Nhận xét trên 22 bệnh nhân có bệnh võng mạc trẻ đẻ non giai đoạn muộn - Nguyễn Xuân Tinhj

3 NHẬN XÉT TRÊN 22 BỆNH NHÂN CÓ BỆNH VÕNG MẠC TRẺ ĐẺ NON GIAI ĐOẠN MUỘN NGUYỄN XUÂN TỊNH Bệnh viện Mắt Trung ương TÓM TẮT Mù loà do bệnh võng mạc trẻ đẻ non (ROP) gặp ngày một nhiều. Trong 6 tháng đầu năm 2002, Khoa mắt trẻ em Bệnh viện mắt trung ương đã khám cho 22 bệnh nhân bị mù (một hoặc cả hai mắt) do ROP. 100% bệnh nhân đều đến khám muộn khi ROP đã ở vào giai đoạn cuối. 68,18% bệnh nhân có tuổi thai khi sinh trên 28 tuần và 50% có cân nặng khi sinh trên 1250g. Trong khi đó rất ít những trẻ đẻ non có cân nặng khi sinh dưới 1000g (4,55%) và tuổi thai dưới hoặc bằng 28 tuần (31.82%) được cứu sống. Đa thai và mẹ bị chấn thương trước đẻ có thể là những nguyên nhân quan trọng gây ra đẻ non. Thở ôxy nồng độ cao, kéo dài, viêm phổi, suy hô hấp là những yếu tố nguy cơ cao đối với mù loà do ROP. Như vậy, ở Việt Nam những trẻ rất non được cứu sống chưa nhiều và mù loà do ROP gặp ở những trẻ đẻ non có cân nặng và tuổi thai khi sinh lớn hơn nhiều so với các nước đã phát triển. Bệnh võng mạc trẻ đẻ non (ROP) hiện nay đã trở thành một trong những nguyên nhân gây mù hàng đầu của trẻ em ở các nước đã phát triển [1]. Ở Việt nam trong những năm gần đây, nhờ sự tiến bộ của hồi sức sơ sinh nên ngày càng có nhiều trẻ đẻ non được cứu sống và số lượng bệnh nhân đẻ non bị mù gặp ngày một nhiều. Chúng tôi tiến hành nghiên cứu này nhằm mục đích khảo sát đặc điểm của những trẻ đẻ non có ROP ở giai đoạn muộn (giai đoạn 4-5) mà chúng tôi đã gặp tại Bệnh viện Mắt Trung ương từ tháng 1- 6 /2002, trước khi chương trình phòng chống mù loà bệnh võng mạc trẻ đẻ non được triển khai tại bệnh viện. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP 1. Đối tượng nghiên cứu: Tất cả những trẻ có tiền sử đẻ non, nhẹ cân, có ROP giai đoạn muộn ở một hoặc cả hai mắt, đến khám tại Bệnh viện mắt Trung ương trong 6 tháng đầu năm 2002 đều được đưa vào nghiên cứu. 2. Phương pháp nghiên cứu: Tất cả bệnh nhân đến khám đều được khai thác tiền sử sản khoa, nhi khoa như: cân nặng, tuổi thai khi sinh, nguyên 1. Công trình nghiên cứu 4 nhân đẻ non, các bệnh đã mắc, tiền sử thở ôxy... Bệnh nhân được thăm khám cả hai mắt và soi đáy mắt bằng máy soi gián tiếp sau khi đã tra giãn đồng tử bằng Mydrin - P, có sử dụng vành mi tự động và ấn củng mạc để quan sát võng mạc chu biên. Với những bệnh nhân không soi rõ được đáy mắt, đều được làm siêu âm B để đánh giá tình trạng dịch kính và võng mạc. Tổn thương ở mắt được phân loại giai đoạn theo bảng phân loại quốc tế bệnh võng mạc trẻ đẻ non [2, 3]. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU VÀ BÀN LUẬN 1. Tuổi của bệnh nhân: 1.1. Tuổi bệnh nhân khi đến khám bệnh: Bệnh nhân đến khám sớm nhất là lúc 4 tháng tuổi, muộn nhất là lúc 15 tháng, trung bình 6, 1 tháng, Bảng 1. Tuổi bệnh nhân khi đến khám bệnh Tuổi khám (tháng) 12 Số BN 0 15 6 1 % 0 68,2% 27,3% 4,5% Qua bảng 1, chúng ta thấy hầu hết bệnh nhân được đưa đến khám mắt rất muộn. 100% bệnh nhân đến khám khi bệnh đã tiến triển sang giai đoạn muộn, khi gia đình thấy cháu không nhìn theo đồ vật, hoặc thấy mắt cháu không nhanh nhẹn như những trẻ bình thường khác thì mới đưa đi khám. Đây là tình trạng xẩy ra rất phổ biến ở những nơi chưa có chương trình khám sàng lọc để phát hiện ROP ở giai đoạn sớm. Thông thường để phát hiện sớm ROP, việc khám mắt lần đầu tiên phải được chủ động thực hiện vào lúc trẻ được 4 - 6 tuần sau đẻ. Nếu trẻ bị bệnh và có nguy cơ bị mù thì việc điều trị bằng laser hoặc lạnh đông thường được tiến hành vào lúc trẻ được 35-37 tuần tuổi (tính từ ngày thụ thai, khoảng vào tháng thứ 2 sau khi sinh). Sau thời điểm này mà không được điều trị thì bệnh sẽ tiến sang giai đoạn nặng hơn, gây tăng sinh xơ dịch kính - võng mạc, rồi bong võng mạc và dẫn đến mù loà [1, 4]. Trong nghiên cứu của chúng tôi, tất cả bệnh nhân đều đến khám sau ba tháng tuổi nên ROP đã thoái triển hoặc là bệnh đã ở vào giai đoạn 4 hoặc 5. . 1.2. Tuổi thai khi sinh: Bảng 2. Phân bố bệnh nhân theo tuổi thai khi sinh: Tuổi (tuần) 27 -28 29-30 31-32 33-34 >34 Số BN 7 7 7 0 1 % 31,82 31,82 31,82 0 4,54 5 Trong số 22 bệnh nhân nghiên cứu, bệnh nhân có tuổi thai khi sinh thấp nhất là 27 tuần, cao nhất là 35 tuần, trung bình là 29,7 tuần. Theo nghiên cứu mới nhất của Ho và Mathew (2005) thì trong nhóm nghiên cứu của họ 100% trẻ đẻ non có ROP cần điều trị đều có tuổi thai khi sinh bằng hoặc dưới 28 tuần [5]. Còn theo tiêu chuẩn khám sàng lọc ROP của Hội Nhi khoa Mỹ thì họ cũng chỉ khám cho những trẻ có tuổi thai khi sinh dưới hoặc bằng 28 tuần tuổi [6]. Có nghĩa là những trẻ có tuổi thai khi sinh trên 28 tuần hầu như không có nguy cơ bị mù do ROP. Trong khi đó 68,18% (15/22) bệnh nhân của chúng tôi có tuổi thai khi sinh trên 28 tuần. Như vậy, trong nghiên cứu của chúng tôi, ROP gây mù gặp ở bệnh nhân có tuổi thai khi sinh cao hơn nhiều so với nghiên cứu của Ho và Mathew, và đa số nằm ngoài tiêu chuẩn khám sàng lọc ROP của Mỹ. Mặt khác, trong số bệnh nhân này chúng tôi không gặp bệnh nhân nào có tuổi thai khi sinh dưới 27 tuần, điều này chứng tỏ là ở chúng ta những bệnh nhân sinh quá non được cứu sống chưa nhiều. 2. Về cân nặng khi sinh: Bệnh gặp ở trẻ đẻ non có trọng lượng khi sinh nhẹ nhất là 950g, nặng nhất là 1600g, trung bình là 1307g. .. Bảng 2. Phân bố của bệnh nhân theo cân nặng Cân nặng (g) 1600 Số BN 1 10 7 4 0 Tỷ lệ % 4,55% 45,45% 31,82% 18,18% 0% Trong số 22 bệnh nhân của chúng tôi có 11 bệnh nhân có cân nặng khi sinh trên 1250g, chiếm 50%. Như vậy, đối chiếu với tiêu chuẩn khám sàng lọc ROP cho trẻ đẻ non của Hội Nhi khoa Mỹ (chỉ khám cho những trẻ đẻ non có cân nặng khi sinh dưới 1251g) thì đã có 50% bệnh nhân bị bệnh vượt ra ngoài tiêu chuẩn khám sàng lọc và bị bỏ sót. Đa số bệnh nhân của chúng tôi có cân nặng khi sinh từ 1000 - 1500g (77,27%). Ngược lại với những trẻ có cân nặng khi sinh dưới 1000g thì chúng tôi gặp không nhiều (chỉ có 1 bệnh nhân, 4,55%), chứng tỏ rằng mặc dù đã có những tiến bộ đáng kể trong hồi sức sơ sinh nhưng chúng ta cũng chưa cứu sống được nhiều các cháu ở nhóm này. Trong khi đó ở các nước đã phát triển thì hầu hết bệnh nhân bị bệnh rơi vào nhóm này [1, 5]. 3. Giai đoạn tổn thương của ROP: 6 Tất cả bệnh nhân trong nhóm nghiên cứu đều đến khám muộn nên bệnh đã phát triển qua giai đoạn cấp tính (giai đoạn 1-3). Trong số 22 bệnh nhân, có 38 mắt (86,36%) của 21 bệnh nhân khi đến khám bệnh đã ở vào giai đoạn 5, đã bị xơ sản sau thể thuỷ tinh nặng, không còn soi được đáy mắt, trên siêu âm bị bong võng mạc toàn bộ (gồm 17 bệnh nhân bị bệnh 2 mắt và 4 bệnh nhân bị bệnh ở 1 mắt). Còn 6 mắt của 5 bệnh nhân vẫn còn soi được đáy mắt, trong đó có 4 mắt (9,1%) của 4 bệnh nhân, ROP thoái triển hoàn toàn, cấu trúc gai thị, võng mạc vùng hoàng điểm có vẻ bình thường, bệnh nhân vẫn nhìn được bằng mắt này. Hai mắt còn lại của 1 bệnh nhân (4,55%) mạch máu võng mạc bị kéo về phía thái dương, có nếp gấp võng mạc vùng hoàng điểm và tăng sinh xơ nhẹ võng mạc chu biên phía thái dương, kèm theo rung giật nhãn cầu. Như vậy đa số bệnh nhân khi đến khám là bệnh đã ở vào giai đoạn cuối – tăng sinh xơ dịch kính, võng mạc gây bong võng mạc và mắt mất chức năng. 4. Nguyên nhân đẻ non: - Thường gặp nhất là đa thai (sinh đôi), trong số 22 bệnh nhân chúng tôi gặp 8 bệnh nhân sinh đôi, chiếm 36,36%. Theo các tác giả thì sinh đôi là một trong những nguyên nhân quan trọng gây ra đẻ non [1]. - Mẹ bị chấn thương trước đẻ: Chúng tôi gặp 3 trường hợp mẹ bệnh nhân có tiền sử bị chấn thương trước đẻ, chiếm 13,64%. Trong 3 trường hợp này, có 2 trường hợp bị ngã trước khi sinh và 1 trường hợp do đi xe đạp đường dài. 5. Các yếu tố ảnh hưởng đến bệnh ROP: Ở Việt nam gần như 100% các bệnh nhân đẻ non có cân nặng thấp đều phải nằm lồng ấp, thở ôxy cao áp kéo dài. Theo Campbell thì thở ôxy nồng độ cao, trong thời gian dài là một trong những yếu tố nguy cơ đối với ROP [1], có lẽ chính vì vậy mà ở chúng ta gặp nhiều trẻ đẻ non bị mù có cân nặng và tuổi thai khi sinh cao hơn ở các nước đã phát triển. Ngoài ra, chúng tôi nhận thấy một số lượng khá lớn trẻ đẻ non bị mù có tiền sử bị viêm phế quản phổi sau đẻ, trong số 22 bệnh nhân của chúng tôi có tới 9 trường hợp có viêm phế quản phổi, chiếm 40,91%. Như vậy viêm phế quản phổi là một trong những yếu tố nguy cơ cao cho ROP. Điều này cũng dễ hiểu bởi vì những trẻ đẻ non bị viêm phế quản phổi thường bị suy hô hấp và thường phải thở ôxy với nồng độ cao hơn, trong một thời gian dài hơn so với những trẻ không bị viêm phổi. KẾT LUẬN Mù do ROP đang gặp ngày càng nhiều và đã trở thành một trong những nguyên nhân gây mù loà chính ở trẻ em Việt Nam cũng như ở các nước trên thế giới. Ở Việt Nam những trẻ đẻ non có cân nặng khi sinh dưới 1000g và tuổi thai dưới 28 tuần được cứu sống chưa nhiều. ROP gây mù gặp ở nhóm trẻ có cân nặng và tuổi thai khi sinh cao hơn ở các nước 7 đã phát triển, thủ phạm chính của ROP có thể là do viêm phổi, suy hô hấp và thở ôxy cao áp kéo dài. Cần có chế độ theo dõi và quản lý thai nghén tốt, nhất là những trường hợp đa thai để tránh đẻ non, hạn chế mù loà do ROP gây ra. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. SHAPIRO M.J., BIGLAN A.W., MILLER M.M.: Retinopathy of prematurity. Kugler Publications, Amsterdam/ New York 1995. 2. The Committee for the Classification of Retinopathy of Prematurity: An International Classification of Retinopathy of Prematurity. Arch. Ophth. 1984, 102: 1130-1134. 3. The International Committee for the Classification of the Late Stages of Retinopathy of Prematurity: An International Classification of Retinopathy of Prematurity. II. The classification of retinal detachment. Arch. Ophth. 1987, 105: 906-912. 4. MCPHERSON A.R., HITTNER H.M., KRETZER F.L.: Retinopathy of prematurity. Current concept and controversies. B.C. Decker Inc, Philadelphia 1986. 5. HO S.F., MATHEW M.R., WYKES W., et al.: Retinopathy of prematurity: an optimum screening strategy. J. Ped. Ophth. and Strab. 2005, 9 (6): 584-588. 6. American Academy of Pediatrics. American Association for Pediatric Ophthalmology and Strabismus, American Academy of Ophthalmology. Screening examination of premature infants for retinopathy of prematurity. Pediatrics. 2001, 108: 809-811.