Nhiễm toan ceton trên trẻ em mắc đái tháo đường típ 1 tại Bệnh viện Nhi Đồng 2

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ bản Tập 21 * Số 3 * 2017 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Trường Đại Học Y Khoa Phạm Ngọc Thạch năm 2017 51 NHIỄM TOAN CETON TRÊN TRẺ EM MẮC ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TÍP 1 TẠI BỆNH VIỆN NHI ĐỒNG 2 Dương Tường Vy*, Hoàng Thị Diễm Thúy**, Trần Thị Mộng Hiệp** TÓM TẮT Mục tiêu: Khảo sát các đặc điểm dịch tễ, lâm sàng, cận lâm sàng, điều trị và yếu tố liên quan tử vong trên trẻ em từ 1-15 tuổi bị nhiễm toan ceton do Đái tháo đường (ĐTĐ) típ 1 tại bệnh viện Nhi Đồng 2 từ 01/06/2008 đến 30/06/2016. Phương pháp: Nghiên cứu hồi cứu mô tả hàng loạt ca. Kết quả: Trong 33 trường hợp nhiễm toan ceton được khảo sát, 48,5% có độ tuổi từ 5-10 tuổi, 39,4% bị suy dinh dưỡng và 15,2% bị thừa cân hoặc béo phì. Yếu tố thúc đẩy thường gặp nhất ở nhóm đã có tiền căn ĐTĐ là không tuân thủ điều trị (55,5%) và ở nhóm không có tiền căn ĐTĐ là nhiễm trùng (45,8%). Triệu chứng thực thể thường gặp là thở nhanh (97,0%), mất nước (63,6%), nhịp thở Kussmaul (48,5%). Biến chứng thường gặp nhất là hạ Kali máu (63,6%) và hạ đường huyết (39,4%). Có 33,3% được chẩn đoán ban đầu đúng nhiễm toan ceton do ĐTĐ tại tuyến trước và 78,8% tại bệnh viện Nhi Đồng 2. Có 76,7% tuân thủ theo phác đồ điều trị về mục tiêu phòng ngừa hạ đường huyết và 16,7% tuân thủ về mục tiêu phòng ngừa hạ Kali máu. Mục tiêu dùng Bicarbonate đúng chỉ định chiếm rất thấp (9,1%). Tỉ lệ tử vong là 6,1%. Tử vong có liên quan đến tình trạng thừa cân béo phì, sự tăng cao của đường huyết tĩnh mạch lúc chẩn đoán, đường huyết mao mạch sau 24 giờ, áp lực thẩm thấu máu lúc chẩn đoán và liều insulin tối đa. Kết luận: Tỉ lệ tử vong do nhiễm toan ceton còn cao, tình trạng thừa cân béo phì, và sự tăng cao của đường huyết tĩnh mạch lúc chẩn đoán, đường huyết mao mạch sau 24 giờ, áp lực thẩm thấu máu lúc chẩn đoán và liều insulin tối đa có liên quan đến tử vong. Từ khóa: đái tháo đường típ 1, nhiễm toan ceton, yếu tố liên quan tử vong. ABSTRACT KETOACIDOSIS IN CHILDREN WITH DIABETES TYPE 1 ADMITTED TO CHILDREN HOSPITAL N02 Duong Tuong Vy, Hoang Thi Diem Thuy, Tran Thi Mong Hiep * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Supplement Vol. 21 - No 3 - 2017: 51 - 59 Objectives: To describe the epidemiologic, clinical, laboratory characteristics, treatment and factors related to the mortality in 1-15 year-old ketoacidosis children admitted to Children Hospital N02 from June 1st, 2008 to June 30th, 2016. Methods: A retrospective case series study. Results: In 33 ketoacidosis cases, 48.5% of children were between 5-10 years of age, 39.4% were malnourished and 15.2% overweight. The most frequent triggering factor in children in whom history of diabetes type 1 was present was treatment omission (55.5%) and in whom without history of diabetes type 1 was infection (45.8%). Common signs were tachypnea (97.0%), dehydration (63.6%), Kussmaul breathing (48.5%). Frequent complications were hypokalemia (63.6%) and hypoglycemia (39.4%). At admission, 33.3% of children were diagnosed as diabetes ketoacidosis at previous hospitals and 78.8% at Children hospital No2. Prevention of *Bệnh viện Nhi Đồng 2 **Trường ĐHYK Phạm Ngọc Thạch Tác giả liên lạc: BS Dương Tường Vy. ĐT: 0985406383 Email: duongvy0313@gmail.com Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ bản Tập 21 * Số 2 * 2017 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Trường Đại Học Y Khoa Phạm Ngọc Thạch năm 2017 52 hypoglycemia and hypokalemia was conducted respectively in 76.7% and 16.7% of children. Using Bicarbonate properly accounted 9.1%. The mortality rate was 6.1%. High mortality was related to overweight condition and high level of glycaemia at admission, glycaemia after 24 hours of treatment and maximum dose of insulin. Conclusions: The mortality rate in ketoacidosis children was high; factors related to mortality were overweight condition and high level of glycaemia at admission, glycaemia after 24 hours of treatment and maximum dose of insulin. Key words: Diabetes type 1, ketoacidosis, factors related to mortality. ĐẶT VẤN ĐỀ Bệnh ĐTĐ típ 1 gây ra nhiều biến chứng cấp tính, trong đó nhiễm toan ceton là biến chứng thường gặp, nguy hiểm và là nguyên nhân gây chết nhiều nhất của bệnh. Tiên lượng của bệnh nhân nhiễm toan ceton phụ thuộc vào nhiều yếu tố, trong đó chẩn đoán và điều trị không kịp thời sẽ làm gia tăng biến chứng và tử vong của bệnh. Tại Việt Nam, hiện tại chưa có nghiên cứu nào ghi nhận tỉ lệ chẩn đoán bệnh muộn cũng như các yếu tố có liên quan đến tử vong do bệnh lý này. Vì thế đề tài nghiên cứu này nhằm trả lời cho câu hỏi “Tỉ lệ chẩn đoán ban đầu đúng nhiễm toan ceton tại tuyến trước và tại bệnh viện Nhi Đồng 2 là bao nhiêu và yếu tố nào có liên quan đến tử vong do nhiễm toan ceton trên bệnh nhân mắc ĐTĐ típ 1?” Mục tiêu nghiên cứu Khảo sát đặc điểm dân số học, lâm sàng, cận lâm sàng và điều trị ban đầu. Xác định tỉ lệ chẩn đoán ban đầu đúng nhiễm toan ceton do Đái tháo đường típ 1 ở tuyến trước và tại bệnh viện Nhi Đồng 2. Đánh giá sự tuân thủ điều trị theo phác đồ điều trị nhiễm toan ceton do Đái Tháo đường của bệnh viện Nhi Đồng 2. Khảo sát các yếu tố liên quan đến tử vong. Các trường hợp nhiễm toan ceton do đái tháo đường típ 1 từ 1 tuổi đến 15 tuổi nhập bệnh viện Nhi Đồng 2, thành phố Hồ Chí Minh từ tháng 01/06/2008 đến 30/06/2016. PHƯƠNG PHÁP- ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU Thiết kế nghiên cứu Hồi cứu mô tả hàng loạt ca. Dân số nghiên cứu Dân số mục tiêu Tất cả trẻ em từ 1-15 tuổi mắc Đái tháo đường típ 1 nhập bệnh viện Nhi Đồng 2 từ 01/06/2008 đến 30/06/2016. Dân số chọn mẫu Tất cả trẻ em từ 1-15 tuổi nhập bệnh viện Nhi Đồng 2 vì nhiễm toan ceton do Đái tháo đường típ 1 từ 01/06/2008 đến 30/06/2016. Cỡ mẫu Lấy trọn. Tiêu chí chọn bệnh Tất cả trẻ em từ 1-15 tuổi được chẩn đoán nhiễm toan ceton tại bệnh viện Nhi Đồng 2 trong khoảng thời gian từ 01/06/2008 đến 30/06/2016, tức thỏa các tiêu chuẩn sau: Tăng đường huyết (đường huyết ≥ 200mg/dl hay ≥ 11 mmol/L). pH máu tĩnh mạch < 7,3 hoặc Bicarbonate < 15 mmol/L. Ceton niệu (+) và ceton máu (+). Tiêu chí loại trừ Nhiễm toan ceton trên trẻ mắc Đái tháo đường típ 2. Tăng đường huyết cấp sau điều trị corticoid. Xử lý dữ liệu Dữ liệu được nhập và xử lý thống kê bằng phần mềm STATA 12.1 for Windows. Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ bản Tập 21 * Số 3 * 2017 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Trường Đại Học Y Khoa Phạm Ngọc Thạch năm 2017 53 Định nghĩa một số biến số quan trọng Tổn thương thận cấp: theo thang điểm pRIFLE, tổn thương thận cấp được xác định khi GFR giảm >50% so với ngưỡng bình thường theo tuổi hoặc lượng nước tiểu < 0,5 ml/kg/giờ trong 16 giờ. Suy thận cấp: theo thang điểm pRIFLE, suy thận cấp được xác định khi GFR giảm >75% so với ngưỡng bình thường theo tuổi hoặc lượng nước tiểu < 0,3 ml/kg/giờ trong 24 giờ hay vô niệu trong 12 giờ. Bảng 1: Thang điểm RIFLE(4) Giai đoạn Tiêu chuẩn creatinine máu Tiêu chuẩn nước tiểu R: Risk Giảm GFR > 25% <0,5 ml/kg/giờ trong 8 giờ I: Injury Giảm GFR > 50% <0,5 ml/kg/giờ trong 16 giờ F: Failure Giảm GFR > 75% <0,3 ml/kg/giờ trong 24 giờ hay vô niệu trong 12 giờ L: Loss < 35 ml/phút/1,73 m 2 da tồn tại trên 4 tuần E: End stage < 35 ml/phút/1,73 m 2 da tồn tại trên 3 tháng Ước lượng độ lọc cầu thận bằng Creatinine với công thức Schwartz: GFR (ml/phút/m2 da)= hệ số k x Chiều cao (cm) / Creatinine (mg/dL) Với hệ số k = 0,55 đối với trẻ >1 tuổi và trẻ gái vị thành niên và k = 0,7 đối với trẻ trai vị thành niên. Bảng 2: Độ lọc cầu thận theo tuổi (GFR)(3) Tuổi GFR (ml/phút/1,73 m 2 da) Sơ sinh đủ tháng 2 - 8 ngày 39 8 - 28 ngày 47 Trẻ 1 - 6 tháng 77 Trẻ 6 - 12 tháng 103 Trẻ 12 - 19 tháng 127 Trẻ 2 - 12 tuổi 127 Chẩn đoán ban đầu đúng: khi chẩn đoán nhiễm toan ceton do ĐTĐ típ 1. Chẩn đoán ban đầu sai khi chẩn đoán ĐTĐ típ 1 nhưng không chẩn đoán nhiễm toan ceton, hay các chẩn đoán khác. Hạ Kali máu: được xác định khi Kali máu < 3,0 mmol/L. Hạ đường huyết: được xác định khi ĐH < 65 mg/dL. Có chỉ định điều trị khi đường huyết < 70 mg/dL. Chỉ có thể đánh giá tuân thủ điều trị trên 30 bệnh nhân được chẩn đoán ban đầu tại bệnh viện Nhi Đồng 2 do có 3 bệnh nhân được chuyển từ tuyến trước nên không có đủ số liệu. Đánh giá là tuân thủ điều trị khi: Thỏa mục tiêu điều trị chung Tốc độ hạ ĐH đúng: khi mức hạ ĐH < 100 mg/dl/giờ. Có phòng ngừa biến chứng hạ ĐH: có thêm dịch truyền có Glucose khi ĐH giảm nhanh >100 mg/dL/giờ hay khi ĐH ở mức < 250 mg/dl. Có phòng ngừa biến chứng hạ Kali máu: có truyền Kali sớm, tốt nhất sau 1 giờ truyền dịch, hoặc ngay khi có nước tiểu và trước hay ngay khi truyền insulin. Có sử dụng nồng độ ban đầu từ 20 - 40 mEq/L nếu chưa biết Kali máu. Thỏa mục tiêu về dịch truyền, truyền insulin, truyền Glucose, bù Kali, dùng Bicarbonate Lượng dịch tối đa phải < 2,5 Lít/m2 da/24 giờ. Bù Kali đúng khi: bắt đầu dịch có Kali sớm, tốt nhất là sau 1 giờ truyền dịch. Nồng độ ban đầu là 20-40 mEq/L. Trường hợp Kali rất thấp ảnh hưởng tới hô hấp, có thể sử dụng nồng độ 40 mEq/L. Lưu ý chống chỉ định của truyền Kali: chưa có nước tiểu, hoặc Kali máu hiệu chỉnh ≥ 5mmol/L. Thêm Glucose khi ĐH giảm nhanh >100 mg/dl/giờ hoặc khi Glucose máu < 250 mg/dL. Nồng độ Glucose thêm vào ban đầu từ 5 - 7,5%. Khi ĐH <70 mg/dL, dùng Glucose 30% liều 2ml/kg tiêm mạch chậm. Dùng Bicarbonate đúng chỉ định khi pH máu < 6,9. KẾT QUẢ Trong thời gian nghiên cứu, có 30 trẻ bị nhiễm toan ceton do ĐTĐ típ 1 được đưa vào khảo sát, trong đó có 3 trẻ phải nhập viện 2 lần vì nhiễm toan ceton. Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ bản Tập 21 * Số 2 * 2017 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Trường Đại Học Y Khoa Phạm Ngọc Thạch năm 2017 54 Đặc điểm dân số học Bảng 3: Đặc điểm dân số học (n=33) Đặc điểm dân số học Tần số Tỷ lệ % Tuổi Trung bình 6 (4 - 10) Từ 1 đến 5 tuổi 9 27,3 Từ 5 đến 10 tuổi 15 45,5 Từ 10 đến 15 tuổi 9 27,3 Giới tính Nam 15 45,5 Nữ 18 54,5 Tiền căn bản thân mắc ĐTĐ Không 24 72,7 Có 9 27,3 Yếu tố thúc đẩy Tự ngưng chích insulin 5 15,1 Bỏ tái khám 1 3,0 Nhiễm trùng 17 51,5 Không tìm thấy 15 45,5 Trẻ nhiễm toan ceton có tuổi trung vị là 6 tuổi với khoảng tứ vị (4-10) tuổi. Tỉ lệ nam: nữ là 0,83:1. Trên nhóm trẻ không có tiền căn ĐTĐ, yếu tố thúc đẩy thường gặp nhất là nhiễm trùng (45,8%). Trên nhóm trẻ đã có tiền căn ĐTĐ, yếu tố thúc đẩy thường gặp nhất là không tuân thủ điều trị (55,5%). Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, điều trị và biến chứng Bảng 4: Triệu chứng thực thể Tần số Tỷ lệ % Thở nhanh 32 97,0 Có mất nước 21 63,6 Kiểu thở Kussmaul 16 48,5 Rối loạn tri giác 14 42,4 Mạch nhanh 12 36,4 Sốt ≥ 38,5°C 8 24,2 HA tụt hoặc kẹp 3 9,1 Mạch nhẹ, khó bắt 2 6,1 Phản ứng thành bụng 2 6,1 Thiểu niệu, vô niệu 1 3,0 Triệu chứng thường gặp nhất là thở nhanh chiếm 97,0%, kế đến là có mất nước chiếm 63,6%. Xét 3 triệu chứng đặc hiệu của nhiễm toan ceton máu bao gồm rối loạn tri giác, thở kiểu Kussmaul và dấu hiệu mất nước, tỉ lệ trẻ xuất hiện trên 2 triệu chứng kể trên ở nhóm có tiền căn ĐTĐ là 66,7% và ở nhóm không có tiền căn mắc ĐTĐ là 41,7%. Sự khác biệt giữa 2 nhóm không có ý nghĩa thống kê (p>0,05). Bảng 5: Kết quả điện giải đồ (n = 33) Kali máu lúc nhập viện Kali máu hiệu chỉnh lúc nhập viện P a Giá trị trung bình (mEq/L) 3,86 ± 0,57 2,23 ± 0,86 <0,001 Kali máu trước điều trị Kali máu sau điều trị 24 giờ P a Giá trị trung bình (mEq/L) 3,86 ± 0,57 2,98 ± 0,55 <0,001 a: test t Có 57,6% có ghi nhận Kali máu hiệu chỉnh trong quá trình điều trị. Giá trị Kali máu hiệu chỉnh tính theo công thức thấp hơn có ý nghĩa so với giá trị Kali máu đo được (p < 0,001). Giá trị Kali máu sau điều trị 24 giờ thấp hơn có ý nghĩa so với giá trị Kali máu tại thời điểm nhập viện (p < 0,001). Bảng 6: Đặc điểm điều trị Giá trị trung bình Tổng dịch trong 24 giờ điều trị đầu (lít/m 2 da) (n=33) 2,54 ± 1,52 ĐH tại thời điểm thêm Glucose (mg/dL) (n=33) 243,78 ± 1,58 Mức giảm ĐH tại thời điểm thêm Glucose (mg/dL/giờ) (n=30) 69,27 ± 2,13 Mức giảm ĐH tối đa trong 24 giờ đầu (mg/dL/giờ) (n=33) 96,97 ± 1,76 Kali máu hiệu chỉnh tại thời điểm thêm Kali (mEq/L) (n=19) 1,81 ± 0,90 Thời gian thêm kali (giờ) (n=31) 3,21 ± 2,44 Có 45,5% có tổng lượng dịch trong 24 giờ >2,5 lít/m2 da, trong đó có 2 trường hợp được chuyển viện. 50% có ĐH>250 mg/dL tại thời điểm truyền Glucose, trong đó chỉ có 40% có mức giảm ĐH >100 mg/dL. Đường huyết trung bình tại thời điểm thêm Glucose là 243,78 ± 1,58 mg/dL. 76,7 % có nồng độ Glucose thêm vào là 5%. Đường huyết giảm trên 100 mg/dL/giờ trong 24 giờ đầu điều trị nhiễm toan ceton chiếm đến 63,6%. Bảng 7: Các biến chứng (n=33) Biến chứng Tần suất Tỷ lệ % Hạ kali máu 21 63,6 Hạ đường huyết 13 39,4 Viêm phổi hít 5 15,0 Sốc bất hồi phục 1 3,0 Suy thận cấp 1 3,0 Phù não 1 3,0 Viêm tụy cấp 1 3,0 Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ bản Tập 21 * Số 3 * 2017 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Trường Đại Học Y Khoa Phạm Ngọc Thạch năm 2017 55 Tỉ lệ tử vong là 6,1%. Biến chứng thường gặp nhất là hạ Kali máu (63,6%), kế đến là là hạ đường huyết (39,4%). Tỉ lệ chẩn đoán ban đầu đúng tại tuyến trước và tại bệnh viện Nhi Đồng 2 Bảng 8: Các chẩn đoán ban đầu tại tuyến trước (n=9) Chẩn đoán Tần suất Tỷ lệ % Nhiễm toan ceton/ĐTĐ 3 33,3 Đái tháo đường típ 1 2 22,2 Nhiễm trùng tiêu hóa 2 22,2 Viêm ruột thừa 1 11,1 Viêm phổi 1 11,1 TỔNG CỘNG 9 100,0 Tỉ lệ chẩn đoán đúng nhiễm toan ceton do ĐTĐ của tuyến trước là 33,3%, bao gồm 1 ca có sốc nhiễm trùng, 1 ca hôn mê và 1 ca nhiễm toan ceton không kèm sốc và rối loạn tri giác. Tỉ lệ chẩn đoán đúng đái tháo đường nhưng không chẩn đoán được tình trạng nhiễm toan của tuyến trước là 22,2%. Bảng 9: Các chẩn đoán ban đầu tại bệnh viện Nhi Đồng 2 (n=33) Chẩn đoán Tần suất (n=33) Tỷ lệ % Nhiễm toan ceton/ĐTĐ 26 78,8 Đái tháo đường 3 9,1 Viêm phổi 1 3,0 Rối loạn hành vi 1 3,0 Sốt siêu vi 1 3,0 Nhiễm trùng tiêu hóa 1 3,0 TỔNG CỘNG 33 100,0 Tỉ lệ chẩn đoán đúng nhiễm toan ceton do ĐTĐ của khoa tiếp nhận đầu tiên ở bệnh viện Nhi Đồng 2 là 78,8%. Tỉ lệ chẩn đoán đúng đái tháo đường nhưng không chẩn đoán được tình trạng nhiễm toan của khoa đầu tiên tiếp nhận tại bệnh viện Nhi Đồng 2 là 22,2%. Đánh giá tuân thủ theo phác đồ điều trị tại bệnh viện Nhi Đồng 2 Bảng 10: Đánh giá tuân thủ theo phác đồ điều trị tại bệnh viện Nhi Đồng 2 Mục tiêu Số ca Số ca phù hợp Tỉ lệ % phù hợp Tốc độ hạ ĐH đúng (dưới 100 mg/dl/giờ) 30 10 33,3 Có phòng ngừa hạ ĐH 30 23 76,7 Có phòng ngừa hạ Kali máu 30 5 16,7 Dịch truyền < 2,5 Lít/m 2 da/24 giờ 30 13 43,3 Nồng độ dịch Kali truyền phù hợp 30 18 63,3 Dùng Bicarbonate đúng chỉ định 11 1 9,1 Sự tuân thủ điều trị theo mục tiêu tốc độ hạ ĐH dưới 100 mg/dL/giờ chiếm tỉ lệ thấp (33,3%). Sự tuân thủ điều trị trong phòng ngừa biến chứng hạ ĐH chiếm 76,7%. Biến chứng hạ Kali máu chiếm 63,6%, trở thành biến chứng do quá trình điều trị thường gặp nhất. Tổng dịch truyền trong 24 giờ đầu thỏa mục tiêu <2,5 Lít/m2 da chỉ đạt dưới 50%. Có 36,7% trường hợp được sử dụng Bircabonate, tuy nhiên chỉ có 9,1% là sử dụng đúng chỉ định. Các yếu tố liên quan tử vong Bảng 11: Các yếu tố liên quan tử vong Sống (n=31) Tử vong (n=2) P Đặc điểm dân số học (n = 33) Tình trạng dinh dưỡng Không thừa cân, béo phì 28 (90,3) 0 0,02 a Thừa cân-béo phì 3 (9,7) 2 (100) Đặc điểm cận lâm sàng (n=33) Đường huyết TM lúc chẩn đoán (mg/dL) 553,93 ± 1,38 787,95 ± 1,14 <0,001 b Đường huyết mao mạch sau 24 giờ (mg/dL) 189,88 ± 1,76 403,18 ± 1,16 <0,001 b Áp lực thẩm thấu máu (mmOsm/L) 308,59 ± 1,05 327,34 ± 1,05 <0,001 b Đặc điểm điều trị (n=33) Tổng dịch 24 giờ đầu tiên (Lít/m 2 da) 2,53 ± 1,52 2,42 ± 1,24 0,92 b Liều insulin tối đa (UI/kg/giờ) 0,1 0,25 0,02 c a: test Fisher exact, b: test t, c: test Wilcoxon rank-sum Tỉ lệ tử vong là 6,1%. Cả 2 trường hợp tử vong do nguyên nhân nhiễm trùng huyết nặng, sốc nhiễm trùng bất hồi phục. Nhóm trẻ tử vong có tình trạng thừa cân béo phì nhiều hơn (p=0,02), đường huyết tĩnh mạch lúc chẩn đoán cao hơn (p<0,001), áp lực thẩm thấu máu cao hơn (p<0,001), đường huyết mao mạch sau 24 giờ điều trị cao hơn Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ bản Tập 21 * Số 2 * 2017 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Trường Đại Học Y Khoa Phạm Ngọc Thạch năm 2017 56 (p<0,001), liều insulin tối đa cao hơn so với nhóm trẻ sống (p=0,02). BÀN LUẬN Đặc điểm dân số học Nhóm tuổi thường gặp nhất theo nghiên cứu của chúng tôi là từ 5 tới 10 tuổi, chiếm 48,5%, tương tự kết quả của Đoàn Thắng (5) (50%), Oyarzabal Irigoyen M (10) (40,8%), Trẻ em trong độ tuổi này chưa có khả năng nhận biết bệnh cao, ngoài ra còn là lứa tuổi bắt đầu đi học, thời gian chịu sự quan sát của gia đình thấp hơn nên dễ bỏ sót những dấu hiệu sức khỏe bất thường. tỉ lệ nam: nữ là 0,83: 1.Kết quả này tương tự của Ngô Thị Thu Hương (7) (0,6:1), Đoàn Thắng (5) (1:1), Nguyễn Thụy Minh Thư (8) (1:1,43), Onyiriuka AN (9) (1:1,5). Tỉ lệ trẻ nhập viện vì nhiễm toan ceton chưa có tiền căn mắc ĐTĐ là 72,7%, gấp khoảng 2,5 lần so với trẻ đã có tiền căn mắc ĐTĐ. Nguyên nhân là vì nhóm trẻ không có tiền căn mắc ĐTĐ nên người chăm sóc trẻ chưa có kiến thức về dấu hiệu nặng của bệnh. Nhiễm trùng là yếu tố thúc đẩy hàng đầu trong nghiên cứu của chúng tôi, chiếm 51,5% trường hợp. Kết quả này tương đồng với nghiên cứu của Đoàn Thắng(5) (87,5%), Nguyễn Thụy Minh Thư(8) (60,3%), Jayashree M(6) (37%). Tỉ lệ không tuân thủ điều trị ở các trường hợp đã có tiền căn mắc ĐTĐ còn cao (55,5%), tương tự của tác giả Nguyễn Thụy Minh Thư(8) (2007) (57,5%) và cao hơn của Alourfi Z(1) (24,0%) (p < 0,001). Việc không tuân thủ điều trị vẫn là trở ngại lớn trong kiểm soát biến chứng của bệnh lý ĐTĐ tại nước ta, là kết quả của nhiều yếu tố phối hợp như ý thức về bệnh; tiềm lực kinh tế; cách trở địa lý giữa nơi ở và nơi tái khám; trẻ bước vào giai đoạn dậy thì gặp khủng hoảng về tâm lý. Không tìm thấy yếu tố thúc đẩy gặp trong 45,5% trường hợp, khác với kết quả của Nguyễn Thụy Minh Thư(8) (13,24%). Việc lưu ý và tìm ra yếu tố thúc đẩy là quan trọng trong điều trị cũng như phòng ngừa nhiễm toan ceton tái phát. Xác định yếu tố thúc đẩy là nhiễm trùng giúp điều trị nhiễm trùng sớm, ngăn ngừa nhiễm trùng lan rộng. Với yếu tố thúc đẩy là không tuân thủ điều trị, cần có kế hoạch giáo dục sức khỏe, quản lý bệnh tốt hơn sau khi trẻ xuất viện. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, điều trị Theo nghiên cứu của chúng tôi, triệu chứng thực thể thường gặp nhất là thở nhanh, chiếm 97,0%, cao hơn so với nghiên cứu của Ngô Thị Thu Hương(7) (22,1%), Jayashree M (6) (60,0%). Mặc dù các triệu chứng đặc hiệu của nhiễm toan ceton gồm có rối loạn tri giác, thở kiểu Kussmaul và dấu hiệu mất nước thường xuất hiện ở giai đoạn muộn của bệnh, tỉ lệ xuất hiện trên 2 triệu chứng ở nhóm có tiền căn ĐTĐ và không có tiền căn ĐTĐ lại không có sự khác biệt. Kết quả này cho thấy mặc dù đã biết về bệnh lý ĐTĐ nhưng các trẻ vẫn nhập viện khá muộn, cho thấy kiến thức về bệnh lý này của người dân còn chưa cao, sự quan tâm của gia đình với tình trạng sức khỏe của trẻ mắc ĐTĐ còn kém. Theo nghiên cứu của chúng tôi, tỉ lệ Kali máu đo được thấp chỉ chiếm 21,2%, trong khi đó tỉ lệ Kali máu thấp thật sự sau khi hiệu chỉnh chiếm tới 90,9%. Chỉ có 30,3% trường hợp có Kali chưa hiệu chỉnh phản ánh đúng tình trạng Kali máu. Điều này cho thấy việc điều trị bổ sung Kali dựa vào Kali máu hiệu chỉnh sẽ chính xác hơn. Giá trị Kali máu sau điều trị 24 giờ thấp hơn có ý nghĩa so với giá trị Kali máu tại thời điểm nhập viện (p < 0,001). Nghiên cứu của chúng tôi cho thấy việc bổ sung Kali máu là chưa hiệu quả, dẫn tới việc Kali máu không được cải thiện mà còn giảm thấp hơn. Lượng dịch trung bình trong vòng 24 giờ đầu tiên kể từ thời gian điều trị tại tuyến trước, không kể lượng dịch chống sốc là 2,54 ± 1,52 lít/m2 da. Kết quả của chúng tôi thấp hơn có ý nghĩa so với của tác giả Nguyễn Thụy Minh Thư(8) (3,49 lít/m2 da/24 giờ). Lượng dịch được truyền trong 24 giờ đầu tiên (kể cả thời gian điều trị tại tuyến trước) cao hơn có ý nghĩa so với lượng dịch theo nhu cầu (p < 0,001). Điều này cho thấy trên thực tế, bệnh nhân thường nhận được lượng dịch truyền nhiều hơn nhu cầu đặt Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ bản Tập 21 * Số 3 * 2017 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Trường Đại Học Y Khoa Phạm Ngọc Thạch năm 2017 57 ra, và điều này có thể làm tăng nguy cơ phù não. Đường huyết trung bình tại thời điểm thêm Glucose là 243,78 ± 1,58 mg/dL, cao hơn có ý nghĩa so với kết quả của tác giả Nguyễn Thụy Minh Thư(8) (179,91mg/dL). Có 50% trường hợp có ĐH >250 mg/dL tại thời điểm truyền Glucose, trong đó chỉ có 40% trường hợp có mức giảm ĐH >100 mg/dL. Điều này cho thấy đa số có thời điểm thêm Glucose sớm hơn chỉ định. Đường huyết giảm trên 100 mg/dL/giờ trong quá trình điều trị nhiễm toan ceton chiếm đến 63,6%, nói lên việc kiểm soát đường huyết ở giai đoạn này còn kém. Đường huyết giảm quá nhanh sẽ làm tăng nguy cơ phù não. Kali máu hiệu chỉnh theo pH máu phản ánh chính xác hơn lượng Kali trong máu thật sự. Chỉ có 21,9% sử dụng Kali phù hợp với nồng độ Kali máu hiệu chỉnh. Tỉ lệ tử vong trong nghiên cứu của chúng tôi là 6,1%, tương tự kết quả của các tác giả Nguyễn Thụy Minh Thư(8) (2,9%), Jayashree M(6) (13,2%), cao hơn so với y văn (0,15 - 0,3%). Cả 2 trường hợp tử vong do nguyên nhân nhiễm trùng huyết nặng, sốc nhiễm trùng bất hồi phục. Theo tác giả Jayashree M(6), nguyên nhân gây tử vong nhiều nhất là sốc nhiễm trùng chiếm 45,5%, không có khác biệt với nghiên cứu của chúng tôi (100%), kế đến là phù não chiếm 22,2%. biến chứng thường gặp nhất là hạ Kali máu, chiếm 63,6%, tương tự với nghiên cứu của các tác giả Nguyễn Thụy Minh Thư(8) (76,5%), Trần Thị Minh Châm(12) (40%) và y văn, tuy nhiên cao hơn so với tác giả Jayashree M(6) (41%). Biến chứng phù não gặp trong 1/33 trường hợp (3%), tương tự như trong y văn (0,3 - 1%). Trên trẻ này ghi nhận có lượng dịch truyền trong 24 giờ đầu là 3,48 lít/m2 da; pH ban đầu = 6,92; truyền insulin cùng thời điểm với truyền dịch; liều insulin tối đa = 0,3 UI/kg/giờ; sử dụng Natri bicarbonate tại thời điểm pH =6,92 với nồng độ 4,2% tiêm mạch chậm. Các yếu tố kể trên đã được nhiều nghiên cứu ghi nhận làm tăng nguy cơ phù não trên trẻ mắc ĐTĐ típ 1. Tỉ lệ chẩn đoán ban đầu đúng tại tuyến trước và tại bệnh viện Nhi Đồng 2 Tỉ lệ chẩn đoán đúng nhiễm toan ceton do ĐTĐ của tuyến trước còn thấp, chỉ 33,3%. Như vậy, tỉ lệ chẩn đoán muộn ĐTĐ của tuyến trước còn rất cao, gần 70%. Theo Sundaram PCB(11), chẩn đoán ĐTĐ chậm trễ hơn 24 giờ kể từ khi có biểu hiện đầu tiên làm tăng nguy cơ nhiễm toan ceton (p < 0,05; OR, 4,26; KTC 95%, 1,54 - 11,79). Tỉ lệ chẩn đoán đúng nhiễm toan ceton ở tuyến trước của chúng tôi chưa cải thiện so với kết quả của tác giả Nguyễn Thụy Minh Thư(8) (22,7%). Bệnh lý này có thể gặp ở bất kì bệnh nhân đang điều trị ở tất cả các khoa, bởi vì triệu chứng nhập viện đa dạng, rất dễ dàng nhầm lẫn với các bệnh lý chuyên khoa khác. Đánh giá tuân thủ theo phác đồ điều trị tại bệnh viện Nhi Đồng 2 Có phòng ngừa hạ ĐH chiếm tỉ lệ khá cao (76,7%), tuy nhiên phòng ngừa hạ Kali máu chiếm tỉ lệ rất thấp (16,7%). Tổng dịch truyền trong 24 giờ đầu điều trị thỏa mục tiêu <2,5 Lít/m2 da chỉ đạt 43,3%.Theo phác đồ bệnh viện Nhi Đồng 2, mục tiêu dịch truyền <2,5 Lít/m2 da/24 giờ giúp giới hạn lượng dịch nhập, giảm thiểu nguy cơ phù não. Sử dụng dịch truyền Kali phù hợp theo phác đồ chiếm 63,3%. Lựa chọn dịch truyền có Kali đúng sẽ giúp giảm tỉ lệ hạ Kali máu. Tỉ lệ sử dụng Bicarbonate đúng chỉ định của phác đồ rất thấp (9,1%). Theo phác đồ năm 2013 của hội Nội tiết và Đái tháo đường nhi khoa Anh Quốc (BSPED), khuyến cáo chỉ sử dụng bicarbonate khi toan máu rất nặng (pH <6,9) kèm với tình trạng sốc, suy tuần hoàn. Bicarbonate lúc này chỉ với mục đích giúp cải thiện chức năng co bóp cơ tim. Các yếu tố liên quan tử vong Chúng tôi nghiên cứu thấy có mối liên quan giữa tỉ lệ tử vong do nhiễm toan ceton với một số yếu tố như: dân số học (tình trạng dinh dưỡng có thừa cân béo phì), cận lâm sàng (ĐH tĩnh mạch lúc chẩn đoán cao, ĐH mao mạch sau điều trị 24 Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ bản Tập 21 * Số 2 * 2017 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Trường Đại Học Y Khoa Phạm Ngọc Thạch năm 2017 58 giờ cao, áp lực thẩm thấu máu cao), điều trị (liều insulin tối đa cao). Tình trạng thừa cân béo phì ở nhóm tử vong cao hơn có ý nghĩa so với nhóm sống (p = 0,02). Mặc dù chưa có nghiên cứu ghi nhận có mối liên quan giữa trình trạng thừa cân béo phì và tỉ lệ tử vong ở trẻ em nhiễm toan ceton, nghiên cứu của tác giả Must A cho thấy tỉ lệ tử vong do mọi nguyên nhân tăng lên trên nhóm trẻ thừa cân ở thời thơ ấu. Vì vậy, việc duy trì cân nặng của trẻ trong giới hạn bình thường là luôn luôn cần thiết. Nhóm tử vong có đường huyết tĩnh mạch lúc chẩn đoán cao hơn có ý nghĩa so với nhóm sống (p < 0,001). Nghiên cứu của chúng tôi khác với kết quả của tác giả Jayashree M (6), tác giả không ghi nhận có sự khác biệt đường huyết ban đầu giữa 2 nhóm sống và tử vong. Đường huyết mao mạch sau 24 giờ điều trị ở nhóm tử vong cao hơn có ý nghĩa so với nhóm sống (p < 0,001). Theo tác giả Jayashree M(6), đường huyết cao kéo dài sau 12 giờ điều trị có liên quan tới tiên lượng xấu. Tác giả cho rằng tốc độ đường huyết giảm không đạt yêu cầu là do bù dịch không đầy đủ, tưới máu thận kém, hoặc sử dụng insulin không đầy đủ(6) . Áp lực thẩm thấu máu lúc chẩn đoán ở nhóm tử vong cao hơn có ý nghĩa so với nhóm sống (p < 0,001). Theo tác giả Arieff AI(2), tăng áp lực thẩm thấu máu là yếu tố tương quan cao nhất với tiên lượng tử vong trong bệnh cảnh nhiễm toan ceton có tăng áp lực thẩm thấu máu. Hầu hết các phác đồ trên thế giới đều khuyến cáo cần bù dịch đầy đủ trước khi bắt đầu dùng insulin hay tăng liều insulin(2) . Theo Jayashree M(6), áp lực thẩm thấu máu lúc chẩn đoán là yếu tố tiên đoán ý nghĩa nhất cho tử vong (OR, 1,08; KTC 95%, 1,002 – 1,155; p <0,04). Việc lưu ý tới áp lực thẩm thấu máu lúc chẩn đoán là cần thiết trong điều trị nhiễm toan ceton. Ngoài ra, chúng tôi cũng ghi nhận tình trạng nhiễm trùng huyết nặng ở các trường hợp tử vong. Theo Jayashree M(6), ở các nước đang phát triển, luôn phải đặt ra nghi ngờ về nhiễm trùng trong quá trình điều trị nhiễm toan ceton. Cần tầm soát kỹ lưỡng các ổ nhiễm trùng bằng thăm khám lâm sàng, xét nghiệm vi sinh học và kháng sinh phổ rộng cần sử dụng càng sớm càng tốt ngay khi chẩn đoán nhiễm trùng được đặt ra nhằm ngăn chặn diễn tiến nặng. KẾT LUẬN Tỉ lệ tử vong do nhiễm toan ceton tại Việt Nam còn cao. Việc chẩn đoán ban đầu nhiễm toan sớm và nhận biết các yếu tố như tình trạng thừa cân béo phì, đường huyết tĩnh mạch lúc chẩn đoán cao, đường huyết mao mạch cao kéo dài sau 24 giờ điều trị, áp lực thẩm thấu máu lúc chẩn đoán cao, sử dụng liều insulin tối đa cao có thể giúp thầy thuốc có cái nhìn tích cực hơn trong việc điều trị bệnh nhân nhiễm toan ceton. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Alourfi Z, Homsi H (2015). “Precipitating factors, outcomes, and recurrence of diabetic ketoacidosis at a university hospital in Damascus”, Avicenna Journal of Medicine, 5(1), pp.11-15. 2. Arieff AI, Carroll HJ (1974). “Cerebral Edema and Depression of Sensorium in Nonketotic Hyperosmolar Coma”, Diabetes, 23(6), pp.525-31. 3. Bệnh viện Nhi Đồng 1 (2013), Phác đồ điều trị nhi khoa 2013, Nhà xuất bản Y học, Thành phố Hồ Chí Minh, tr.687-693. 4. Bệnh viện Nhi Đồng 2 (2013), Phác đồ điều trị nhi khoa 2013, Nhà xuất bản Y học, Thành phố Hồ Chí Minh, 4, tr.684-688. 5. Đoàn Thắng (2012). Đặc điểm các biến chứng cấp ĐTĐ trẻ em tại bệnh viện Nhi Đồng 2 từ 2/2009- 2/2012. Luận văn tốt nghiệp bác sĩ đa khoa, Đại học Y dược thành phố Hồ Chí Minh, TpHCM. 6. Jayashree M, Singhi S (2004). “Diabetic ketoacidosis: predictors of outcome in a pediatric intensive care unit of a developing country”, Pediatr Crit Care Med, 5(5), pp.427-33. 7. Ngô Thị Thu Hương, Nguyễn Phú Đạt (2005). Nhận xét một vài đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của hôn mê nhiễm toan ceton ở trẻ em tại bệnh viện Nhi Trung Ương. Tạp chí nghiên cứu y học, Đại học Y Hà Nội, 39(6). 8. Nguyễn Thụy Minh Thư, Nguyễn Đình Vũ (2007). Mô tả đặc điểm dịch tễ học, lâm sàng, cận lâm sàng và điều trị của bệnh nhân nhiễm toan ceton do tiểu đường tại bệnh viện Nhi Đồng I và Nhi Đồng II từ 1/1/2001 đến 31/12/2006. Luận văn tốt nghiệp bác sĩ đa khoa, Đại học Y Dược thành phố Hồ Chí Minh, TpHCM. 9. Onyiriuka AN, Ifebi E (2013). “Ketoacidosis at diagnosis of type 1 diabetes in children and adolescents: Frequency and clinical characteristics”. Journal of Diabetes and Metabolic disorders, Nigeria, 12:47. 10. Oyarzabal Irigoyen M, et al. (2012). “Ketoacidosis at onset of type 1 diabetes mellitus in pediatric age in Spain and review of the literature”, Pediatr Endocrinol Rev, 9(3), pp.669-71. 11. Sundaram PCB, Day E, Kirl JMW (2009). “Delayed diagnosis in type 1 diabetes mellitus”, Arch Dis Childhood, 94, pp.151-2. Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ bản Tập 21 * Số 3 * 2017 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Trường Đại Học Y Khoa Phạm Ngọc Thạch năm 2017 59 12. Trần Thị Minh Châm (2004). Đặc điểm bệnh tiểu đường tại bệnh viện Nhi Đồng 2 từ tháng 01/1998 đến tháng 6/2004. Luận văn thạc sỹ y học, Đại học Y dược thành phố Hồ Chí Minh, TpHCM. Ngày nhận bài báo: 11/01/2017 Ngày phản biện nhận xét bài báo: 13/02/2017 Ngày bài báo được đăng: 20/04/2017