Nhân xét về viêm túy cấp sau nội soi mật tụy ngược dòng

Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 9 * Phụ bản của Số 1 * 2005 ** Bộ môn Ngoại TQ Đại Học Y Dược TPHCM, BV NDGĐ TPHCM NHẬN XÉT VỀ VIÊM TỤY CẤP SAU NỘI SOI MẬT TỤY NGƯỢC DÒNG Đỗ Đình Công*, Võ Duy Long** TÓM TẮT Đặt vấn đề: Nội soi mật tụy ngược dòng (ERCP) có giá trị trong chẩn đoán và điều trị bệnh lý mật và tụy. Biến chứng thường gặp nhất và quan tâm nhất là viêm tụy cấp. Chẩn đoán viêm tụy cấp sau ERCP thường khó khăn. Nghiên cứu này góp phần đánh giá tính an toàn của ERCP. Phương pháp: Hồi cứu, mô tả 125 bệnh nhân được làm ERCP tại bệnh viện NDGĐ và trung tâm chẩn đoán Y khoa - Medic TPHCM từ 1/2001 đến 4/2004. Kết quả: 33 bệnh nhân được làm ERCP để chẩn đoán, 92 bệnh nhân để điều trị với 90 trường hợp có cắt cơ vòng. Tỉ lệ viêm tụy cấp sau ERCP là 10,4 % (13/125). Sau ERCP 4 - 6 giờ có 60 trường hợp được định lượng amylase máu, 20 trường hợp (33,3 %) amylase máu tăng trên 5 lần (> 430 U/L). Trước ERCP có 25 bệnh nhân (20%) viêm tụy cấp. Trong số này, có 2 trường hợp (8,0%) viêm tụy cấp còn diễn tiến sau ERCP. Bệnh cảnh trước ERCP, chẩn đoán của ERCP, xữ trí ERCP, thao tác khó khăn, thời gian thực hiện ERCP không có sự liên quan với tăng amylase máu sau ERCP. Trong những trường hợp viêm tụy cấp: nôn (46,2%), chướng bụng (30,7%). Điều trị viêm tụy cấp sau ERCP là nội khoa. Kết luận: ERCP không làm nặng thêm tình trạng viêm tụy cấp có từ trước. Tỉ lệ viêm tụy cấp khi có cắt cơ vòng thấp hơn so với không cắt. Thực hiện amylase máu sau ERCP 4 giờ để phát hiện viêm tụy cấp. SUMMARY REMARKS ON PANCREATITIS FOLLOWING ENDOSCOPIC RETROGRADE CHOLANGIOPANCREATOGRAPHY Do Dinh Cong, Vo Duy Long * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 9 * Supplement of No 1 * 2005: 33 – 37 Background: Endoscopic retrograde cholangiopancreatography (ERCP) is a procedure that is useful in the diagnosis and therapy of a variety of biliary and pancreatic diseases. Pancreatitis is the most common and significant complication. Diagnosis of post-ERCP pancreatitis is not easy. This study contributes to evaluate the safety of ERCP. Methods: Retrospective, descriptive study of 125 cases were performed ERCP at NDGD hospital and Medic center HCM city from 1/2001 to 4/2004. Results: Of 125 ERCPs performed, 33 (26,4%) were diagnostic and 92 (73,6%) therapeutic procedures. The percentage of post –ERCP pancreatitis is 10,4% (13/125). Quantified amylasemia after ERCP 4 – 6 hours were performed in 60 cases (48,0%), in which 20 cases (33,3%) were hyperamylasemia (> 430U/L). Pancreatitis pre-ERCP were 25 cases (20,0%) and still progressive in 2 cases (8,0%). There were no relation between post-ERCP hyperamylasemia and clinical manifestations as well as diagnosis of ERCP, difficult manipulation or duration of performing ERCP. Treatment of post-ERCP pancreatitis is preserved. Conclutions: ERCP does not aggravate the previous pancreatitis. Post-ERCP pancreatitis in sphinterotomy is lower than in no-sphinterotomy. Amylasemia is quantified in 4 -6 hours after ERCP to discover pancreatitis. * Bộ môn Ngoại TQ Đại Học Y Dược TPHCM, Trưởng khoa Ngoại Tiêu hoá -Gan mật BV NDGĐ TPHCM 33 ĐẶT VẤN ĐỀ Nội soi mật tụy ngược dòng (Endoscopic retrograde cholangiopancreatography ERCP) là một thủ thuật có giá trị cả trong chẩn đoán cũng như điều trị bệnh lý mật và tụy. Tuy nhiên, có không ít biến chứng liên quan đến thủ thuật này. Viêm tụy cấp là biến chứng thường gặp nhất (5-10%)(6,8,10,11,14) và thường được quan tâm nhiều nhất. Viêm tụy cấp có thể diễn tiến nặng, kéo dài thời gian nằm viện thậm chí có thể tử vong(1). Viêm tụy cấp sau ERCP thường khó chẩn đoán, các triệu chứng lâm sàng nghèo nàn, trùng lấp nhau. Có nhiều quan điểm khác nhau, chưa thống nhất trong điều trị viêm tụy cấp sau ERCP. Chúng tôi thực hiện đề tài này để góp phần đánh giá tính an toàn của thủ thuật này. MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU Xác định tỉ lệ viêm tụy cấp xảy ra sau ERCP Đánh giá bệnh cảnh lâm sàng của viêm tụy cấp sau ERCP. Đánh giá diễn tiến và hiệu quả điều trị viêm tụy cấp sau ERCP. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU: Thiết kế nghiên cứu Hồi cứu, mô tả. Đối tượng nghiên cứu Bệnh nhân của bệnh viện Nhân Dân Gia Định được làm ERCP tại bệnh viện Nhân Dân Gia Định hay tại trung tâm chẩn đoán Y khoa - Medic TPHCM từ 1/2001 đến 4/2004. Tiêu chuẩn loại trừ: những bệnh nhân có tổn thương đường mật và tá tràng trong khi thực hiên thủ thuật ERCP. Tiêu chuẩn chẩn đoán viêm tụy cấp sau ERCP là: đau bụng kéo dài trên 24 giờ sau ERCP và Amylase máu sau ERCP tăng gấp 5 lần (> 430 U/L). Số liệu thu thập được xữ lý bằng phần mềm SPSS 11.5, phép kiễm Chi-bình phương (có ý nghĩa khi p < 0,05). KẾT QUẢ Trong thời gian từ 1/2001 đến 4/2004, có 125 bệnh án được làm ERCP thỏa mãn các tiêu chuẩn chọn bệnh. Tỉ lệ: nam / nữ = 2/3. Tuổi: nhỏ nhất: 19, lớn nhất: 94, trung bình: 56,16 (bảng 1) Bảng 1: phân bố tuổi =61 22 16 11 11 65 Đa số bệnh nhân ở độ tuổi trên 50. Bệnh cảnh lâm sàng trước ERCP: (bảng 2) Bảng 2: bệnh cảnh lâm sàng trước ERCP Bệnh cảnh lâm sàng trước ERCP N (%) Nhiễm trùng đường mật (tam chứng Charcot) 58 (46,4) Cơn đau quặn gan (đau bụng +/- vàng da, không sốt) 49 (39,2)` Tắc mật ngoài gan 13 (10,4) Sót sỏi sau mổ 5 (4,0) Trong số này có 25 t/h (20,0%) được chẩn đoán viêm tụy cấp, trong đó 15 t/h được làm ERCP sau đau bụng 2 ngày, 6 t/h được làm sau đau bụng 3 ngày, 3 t/h được làm sau 4 ngày và 1 t/h sau 5 ngày. Trong 125 t/h của chúng tôi, có 33 t/h (26,4%) được làm ERCP để chẩn đoán; 92 t/h (73,6%) để điều trị: 90 t/h (72,0%) có cắt vơ vòng Oddi, 2 t/h (1,6%) đặt stent đường mật. Sau khi thực hiện ERCP có 13 t/h (10,4%) được chẩn đoán viêm tụy cấp. Tuy nhiên, những triệu chứng kèm theo đau bụng như nôn và chướng bụng xuất hiện sau ERCP chiếm tỉ lệ không cao với: nôn 6 t/h (46,2%) và chướng bụng 4 t/h (30,8%). Có 60 trường hợp đau bụng sau ERCP hay thao tác khó khăn khi thực hiện ERCP được thử amylase máu và / hoặc niệu. Đa số được thử sau khi làm thủ thuật từ 4-6 giờ. Chúng tôi có kết quả như sau: (bảng 3) Bảng 3: Amylase máu sau ERCP Amylase máu sau khi ERCP N (%) Tăng trên 5 lần (> 430 U/L) 20 (33,3%) Không tăng (< 430 U/L) 40 (66,7%) Ở 13 t/h viêm tụy cấp sau ERCP, xuất độ viêm tụy 34 Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 9 * Phụ bản của Số 1 * 2005 cấp liên quan đến thủ thuật ERCP và ES như bảng 4: Bảng 4: Xuất độ viêm tụy cấp sau ERCP kèm theo thủ thuật: Xữ trí khi ERCP N (%) Cắt cơ vòng, lấy sỏi 8 (8,9%) Chỉ ERCP, không ES 5 (15,2%) Ở những trường hợp có amylase máu tăng chúng tôi có những phương thức điều trị nội khoa như sau: (bảng 5) Bảng 5: Nội dung điều trị trong những trường hợp có Amylse máu tăng Điều trị nội khoa N (%) Đặt levin 5 (38,5%) Nhịn ăn uống 8 (61,5%) Dùng thuốc ức chế bơm proton (Losec) hay ức chế H2 (Zantac) 8 (61,5%) Dùng thuốc chống co thắt 5 (38,5%) Dùng Sandostatine 3 (23,1%) Trong 7 t/h có tăng amylase máu nhưng không đau bụng sau ERCP thì 4 t/h được cắt cơ vòng, 2 t/h chỉ chụp ERCP, 1 t/h đặt stent đường mật. Đa số các trường hợp này không điều trị gì, chỉ có 2 t/h dùng thuốc chống co thắt, 1 t/h dùng ức chế H2. Tất cả 20 trường hợp có tăng amylase máu trên đây đều diễn tiến ổn định, bệnh nhân được xuất viện sau 2 - 5 ngày điều trị. Ở 25 t/h viêm tụy cấp trước ERCP, có 11 t/h (44,0%) được làm amylase máu sau ERCP. Trong đó có 3 t/h (12,0%) amylase máu tăng trên 5 lần, nhưng chỉ có 2 t/h bệnh nhân kèm đau bụng. Sự liên quan giữa thời gian thực hiện ERCP với tình trạng viêm tụy cấp sau ERCP như sau: (bảng 6) Bảng 6: Liên quan giữa thời gian thực hiện ERCP và viêm tụy cấp sau ERCP Thời gian <= 30 phút 31 – 60 phút Trên 60 phút Số ca thực hiện (%) 37 (29,6%) 70 (56,0%) 18 (14,4%) Viêm tụy cấp 3 (8,1%) 8 (11,4%) 2 (11,1%) Sau ERCP, có 16 t/h được mổ lại vì những nguyên nhân khác nhau, không có trường hợp nào mổ lại vì viêm tụy cấp. BÀN LUẬN Có nhiều tiêu chuẩn khác nhau trong việc chẩn đoán viêm tụy cấp sau ERCP. Theo Testoni(6) và Thomas(14), bệnh nhân đau bụng kéo dài trên 24 giờ sau ERCP kết hợp với Amylase máu cao gấp 3 lần thì chẩn đoán là viêm tụy cấp, được theo dõi và điều trị. Theo tiêu chuẩn này, chúng tôi có 22 trường hợp (17,6%). Tuy nhiên, đa số các trường hợp tình trạng đau bụng sẽ giảm và mất đi sau 1 - 2 ngày và bệnh nhân được xuất viện mà không cần điều trị gì. Còn theo đa số các tác giả(7,9,11,12,13), bệnh nhân đau bụng kéo dài trên 24 giờ sau ERCP và Amylase máu tăng trên 5 lần thì mới được chẩn đoán viêm tụy cấp. Với tiêu chuẩn này, chúng tôi có 13 trường hợp (10,4%). Các bệnh nhân này được điều trị như tình trạng viêm tụy cấp. So sánh xuất độ này của chúng tôi với các tác giả khác trong bảng 7: Bảng 7: Xuất độ viêm tụy cấp sau ERCP Tác giả Tỉ lệ viêm tụy cấp (%) Lê Quang Quốc Aùnh(1,2) 2,8 – 3,4 La Văn Phương(4) 0,65 Nguyễn Khánh Trạch(3) 5,9 Freeman(10) 6,7 Thomas(14) 3,8 Vandervoort(8) 7,2 Christoforidis(9) 3,3 Chúng tôi 10,4 Tỉ lệ của chúng tôi có cao hơn các tác giả khác. Có thể, do phần lớn bệnh nhân của chúng tôi được làm thủ thuật ERCP để điều trị. Số trường hợp có sỏi ở đoạn cuối hoặc hẹp OMC cần phải điều trị cao 92 t/h (73,6%). Bằng phép kiễm Chi-bình phương, chúng tôi thấy không có sự liên quan giữa bệnh cảnh trước ERCP, chẩn đoán của ERCP, cách xữ trí khi thực hiện ERCP, thời gian thực hiện ERCP hay thao tác khó khăn khi thực hiện ERCP với tình trạng tăng amylase máu sau ERCP (p> 0.05). Tuy nhiên, có 4/58 t/h (7%) viêm tụy cấp khi cắt cơ vòng và lấy hết sỏi, 2/19 t/h (10,5%) cắt cơ vòng lấy sỏi nhưng còn sót, 2/13 t/h (15,4%) chỉ có cắt cơ vòng, 5/33 t/h (15,2%) chỉ ERCP, nếu tính chung thì có 8/90 (8,9%) viêm tụy cấp liên quan đến cắt cơ vòng. Theo Christoforidis (9), những bệnh nhân dưới 50 tuổi, bệnh sử viêm tụy tái diễn, vôi hóa ống tụy, đặt guidewire vào OMC khó khăn là những yếu tố nguy cơ cho viêm tụy cấp hay 35 tăng amylase máu sau ERCP. Theo chúng tôi, những trường hợp thực hiện ERCP kéo dài, thao tác khó khăn, không lấy được hết sỏi hay chỉ chụp ERCP thì nên theo dõi viêm tụy cấp. Theo Christoforidis(9), trong 556 trường hợp thực hiện ERCP có 3,3% (17/556) viêm tụy cấp sau ERCP và 16,5% (85/556) tăng amylase máu đơn thuần. Theo Testoni(12), có 6,3 % (26/409) trường hợp tăng amylase máu sau ERCP, trong đó có 19 trường hợp diễn tiến viêm tụy cấp nhẹ và trung bình. Theo số liệu chúng tôi, 33,3% (20/60) trường hợp tăng amylase máu trên 5 lần (> 430 U/L), trong đó 10,4% (13/125) là viêm tụy cấp. Tuy nhiên, chúng tôi thử amylase máu chỉ có 48% (60/125) trường hợp nghi ngờ. Nhiều bác sĩ lâm sàng còn đặt câu hỏi lớn, ERCP có làm nặng thêm tình trạng viêm tụy cấp có trước hay không? Theo số liệu chúng tôi, trong 25 t/h viêm tụy cấp trước ERCP, đã được thực hiện ERCP sau đau bụng 2 ngày (15 t/h), 3 ngày (6 t/h), 4 ngày (3 t/h), 5 ngày (1 t/h). Sau ERCP có 2 trường hợp viêm tụy cấp còn diễn tiến. Một bệnh nhân vừa có sỏi OMC vừa có sỏi túi mật đã được cắt cơ vòng lấy hết sỏi OMC, sau ERCP bệnh nhân còn đau bụng kéo dài, amylase máu còn cao. Sau khi điều trị nội bệnh nhân ổn định, hết đau bụng, amylase máu về bình thường sau 4 ngày. Sau đó, bệnh nhân được mổ cắt túi mật nội soi. Trường hợp còn lại được chẩn đoán hẹp cơ vòng Oddi, có bơm thuốc nhưng thuốc không vào đường mật. Bệnh nhân này cũng được điều trị nội, sau 5 ngày hết đau bụng, amylase máu về bình thường và xuất viện. Như vậy, theo chúng tôi nghĩ thì ERCP không làm tăng thêm tình trạng viêm tụy cấp đã có trước. Trái lại, ERCP có hiệu quả cao trong điều trị viêm tụy cấp, đặc biệt ở những trường hợp do sỏi kẹt Oddi(1,2). Tỉ lệ viêm tụy cấp trong trường hợp có cắt cơ vòng của chúng tôi là 8,9% (8/90), còn trong trường hợp chỉ ERCP để chẩn đoán là 15,2 % (5/33). Như vậy, ở những trừơng hợp có cắt cơ vòng thì tỉ lệ viêm tụy cấp thấp hơn. Có thể phần lớn bệnh nhân của chúng tôi có tổn thương khu trú ở vùng bóng Vater, sau khi được cắt cơ vòng - lấy sỏi, đã giảm áp lực trong đường mật và tụy. Theo Christoforidis(9), tỉ lệ viêm tụy cấp liên quan đến việc cắt cơ vòng trước là 20%, cố gắng đặt ống thông để bơm thuốc chụp là 14,9%. Biểu hiện lâm sàng của viêm tụy cấp sau ERCP ngoài triệu chứng đau bụng ra, các triệu chứng khác kèm theo với xuất độ không cao. Chúng tôi có nôn 6 t/h (46,2%), chướng bụng 4 t/h (30,7%). Như vậy, bệnh cảnh lâm sàng của viêm tụy cấp sau ERCP nghèo nàn. Chúng ta không nên đợi đầy đủ các triệu chứng rồi mới làm xét nghiệm để chẩn đoán mà cần phải làm xét nghiệm ở những bệnh nhân khi có đau bụng hay nghi ngờ. Chúng ta nên chọn thời điểm để thực hiện xét nghiệm amylase máu sau ERCP như thế nào? Theo Testoni(12), hơn 2/3 trường hợp amylase máu tăng 4 giờ sau ERCP có biểu hiện viêm tụy cấp. Còn Thomas(14), amylase máu sau 4 giờ có độ nhạy và độ chuyên biệt cao trong tầm soát những bệnh nhân viêm tụy cấp sau ERCP. Cũng như thế, Christoforidis(9), cho rằng có sự kết hợp có ý nghĩa giữa mức amylase máu và đau bụng kiễu viêm tụy cấp ở thời điểm 4 giờ và 24 giờ (p= 0,006). Trong nghiên cứu của chúng tôi, đa số trường hợp được đo lượng amylase sau ERCP từ 4 - 6 giờ. Như vậy, thời điểm 4 giờ sau ERCP là thích hợp nhất cho việc làm xét nghiệm để phát hiện viêm tụy cấp. Đa số những trường hợp viêm tụy cấp sau ERCP thường tự khỏi(8,10). Về điều trị nội khoa, chúng tôi cho bệnh nhân nhịn ăn uống kết hợp với đặt levin hút. Môt số kết hợp với thuốc kháng tiết, chống co thắt (bảng 5). Thời gian điều trị thường từ 2 - 5 ngày, sau đó bệnh nhân ổn định và xuất viện. Chúng tôi chưa có kinh nghiệm điều trị với sandostatine. Trong nghiên cứu này, chúng tôi chỉ sử dụng cho 3 trường hợp viêm tụy cấp có biểu hiện đau bụng nhiều, nôn ói, chướng bụng, amylase máu và niệu tăng cao. Thời gian sử dụng không dài (3 ngày: 1 t/h, 2 ngày: 1 t/h, 1 ngày: 1 t/h). Tất cả đều diễn tiến tốt, bệnh nhân ổn và xuất viện sau 5 - 7 ngày. Để phòng ngừa viêm tụy cấp sau ERCP, theo Tulassay(15), Testoni(16), Pandle(17), Octreotide có khả năng làm giảm số bệnh nhân tăng amylase máu sau 36 Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 9 * Phụ bản của Số 1 * 2005 ERCP, giảm mức độ nghiêm trọng của viêm tụy cấp nhưng không làm thay đổi tần suất của viêm tụy cấp. Theo Murray(18), Diclofenac được dùng ngay sau ERCP có thể làm giảm nguy cơ viêm tụy cấp. Về vấn đề này, chúng ta cần có nghiên cứu thêm. 6 Testoni PA. Why the incidence of post-ERCP pancreatitis varies considerably? Factors affecting the diagnosis and the incidence of this complication. JOP. 2002 Nov;3(6):195-201. 7 Sultan S, Baillie J. What are the predictors of post- ERCP pancreatitis and how useful are they? JOP. 2002 Nov; 3(6):188-194. 8 Vandervoort J, Soetikno RM, Tham TC, et al. Risk factors for complications after performance of ERCP. Gastrointest Endosc. 2002 Nov;56(5):652-656. KẾT LUẬN Nội soi mật tụy ngược dòng có hiệu quả cao trong chẩn đoán cũng như xữ trí các bệnh lý mật và tụy. Tỉ lệ viêm tụy cấp sau thủ thuật là 10,4%. ERCP không làm nặng thêm tình trạng viêm tụy cấp đã có trước. Khi có cắt cơ vòng thì tỉ lệ viêm tụy cấp thấp hơn so với không cắt. Bệnh cảnh lâm sàng của viêm tụy cấp sau ERCP không đặc hiệu. Chúng ta nên thực hiện amylase máu sau ERCP 4 giờ trong những trường hợp có đau bụng hay nghi ngờ viêm tụy cấp để đánh giá tình trạng viêm tụy cấp sau ERCP. Xữ trí viêm tụy cấp sau ERCP chủ yếu là nội khoa. 9 Christoforidis E, Goulimaris I, Kanellos I, et al. Post- ERCP pancreatitis and hyperamylasemia: patient- related and operative risk factors. Endoscopy. 2002 Apr; 34(4):286-292. 10 Freeman ML, Disario JA, Nelson DB, et al. Risk factors for post-ERCP pancreatitis: a prospective, multicenter study. Gastrointest Endosc. 2001 Oct;54(4):425-434. 11 Testoni PA, Bagnolo F. Pain at 24 hours associated with amylase levels greater than 5 times the upper normal limit as the most reliable indicator of post- ERCP pancreatitis. Gastrointest Endosc. 2001 Jan;53(1):33-39. 12 Testoni PA, Bagnolo F, Caporuscio S, et al. Serum amylase measured 4 hours after endoscopic sphincterotomy is a reliable predictor of postprocedure pancreatitis. Am J Gastroenterol. 1999 May;94(5):1235-1241. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1 Lê Quang Quốc Ánh. Nghiên cứu ứng dụng kỹ thuật nội soi ngược dòng trong chẩn đoán và điều trị bệnh lý mật tụy. Luận án tiến sĩ y học. Đại học Y Dược TPHCM 1998. 13 Gottlieb K, Sherman S, Pezzi J, et al. Early recognition of post-ERCP pancreatitis by clinical assessment and serum pancreatic enzymes. Am J Gastroenterol. 1996 Aug;91(8):1553-1557. 2 Lê Quang Quốc Ánh. Cắt mở cơ vòng bóng gan tụy và lấy sỏi mật qua nội soi ngược dòng. Thời sự Y Dược học. Tháng 2 - 1999;IV(1):6-9. 14 Thomas P, Sengupta S. Prediction of pancreatitis following endoscopic retrograde cholangiopancreatography by the 4- h post procedure amylase level. J Gastroenterol Hepatol. 2001(16): 923-926. 3 Nguyễn Khánh Trạch, Phạm Thị Bình, Kiều Văn Tuấn. Đánh giá kết quả bước đầu phương pháp chụp mật tụy ngược dòng qua nội soi trong chẩn đoán và điều trị bệnh lý đường mật tụy tại khoa tiêu hóa bệnh viện Bạch Mai. Nội khoa, số 2-1998:2-6. 15 Tulassay Z, Dobronte Z, Pronai L, et al. Octreotide in the prevention of pancreatic injury associated with endoscopic cholangiopancreatography. Aliment Phamacol Ther 1998;12:1109-1112. 4 La Văn Phương. Đánh giá kết quả của phương pháp nội soi mật tụy ngược dòng trong chẩn đoán và điều trị hội chứng tắc mật cho 139 trường hợp. Nội khoa, số 3-2001:21-25. 16 Testoni PA, Bagnolo F, Andriulli A, et al. Octreotide 24-h prophylaxis in patient at high risk for post-ERCP pancreatitis: results of a multicenter, randomized, controlled trial. Aliment Phamacol Ther 2001;15:965-972. 5 Mai Thị Hội, Trịnh Hồng Sơn, Tôn Thất Bách và Cs. Điều trị giun chui ống mật và giun chui ống tụy bằng gắp giun qua đường nội soi ống mềm tại bệnh viện Việt Đức. Y học thực hành, số 10 (356)-1998:26-29. 17 Pandle H, Thuluvath P. Pharmacological prevention of post-ERCP pancreatitis. Drug 2003;63(17):1799-1812. 37