Nhiễm trùng vết mổ ở bệnh nhân phẫu thuật đại trực tràng tại Bệnh viện Chợ Rẫy

Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 3 * 2019 Chuyên Đề Tiết Niệu – Thận Học 326 NHIỄM TRÙNG VẾT MỔ Ở BỆNH NHÂN PHẪU THUẬT ĐẠI TRỰC TRÀNG TẠI BỆNH VIỆN CHỢ RẪY Trần Phùng Dũng Tiến*,**, Nguyễn Võ Vĩnh Lộc**, Lâm Việt Trung*,** TÓM TẮT Đặt vấn đề: Nhiễm trùng vết mổ (NTVM) là nhiễm trùng bệnh viện thường gặp nhất ở các nước đang phát triển. Trong các loại phẫu thuật chương trình, phẫu thuật đại trực tràng có tỉ lệ nhiễm trùng vết mổ cao nhất. Ở bệnh nhân phẫu thuật đại trực tràng, có nhiều yếu tố nguy cơ dẫn đến nhiễm trùng vết mổ. Mục tiêu của nghiên cứu này là đánh giá tỉ lệ NTVM và yếu tố nguy cơ liên quan đến NTVM ở bệnh nhân phẫu thuật đại trực tràng tại bệnh viện Chợ Rẫy. Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: Phân tích tiến cứu dữ liệu lâm sàng từ 91 bệnh nhân phẫu thuật đại trực tràng tại bệnh viện Chợ Rẫy liên tục từ tháng 6/2018 đến tháng 9/2018. Kết quả: Tỉ lệ NTVM là 18,7%. Tỉ lệ NTVM nông, sâu và tạng/ổ bụng lần lượt là 11%, 0% và 7,7%. Một bệnh nhân tử vong (5,9%). Phân tích đơn biến xác định 4 yếu tố liên quan đến NTVM với p <0,1 gồm: tuổi, BMI, thời gian mổ và phương pháp mổ. Phân tích đa biến xác định 2 yếu tố nguy cơ độc lập là: BMI và thời gian mổ. Kết luận: Tỉ lệ NTVM ở bệnh nhân phẫu thuật đại trực tràng vẫn còn cao và gây tử vong đáng kể. Yếu tố nguy cơ gồm: BMI cao và thời gian mổ kéo dài. Từ khóa: nhiễm trùng vết mổ, kiểm soát nhiễm khuẩn, biến chứng sau mổ ABSTRACT SURGICAL SITE INFECTION AT PATIENTS WITH COLORECTAL SURGERY AT CHORAY HOSPITAL Tran Phung Dung Tien, Nguyen Vo Vinh Loc, Lam Viet Trung * Ho Chi Minh City Journal of Medicine * Supplement of Vol. 23 - No 3 - 2019: 326 – 329 Objectives: Surgical site infection (SSI) is the most common hospital infection in developing countries. In all kinds of elective surgeries, colorectal surgery has the highest incidence of surgical site infections. In patients with colorectal surgery, there are many risk factors leading to surgical wound infection. The objective of this study was to assess the incidence of SSI and risk factors related to SSI in patients undergoing colorectal surgery at Cho Ray hospital. Methods: Analyzing and studying clinical data from 91 patients under colorectal surgery at Cho Ray Hospital continuously from June 2018 to September 2018. Results: The ratio of SSI is 18.7%. The ratio of shallow, deep and visceral/abdominal SSI were 11%, 0% and 7.7%, respectively. One patient died (5.9%). Univariate analysis identified 4 factors related to SSI with p <0.1 including: age, BMI, operation time and surgical method. Multivariate analysis identified two independent risk factors: BMI and operation time. Conclusion: The incidence of SSI in colorectal surgery patients is still high and significantly fatal. Risk factors include high BMI and prolonged operation time. *Khoa Ngoại Tiêu hóa, Bệnh viện Chợ Rẫy TP. Hồ Chí Minh **Bộ môn Ngoại, Đại học Y Dược TP. Hồ Chí Minh Tác giả liên lạc: TS BS Lâm Việt Trung ĐT: 0913753595 Email: drlamviettrung@yahoo.com Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 3 * 2019 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Tiết Niệu – Thận Học 327 Keywords: surgical site infection, infection control, postoperative complications ĐẶT VẤN ĐỀ Nhiễm trùng vết mổ (NTVM) là nhiễm trùng bệnh viện thường gặp nhất ở các nước đang phát triển(1). Tại Việt Nam, tỉ lệ NTVM dao động từ 5,5% đến 10,9%(6,9). Trong số các trường hợp mổ chương trình, phẫu thuật đại trực tràng có tỉ lệ NTVM cao nhất, từ 15,4% đến 33,3%(10). Theo y văn, các yếu tố nguy cơ thường gặp nhất của NTVM ở bệnh nhân phẫu thuật đại trực tràng là: tuổi >75, béo phì và điểm ASA (Hiệp hội gây mê Hoa Kỳ - American Anesthesia Association) ≥ 3. Những yếu tố nguy cơ liên quan đến phẫu thuật thường gặp nhất gồm: thời gian mổ kéo dài (>240 phút), mổ mở và mức độ phơi nhiễm cao(2,3,4,7,8). Nghiên cứu này nhằm xác định lại tỉ lệ NTVM và các yếu tố nguy cơ liên quan đến bệnh nhân cũng như phương pháp phẫu thuật ở những bệnh nhân phẫu thuật đại trực tràng tại bệnh viện Chợ Rẫy. ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đối tượng Chúng tôi phân tích tiến cứu những bệnh nhân được phẫu thuật đại trực tràng theo chương trình để xác định tỉ lệ NTVM, các yếu tố nguy cơ liên quan đến NTVM trong vòng 30 ngày sau mổ. Phân tích hồi quy đa giá được sử dụng để xác định các yếu tố nguy cơ của NTVM. Từ tháng 06 đến tháng 09 năm 2018, tại bệnh viện Chợ Rẫy, có 91 bệnh nhân được phẫu thuật đại trực tràng theo chương trình. Tiêu chuẩn chọn bệnh Là những bệnh nhân ≥18 tuổi, phẫu thuật đại trực tràng được xếp loại sạch nhiễm. NTVM được chẩn đoán bởi phẫu thuật viên hoặc các nhân viên chăm sóc y tế khác theo định nghĩa và phân loại theo CDC/NHSN(5) (Centers for Disease Control and Prevention-National Healthcare Safety Network) (gồm nhiễm trùng vết thương (nông hoặc sâu) và nhiễm trùng tạng/ổ bụng) và theo Clavien-Dindo(11). Tiêu chuẩn loại trừ Là những bệnh nhân đang nhiễm trùng da, dị ứng với chlorhexidine hoặc iodine. Các biến số thu thập gồm Phẫu thuật viên, đặc điểm nhân trắc của bệnh nhân, đặc điểm phẫu thuật (phân loại nhiễm, thời gian phẫu thuật, dùng kháng sinh dự phòng ≤1 giờ trước mổ, đường mổ, loại phẫu thuật, rửa vết mổ và biến chứng khác). Xử lý số liệu Tương quan đơn giá giữa NTVM và các đặc điểm bệnh nhân cũng như đặc điểm phẫu thuật được phân tích bằng phép kiểm chi bình phương hoặc Fisher’s exact test đối với các biến phân loại và phép kiểm t đối với biến liên tục. Các yếu tố có ý nghĩa (p <0.10) tiếp tục được đưa vào mô hình hồi quy đa biến. Sử dụng các phép kiểm 2 đuôi cho tất cả các phân tích với ngưỡng có ý nghĩa thống kê là p <0.05. Phân tích số liệu bằng phần mềm SPSS v 18.0. KẾT QUẢ Từ tháng 06 đến tháng 09 năm 2018, tại khoa chúng tôi, có 91 bệnh nhân được tiến hành phẫu thuật đại trực tràng theo chương trình với phân loại sạch nhiễm. Tỉ lệ NTVM chung là 18,7% (17 bệnh nhân). Tỉ lệ NTVM nông là 11% (10 bệnh nhân), NTVM sâu là 0% và NTVM tạng/ổ bụng là 7,7% (7 bệnh nhân). Trong số 7 bệnh nhân NTVM tạng/ổ bụng, có 3 trường hợp điều trị bảo tồn thành công bằng kháng sinh và mở vết mổ tại chỗ; 4 bệnh nhân cần phải mổ lại xử trí nhiễm trùng, trong đó có 1 bệnh nhân tử vong. Liên quan đơn biến giữa đặc điểm bệnh nhân, đặc điểm phẫu thuật và NTVM được thể hiện trong Bảng 1. Phân tích đơn biến xác định được 4 yếu tố có liên quan đến NTVM với p <0,1 gồm: tuổi, chỉ số khối cơ thể (BMI: body mass index), thời gian mổ và loại phẫu thuật. Dùng hồi quy logistic đa biến với 4 yếu tố trên xác định được 2 yếu tố có liên quan độc lập với NTVM là BMI (OR 24,35; 95% CI 3,12-190,23; p = 0,002), và thời gian mổ (OR 1,05; 95% CI 1,02- Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 3 * 2019 Chuyên Đề Tiết Niệu – Thận Học 328 1,08; p = 0,004). Hai yếu tố còn lại là tuổi (OR 1,04; 95% CI 0,97-1,12; p = 0,245) và cắt đoạn cuối đại tràng (OR 0,25; 95% CI 0,02-3,78; p = 0,315) – không phải là yếu tố nguy cơ độc lập với NTVM. Bảng 1. Tỉ lệ NTVM theo đặc điểm bệnh nhân – phân tích đơn biến Đặc điểm Có NTVM (n=17) Không có NTVM (n=74) p Tuổi (Trung bình (độ lệch chuẩn)) 50,9 (14,1) 57,8 (13,1) 0,060 Giới (Số lượng (%)) 0,395 Male 12 (70,6) 44 (59,5) Female 5 (29,4) 30 (40,5) BMI (Trung bình (độ lệch chuẩn)) 20,9 (0,6) 20,3 (0,7) 0,002 Thời gian mổ (Trung bình (độ lệch chuẩn)) 195,9 (28,5) 139,1 (61,1) 0,000 Loại phẫu thuật (Số lượng (%)) 0,005 Hậu môn nhân tạo 0 (0) 18 (24,3) Cắt đoạn đầu đại tràng * 1 (5,9) 16 (21,6) Cắt đoạn cuối đại tràng * 16 (94,1) 40 (54,1) Đường mổ (Số lượng (%)) 0,287 Mổ mở 1 (6,9) 14 (18,9) Nội soi 16 (93,1) 60 (81,1) *Cắt đoạn đầu đại tràng gồm cắt đại tràng phải và cắt đại tràng phải mở rộng. Cắt đoạn cuối đại tràng gồm cắt đại tràng trái, cắt trước, cắt trước thấp, phẫu thuật Hartmann và phẫu thuật Miles Bảng 2. Tỉ lệ NTVM theo phẫu thuật viên PTV * Không có NTVM (%) NTVM nông (%) Nhiễm trùng tạng/ổ bụng (%) p A 11 (73,3) 3 (20) 1 (6.7) 0,181 B 12 (92,3) 1 (7,7) 0 (0) C 11 (78,6) 0 (0) 3 (21,4) D 3 (100) 0 (0) 0 (0) E 8 (80) 1 (10) 1 (10) F 7 (58,3) 3 (25) 2 (16,7) Tổng 52 10 7 * Phẫu thuật viên Có 18 phẫu thuật viên tham gia mổ 91 trường hợp trong nghiên cứu này. Tuy nhiên, chúng tôi chỉ ghi nhận tỉ lệ NTVM từ 6 phẫu thuật viên có kinh nghiệm hơn 100 ca phẫu thuật đại trực tràng, kết quả được trình bày trong Bảng 2. Tỉ lệ NTVM toàn bộ theo từng phẫu thuật viên dao động từ 7,7% đến 41,7%. Đối với nhiễm trùng tạng/ổ bụng, tỉ lệ này dao động từ 0% đến 21,4%. Có 2 phẫu thuật viện có tỉ lệ NTVM, đặc biệt là tỉ lệ nhiễm trùng tạng/ổ bụng, cao nhưng khác biệt này chưa có ý nghĩa thống kê (p=0,181). BÀN LUẬN Mặc dù có rất nhiều tiến bộ y học trong thời gian gần đây, tỉ lệ NTVM vẫn là nguyên nhân hàng đầu gây biến chứng và tử vong tại bệnh viện. Tỉ lệ NTVM ước tính khoảng 1,6% đến 2,9% ở các quốc gia phát triển. Ở các nước đang phát triển, tỉ lệ NTVM còn cao hơn. Đối với các bệnh nhân nằm viện, tỉ lệ tử vong liên quan đến NTVM là 14,5% so với 1,8% ở những bệnh nhân không NTVM(12). Tại Việt Nam, phẫu thuật đại trực tràng có tỉ lệ NTVM cao nhất, từ 15,4% đến 33,3%(10). Trong nghiên cứu của chúng tôi, tỉ lệ NTVM là 18,7%, với tỉ lệ tử vong còn cao (5,9%) và tỉ lệ NTVM cao nhất được ghi nhận trong các phẫu thuật trực tràng (36,4%). Nghiên cứu này cũng cho thấy BMI và thời gian mổ là các yếu tố nguy cơ độc lập của NTVM trong khi các yếu tố khác (tuổi, loại phẫu thuật) chưa cho thấy mối liên quan có ý nghĩa. Mangram và cộng sự(13) đã ghi nhận nhiều yếu tố có liên quan đến NTVM ở bệnh nhân phẫu thuật (Bảng 3). Trong đó, những yếu tố nguy cơ nhiều nhất của NTVM trong phẫu thuật đại tràng gồm: tuổi >75, béo phì và phân loại ASA ≥3. Đối với các yếu tố phẫu thuật, nhiều tác giả đã ghi nhận những yếu tố nguy cơ nhất của NTVM là: thời gian mổ lâu (>240 phút), phân loại nguy cơ nhiễm của cuộc mổ cao và phẫu thuật mổ mở(2,3,4,7,8). Trong nghiên cứu của chúng tôi, chúng tôi chỉ chọn những bệnh mổ chương trình với 100% trường hợp là phẫu thuật sạch nhiễm, 100% bệnh nhân được chuẩn bị ruột và dùng kháng sinh dự phòng, do đó không thể đánh giá ảnh hưởng của các yếu tố này đến tỉ lệ NTVM. Tương tự như vậy, chúng tôi không tiến hành rửa vết mổ nên cũng không thể đánh giá tác động của rửa vết mổ lên việc làm giảm NTVM. Nghiên cứu của chúng tôi với cỡ mẫu còn nhỏ nên việc tiến hành chia nhóm để so sánh chưa đủ để đưa ra các kết quả phù hợp. Chẩn đoán NTVM dựa trên chẩn đoán của nhiều nhà thực hành lâm sàng khác nhau, do đó, có thể có Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 3 * 2019 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Tiết Niệu – Thận Học 329 sự không thống nhất trong kết quả. Cần có một nghiên cứu với cỡ mẫu lớn và cách tiếp cận đồng nhất hơn để đạt được chuyên biệt hơn cho nghiên cứu. Bảng 3. Yếu tố nguy cơ của NTVM(13) Yếu tố bệnh nhân Tuổi Tình trạng dinh dưỡng Đái tháo đường, hút thuốc, béo phì Nhiễm trùng khác đi kèm Suy giảm miễn dịch Thời gian nằm viện trước mổ kéo dài Yếu tố phẫu thuật Thời gian chuẩn bị mổ kéo dài Sát khuẩn da Tắm trước mổ Rửa da trước mổ Thời gian mổ lâu Kháng sinh dự phòng Thông khí phòng mổ Sát trùng dụng cụ Dị vật tại vị trí phẫu thuật Dẫn lưu vết mổ Kỹ thuật mổ Cầm máu kém Còn khoảng chết Chấn thương mô KẾT LUẬN Nghiên cứu cửa chúng tôi cho thấy tỉ lệ NTVM ở bệnh nhân phẫu thuật đại trực tràng vẫn còn cao với tỉ lệ tử vong cao đáng kể. Yếu tố nguy cơ NTVM ở bệnh nhân phẫu thuật đại trực tràng gồm: BMI cao, thời gian mổ kéo dài và có thể thêm các yếu tố như tuổi và loại phẫu thuật. Cần nghiên cứu thêm để xác định các yếu tố nguy cơ chuyên biệt (kỹ thuật mổ, kinh nghiệm phẫu thuật) nhằm giúp phòng ngừa NTVM một cách hiệu quả. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Allegranzi B, Bagheri Nejad S, Combescure C, Graafmans W, Attar H, Donaldson L, et al (2011). "Burden of endemic health- care-associated infection in developing countries: systematic review and meta-analysis". Lancet, 377(9761):228-241. 2. Amri R, Bordeianou LG, Sylla P, Berger DL (2014). "Obesity, outcomes and quality of care: body mass index increases the risk of wound-related complications in colon cancer surgery". Am J Surg, 207(1):17-23. 3. Gervaz P, Bandiera-Clerc C, Buchs NC, Eisenring MC, Troillet N, Perneger T, et al (2012). "Scoring system to predict the risk of surgical-site infection after colorectal resection". Br J Surg, 99(4):589-595. 4. Hedrick TL, Sawyer RG, Friel CM, Stukenborg GJ (2013). "A method for estimating the risk of surgical site infection in patients with abdominal colorectal procedures". Dis Colon Rectum, 56(5):627-637. 5. Horan TC, Andrus M, Dudeck MA (2008). "CDC/NHSN surveillance definition of health care-associated infection and criteria for specific types of infections in the acute care setting". Am J Infect Control, 36(5):309-332. 6. Hung NV, Thu TA, Anh NQ, Quang NN, Lennox AK, Salmon S, et al (2011). "Surgical site infections in Vietnamese hospitals: incidence, pathogens and risk factors". BMC Proceedings, 5(6):O54-O54. 7. Kurmann A, Vorburger SA, Candinas D, Beldi G (2011). "Operation time and body mass index are significant risk factors for surgical site infection in laparoscopic sigmoid resection: a multicenter study". Surg Endosc, 25(11):3531-3534. 8. Manilich E, Vogel JD, Kiran RP, Church JM, Seyidova- Khoshknabi D, Remzi FH (2013). "Key factors associated with postoperative complications in patients undergoing colorectal surgery". Dis Colon Rectum, 56(1):64-71. 9. Nguyen D, MacLeod WB, Nguyen H Van, et al (2001), "Incidence and predictors of surgical-site infections in Vietnam". Infect Control Hosp Epidemiol, 22(8), 485-492. 10. Nguyen Viet Hung, Anh Thu T, Rosenthal VD, et al (2016). "Surgical Site Infection Rates in Seven Cities in Vietnam: Findings of the International Nosocomial Infection Control Consortium". Surg Infect (Larchmt), 17(2):243-249. 11. Dindo D, Demartines N, Clavien PA (2004). "Classification of surgical complications: a new proposal with evaluation in a cohort of 6336 patients and results of a survey". Ann Surg, 240(2):205-213. 12. Klevens RM, Edwards JR, Richards CL, Horan TC, Gaynes RP, Pollock DA, et al (2007). "Estimating health care-associated infections and deaths in U.S. hospitals, 2002". Public Health Rep, 122(2):160-166. 13. Mangram AJ, Horan TC, Pearson ML, Silver LC, Jarvis WR. (1999). "Guideline for prevention of surgical site infection, 1999. Hospital Infection Control Practices Advisory Committee". Infect Control Hosp Epidemiol, 20(4):250-278; quiz 279-280. Ngày nhận bài báo: 10/05/2019 Ngày phản biện nhận xét bài báo: 30/05/2019 Ngày bài báo được đăng: 10/06/2019