Nhận xét một số đặc điểm lâm sàng, chẩn đoán hình ảnh, mô bệnh học u lành và các tổn thương dạng u ở phổi được điều trị bằng phẫu thuật tại Bệnh viện Quân y 103

T¹p chÝ y - d-îc häc qu©n sù sè 8-2018 96 NHẬN XÉT MỘT SỐ ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CHẨN ĐOÁN HÌNH ẢNH, MÔ BỆNH HỌC U LÀNH VÀ CÁC TỔN THƢƠNG DẠNG U Ở PHỔI ĐƢỢC ĐIỀU TRỊ BẰNG PHẪU THUẬT TẠI BỆNH VIỆN QUÂN Y 103 Nguyễn Văn Nam1; Nguyễn Trường Giang2 Nguyễn Ngọc Trung1; Lê Việt Anh1; Nguyễn Thế Kiên1 TÓM TẮT Mục tiêu: mô tả một số đặc điểm lâm sàng, chẩn đoán hình ảnh và đặc điểm mô bệnh học của u lành và các tổn thương dạng u ở phổi được điều trị bằng phẫu thuật. Đối tượng và phương pháp: nghiên cứu mô tả các triệu chứng lâm sàng, chẩn đoán hình ảnh và mô bệnh học sau phẫu thuật của 34 trường hợp u lành và các tổn thương dạng u ở phổi được phẫu thuật tại Bệnh viện Quân y 103, thời gian từ tháng 1 - 2014 đến 8 - 2016. Kết quả: 34 bệnh nhân được phẫu thuật, tuổi trung bình 43,9 ± 13,2; tỷ lệ nam/nữ: 1/1, triệu chứng lâm sàng chủ yếu là ho khan (61,7%), đau tức ngực (47%), 8 trường hợp (23,5%) phát hiện tình cờ. Hầu hết các khối tổn thương được phát hiện trên X quang (91,1%) và phần lớn ở ngoại vi (67,7%), phổi phải chiếm 61,8%, phổi trái 38,2%. 19 trường hợp (55,9%) phẫu thuật cắt 1 thùy phổi, phẫu thuật cắt phổi hình chêm - sinh thiết tức thì áp dụng cho 15 trường hợp (44,1%). Giải phẫu bệnh lý ghi nhận 50% u lao, 11,8% hamartoma, 8,8% u mạch, 8,8% u mạch bạch huyết. Kết luận: chẩn đoán xác định u lành và các tổn thương dạng u ở phổi có thể rất khó khăn. Triệu chứng lâm sàng, chẩn đoán hình ảnh không đặc hiệu. Nên phẫu thuật sinh thiết tức thì với những khối u chưa chẩn đoán được bằng sinh thiết xuyên thành ngực. * Từ khóa: U phổi lành tính; Nốt phổi lành tính; Đặc điểm lâm sàng; Chẩn đoán hình ảnh; Mô bệnh học. Remarks on Clinical, Imaging and Histopathological Characteristics of Benign Lung Tumors and Nodules Operated at 103 Military Hospital Summary Objectives: To describe clinical, imaging and histopathological characteristics of benign lung tumors and nodules undergoing surgery. Subjects and methods: During the period from January 2014 to August 2016, we conducted surgery for 34 cases who diagnosed with benign lung tumors and nodules, which were later confirmed on postoperative histopathological examination. Clinical symptoms, imaging and histopathological characteristics of the lung lesions were reported. 1. Bệnh viện Quân y 103 2. Học viện Quân y Người phản hồi (Corresponding): Nguyễn Thế Kiên (thekien103@gmail.com) Ngày nhận bài: 31/07/2018; Ngày phản biện đánh giá bài báo: 18/09/2018 Ngày bài báo được đăng: 26/09/2018 t¹p chÝ y - d-îc häc qu©n sù sè 8-2018 97 Results: There were 34 patients, aged 43.9 ± 13.2, male/female ratio was 1/1. Clinical symptoms mainly were dry cough (61.7%), chest pain (47%). Eight cases were diagnosed on rountine medical checkup (23.5%). Most of the lesions were detected on chest X-ray (91.1%), the majority of them were peripheral lesions (67.7%). Lesions in the righ t lung accounted for 61.8%, while those in the left lung accounted for 38.2%. There were 19 cases (55.9%) of lobectomy, 15 cases (44.1%) of pulmonary wedge resection for immediate biopsy . Pathological studies showed tuberculoma (50%), hamartoma (11.8%), hemangioma (8.8%) and lymphangioma (8.8%). Conclusion: It could be difficult to diagnose benign lung tumors and nodules due to unspecific clinical and imaging presentations. Pulmonary wedge resection for immediate biopsy should be considered for lesions that histopathological nature cannot be determined by transthoracic biopsy. * Keywords: Benign lung tumor; Benign lung nodule; Clinical feature; Imaging; Histopathology. ĐẶT VẤN ĐỀ U lành tính cũng như các tổn thương dạng u (TTDU) ở phổi có một số đặc điểm chung là có hình tổn thương dạng khối ở nhu mô phổi trên các khám xét bằng hình ảnh (CT-scan, MRI). Chính vì vậy, nhóm bệnh lý này luôn cần được chẩn đoán phân biệt với ung thư phổi nhằm có chẩn đoán xác định và can thiệp điều trị kịp thời. Chúng tôi tiến hành nghiên cứu này nhằm: Mô tả đặc điểm lâm sàng, chẩn đoán hình ảnh và mô bệnh học TTDU lành tính ở phổi nhằm góp phần nâng cao hiệu quả chẩn đoán và lựa chọn điều trị. ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 1. Đối tƣợng nghiên cứu. 34 bệnh nhân (BN) được chẩn đoán hình ảnh có TTDU ở phổi và phẫu thuật tại Bệnh viện Quân y 103, thời gian từ tháng 1 - 2014 đến 8 - 2016. * Tiêu chuẩn lựa chọn: - Có đủ cả 3 tiêu chuẩn sau: + Có tổn thương dạng “khối u phổi” trên thăm khám hình ảnh. + Được phẫu thuật cắt thùy phổi hoặc cắt phổi không điển hình để lấy bỏ khối tổn thương. + Kết quả mô bệnh học sau mổ xác định là u lao hoặc tổn thương lành tính. - BN đồng ý tham gia nghiên cứu. * Tiêu chuẩn loại trừ: BN không có đầy đủ cả 3 tiêu chuẩn trên, không đồng ý tham gia nghiên cứu. 2. Phƣơng pháp nghiên cứu. Nghiên cứu tiến cứu, mô tả cắt ngang không đối chứng. BN được ghi nhận đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, chuẩn bị phẫu thuật theo quy trình mổ phổi, phẫu thuật cắt thùy phổi hoặc cắt phổi hình chêm. Sau mổ, làm xét nghiệm mô bệnh học khối u. * Xử lý số liệu: bằng phần mềm SPSS 20.0. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU VÀ BÀN LUẬN 1. Đặc điểm chung của BN. Tuổi trung bình 43,9 ± 13,2, trẻ nhất 19 tuổi, cao nhất 70 tuổi. Tỷ lệ nam/nữ: 1/1. T¹p chÝ y - d-îc häc qu©n sù sè 8-2018 98 2. Triệu chứng lâm sàng. Triệu chứng thường gặp nhất là ho khan (21 BN = 61,7%), tiếp theo là đau tức ngực (16 BN = 47%), ho máu (6 BN = 17,6%), gày sút cân (5 BN = 14,7%). 8 BN (23,5%) tình cờ phát hiện qua khám sức khỏe định kỳ. Hầu hết u lành và các TTDU ở phổi không có triệu chứng lâm sàng, hình ảnh X quang và cắt lớp vi tính không đặc hiệu. U lành và các TTDU ở phổi thường ít ảnh hưởng đến sức khỏe, ngoại trừ khối tổn thương gây viêm phổi dưới bít tắc hoặc khái huyết mức độ nặng [5]. Kết quả của chúng tôi tương đương với nhiều nghiên cứu của tác giả nước ngoài [5]. Những TTDU lành tính phổi kích thước nhỏ, hầu như chưa gây ảnh hưởng đến triệu chứng hô hấp. Một số BN đi khám vì triệu chứng của cơ quan khác nhưng khi được chụp X quang phát hiện khối bất thường ở phổi. 3. Đặc điểm trên X quang. Chụp phim phổi thẳng và nghiêng là kỹ thuật cơ bản. Tỷ lệ phát hiện thấy khối tổn thương trên X quang cao (91,1%). Phần lớn các khối u ở ngoại vi (21 BN = 67,7%), khối tổn thương ở trung tâm 10 BN (32,3%). Trong 3 BN (8,8%) không thấy khối tổn thương trên X quang, 2 BN tổn thương kích thước nhỏ (thấy tổn thương trên phim CT ở bệnh viện tuyến trước chuyển đến) và 1 BN hình ảnh tràn dịch khoang màng phổi che khối tổn thương nên không thấy tổn thương trên X quang (BN này được chọc hút dịch và chụp CT sau chọc hút phát hiện tổn thương). Đặc biệt, 8 BN khám sức khỏe định kỳ chụp X quang phát hiện u phổi. Vì vậy, cần khuyến cáo bác sỹ đa khoa và bác sỹ gia đình tăng cường chụp X quang phổi trong những lần khám bệnh định kỳ để phát hiện khối u phổi. 4. Đặc điểm tổn thƣơng trên CT-scan lồng ngực. Bảng 1: Đặc điểm CT-scan n Tỷ lệ (%) Kích thước ≤ 3 cm 3 - ≤ 5 cm 5 - ≤ 7 cm > 7 cm 21 9 4 0 61,7 26,5 11,8 0 Vị trí Thùy trên phải Thùy giữa phải Thùy dưới phải Thùy trên trái Thùy dưới trái 12 2 7 10 3 35,3 5,9 20,6 29,4 8,8 Ngấm thuốc Có Không 18 16 52,9 47,1 Tổn thương phần lớn ở thùy trên (22 BN = 64,7%), trong đó thùy trên phổi phải nhiều hơn thùy trên phổi trái (35,3% so với 29,4%), 61,7% BN khối tổn thương có kích thước < 3 cm, không BN nào khối tổn thương có kích thước > 7 cm. Điều này phù hợp với tỷ lệ BN tình cờ phát hiện qua khám sức khỏe chiếm tỷ lệ cao (8 BN = 23,5%). Các u lành và khối TTDU kích thước càng nhỏ, biểu hiện lâm sàng càng mơ hồ. Kết quả của chúng tôi tương đương với nghiên cứu của Nguyễn Hữu Lân và CS trên 46 BN u phổi lành tính được điều trị bằng phẫu thuật với 60,9% ở phổi phải, t¹p chÝ y - d-îc häc qu©n sù sè 8-2018 99 thùy trên 54,3%, đường kính khối u 2,3 ± 0,7 cm ở nhóm u lao và 3,4 ± 3,1 cm ở nhóm u không lao [2]. 5. Kết quả nội soi phế quản. 100% BN được soi phế quản trước mổ, trong đó tỷ lệ soi phế quản bình thường cao (25 BN = 73,5%), tiếp theo là thâm nhiễm phế quản (5 BN = 14,7%), u sùi lòng phế quản (3 BN = 8,8%), chít hẹp phế quản (1 BN = 2,9%). Chẩn đoán tế bào trước mổ chỉ có 5 BN (14,7%) xác định rõ bản chất tổn thương. Trong đó 2 BN qua nội soi phế quản sinh thiết và 3 BN qua sinh thiết xuyên thành ngực. 6. Phƣơng pháp phẫu thuật. Phẫu thuật cắt 1 thùy phổi cho 19 BN (55,9%), 15 BN (44,1%) khối tổn thương ở ngoại vi, vị trí thuận lợi, chúng tôi tiến hành cắt phổi hình chêm làm sinh thiết tức thì cho kết quả lành tính. Trong đó, mổ nội soi 11 BN (32,4%), mổ mở 23 BN (67,6%). 7. Mô bệnh học. - Tổn thương u lao chiếm tỷ lệ cao nhất (17 BN = 50%), phổi phải chiếm tỷ lệ cao hơn phổi trái (64,7% so với 35,3%), thùy trên chiếm 58,8%. Tỷ lệ u lao của chúng tôi thấp hơn nghiên cứu của Nguyễn Hoàng Bình và CS (2014) là 62,5% [1]. - U quái (hamartoma) gặp 4 BN (11,8%). Đây là u lành tính, xảy ra ở người lớn, thường có dạng đặc, dưới màng phổi. Trên X quang phát hiện tổn thương dạng đồng xu với các tổn thương bất thường xung quanh dạng hạt bắp. Soi phế quản có thể thấy tổn thương dạng polýp. Về đại thể, u có đường kính thường < 4 cm, mặt cắt sáng, giới hạn rõ, tạo thành các tiểu thùy kèm theo khe nứt ranh giới không rõ. Về vi thể, thành phần chủ yếu bao gồm các cụm tế bào sụn bị hyaline hóa, mô mỡ, mô cơ trơn và khe nứt, lót bởi biểu mô hô hấp, mô sụn có thể bị canxi hóa hoặc hóa cốt [8]. - Chúng tôi ghi nhận 1 trường hợp u nhày (mucous tumor) ở phổi. Đây là tổn thương rất hiếm gặp. Cho đến nay trong y văn chưa đến 10 trường hợp u nhày ở phổi được mô tả. Về đại thể, khối u có ranh giới rõ, kích thước 5 - 7 cm, có mặt cắt màu trắng ngà. Hầu như không có triệu chứng lâm sàng đặc hiệu. BN chỉ phát hiện khối u khi tình cờ đi khám một bệnh khác hoặc khám sức khỏe định kỳ. - Chúng tôi cũng gặp 1 trường hợp (2,9%) u tuyến lành tính (adenoma). U tuyến lành tính đa dạng rất hiếm gặp, chưa đến 20 trường hợp được báo cáo, tuổi mắc khoảng 35 - 74, vị trí thường ở phế quản gốc, hiếm khi ở phế quản ngoại vi. Điều trị bằng phẫu thuật cắt bỏ u, nhưng có thể tái phát lại sau nhiều năm. U tuyến lành tính ở phổi có ba dạng: u tuyến phế nang lành tính, u tuyến phế quản lành tính và u tuyến tiết nhày [4]. - 3 BN (8,8%) bị u mạch bạch huyết ở phổi. Theo các báo cáo trước đây, u mạch bạch huyết phần lớn gặp ở trẻ < 2 tuổi, tuy nhiên gần đây có báo cáo gặp ở người lớn. Trên 40% trường hợp u mạch bạch huyết (theo AFIP từ 1980 - 1989) có độ tuổi > 16 (tuổi trung bình 19). T¹p chÝ y - d-îc häc qu©n sù sè 8-2018 100 Các triệu chứng của u mạch bạch huyết thường xuất hiện chậm, không rầm rộ. Hầu hết khối u sưng lên ở vùng đầu cổ, một số gặp ở nách, khoảng 10% có khối u trung thất. 1% u mạch bạch huyết chỉ giới hạn trong lồng ngực. U mạch bạch huyết trung thất phân bố đều ở cả 3 phần của trung thất. U mạch bạch huyết trong lồng ngực có thể không có triệu chứng lâm sàng nào trong một thời gian dài cho đến khi khối u kích thước lớn gây ra triệu chứng chèn ép. Vì vậy, phần lớn các trường hợp được phát hiện tình cờ qua chụp X quang phổi. Chụp cộng hưởng từ giúp đánh giá được mức lan rộng của u vào các bộ phận khác [7]. - 3 BN (8,8%) bị u mạch máu (hemangioma). Đây là u hiếm ở phổi xuất phát từ các tế bào nguyên phát của đường hô hấp. Trong hầu hết các trường hợp, biểu hiện lâm sàng là nốt phổi ngoại vi có giới hạn rõ hoặc nằm sát màng phổi, được phát hiện tình cờ đi khám sức khỏe hoặc chụp X quang khi đang điều trị một bệnh khác. Do hầu hết các trường hợp u mạch ở ngoại vi nên nội soi phế quản thường không phát hiện tổn thương. Khả năng lan rộng vào trong lòng phế quản rất hiếm (khoảng 1% các trường hợp đã báo cáo). Đa số xảy ra ở phụ nữ độ tuổi trung niên. 3 BN trong nghiên cứu của chúng tôi, 2 BN là nữ (39 tuổi và 61 tuổi), 1 BN là nam. Các khối u mạch máu phần lớn ở ngoại vi, nên áp dụng phẫu thuật cắt phổi hình chêm - sinh thiết tức thì. Hình ảnh vi thể của u mạch máu bao gồm các tế bào xếp thành cụm tạo dạng nhú, mô nền hoại tử, nhân tăng sắc và đa dạng. Vì vậy, cần nhuộm pancytokeratin để loại trừ carcinoma tuyến [6]. - 2 BN u nấm, trong đó 1 BN u nấm Candida ở thùy trên phổi trái và 1 BN u nấm Aspergillus thùy dưới phổi phải. Biểu hiện lâm sàng thường gặp là tình trạng khái huyết. Bùi Văn Lệnh nghiên cứu 34 trường hợp nấm phổi gặp 32 trường hợp là nấm Aspergillus, chỉ 2 trường hợp là nấm Candida. Tổn thương trên cắt lớp vi tính có hình ảnh điển hình là hình lục lạc (70,5%) [3]. KẾT LUẬN Việc chẩn đoán u lành và TTDU ở phổi dựa vào lâm sàng và chẩn đoán hình ảnh tương đối khó khăn. Những trường hợp sinh thiết qua nội soi phế quản và sinh thiết phổi qua thành ngực không xác chẩn được, nên thực hiện phẫu thuật lồng ngực để chẩn đoán xác định. Trong phẫu thuật với những khối u ngoại vi nên phẫu thuật cắt phổi hình chêm - sinh thiết tức thì. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Nguyễn Hoàng Bình, Vũ Hữu Vĩnh, Đỗ Kim Quế. Phẫu thuật nội soi cắt thùy trong điều trị bệnh phổi lành tính. Tạp chí Y học TP. Hồ Chí Minh. 2014, 18 (2). 2. Nguyễn Hữu Lân, Nguyễn Sơn Lam. Hình ảnh lâm sàng và đặc điểm hình ảnh học của u phổi lao so với u phổi lành tính không lao. Tạp chí Y học TP. Hồ Chí Minh. 2010, 14 (4). 3. Bùi Văn Lệnh. Đặc điểm hình ảnh bệnh nấm phổi trên X quang quy ước và chụp cắt lớp vi tính. Tạp chí Y học Thực hành. 2001, 3. t¹p chÝ y - d-îc häc qu©n sù sè 8-2018 101 4. Al-Ghanem S, Al-Jahadali H, Bamefleh H et al. Bronchiolitis obliterans organizing pneumonia: Pathogenesis, clinical features, imaging and therapy review. Ann Thorac Med. 2008, 3 (2), pp.67-75. 5. Allan J.S. Rare solitary benign tumor of lung. Semin Thorac Cardiovasc Surg. 2003, 15 (3), pp.315-312. 6. Devouassoux-Shisheboran M, De la Fouchardiere A, F Thivolet-Bejui et al. Endobronchial variant of sclerosing hemangioma of the lung: Histological and cytological features on endobronchial material. Modern Pathology. 2004, 17, pp.252-257. 7. Faul J.L, Berry G.J, Colby T.V et al. Thoracic lymphangiomas, lymphangiectasis, lymphangiomatosis and lymphatic dysplasia syndrome. Am J Respir Crit Care Med. 2000, 161 (3), pp.1037-1046. 8. Xu R, Murray M, Jagirdar J et al. Placental transmogrification of the lung is a histologic pattern frequently associated with pulmonary fibrochondromatous hamartoma. Arch Pathol Lab Med. 2002, 126 (5), pp.562-566.