Nhận xét vai trò phẫu thuật điều trị ung thư phổi không tế bào nhỏ có hạch N2

Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 1 * 2019 Chuyên Đề Ngoại Khoa 104 NHẬN XÉT VAI TRÒ PHẪU THUẬT ĐIỀU TRỊ UNG THƯ PHỔI KHÔNG TẾ BÀO NHỎ CÓ HẠCH N2 Đồng Đức Hưng*, Đồng Nữ Kim Hoàng** TÓM TẮT Mục tiêu: Xác định vai trò phẫu thuật có vét hạch N2 đối với bệnh nhân bị ung thư phổi không tế bào nhỏ, các nguy cơ khi phẫu thuật, kết quả sớm sau mổ và kết quả điều trị lâu dài sau 2 năm theo dõi. Phương pháp nghiên cứu: Đoàn hệ tiến cứu. Kết quả: Có 82 trường hợp xác định ung thư phổi được mổ hở hoặc nội soi cắt thùy kèm nạo hạch N2. Tỉ lệ tế bào tuyến chiếm đa số ở kết quả giải phẫu bệnh, mổ mở 79%, biến chứng là 13/82 trường hợp trong đó 4 trường hợp tử vong do nhồi máu cơ tim. Vét hạch nhóm 5 tương đối khó thực hiện. Thời gian sống thêm sau 2 năm qua thuật toán Kaplan meier là 18,3 tuần ± 6,5; 61 trường hợp hạ bậc giai đoạn sau mổ. Kết luận: Nạo vét hạch triệt để dễ dàng thực hiện hơn khi mổ hở. Đánh giá hạch sau mổ giúp xác định lại đúng giai đoạn để có chiến lược điều trị và dự hậu cho bệnh nhân. Cắt thùy phổi là phương pháp điều trị hiệu quả ngay cả khi có hạch N2. Từ khóa: ung thư phổi, nhóm hạch N2 ABSTRACT THE ROLE OF SURGERY IN TREATMENT NON- SMALL CELL LUNG CANCER WITH N2 LYMPH NODE Đong Đuc Hung, Đong Nu Kim Hoang * Ho Chi Minh City Journal of Medicine * Supplement of Vol. 23 - No 1- 2019: 104-110 Objectives: Identify the role of surgical treatment for non-small cell lung cancer with N2 lymph node, the results immediately after surgery, complications after surgery and after 2 years follow up. Methods: Cohort sudy design. Results: 82 cases of lung cancer were lobectomy or pneumonectomy with N2 dissection lymph node by open or laparoscopic surgery. Results almost as adenocarcinoma. Open surgery: 79%, 13/82 cases complications including 4 deaths due to myocardial infarction. Lymphadenectomy group 5 is slightly difficult. Time after 2-year survival by Kaplan Meier algorithm was 18.3 ± 6.5 weeks; 61 cases down stage after surgery. Conclusion: Open surgery easier to radical lymphadenectomy. Postoperative evaluations nodes help determine the correct stage for treatment strategies and outcomes for patients. Lobectomy is an effective treatment method even lung cancer with N2 lymph node. Keyword: lung cancer, N2 lymph node ĐẶT VẤN ĐỀ Ung thư phổi (UTP) là bệnh thường gặp đứng đầu ở nam và đứng thứ 3 ở nữ giới. Là nguyên nhân gây tử vong hàng đầu trong các bệnh ung thư người lớn. Trên thế giới, 2012 có 1.82 triệu người mới mắc và 1.59 triệu người chết, trong đó UTP không tế bào nhỏ chiếm khoảng 80-85%. Các triệu chứng của bệnh nhìn chung thường nghèo nàn và không đặc hiệu do đó rất khó khăn cho việc chẩn đoán và điều trị sớm. Điều trị UTP không tế bào nhỏ là đa mô thức phối hợp giữa phẫu thuật, hóa trị và xạ trị tùy * BV Nhân Dân 115 ** BV Nhân Dân Gia Định Tác giả liên lạc: TS. Đồng Đức Hưng ĐT:0918390078 Email: Bshungngoailn@yahoo.com Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 1 * 2019 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Ngoại Khoa 105 thuộc týp mô bệnh học, giai đoạn và thể trạng bệnh nhân trong đó phẫu thuật đóng vai trò then chốt. Phẫu thuật kèm nạo vét hạch vùng vừa mang tính điều trị triệt căn vừa làm mô bệnh học đánh giá giai đoạn và tiên lượng bệnh. Nhận định nhóm hạch di căn vô cùng quan trọng, lấy hết những hạch tổn thương làm cải thiện thời gian sống thêm tránh nạo vét hạch mở rộng có thể xảy ra tai biến. Hạch N2 dự báo mức độ di căn theo đường bạch huyết đến vùng trung thất cùng bên và hoặc ngay gần carina. Vì vậy mục tiêu nghiên cứu chúng tôi là khảo sát các đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng & đánh giá kết quả điều trị sớm và kết quả phẫu thuật sau 2 năm của bệnh nhân bị UTP không tế bào nhỏ kèm hạch N2. ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đối tượng nghiên cứu Từ 03/2013 – 03/2017 chúng tôi có 82 trường hợp xác định UTP được phẫu thuật tại BV Nhân dân 115 Tp. Hồ Chí Minh. Tiêu chuẩn chọn bệnh Dựa vào lâm sàng, các xét nghiệm cận lâm sàng và kết quả giải phẫu bệnh lý trước phẫu thuật xác định bệnh có đối chiếu sau khi phẫu thuật xác định lại giai đoạn. Phẫu thuật cắt phổi có nạo vét hạch N2 theo hệ thống. Được theo dõi trong khoảng thời gian sau khi phẫu thuật 02 năm trong quá trình điều trị sau mổ có kết hợp với các liệu trình quy chuẩn khác như hóa xạ kèm theo. Tiêu chuẩn loại trừ Kết quả mô bệnh học ung thư không phù hợp trước và sau khi mổ, Không phẫu thuật nạo hạch N2 hệ thống, Bệnh chết trong vòng 02 năm không do nguyên nhân ung thư. Phương pháp nghiên cứu Thiết kế nghiên cứu Phương pháp: Đoàn hệ tiến cứu. Các yếu tố nghiên cứu Các đặc điểm của bệnh nhân Giới tính, tuổi trung bình mắc; Các dấu hiệu lâm sàng khi nhập viện: ho, ho ra máu, đau ngực, khó thở; Xét nghiệm hình ảnh mang tính chẩn đoán X quang ngực, CT scan ngực, MRI, PET CT scan. Bệnh nhân được chẩn đoán ung thư căn cứ qua Sinh thiết qua soi phế quản; Sinh thiết xuyên thành ngực dưới hướng dẫn CT. Bệnh nhân được xác định giai đoạn còn cho phép phẫu thuật dựa vào Kết quả CT ngực, PET; Đánh giá chưa xác định di căn xa qua xạ hình xương, CT não, siêu âm tổng quát; Xếp giai đoạn theo liên hiệp chống ung thư thế giới (UICC 7th). Nhóm hạch N2 cần được kiểm tra khi phẫu thuật Hạch trung thất trên: cạnh khí quản trên, cạnh khí quản dưới, sau khí quản; Hạch trung thất dưới: ngay cựa khí quản, cạnh thực quản, dây chằng phổi. Các phẫu thuật Phẫu thuật cắt một thùy phổi; Mổ cắt hai thùy phổi cùng bên; Cắt toàn bộ phổi 1 bên. Trong quá trình phẫu thuật sẽ được tiến hành nạo các nhóm hạch tương xứng theo bản đồ hạch N2. Đánh giá kết quả sớm theo các tiêu chí Không có biến chứng và tai biến sau mổ, nạo vét hạch triệt để; Không biến chứng và tai biến, chỉ nạo vét hạch được một vài vị trí; Có biến chứng: chảy máu, nhiễm trùng, cần mổ lại; Tử vong. Kết quả muộn Tái phát tại chỗ: tràn dịch màng phổi có bằng chứng ung thư di căn khoang màng phổi, u tái Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 1 * 2019 Chuyên Đề Ngoại Khoa 106 phát, di căn thành ngực. Thời gian tái phát. Di căn xa. Xử lí số liệu Bằng phần mềm thống kê SPSS 15.0; Ngoài ra còn tính thời gian sống thêm với đường cong Kaplan Meier. Chúng tôi dùng phép kiểm T, tỉ lệ %, so sánh hai tỉ lệ test 2. Thống kê có ý nghĩa khi P ≤ 0,05. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU Đặc điểm nhóm nghiên cứu Trong thời gian từ 03/2013 – 03/2017, chúng tôi chọn 82 bệnh nhân. Tuổi và giới Nhóm nghiên cứu được: 50 nam, 32 nữ. Tỉ lệ nữ/nam = 1,5. Độ tuổi trung bình: 60 ± 43 tuổi, nhỏ nhất 49, lớn nhất 68 tuổi. Bảng 1: Vị trí tổn thương Tổn thương u phổi Số lượng N Tỉ lệ % Vị trí Phải 47 57 Trái 35 43 Tổng số 82 100 Chúng tôi ghi nhận tổn thương dạng u phổi trái ít hơn u phổi phải. Các dấu hiệu lâm sàng phát hiện khi bệnh nhân nhập viện Bảng 2: Triệu chứng lâm sàng (n=82) Triệu chứng (bệnh nhân) Tỷ lệ % Ho khan (70) 85 Ho kèm lẫn máu (14) 17 Đau ngực (64) 78 Khó thở (13) 16 Không triệu chứng (12) 15 Các chẩn đoán hình ảnh học thực hiện trong quá trình điều trị Bảng 3: Phương tiện chẩn đoán (số trường hợp) Kỹ thuật Thực hiện (%) Xác định hạch (%) Theo dõi sau ra viện XQ tim phổi 82(100) 0 82 Chụp CT Scan 82(100) 69(84) 82 MRI 24(29) 22((27) 0 PET 16(19) 12(15) 27 Xác định mô học trước phẫu thuật Bảng 4: Các phương pháp chẩn đoán giải phẫu bệnh trước mổ Các kỹ thuật xác định mô bệnh học Tỉ lệ % Nội soi phế quản sinh thiết 43% (35) Sinh thiết xuyên thành ngực dưới CT 56% (47) Phẫu thuật Bảng 5: Phương pháp mổ Phương pháp mổ Nội soi Mổ mở Số bệnh nhân 17 65 Tỉ lệ % 21% 79% Kỹ thuật Số bệnh nhân Tỉ lệ Cắt 1 thùy 71 86% Cắt 2 thùy 9 11% Cắt 1 bên phổi 2 3% Tổng số 82 trường hợp Đánh giá giai đoạn và đặc điểm giải phẫu bệnh Bảng 6: Kết quả mô học và đánh giá giai đoạn (n=82) Loại mô tế bào học N Tỉ lệ % Carcinoma tuyến 47 57% Carcinoma tế bào gai 25 31% Carcinoma phế quản phế nang 5 6% Carcinoma tế bào lớn 5 6% Xếp giai đoạn III A 79 99.7 III B 3 0.3 Đánh giá kết quả sau mổ Bảng 7: Kết quả phẫu thuật Kết quả sớm sau phẫu thuật % Số trường hợp Bệnh ổn, được vét hạch quy chuẩn 67 55 Ổn, vét hạch một só vị trí 17 14 Biến chứng (chảy máu, nhiễm trùng) 16 13 Phải mổ lại: 2 ca 3 Tử vong: 4 ca 5 Tổng số 82 Kết quả theo dõi Bảng 8: Kết quả lâu dài Theo dõi trong 02 năm sau mổ Số bệnh nhân % Tử vong < 6 tháng 6 7 Tử vong < 1 năm 20 25 Tử vong < 2 năm 29 35 Tổng số 55 67 Di căn xa 5 6 Tổng số 82 Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 1 * 2019 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Ngoại Khoa 107 Hạ bậc giai đoạn Bảng 9: Đánh giá lại giai đoạn Trước mổ Sau mổ IIIA 79 IIA 14 II B 45 Trước mổ Sau mổ IIIA 20 IIIB 3 IIIA 2 IIIB 1 Đánh giá kết quả điều trị phẫu thuật sau 2 năm theo dõi Tuần Biểu đồ 1: Dự đoán thời gian sống thêm bằng thuật toán Kaplan Meier BÀN LUẬN Đặc điểm chung Ung thư phổi nói chung và ung thư phổi không tế bào nhỏ đa số gặp ở nam giới lớn tuổi. Trong một báo cáo vào 2009, Kjetil Roth(5) nhận xét trong 217 bệnh nhân có tỉ lệ nam giới chiếm 75% so với nữ, tuổi trung bình là 68, đa số phổi phải. Tác giả cho rằng dung tích phổi phải chiếm khoảng 60% lượng oxy trao đổi tại khoang phế nang mao mạch phục vụ cho nhu cầu cơ thể và do đó nguy cơ tiếp xúc với các hóa chất trong khói thuốc lá do đó cũng tăng lên chính vì thế ung thư phổi phải nhiều hơn phổi trái. Khi so sánh về độ tuổi và giới, vị trí u phổi phải > phổi trái tôi cũng thấy tương đối phù hợp. Với tỉ lệ UTP cao xu thế chứng tỏ thực trạng thói quen hút thuốc tại Việt Nam vẫn còn rất phổ biến Đặc điểm lâm sàng, các phương pháp chẩn đoán và xác định mô học trước mổ Hai triệu chứng thường gặp nhất trong nghiên cứu là ho và đau ngực. Phản xạ ho là phản xạ có lợi, là phản xạ tống xuất dị vật khỏi đường hô hấp mặc dù thế lại là nguyên nhân bệnh nhân cảm thấy khó chịu để đi khám bệnh. Kích thích niêm mạc phế quản do sự hiện diện tế bào bất thường gây ra phản xạ ho phản ánh tình trạng u xâm lấn vào niêm mạc phế quản. Dấu chứng xâm lấn màng phổi thành hoặc màng phổi tạng gây ra triệu chứng đau ngực không thuyên giảm đối với thuốc giảm đau thông thường. Theo Bùi Chí Viết (2015)(3), tỉ lệ ho khan và đau ngực là 43,5% và 25,5% thấp hơn của tôi (85%, 8%) có lẽ do tác giả đã chọn bệnh nghiên cứu ở giai đoạn sớm, triệu chứng lâm sàng chưa đa dạng. Các triệu chứng chồng lắp của ung thư phổi có thể bỏ sót trên bệnh nhân có nhiều bệnh nội khoa đồng mắc như bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính, bệnh lý tim mạch là những đối tượng rất hay thường gặp trên nhiều bệnh nhân lớn tuổi. Bệnh nhân trong nhóm nghiên cứu được chẩn đoán dựa vào các phương tiện hình ảnh để xác định bệnh lý hoặc gợi ý để có các phương tiện xác định bệnh. X quang phổi thẳng thường quy thực hiện trên 82 bệnh nhân nghiên cứu ghi nhận u trong nhu mô phổi được xác định dựa vào MRI hoặc CT scan. Giá trị chẩn đoán của CT trong nhận diện UTP là 75 - 80% với độ nhạy 94% theo nhiều tác giả(3,4). Trên CT xác định được tổn thương nốt phổi tối thiểu 3 - 4 mm đối Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 1 * 2019 Chuyên Đề Ngoại Khoa 108 với những máy chụp hiện đại với đầu dò đa dãy ngoài ra CT còn xác định được vị trí hạch cần khảo sát. Nilendu C Purandare(7) đánh giá hạch trong UTP trên CT scan hoặc PET CT trước mổ có độ chuyên 94% và độ chính xác là 86% khi xác định nhóm hạch N2 có đường kính ≥ 1,3cm thay vì hạch ≥ 1 cm sẽ gây âm tính giả 21%. CT còn là phương tiện hữu hiệu theo dõi và đánh giá di căn hoặc tái phát sau mổ. 79 bệnh nhân của chúng tôi xác định được nhóm hạch N2 (96%) trước mổ so với MRI (22/24) và PET (16/16) trong nghiên cứu. Tuy nhiên, khác nhau giữa ba phương pháp xác định hạch N2 bằng CT, MRI hay PET không có ý nghĩa về mặt thống kê (T test, P = 0,52, 0,46 và 0,67). MRI và PET là những phương tiện chẩn đoán hình ảnh tương đối đắt tiền và khi đã được chụp CT, đòi hỏi một phương tiện chẩn đoán hình ảnh thứ hai như MRI hoặc PET gây tốn kém thêm cho người bệnh là điều cân nhắc mặc dù vậy PET vẫn được xem là phương tiện hữu hiện nhằm theo dõi sau mổ về nguy cơ di căn trên bệnh nhân ung thư nói chung và ung thư phổi nói riêng. Xác định mô học bắt buộc cần thực hiện trước mổ. Xác định hạch di căn, di căn xa kèm tổng trạng bệnh nhân cần phải khảo sát theo nhiều nghiên cứu(4). Sinh thiết u phổi qua nôi soi phế quản, thường tiến hành khi vị trí u tại trung tâm, kích thước u lớn- đôi khi cần phải tiến hành chải rữa phế quản để tìm tế bào ung thư khi không sinh thiết được đối với những u không chồi sùi vào lòng phế quản. Những tổn thương phổi nằm ngoại vi hoặc ở giữa phổi, sinh thiết xuyên ngực bằng kim dưới CT hữu hiệu hơn. Chúng tôi xác định mô hoàn toàn cho 82 trường hợp bằng cả hai phương pháp sinh thiết qua nội soi phế quản hoặc chọc sinh thiết phổi xuyên ngực sau khi xác định vị trí tổn thương. Bugalho(2) 2013 có 123 ca UTP so sánh sinh thiết dưới CT (87,6%) hiệu quả hơn so với nội soi phế quản sinh thiết (72,7%). Hiện nay sinh thiết qua nội soi dưới hướng dẫn của đầu dò siêu âm trong lòng phế quản EBUS (Endobrochial Ultrasound) độ chính xác của kỹ thuật đến 97,5% trong xác định UTP mở ra một hướng mới trong tương lai sẽ được áp dụng phối hợp xác định chẩn đoán bản chất tổn thương phổi một cách rất hiệu quả. Bản luận về phẫu thuật – Nạo nhóm hạch N2 và đánh giá kết quả sau mổ Phẫu thuật cắt thùy phổi điển hình được nhiều tác giả cổ vũ trong điều trị UTP theo y văn đến tận ngày nay được xem là phương pháp điều trị tối ưu(1,6). Về vai trò hạch N1, N2 được đề cập nhiều trong những năm gần đây trong xác định giai đoạn UTP và tiên lượng bệnh nhân, các tài liệu vẫn xét 3 giá trị cơ bản: xác định T (tumor: khối u), M (metatase: di căn) và N (nodule: nốt di căn). Xếp giai đoạn trên bệnh nhân bị UTP còn ảnh hưởng đến phác đồ điều trị(4). Phẫu thuật cắt phổi gồm cắt 1 thùy, 2 thùy hoặc toàn bộ phổi kèm nạo vét hạch được xem là phẫu trị theo quy cách. Cắt 2 thùy phổi hay trên 2 thùy là một chỉ định cơ bản khi u đã xâm lấm vào thùy kế cận, hạch di căn vào cuống phổi hoặc động mạch phổi. Woodard GA(11) ghi nhận tử vong sau 5 năm của UTP giai đoạn III có u xâm lấn rãnh liên thùy 27%. Khi di căn hạch N2- trung thất trên hoặc trung thất dưới 32% và nếu xâm lấn trực tiếp rốn phổi ngay chỗ chia của thân chung động mạch, tĩnh mạch và phế quản gốc phổi 58%. Sartypy(10), trong 137 bệnh nhân hồi cứu được phân nhóm ngẫu nhiên cắt thùy và cắt 1 phổi có vét hạch N2: không có sự khác biệt về cả tỉ lệ tử vong sau phẫu thuật cũng như chất lượng cuộc sống trong 6 tuần đầu tiên sau mổ (17% & 32%; P = 0,72). Tuy nhiên tác giả nêu sự khác biệt lớn về thời gian mổ rút ngắn đối với phẫu thuật viên có kinh nghiệm (HR (95%CI) 1,63 (0,92; 2,9) và 4,16(1,92; 9,05) trong nạo hạch nhóm N2 ở bệnh nhân giai đoạn IIIAvới thời gian mổ rút ngắn > 45 phút. Các nghiên cứu gần đây ghi nhận về tỉ lệ cắt 1 hay 2 thùy hoặc cắt một phổi có chức năng hô hấp kém FEV1 < 40% có tỉ lệ tử vong như nhau(6,9). Adam Lackey(6): tỉ lệ nằm lưu hồi sức sau mổ hoặc thở máy sau hậu phẫu >3 ngày từ 6 – 8% nguyên nhân thường do chảy máu mỏm cắt phế quản, từ các nhánh máu Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 1 * 2019 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Ngoại Khoa 109 nuôi hạch. Nhiễm trùng hoặc viêm phổi sau mổ, tình trạng kém đáp ứng với các thuốc dãn phế quản hoặc bệnh phổi có sẵn làm cho bệnh nhân phải lưu và theo dõi một thời gian tại phòng hồi sức. Trong nghiên cứu của mình Adam Lackey cũng nêu vai trò của bệnh nền như nhồi máu cơ tim cũ hoặc bệnh phổi tắc nghẽn nặng chẳng hạn, làm tăng thời gian lưu hồi sức gấp 3 lần so với nhóm không có bệnh nền. Park BJ(8) trong một nghiên cứu mô tả theo dõi 325 ca cắt phổi dưới hỗ trợ rô bốt có 12 trường hợp chảy máu hoặc nhiễm trùng sau mổ (3,7%), 5 tử vong liên quan đến chảy máu và viêm phổi hậu phẫu, 43% ca thuộc giai đoạn III (CI = 16- 69) được nạo hạch triệt để, tỉ lệ tử vong có vẻ như thấp hơn so với phẫu thuật cắt thùy phổi hay cắt toàn bộ phổi bởi phương pháp thông thường mổ hở hoặc nội soi. Tuy nhiên theo Park thậm chí tại Hoa Kỳ không phải tất cả các bệnh viện lớn nào cũng có thể trang bị một hệ thống rô bốt hỗ trợ phẫu thuật và cũng không phải phẫu thuật viên lồng ngực nào cũng được đào tạo về kỹ thuật cắt phổi bằng rô bốt. Với 9 ca cắt 2 thùy (thùy trên và giữa phổi phải hoặc giữa và dưới phổi phải), và 2 ca cắt 1 phổi trái vì u xâm lấn rãnh liên thùy và vào rốn phổi, mặc dù kích thước của u: 4,2 - 5,3cm. Giải phẫu bệnh sau mổ cắt một phổi trái là ung thư tế bào gai, phù hợp với Nikolaos Baltayannis(1) về xuất độ mô học và phương pháp mổ: biểu mô tuyến chiếm đa số thường nằm ngoại vi phổi có thể cắt thùy, ung thư loại gai thường nằm trung tâm đôi khi phải cắt 1 bên phổi do u xâm lấn trực tiếp vào phế quản gốc hoặc các nhánh động mạch phổi lớn nhưng còn có thể phẫu thuật được. Tỉ lệ biến chứng và tử vong của chúng tôi cao hơn Park có lẽ do nhóm bệnh nghiên cứu được chọn có nhiều bệnh lý nội khoa đi kèm và lớn tuổi hơn. Khả năng tìm và nạo vét hạch triệt để cải thiện rõ tiên lượng sống còn. Park và cố gắng nạo vét hạch N2, đặc biệt nhóm hạch 5 (cửa sổ phế chủ) theo ông tương đối khó thực hiện khi phẫu thuật nội soi. Thông thường các tác giả(8) cũng thừa nhận khả năng phẫu thuật nội soi lấy nhóm hạch 5 rất khó khăn vì dễ chọc thủng vào quai mạch máu bằng các kìm phẫu tích nội soi. Chúng tôi có 14 trường hợp không lấy được hoàn toàn nhóm hạch 5 (nằm trong nhóm 17 trường hợp mổ nội soi). So với Park 31%, và các tác giả, có lẽ do những bệnh nhân của tôi có tỉ lệ mổ mở nhiều (79%) so với mổ nội soi – do chưa có nhiều kinh nghiệm vì thủ thuật rất khó khăn. Ngược lại cả tôi và Park, ghi nhận tỉ lệ vét nhóm hạch 7 gần như tương đương (76% và 78%). Về tỉ lệ an toàn sau mổ, có 69 trường hợp phẫu thuật không biến chứng sau mổ, 16% bị biến chứng trong đó có 2/82 trường hợp phải mổ lại do chảy máu vết mổ và 4/82 trường hợp nhồi máu cơ tim tử vong sau hậu phẫu trong tổng số 84 bệnh nhân, các trường hợp nhiễm trùng vết mổ sau khi điều trị nội khoa dần ổn định trong khoảng thời gian 2 tuần. Hạ bậc giai đoạn Đánh giá giai đoạn trước mổ dựa vào kết quả chẩn đoán hình ảnh để xác định. Tuy nhiên trên hình ảnh học, khả năng xác định hạch ung thư không tương thích với kết quả hạch sinh thiết sau mổ- Có một tỉ lệ khoảng 70% hạch đánh giá di căn N2 được xác định hạch viêm mãn. Sau khi phẫu thuật nạo vét các hạch thuộc nhóm N2, đã xác định lại giai đoạn. Sau khi ghi nhận, có 61 trường hợp hạ bậc, chưa phát hiện được trường hợp tăng giai đoạn, điều này cho thấy giá trị của việc nạo vét nhóm hạch N2 có hệ thống sẽ đánh giá lại thực trạng chính xác cho người bệnh. Đánh giá kết quả điều trị phẫu thuật sau 2 năm theo dõi Trong thời gian 2 năm sau mổ, bệnh nhân của chúng tôi vẫn tiếp tục được hóa xạ trị bổ túc và theo dõi định kỳ bằng các xét nghiệm hình ảnh học và các dấu ấn sinh học. Trong một báo cáo, Nikolaos Baltayannis(1) nhận định thời gian sống thêm trung bình của bệnh nhân UTP không tế bào nhỏ ở giai đoạn 1 là 60 – 82,1% sau 5 năm. Ở giai đoạn 2 là 50 – 66,4%. Ở giai đoạn 3, thời gian sống từ 2 – 5 năm chỉ từ 23% nếu không Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 1 * 2019 Chuyên Đề Ngoại Khoa 110 được phẫu thuật hoặc <40% nếu có phẫu thuật. Woodard GA(11) báo cáo tỉ lệ cắt thùy phổi kèm nạo hạch kéo dài thời gian sống thêm 2,9 tháng so với không nạo hạch và tỉ lệ di căn xa sau mổ là 4% sau 2,5 năm theo dõi. Theo chúng tôi, với thời gian sống thêm sau 2 năm là 14.3 tuần ± 6.5 tuần, tỉ lệ di căn xa 6% tỉ lệ cũng cũng khá tương đồng với các tác giả nước ngoài mặc dù việc điều trị bằng các thuốc trúng đích và các loại thuốc ung thư thế hệ mới do điều kiện kinh tế của bệnh nhân của chúng tôi chưa được sử dụng nhiều. KẾT LUẬN Nghiên cứu cho thấy nếu UTP không tế bào nhỏ được phát hiện và chẩn đoán, nếu còn chỉ định, phẫu thuật cắt thùy phổi là phương pháp điều trị an toàn và hiệu quả ngay cả khi phát hiện được hạch N2 vì một số trường hợp sau mổ xác định chỉ là hạch viêm. Cắt 1 thùy hay hơn 1 thùy phổi do ung thư không ảnh hưởng đến tỉ lệ tử vong sau mổ trừ khi bệnh nhân có bệnh nội khoa đồng mắc. Phẫu thuật mở ưu thế nạo vét hạch triệt để hơn so với nội soi khi nạo vét các nhóm hạch N2, đặc biệt nhóm hạch tại cửa sổ phế chủ. Nạo vét nhóm hạch N2 sau khi phẫu thuật làm giải phẫu bệnh cho phép hạ bậc giai đoạn, giúp tiên liệu thời gian sống còn cũng như chiến lược điều trị. Thời gian sống thêm sau 2 năm là 14,3 tuần ± 6,5 tuần, bệnh nhân cần được hóa và xạ trị bổ túc sau mổ trong thời gian sau phẫu thuật để đạt được chất lượng cuộc sống tối ưu. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Baltayannis N, Chadrinos M, Zarogoulidis K et al (2013). “Lung cancer surgery: an up to date”, Journal of thoracic disease sep 5, 4:pp.425-439. 2. Bugalho A, Dalila Ferreia and Careiro. L (2013). “Diagnostic value of endobronchial and endoscopic ultrasound guided fine needle aspiration for accessible lung cancer lessions after non-diagnostic conventional techiques: a prospective study”. BMC cancer, 13: pp.130. 3. Bùi Chí Viết, Lê Văn Cường, Nguyễn Chấn Hùng (2010). “Khảo sát những đặc điểm lâm sàng và điều trị ung thư phổi không tế bào nhỏ”. Y học Tp.HCM, tập 14(4):386 – 396. 4. Goldstraw P, Chansky K el al (2016). “The IASLC lung cancer staging project proposals for revision of the TMN stage groupings in the forthcoming (8) edition of the TMN classification for lung cancer”. Journal of thoracic oncology, 39:pp.496. 5. Kjetil R, Ivar Lund NT, Rune H et al (2009), “Predictor of long time survival after lung cancer surgery: A retrospective cohort study”. BMC Pulm Med, pp.8-22. 6. Lackey A & Donigton JS (2013). “Surgical management of lung cancer”. Semin Intervent Radiol Jun, 30(2):133-140. 7. Purandare NC and Rangarajan V (2015). “Imaging of lung cancer: Implications on staging and managemnent”. The Indian Journal of Radiology & Imaging, 25(2):109-120. 8. Park BJ, Melfi F, Mussi A et al (2012). “Robotic lobectomy for non small cell lung cancer (NSCLC): long term oncologic results”. J Thorac Cardiovasc Surg, 143(2):383-389. 9. Park HS, Detterbeck FC, Boffa DJ et al (2012). “Impact of hospital volume of thoracoscopic lobectomy on primary lung cancer outcomes”. Ann Thoracic surg, 93:372-379. 10. Sartypy U et al (2011). “Prospective population based study comparing quality of life after pneumonectomy and lobectomy”. European Journal of Cardio thoracic surgery, 36(6):1069-74. 11. Woodard GA, Jablons DM (2015). “The lastest in surgical management of stage IIIA non small cell lung cancer: video assisted thoracic surgery and tumor molecular profilling”. Am Soc Clin Oncol Educ Book, 435: 41. Ngày nhận bài báo: 08/11/2018 Ngày phản biện nhận xét bài báo: 10/12/2018 Ngày bài báo được đăng: 10/03/2019