Nhận xét thực trạng cắt đốt nội soi trong chẩn đoán bướu bàng quang không xâm lấn cơ

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 1 * 2018 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Ngoại Khoa 199 NHẬN XÉT THỰC TRẠNG CẮT ĐỐT NỘI SOI TRONG CHẨN ĐOÁN BƯỚU BÀNG QUANG KHÔNG XÂM LẤN CƠ Hồ Xuân Tuấn*, Nguyễn Văn Ân** TÓM TẮT Mục tiêu: Nhằm đánh giá tình hình hiện nay của cắt đốt nội soi trong chẩn đoán ung thư BQ không xâm lấn cơ tại khoa niệu Bệnh viện Bình Dân. Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: Hồi cứu các bệnh án về bướu BQ có kích thước nhỏ (<3cm) được nghĩ có khả năng là ung thư BQ không xâm lấn cơ và được điều trị bằng phương pháp cắt đốt nội soi. Ghi nhận về kết quả hình ảnh học (siêu âm, MSCT hệ niệu, nội soi BQ), tường trình phẫu thuật, phiếu đề nghị kết quả GPB, kết quả trả lời kết quả GPB từ tháng 4/2016 đến 4/2017. Kết quả: Lựa chọn được 62 TH ở khoa niệu bệnh viện Bình Dân. Các BN có bướu BQ “nhỏ” hay được cho là ung thư BQ không xâm lấn cơ và đã không được cắt đốt nội soi đúng mức, không được đề nghị xét nghiệm giải phẫu bệnh thích hợp, dẫn đến không được trả lời kết quả giải phẫu bệnh đầy đủ, khiến cho về sau có những hậu quả nghiêm trọng cho các BN bị ung thư BQ. Kết luận: Cập nhật về phương pháp cắt đốt nội soi đúng đắn để chẩn đoán và điều trị bướu BQ, nhằm phát hiện sớm những TH đã bị xâm lấn cơ. Cũng cần thông tin về những yêu cầu cần thiết về kết quả giải phẫu bệnh bướu BQ cho các bác sĩ giải phẫu bệnh. Từ khóa: bướu BQ, ung thư BQ không xâm lấn cơ, cắt đốt nội soi bướu BQ ABSTRACT PRELIMINARY REMARKS ON TRANSURETHRAL RESECTION OF BLADDER TUMOR FOR DIAGNOSIS OF NON-MUSCLE INVASIVE BLADDER CANCER Ho Xuan Tuan, Nguyen Van An * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Supplement Vol. 22 - No 1- 2018: 199 - 202 Objective: To evaluate the current situation for diagnosis non-muscle invasive bladder cancer (NMIBC) at urology departments in the Binh Dan Hospital. Methods: This is a retrospective study. We collect patients who had medical files of small (<3cm) bladder tumor which was supposed as possibility of NMIBT and were treated by transurethral resection of bladder tumor (TURBT). Imagery results (Ultrasound, MSCT, endocystoscopy, ect). TURBT records, histological proposals of urologists and answering of pathologist were noted. Results: We have collected 62 medical records from Binh Dan hospital. All of them supposed to be NMIBT were not to be treated appropriately, not to be noted pathology proposals suitable, and not to be replied on pathology records properly. Conclusion: We need to improve our manner for diagnosis and treatment of NMIBT. Urologists also provide their needs of histological proposals to pathologists properly. Keywords: Bladder tumor; Non-muscle invasive bladder cancer (NMIBC); transurethral resection of bladder tumor (TURBT) * Bệnh Viện Bình Dân, Tp.HCM Tác giả liên lạc: BS Hồ Xuân Tuấn ĐT 0906332759 Email: dr.xuantuan79@gmail.com Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 1 * 2018 Chuyên Đề Ngoại Khoa 200 ĐẶT VẤN ĐỀ Hầu hết bướu BQ là bệnh lý ác tính (hay ung thư) chiếm tỉ lệ khoảng 80%, đây là bệnh lý khó điều trị trong khi số người mắc bệnh mỗi ngày một gia tăng. Ở các BN bị ung thư BQ có khoảng 75% đến 85% là bệnh giới hạn ở lớp niêm mạc (giai đoạn Ta, CIS) hoặc dưới niêm mạc (giai đoạn T1)(1,2,3,5). Các giai đoạn này được gọi chung là ung thư BQ nông. Hiện nay thuật ngữ này không còn được sử dụng nữa mà thay vào đó là ung thư BQ không xâm lấn cơ. Trong số đó có 70% ở giai đoạn Ta, 20% ở giai đoạn T1 và 10% ở giai đoạn CIS(6,7). Phương pháp phẫu thuật cắt đốt nội soi này có một vai trò hết sức quan trọng vì có thể lấy trọn tổn thương nhìn thấy được có thể điều trị khỏi bệnh cho BN mà bảo tồn được cơ quan cho cơ thể(4). Điều đặc biệt quan trọng nữa được nhắc đến trong phẫu thuật này là BN được lấy mẫu thử kết quả giải phẫu bệnh lý nhằm chẩn đoán và phân giai đoạn bệnh học, giúp phẫu thuật viên có thể theo dõi và tiên lượng tốt hơn cho BN có bướu BQ “nông”(9,10). Tuy nhiên thực trạng ngày nay thì phương pháp này được áp dụng và thực hành như thế nào? Thể hiện được đúng vai trò của nó hay chưa, và kết quả giải phẫu bệnh lý có thực sự đáp ứng được nhu cầu trong chẩn đoán và hỗ trợ điều trị bướu BQ nhỏ này hay không? Vì vậy chúng tôi thực hiện nghiên cứu “Nhận xét thực trạng cắt đốt nội soi chẩn đoán bướu bàng quang nông không xâm lấn cơ”. ĐỐI TƯỢNG – PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đối tượng Tất cả các BN được chẩn đoán bướu BQ kích thước nhỏ hơn 3cm và ít hơn 3 bướu tại bệnh viện Bình Dân từ tháng 4/2016 đến 4/2017. Phương pháp nghiên cứu Hồi cứu mô tả hàng loạt TH lâm sàng. Tất cả những BN được chẩn đoán bướu BQ trên lâm sàng nghĩ là bướu BQ chưa xâm lấn cơ và có khả năng điều trị khỏi bằng CĐNS. Kích thước lớn nhất nhỏ hơn 3cm, xác định trên MRI hoặc MSCT hoặc SÂ hoặc hình ảnh soi BQ. Số lượng bướu BQ ≤ 3. Không chọn các trường hợp bướu BQ ngay từ đầu đã biết khả năng là bướu BQ xâm lấn cơ hoặc ăn lan ra ngoài thành BQ hoặc đã di căn. Vì tính chất khó chẩn đoán và phức tạp trong tiến triển, bướu BQ dạng Cis chưa được đề cập trong nghiên cứu này. Phương pháp thực hiện Hồi cứu hồ sơ bệnh án và phân tích các biến số nghiên cứu ghi nhận trong hồ sơ bệnh án, tường trình phẫu thuật, phiếu yêu cầu về giải phẫu bệnh lý. KẾT QUẢ Trong 62 TH từ tháng 4/2016 đến tháng 4/2017 tại các khoa niệu bệnh viện Bình Dân. Nghiên cứu cho thấy 48 TH là nam và 14 TH nữ, nam gấp 3,5 lần nữ. tuổi trung bình là 60. Bảng 1: Tóm tắt đặc điểm mẫu nghiên cứu. Đặc điểm Giá trị Tổng số BN 62 Tuổi trung bình 60,13 ± 15,9 Giới tính: Nam Nữ 48 (79,1%) 14 (20,9%) Trong 62 TH được mô tả trong nghiên cứu của chúng tôi có 19 TH chiếm 30,7% được ghi nhận trong tường trình phẫu thuật chỉ cắt một khối bướu chính yêu cầu đọc kết quả GPBL. Có 11 TH chiếm 17,7% được phẫu thuật cắt khối bướu chính và lấy thêm mẫu đáy bướu, trong phiếu gửi GPB phẫu thuật viên cũng ghi chú gửi đọc kết quả hai mẫu: (1) khối bướu chính, (2) mẫu đáy bướu. Có 32 TH chiếm 51,6% được phẫu thuật cắt khối bướu chính, cắt rìa bướu và cắt đáy bướu làm margin. Phiếu yêu cầu giải phẫu bệnh ghi nhân xin đọc kết quả có 3 mẫu bệnh phẩm: (1) khối bướu chính, (2) rìa bướu, (3) đáy bướu, và xác nhận có tế bào cơ trong mẫu đáy bướu hay không và có tế bào ác xâm nhập vào lớp cơ hay không. Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 1 * 2018 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Ngoại Khoa 201 Bảng 2: Đặc điểm bướu BQ nông. Đặc điểm bướu bàng quang Giá trị Số lượng bướu Một bướu 55 TH (88,7%) Trung bình 1,3 ± 1,03 (bướu) Nhiều bướu (2 hoặc 3) 7 TH (11,3%) Kích thước bướu Nhỏ hơn 1cm 12 TH (19%) Trung bình 13,6 ± 2,3 (mm) Từ 1 – 2cm 36 TH (58%) Từ 2 – 3cm 14 TH (23%) Cách CĐNS lấy mẫu Cắt khối bướu chính 19 TH (30,7%) Cắt bướu chính và đáy bướu 11 TH (17,7%) Cắt bướu chính, rìa và đáy bướu 32 TH (51,6%) Số lượng bướu trung bình là 1,3 ± 1,03 (bướu). Các bướu quan sát được trong nghiên cứu dao động từ 1 – 3 bướu. Nhiều nhất là 1 bướu với 55 TH, chiếm 88,7%. Kích thước bướu trung bình là 13,6 ± 2,3 (mm). Bướu nhỏ nhất là 5mm, bướu lớn nhất là 29mm. Số bướu có kích thước từ 10 đến 20mm nhiều nhất có 36 TH chiếm (58%). Bảng 3: Phân loại GPBL bướu BQ nông. Đặc điểm giải phẫu bệnh bướu bàng quang Giá trị Bản chất bướu Lành tính 5 TH (8%) Ác tính 57 TH (92%) Phân loại mô học bướu TCC (Transitional Cell Carcinoma)* 54 TH (87,2%) SCC (Squamous Cell Carcinoma)** 3 TH (4,8%) Khác: Polyp bọng đái Xơ hóa mạn tính Viêm BQ tuyến Lạc nội mạc tử cung 5 TH ( 6,4%) 1 TH (1,6%) 2 TH (3,2%) 1 TH (1,6%) 1 TH (1,6%) Độ biệt hóa bướu Độ biệt hóa tốt 19 TH (33,3%) Độ biệt hóa vừa 28 TH (49,1%) Độ biệt hóa kém 10 TH (17,6%) Ghi chú: (*), (**) kết quả giải phẫu bệnh lý của bệnh nhân được đọc theo tiêu chuẩn phân loại mô học của WHO năm 1973. Bảng 4: Kết quả GPB sau CĐNS Kết quả GPBL Giá trị Không xác định được giai đoạn bướu 18 TH (29%) Ung thư BQ chưa xâm lấn cơ 35 TH (56,5%) Ung thư BQ xâm lấn cơ 4 TH (6,5%) Bướu lành tính 5 TH (8%) BÀN LUẬN Nhìn chung hơn phân nửa các phẫu thuật viên đều có nhìn nhận và tính toán vấn đề xâm lấn cơ trong những bướu BQ nông hay bướu BQ nhỏ, tuy nhiên cũng nhiều tình huống được ghi nhận BN chỉ được làm với mục tiêu cắt sạch tổn thương nhìn thấy trong khi soi BQ, chưa đề cập đến vấn đề biên an toàn phẫu thuật và vấn đề xâm nhập của tế bào ung thư vào trong lớp cơ BQ. Và đây thực sự là vấn đề tồn tại quan trọng trong việc chẩn đoán về mặt bệnh học của các BN được chẩn đoán bướu BQ nông hiện nay, việc kết hợp trong chẩn đoán dựa vào phẫu thuật cắt đốt nội soi để phân biệt giữa hai thái độ điều trị. Nếu ung thư còn chưa xâm lấn vào lớp cơ BQ thì có thể điều trị khỏi bệnh và bảo tồn được cơ quan cho BN, khác hoàn toàn với những BN có tế bào ung thư xâm nhập vào lớp cơ BQ, thái độ điều trị lúc đó sẽ khác. BN có thể phải cắt bỏ BQ. Vấn đề về chất lượng cuộc sống, dự hậu sống còn toàn bộ của ung thư BQ, khả năng tái phát và tiến triển ảnh hưởng rất nhiều vào thời điểm chẩn đoán bệnh và giai đoạn bệnh(8). 19 TH các phẫu thuật viên có ý cắt đến lớp cơ BQ nhưng không cắt bờ biên phẫu thuật để làm margin, nên không thể khẳng định được biên phẫu thuật có an toàn hay không. Không yêu cầu nhà GPB đọc có lớp cơ trong mẫu thử. Vì cách ghi phiếu GPB không đầy đủ nên thông tin. Bác sĩ GPB cũng không có chủ ý đọc có lớp cơ trong mẫu thử. Điều này khiến những TH này không thể kết luận được đúng mức giai đoạn bệnh và cũng khó khăn trong việc quyết định điều trị tiếp theo. 32 TH được cắt đốt với 3 mẫu: mẫu khối bướu lồi vào trong BQ, mẫu rìa bướu làm margin và mẫu đáy bướu xem có hiện diện của tế bào ác tính trong cơ BQ hay không. Kết quả Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 1 * 2018 Chuyên Đề Ngoại Khoa 202 cho thấy có 2 TH bướu lành tính, 3 TH bướu đã xâm lấn cơ và có chỉ định cắt toàn bộ BQ, trong 3 TH này có 1 TH sau phẫu thuật có bờ biên phẫu thuật (margin) dương tính. 27 TH có kết quả GPB chỉ rõ được bản chất của bướu, độ biệt hóa, độ ác của bướu và xác định bướu này không xâm lấn cơ. Tuy nhiên cũng có 6 TH trong số này ghi nhận có bờ biên phẫu thuật dương tính và được chỉ định cắt đốt lại lần 2 sau đó(1). Như vậy trong nghiên cứu này ban đầu BN được chẩn đoán với bướu BQ nông nhưng kết quả GPB đã chứng minh có 4 TH đã có xâm lấn cơ, và đó càng thể hiện vai trò về chẩn đoán giai đoạn bướu rõ ràng để điều trị tích cực hơn cho BN. Không TH nào được phân độ mô học theo tiêu chuẩn của WHO 2004(7). Toàn bộ được phân độ theo tiêu chuẩn của WHO năm 1973. Việc chẩn đoán Tis hay CIS khá khó khăn hiện nay do tính chất phức tạp trong tiên triển và CIS là sang thương dạng phẳng nên khó phát hiện hơn so với các sang thương dạng nhú khác. Với phương tiện kỹ thuật áp dụng trong nghiên cứu này chúng tôi sử dụng ánh sáng trắng trong soi BQ chẩn đoán và trong lúc phẫu thuật nội soi cắt đốt bướu nên càng dễ bỏ sót các tổn thương nghi ngờ CIS. GPB không ghi nhận được TH nào có kết quả là CIS(2). KẾT LUẬN Thực trạng CĐNS trong chẩn đoán ban đầu của bướu BQ hiện nay còn nhiều thiếu sót cả trong cách thức tiến hành phẫu thuật và đề nghị kết quả GPB. Gần nửa các TH thu thập được trong nghiên cứu cho thấy thực hiện chưa đúng quy cách. Vấn đề về GPB cũng đáng được quan tâm vì hiện tại các trung tâm GPB vẫn còn sử dụng các tiêu chuẩn về phân loại mô học cũ của WHO năm 1973 thay vì tiêu chuẩn mới năm 2004. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Ali MH, Ismail IY, Eltobgy A, at al (2010), "Evaluation of second-look transurethral resection in restaging of patients with nonmuscle-invasive bladder cancer", J Endourol, in 24 (12), 2047-2050. 2. Babjuk M, Bohle A, Burger M, at al (2017), "EAU Guidelines on Non-Muscle-invasive Urothelial Carcinoma of the Bladder: Update 2016", Eur Urol, in 71 (3), 447-461. 3. Babjuk M, Oosterlinck W, Sylvester R, at al (2009), "(EAU guidelines on non-muscle-carcinoma of the bladder)", Actas Urol Esp, Guia clinica del carcinoma urotelial no misculo invasivo de la Asociacion Europea de Urologia., in 33 (4), 361-371. 4. Brausi M, Witjes JA, Lamm D, at al (2011), "A review of current guidelines and best practice recommendations for the management of nonmuscle invasive bladder cancer by the International Bladder Cancer Group", J Urol, in 186 (6), 2158-2167. 5. Clark PE, Agarwal N, Biagioli MC, at al (2013), "Bladder cancer", J Natl Compr Canc Netw, in 11 (4), 446-75. 6. Epstein JI, Amin MB, Reuter VR, at al (1998), "The World Health Organization/International Society of Urological Pathology consensus classification of urothelial (transitional cell) neoplasms of the urinary bladder. Bladder Consensus Conference Committee", Am J Surg Pathol, in 22 (12), 1435-1448. 7. Humphrey PA, Moch H, Cubilla AL, at al (2016), "The 2016 WHO Classification of Tumours of the Urinary System and Male Genital Organs-Part B: Prostate and Bladder Tumours", Eur Urol, in 70 (1), 106-119. 8. Palou J, Rodriguez-Rubio F, Huguet J, at al (2005), "Multivariate analysis of clinical parameters of synchronous primary superficial bladder cancer and upper urinary tract tumor", J Urol, in 174 (3), 859-861; discussion 861. 9. Ro JY, Staerkel GA, Ayala AG (1992), "Cytologic and histologic features of superficial bladder cancer", Urol Clin North Am, in 19 (3), 435-453. 10. Schmitz-Drager BJ, Droller M, Lokeshwar VB, at al (2015), "Molecular markers for bladder cancer screening, early diagnosis, and surveillance: the WHO/ICUD consensus", Urol Int, in 94 (1), 1-24. Ngày nhận bài báo: 06/11/2017 Ngày phản biện nhận xét bài báo: 21/11/2017 Ngày bài báo được đăng: 13/03/2018