Soá beänh nhaân (%) (n=159) Bieán chöùng tim 33 (20,8%) Nhoài maùu cô tim 13 (8,2%) Thieáu maùu cô tim 16 (10,1%) Suy tim 4 (2,5%) Loaïn nhòp tim 11 (6,9%) Töû vong do tim 4 (2,5%) Tử vong chung 10 (6,2%) 0 2 4 6 8 10 1 2 3 4 5 Ngaøy So á c a N M C T sa u m oå NMCT nheï NMCT töû vong Hình 1: Bieán chöùng NMCT vaø töû vong do tim sau moå Baûng 4: Bieán chöùng tim quanh moå lieân quan vôùi beänh maïch vaønh Beänh MV (n= 79) Khoâng beänh MV (n= 80) P Nhoài maùu cô tim 8 (10,1%) 5 (6,3%) 0,3 Thieáu maùu cô tim 9 (11,4%) 7 (8,8%) 0,5 Loaïn nhòp 8 (10,1%) 3 (13,8%) 0,1 Suy tim 3 (3,8%) 1 (1,3%) 0,3 Cheát do tim 3 (3,8%) 1 (1,3%) 0,3 Bảng 5: Lieân quan giữa yếu tố nguy cơ biến chứng tim veâà biến chứng tim sau mổ Yeáu toá nguy cô Số BN NMCT sau mổ Chết do tim Tử vong chung 0 32 (20,1%) 1 (3,1%) 0 1 (3,1%) 1 63 (39,6%) 3 (4,8%) 0 0 2 47 (29,6%) 6 (12,8%) 3 (6,4%) 5 (10,6%) ≥ 3 17 (10,7%) 3 (17,6%) 1 (5,8%) 4 (23,5%) Caùc yeáu toá nguy cô cuûa bieán chöùng tim sau moå Phaân tích moái lieân quan giöõa caùc yeáu toá laâm saøng tröôùc moå vaø bieán chöùng nhoài maùu cô tim sau moå, chuùng toâi ghi nhaän chæ coù suy thaän, vaø tieàn caên nhoài maùu cô tim, ECG coù soùng Q coù tæ leä nhoài maùu cô tim cao hôn coù yù nghóa thoáng keâ (p< 0,05)â. (Baûng 6) Baûng 6: Töông quan giöõa caùc yeáu toá laâm saøng vaø nhoài maùu cô tim sau moå Bieán chöùng NMCT (n=13) Khoâng NMCT (n=146) P Tuoåi treân 70 9 92 0,6 Phaùi nam 9 110 0,6 Ñaëc ñieåm laâm saøng Cao huyeát aùp 9 99 0,9 Tieåu ñöôøng 0 5 0,5 Suy thaän 3 7 0,03 Tai biến mạch máu não 1 17 0,6 Nhoài maùu cô tim 4 7 0,006 Thieáu maùu cô tim 7 56 0,2 ECG baát thöôøng 8 68 0,3 ECG NMCT 4 7 0,006 ECG TMCT 7 50 0,3 ECG NTTthất 0 11 0,3 Suy tim 1 5 0,4 Beänh phoåi 1 30 0,2 Thuoác tim maïch tröôùc moå Thuốc chẹn bêta 3 20 0,3 Ức chế calci 4 45 0,9 Dẫn xuất nitré 5 42 0,4 Ức chế men chuyển 0 9 0,3 BAØN LUAÄN Theo baûng phaân ñoä nguy cô tim maïch cuûa Eagle theo loaïi phaãu thuaät thì phaãu thuaät ÑMC vaø caùc maïch maùu lôùn thuoác nhoùm coù nguy cô tim maïch cao > 5% neân Boersma khi nghieân cöùu bieán chöùng tim trong phaãu thuaät ÑMC buïng ñaõ ñeà nghò duøng caùc chæ soá 134 Nghieân cöùu Y hoïc Y Hoïc TP. Hoà Chí Minh * Taäp 9 * Phuï baûn cuûa Soá 1 * 2005 nguy cô tim maïch goàm 7 ñieåm ñeå phaân ñoä nguy cô tim goàm: (1) tuoåi treân 70 tuoåi, (2) tieàn caên nhoài maùu cô tim (hay coù soùng Q treân ECG, sieâu aâm tim coù vuøng voâ ñoäng), (3) tieàn caên ñau ngöïc (hay coù ñoaïn ST cheânh xuoáng > 1 mm treân ECG), (4) suy tim öù huyeát, (5) tieàn caên tai bieán maïch maùu naõo, (6) suy thaän (creatinine maùu > 1,8 mg/dl), (7) tieåu ñöôøng. Nghieân cöùu chuùng toâi söû duïng chæ soá nguy cô tim naøy ñeå phaân ñoä(8). Nghieân cöùu treân 159 tröôøng hôïp moå phình ñoäng maïch chuû buïng döôùi thaän (PÑMCBDT), töû vong chung laø 6,3%, töû vong do tim chieám 2,5%, nhoài maùu cô tim 8,2%. Phaân chia theo chæ soá nguy cô tim, nhoùm coù 0-1 yeáu toá nguy cô coù tæ leä nhoài maùu cô tim thaáp (4,2%), nhoùm coù 2 yeáu toá nguy cô coù nhoài maùu cô tim 12,8% vaø töû vong do tim 6,4%; nhoùm coù ≥ 3 yeáu toá nguy cô coù nhoài maùu cô tim 17,6% vaø töû vong do tim 5,8%. Nghieân cöùu cuûa Vanzetto naêm 1991-1993 treân 451 tröôøng hôïp phaãu thuaät ñoäng maïch chuû buïng duøng 8 yeáu toá nguy cô laâm saøng ñeå phaân ñoä: (1) tuoåi > 70, (2) tieàn caên ñau ngöïc, (3) tieàn caên nhoài maùu cô tim, (4) suy tim öù huyeát, (5) tieåu ñöôøng, (6) cao huyeát aùp, (7) soùng Q, hay (ñoaïn ST cheânh xuoáng > 1 mm treân ECG luùc nghæ). Nhoùm coù ≥ 2 yeáu toá laø nhoùm coù nguy cô cao nhoài maùu cô tim 9% so vôùi 3,4% ôû nhoùm nguy cô thaáp, töû vong do tim laø 4,5% so vôùi 1,2%. Trong giai ñoaïn 2 töø 1994-1997, nghieân cöùu treân 531 tröôøng hôïp, chuïp ñoäng maïch vaønh cho nhöõng beänh nhaân coù nguy cô laâm saøng cao keøm xaï hình tim döông tính, chieám 10%. Trong ñoù coù 3,6% beänh nhaân ñöôïc taùi töôùi maùu maïch vaønh. Töû vong do tim töông töï ôû caû 2 nhoùm nguy cô cao vaø thaáp laø 2,5%. Taùc giaû keát luaän raèng vieäc duøng caùc tieâu chuaån laâm saøng ñôn giaûn ñeå phaân ñoä nguy cô cho pheùp phaàn lôùn beänh nhaân ñöôïc laøm phaãu thuaät maïch maùu lôùn ngay laäp töùc. Chuïp xaï hình tim chæ daønh cho 1/3 beänh nhaân, chuïp maïch vaønh cho 1 beänh nhaân treân 10 vaø taùi töôùi maùu maïch vaønh < 4% beänh nhaân, vôùi tæ leä töû vong do tim laø < 2,5%[12). Boersma vaø cs trong nghieân cöùu ña trung taâm taïi Hoøa Lan, Bæ, YÙ treân 1351 beänh nhaân phaãu thuaät ñoäng maïch chuû buïng naêm 1996-1999, ghi nhaän tæ leä bieán chöùng tim laø 3,3%. Taùc giaû ñeà nghò duøng chæ soá ñaùnh giaù nguy cô bieán chöùng tim sau moå döïa treân caùc yeáu toá nguy cô laâm saøng: (1) tuoåi treân 70 tuoåi, (2) tieàn caên nhoài maùu cô tim, (3) tieàn caên ñau ngöïc, (4) suy tim öù huyeát, (5) tieàn caên tai bieán maïch maùu naõo, (6) suy thaän (creatinine maùu > 1,8 mg/dl), (7) tieåu ñöôøng. OÂng nhaän thaáy neáu beänh nhaân coù yeáu toá nguy cô 0-2 vaø neáu BN duøng theâm thuoác cheïn beâta chu phaãu thì tæ leä bieán chöùng tim < 2% baát keå keát quaû sieâu aâm gaéng söùc vôùi Dobutamine, neáu khoâng duøng thuoác cheïn beâta chu phaãu thì tæ leä bieán chöùng tim laø 2,3%. Neáu chæ soá nguy cô ≥ 3 vaø khoâng coù baát thöôøng vaän ñoäng vaùch thaát qua sieâu aâm gaéng söùc vôùi Dobutamine thì tæ leä bieán chöùng tim sau moå thaáp, neân duøng thuoác cheïn beâta chu phaãu cho nhoùm naøy. Beänh nhaân coù chæ soá nguy cô ≥ 3 vaø baát thöôøng vaän ñoäng vaùch thaát trong sieâu aâm tim gaéng söùc coù nguy cô bieán chöùng tim cao > 6% maëc duø coù duøng thuoác cheïn beâta chu phaãu(6). Nhö vaäy, so vôùi caùc keát quaû treân, tæ leä bieán chöùng tim sau moå cuûa nghieân cöùu chuùng toâi coøn cao ôû caû hai nhoùm nguy cô cao vaø nguy cô thaáp, vaø khoâng coù beänh nhaân naøo duøng thuoác cheïn beâta theo phaùc ñoà cuûa caùc nghieân cöùu treân. Naêm 1999, Polderman vaø cs ghi nhaän coù giaûm ñaùng keå bieán chöùng tim chu phaãu ôû beänh nhaân coù nguy cô tim cao khi duøng thuoác cheïn beâta bisoprolol. BN coù nguy cô tim cao theo ñònh nghóa laø nhöõng BN coù baát thöôøng vaän ñoäng vaøch tim coù hoài phuïc khi laøm nghieäm phaùp gaéng söùc vôùi Dobutamin. Polderman ghi nhaän 3,4% NMCT hay bieán chöùng tim naëng chu phaãu trong nhoùm duøng thuoác cheïn beâta laø 3,4% so vôùi 34% cuûa nhoùm khoâng duøng thuoác cheïn beâta. Coù 8 BN khoâng ñöôïc xeáp vaøo nghieân cöùu vì coù baát thöôøng vaän ñoäng vaùch tim quaù roäng khi laøm nghieäm phaùp gaéng söùc vôùi Dobutamin, 4 BN ñöôïc laøm nong maïch vaønh, 2 ngöôøi töû vong; 4 BN coøn laïi duøng thuoác cheïn beâta sau ñoù phaãu thuaät maïch maùu lôùn, 1 ngöôøi bò cheát do NMCT. Keát quaû nghieân cöùu cho thaáy thuoác cheïn beâta coù theå laøm giaûm nguy cô chu phaãu baèng hoaëc hôn so vôùi chu phaãu toång coäng cuûa taùi töôùi maùu maïch vaønh tröôùc khi phaãu thuaät ngoaøi tim(10). Auerbach vaø Goldman, trong phaân tích toång hôïp caùc nghieân cöùu (meta analysis) veà hieäu quaû cuûa thuoác 135 cheïn beâta ñeå giaûm bieán chöùng tim sau moå ñaõ ñöa ra caùch phaân ñoä nguy cô tim theo chæ soá nguy cô tim ñeå quyeát ñònh cho phaãu thuaät ngay hay laøm theâm caùc xeùt nghieäm phaân ñoä nguy cô tim (khoâng xaâm laán hay xaâm laán), hay phaûi laøm taùi töôùi maùu maïch vaønh roài sau ñoù môùi laøm phaãu thuaät. Theo caùc taùc giaû naøy, khi ñaùnh giaù beänh nhaân tröôùc moå, vieäc ñaàu tieân khi phaân ñoä nguy cô tim laø xaùc ñònh beänh nhaân thuoäc nhoùm coù nguy cô thaáp nhaát (laø nhöõng ngöôøi coù bieán chöùng tim sau moå döï ñoùan < 1% khi khoâng duøng thuoác cheïn beâta) vaø nhöõng beänh nhaân ôû nhoùm nguy cô cao nhaát (coù nguy cô bieán chöùng tim döï ñoaùn > 10%). Nhoùm coù nguy cô thaáp nhaát (laø nhöõng ngöôøi khoâng coù yeáu toá nguy cô naøo theo chæ soá nguy cô tim) duøng thuoác cheïn beâta khoâng coù lôïi gì theâm vaø coù theå laøm phaãu thuaät ngay töùc khaéc. Ngöôïc laïi, beänh nhaân coù nguy cô cao nhaát (coù ≥ 3 yeáu toá) caàn ñöôïc laøm caùc xeùt nghieäm phaân ñoä nguy cô tim baèng caùc nghieäm phaùp khoâng xaâm laán hay xaâm laán. Lôïi ích cuûa vieäc taùi töôùi maùu maïch vaønh tröôùc moå phaãu thuaät lôùn ngoøai tim chöa roõ raøng, ngoaïi tröø ôû nhoùm beänh nhaân coù chæ ñònh laøm taùi töôùi maùu maïch vaønh khi khoâng coù döï ñònh phaãu thuaät. Ñoái vôùi nhoùm coù nguy cô trung bình (coù 1-2 yeáu toá) coù tæ leä bieán chöùng tim döï kieán 2,2-6,6%, caùc nghieäm phaùp xaâm laán seõ daønh cho nhöõng nguôøi maø khaû naêng dung naïp gaéng söùc khoâng theå ñaùnh giaù ñöôïc qua beänh söû hay coù tình traïng chöùc naêng keùm. Beänh nhaân coù nguy cô cao coù nghieäm phaùp khoâng xaâm laán aâm tính vaø nhöõng beänh nhaân coù 1-2 yeáu toá nguy cô seõ ñöôïc phaãu thuaät ngay laäp töùc vaø duøng thuoác cheïn beâta ñeå giaûm tæ leä bieán chöùng tim sau moå. Thuoác cheïn beâta coù taùc duïng kieåm soaùt maïch nhanh, choáng taêng huyeát aùp neân coù cuøng taùc duïng gioáng nhö cô cheá choáng thieáu maùu cô tim(5,9,10,11). Landesberg khi nghieân cöùu veà sinh lyù beänh cuûa nhoài maùu cô tim sau moå ñaõ neâu leân phaàn lôùn caùc NMCT sau moå xaûy ra trong khoaûng 24 –48 giôø ñaàu sau moå, ñöôïc baùo tröôùc bôûi söï cheânh xuoáng cuûa ñoïan ST, im laëng vaø laø loaïi NMCT khoâng coù soùng Q. Chính caùc ñaû kích sau moå (bao goàm söï tænh meâ, ñau, thieáu maùu, haï thaân nhieät, thieáu oxy, taêng catecholamine keùo daøi, thay ñoåi noäi maïc maïch maùu vaø tình traïng taêng ñoâng sau moå) ñaõ laøm xuaát hieän TMCT, NMCT vaø töû vong do tim sau moå(7). Chuùng toâi nhaän thaáy trong 13 tröôøng hôïp NMCT sau moå cuûa nghieân cöùu chuùng toâi coù 10 tröôøng hôïp xaûy ra trong 1-2 ngaøy ñaàu sau moå, töông töï nhö caùc nghieân cöùu khaùc cuûa theá giôùi. Nhöng tæ leä bieán chöùng tim theo chæ soá nguy cô laâm saøng coøn cao so vôùi caùc nghieân cöùu khaùc. Nhö vaäy, ñeå giaûm bieán chöùng vaø töû vong do tim sau phaãu thuaät ÑMC buïng, eâ kíp phaãu thuaät caàn coù chieán löôïc phaân ñoä nguy cô tim theo chæ soá nguy cô laâm saøng cho beänh nhaân vaøo nhoùm nguy cô thaáp, trung bình hay cao, cuõng nhö coù phaùc ñoà cuï theå ñeå aùp duïng caùc bieän phaùp laøm giaûm thieáu maùu cô tim sau moå cho nhoùm coù nguy cô tim trung bình vaø cao. Ñeå thöïc hieän ñieàu naøy caàn coù söï phoái hôïp chaët cheõ giöõa phaãu thuaät vieân, BS tim maïch, BS gaây meâ hoài söùc ñeå vieäc chaêm soùc BN ñöôïc lieân tuïc töø tröôùc trong vaø sau moå. Hieän nay, taïi BV Chôï Raãy, Vieän Tim coù ñaày ñuû phöông tieän ñeå laøm xeùt nghieäm phaân ñoä nguy cô tim tröôùc moå (sieâu aâm tim gaéng söùc vôùi Dobutamin, chuïp xaï hình tim, chuïp ñoäng maïch vaønh) vaø laøm taùi töôùi maùu maïch vaønh. Do ñoù, vieäc ñaùnh giaù nguy cô tim tröôùc moå vaø laøm caùc xeùt nghieäm phaân ñoä nguy cô tim cho beänh nhaân khi caàn phaãu thuaät ÑMC buïng laø coù theå thöïc hieän ñöôïc. Ngoaøi ra, trong luùc moå, beänh nhaân caàn ñöôïc theo doõi huyeát ñoäng xaâm laán, ñoaïn ST, sau moå caàn ño ECG, ñònh löôïng men tim thöôøng qui vaøo luùc 6 giôø, ngaøy 1, 3 vaø 5 sau moå ñeå coù theå phaùt hieän sôùm vaø ñieàu trò kòp thôøi caùc thieáu maùu cô tim sau moå, ngöøa ñöôïc dieãn tieán ñeán nhoài maùu cô tim. Ñoàng thôøi coù phaùc ñoà söû duïng thuoác cheïn beâta cho nhöõng beänh nhaân coù nguy cô trung bình vaø cao ñeå giaûm nhoài maùu cô tim sau moå(2,5,12). KEÁT LUAÄN Tæ leä NMCT vaø töû vong do tim sau phaãu thuaät ÑMC buïng cao > 10% khi BN thuoäc nhoùm nguy cô cao (coù ≥ 3 yeáu toá nguy cô). Vieäc söû duïng chæ soá nguy cô tim laâm saøng cho pheùp phaân loaïi BN. Caùc BN coù nguy cô thaáp ñöôïc phaãu thuaät ÑMC buïng ngay töùc khaéc maø khoâng caàn laøm xeùt nghieäm phaân ñoä nguy cô tim, giuùp tieát kieäm chi phí maø vaãn baûo ñaûm an toaøn cho BN. Nhöõng BN coù töø 2 yeáu toá nguy cô caàn ñöôïc 136 Nghieân cöùu Y hoïc Y Hoïc TP. Hoà Chí Minh * Taäp 9 * Phuï baûn cuûa Soá 1 * 2005 laøm caùc xeùt nghieäm phaân ñoä nguy cô tim tröôùc moå ñeå xem BN naøo coù theå höôûng lôïi töø taùi töôùi maùu maïch vaønh tröôùc khi laøm phaãu thuaät ngoøai tim, aùp duïng caùc phöông tieän theo doõi vaø trò lieäu tích cöïc trong giai ñoaïn chu phaãu (duøng thuoác cheïn beâta) seõ caûi thieän keát quaû soáng daøi haïn cuûa hoï maø khoâng laøm taêng bieán chöùng vaø töû vong chu phaãu. 6. Boersma E, Poldemans D, Bax JJ, et al. Predictors of cardiac events after major vascular surgery: role of clinical characteristics, dobutamine echocardiography, and beta-blocker therapy. JAMA 2001;285(14): 1865-73. 7. Landesberg G, The pathophysiology of Perioperative Myocardial Infarction: Fact and Perspectives. J Cardiothorac Vasc Anesth, vol 17, No 1, 2003: 90-100. 8. Lee TH, Marcatonio ER, Goldman L, et al, Derivation and Prospective validation of a Simple Index for Prediction of Cardiac Risk of Major Noncardiac Surgery, Circulation 1999; 100: 1043-49. TAØI LIEÄU THAM KHAÛO 9. Mangano DT, Effect of atenolol on mortality and cardiovascular morbidity after noncardiac surgery, N Engl J Med; 1997; 336:1452. 1. Vaên Taàn, Hoà Nam, Leâ Nöõ Hoøa Hieäp vaø Cs, 999 beänh nhaân phình ñoäng maïch chuû buïng ôû ngöôøi Vieät Nam: chæ ñònh ñieàu trò, phaãu thuaät vaø keát quaû, Y Hoïc TP Hoà Chí Minh, Taäp 8, soá 1, 2004: 514-527. 10. Poldermans D, Boersma E, Bax JJ, et al, The effect of bisoprolol on perioperative mortality and myocardial infarction in high-risk patients undergoing vascular surgery. N Engl J Med, 1999; 341(24): 1789-94. 2. Nguyeãn Thò Quyù, Phaïm Nguyeãn Vinh, Nguyeãn Vaên Chöøng, Thieáu maùu cô tim chu phaãu, Y Hoïc TP Hoà Chí Minh, Taäp 8, soá 1, 2004: 1-16. 11. Steven RD, Burri H, Tramer MR, Pharmacologic myocardial protection in patients undergoing noncardiac surgery: A quantitative Systematic Review, Anesth Analg 2003; 97: 623-33. 3. Nguyeãn Thò Thanh, Bieán chöùng tim trong phaãu thuaät maïch maùu ôû ngöôøi treân 60 tuoåi, Taäp San Thoâng Tin Y Hoïc TTÑTBDCBYTeá TP Hoà Chí Minh, Soá 4, 2002: 23-28. 4. Nguyeãn Thò Thanh, Nguyeãn Vaên Chöøng, Gaây Meâ Hoài Söùc trong phaãu thuaät phình ñoäng maïch chuû buïng döôùi thaän, Y Hoïc TP Hoà Chí Minh, Taäp 8, soá 1, 2004: 17-22. 5. Auerbach AD, Goldman L, β-blockers and reduction of cardiac events in non-cardiac surgery. Scientific review and Clinical applications. JAMA 2002; 287 (11): 1435-43, 1445-47. 12. Vanzetto G, Sessa C, Magne JL, et al, Eùvaluation d’une strateùgie clinique et scintigraphie de prise en charge du risque cardiologique avant chirurgie de l’aorte abdominale. A propos de 982 patients opeùreùs. Arch Mal Coeur 1999; 92: 211-8. 137