Nhận xét kết quả bước đầu phẫu thuật Frey và kết hợp phẫu thuật Frey-beger trong điều trị viêm tụy mạn, sỏi tụy

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 8 * Phụ bản của Số 3 * 2004 Nghiên cứu Y học NHẬN XÉT KẾT QUẢ BƯỚC ĐẦU PHẪU THUẬT FREY VÀ KẾT HỢP PHẪU THUẬT FREY-BEGER TRONG ĐIỀU TRỊ VIÊM TỤY MẠN, SỎI TỤY Trịnh Hồng Sơn* TÓM TẮT Từ 5/2002 đến tháng 8/2004, chúng tôi đã tiến hành phẫu thuật 4 trường hơp phaãu thuật Frey và 10 trường hợp phẫu thuật Frey-Beger điều trị viêm tụy mạn, sỏi đầu thân đuôi tụy có biến chứng đau, sút cân, ống tụy chính giãn, có hoặc không hội chứng tắc mật, nang tụy chúng tôi thấy: không có tử vong, 1 trường hợp biến chứng bục chỗ khâu đuôi tụy hống tràng, sau mổ các bệnh nhân đều giảm đau, tăng cân & kết quả bước đầu khả quan. 1 bệnh nhân nghi ngờ và 1 bệnh nhân có dấu hiệu vàng da, nhân di căn gan sau mổ 4 tháng và 16 tháng đặt ra cho chúng ta rất thận trọng trong cân nhắc chỉ định của phẫu thuật này. Vì vậy, ung thư tụy và viêm tụy mãn cần luôn được nghĩ tới nhằm tìm mọi chứng cứ phân biệt khi làm bilan trước mổ, trong mổ cũng nhưĐtheo dõi sau mổ SUMMARY PRIMARY REMARKS OF RESULT OF THE FREY AND FREY-BEGER OPERATION FOR CHRONIC PANCREATITIS AND PANCREATIC LITHIASIS. Trinh Hong Son * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 8 * Supplement of No 3 * 2004: 177 – 186 From 5/2002 to 8/2004, we have performed 4 cases of Frey operations and 10 cases of Frey-Beger operations to treat chronic pancreatitis, pancreatic lithiasis with pain, weight loss, dilated pancreatic duct, with or without cholestasis. There was no mortality. One pancreatic fistula at the pancreatojejunal anastomosis. Good primary results: patients had less pain, gained weightOne patient suspected and one patient had cholestatic symtoms and hepatique metastasis at 4 months and 16 months postoperatively. This reminds us of highly attention when considering indication of surgery. Pancreatic cancer and chronic pancreatitis should always be considered before having another confirmed diagnosis. ĐẶT VẤN ĐỀ Viêm tụy mạn tính là một thuật ngữ được sử dụng cho một dạng bệnh lý tụy tạng không có định nghĩa được chấp nhận chung(1). Tuy nhiên định nghĩa viêm tụy mãn tính gần đây được dựa vào kết quả của hai hội nghị quốc tế tại Marseille và tại Cambridge năm 1984: viêm tụy do bít tắc và viêm tụy mãn can xi hoá.ĐKloeppel và Maillet(9) lại cho rằng viêm tụy mãn tính là kết quả của những đợt viêm tụy cấp tính nặng tái phát gây hậu quả nặng nề: hoại tử, xơ hoá. Hoại tử nhu mô và hoại tử mỡ cùng với chảy máu tụy dẫn tới xơ hoá quanh tiểu thuỳ, gây nên xơ hoá trong tiểu thuỳ, tắc ống tụy, viêm quanh ống tụy. Điều trị viêm tụy mãn chủ yếu thuộc về nội khoa. Phẫu thuật điều trị viêm tụy mãn chỉ được đặt ra khi điều trị nội không kết quả hoặc khi có các dấu hiệu như giãn ống tụy chính, chèn ép đường mật, chèn ép tá tràng, chèn ép bó mạch mạc treo tràng trên và không loại trừ được ung thư tụy. Có thể nêu tên một số phương pháp phẫu thuật điều trị viêm tụy mãn, sỏi tụy: phẫu thuật Whipple, phẫu thuật Beger, phẫu thuật Duval, phẫu thuật Puestow- Gillespie, phẫu thuật Partington-Rochelle, phẫu thuật Frey Mục đích bài viết này: nhận xét kết quả bước đầu phẫu thuật Frey và kết hợp phẫu thuật Frey-Beger 177 *Bệnh viện Việt Đức Hà Nội Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 8 * Phụ bản của Số 3 * 2004 trong điều trị viêm tụy mãn, sỏi tụy nhân 14 trường hợp được thực hiện bởi 1 phẫu thuật viên. TƯ LIỆU VÀ PHƯƠNG PHÁP Tư liệu 14 bệnh nhân được chẩn đoán viêm tụy mãn, sỏi tụy (có kết quả vi thể) được mổ theo phương pháp Frey (4 trường hợp) và kết hợp phẫu thuật Frey- Beger (10 trường hợp). 14 bệnh nhân nêu trên được mổ tại các bệnh viện: bệnh viện Việt Đức (Hà nội) 8 trường hợp, bệnh viện Bưu điện (Hà nội): 1 trường hợp, bệnh viện Bắc ninh: 1 trường hợp, bệnh viện trường đại học Y dược Thành phố Hồ Chí Minh: 1 trường hợp, bệnh viện đa khoa Đà nẵng: 2 trường hợp, bệnh viện Hữu Nghị: 1 trường hợp trong thời gian từ 5/2002 tới 8/2004. Phương pháp - Tiền cứu mô tả - Các bệnh nhân trước mổ được hỏi tiền sử đau bụng (thời gian đau, mức độ đau, điều trị nội trước đó), uống rượu, rối loạn tiêu hoá, điều trị đái đường, tình trạng sút cân, khám lâm sàng, các xét nghiệm huyết học, sinh hoá máu, đường máu, amylaza máu, bilirubin máu, CA 19-9, siêu âm, chụp cắt lớp tụy. Có 4 bệnh nhân được thực hiện phẫu thuật Frey (lấy bỏ tổ chức đầu tụy, mở dọc thân đuôi tụy)(14) và 10 bệnh nhân được thực hiện kết hợp phẫu thuật Frey- Beger(15) với kỹ thuật mổ được mô tả sau đây: . Mở bụng đường trắng giữa trên rốn kéo dài xuống dưới rốn. Kiểm tra các tạng trong ổ bụng. . Bộc lộ tụy bằng cách vào hậu cung mạc nối sau khi hạ đại tràng góc gan, góc lách, tách rời mạc nối lớn khỏi đại tràng ngang. . Bộc lộ mặt sau khối tá tụy bằng động tác Kocher, tách rời mặt sau khối tá tụy khỏi động mạch và tĩnh mạch chủ bụng, điều kiện tới bờ trái động mạch chủ bụng sau tá tụy, nhìn rõ tĩnh mạch thận trái. Sinh thiết nhóm hạch 13 sau tá tràng đầu tụy, nhìn sờ rõ gốc động mạch mạc treo tràng trên sát động mạch chủ. . Bộ lộ mặt trước khối tá tụy bằng cách thắt động mạch vị mạc nối phải tận gốc. Thắt tĩnh mạch vị mạc nối phải sát nơi đổ vào thân Descomps, thấy rõ bờ phải của tĩnh mạch mạc treo tràng trên, có hoặc không luồn Lac tĩnh mạch mạc treo tràng trên ở bờ dưới tụy. Toàn bộ khối tá tụy nằm gọn trong lòng bàn tay trái (ngón 2,3,4,5 ở mặt sau và ngón 1 ở mặt trước). . Di động lách, thân đuôi tụy ra ngoài ổ bụng: cắt dây chằng hoành lách, dây chằng lách đại tràng, bóc thân đuôi tụy ra khỏi tuyến thượng thận trái, nhìn rõ tĩnh mạch lách, động mạch lách chạy dọc bờ trên sau thân đuôi tụy. . Sau khi trình bày rõ đầu tụy, mỏm móc tụy, thân, đuôi tụy tiến hành cắt bỏ đầu tụy, chỉ để lại một diện đầu tụy ở mặt sau, diện tụy cách tá tràng, cách bờ trên tụy, bờ dưới tụy gần mỏm móc khoảng gần 1 cm. Sinh thiết tức thì các mẩu tụy đã cắt ở đầu tụy. Mở ống tụy chính dọc thân đuôi tụy, (có thể lấy bớt diên tụy mặt trước thân đuôi tụy). Cầm máu tỷ mỉ diện tụy chảy máu bằng các mũi chữ X hoặc chữ U chỉ Prolen hoặc chỉ PDS hoặc chỉ Vicryl 4/0, 5/0, lấy sỏi đầu tuỵ, sỏi ống Wirsung hoặc các nhánh ống tụy, hoặc sỏi nhu mô tụy..., mở vào các nang tụy nếu có. Bộc lộ ống mật chủ đoạn trong tụy (có thể kết hợp với cắt túi mật nếu túi mật căng, viêm dày). Mở ống mật chủ mặt trước đoạn trong tụy, nong ống mật chủ và khâu toè ống mật chủ với một phần tiếp giáp ống tụy chính (đã mở mặt trước) và với phần tụy còn lại xung quanh. . Đưa một quai hỗng tràng cách góc Treitz khoảng 15 cm qua mạc treo đại tràng ngang lên nối với tụy còn lại từ đuôi tụy đến thân và đầu tụy 2 lớp: (lớp trong khâu vắt, tăng cường lớp ngoài mũi rời chỉ Prolene hoặc PDS hoặc Vicryl 3/0 hoặc 4/0). Như vậy, toàn bộ dịch mật, dịch tụy được đổ trực tiếp vào quai hỗng tràng. . Nối chân quai chữ y tận bên cách miệng nối tụy ruột khoảng 60 cm. . Cố định mạc treo đại tràng ngang và mạc treo tiểu tràng. Chuyên đề Bệnh lý & Chấn thương Tá - Tụy 178 Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 8 * Phụ bản của Số 3 * 2004 Nghiên cứu Y học . Kiểm tra lại các miệng nối, lau ổ bụng, xếp lại ruột, phủ mạc nối lớn và đóng bụng sau khi đặt 1 dẫn lưu dưới gan (hoặc dẫn lưu hố lách nếu có cắt lách). - Đánh giá kết quả . Tử vong . Biến chứng trong mổ: chảy máu, rách lách, tổn thương bó mạch mạc treo tràng trên, thủng tá tràng... . Đánh giá kết quả gần: chảy máu sau mổ, bục miệng nối, viêm phúc mạc, nhiễm trùng vết mổ,Đthời gian nằm viện, mức độ đau, lên cân, ăn ngon miệng, trở lại sinh hoạt, ung thư... KẾT QUẢ Bảng 1: Họ tên, tuổi, giơí, nghề nghiệp Số Họ và tên Giới Tuổi Nghề Địa chỉ Ngày mổ Phẫu thuật 1 Nguyễn Thị Tuyến Nũ 52 Giáo viên Ninh Bình 24.1.02 20.5.03 Frey 2 Trần Hữu Hoá Nam 34 Lái xe Quy Nhơn 28.5.02 Frey-Beger 3 Nguyễn Thiên Cát Nam 46 Cánbộ văn hoá Hà Nội 27.6.02 Frey-Beger 4 Diêm Đăng Dũng Nam 24 Công an Bắc Giang 13.9.02 Frey-Beger 5 Ng. Thành Đông Nam 48 Buôn bán Tây Ninh 22.11.02 Frey-Beger 6 Ng. Công Thuỳ Nam 48 Làm ruộng Hà Nội 29.5.03 Frey-Beger 7 Kiều Văn Thắng Nam 17 Học sinh Hà Tây 26.6.03 Frey-Beger 8 Ng. Đức Hội Nam 67 Làm ruộng Bắc Ninh 26.7.03 Frey-Beger 9 Ng. Quang Phúc Nam 36 Lái xe Đà Nẵng 26.9.03 5.10.03 Frey-Beger 10 Phan Anh Tuấn Nam 35 Công nhân Đà Nẵng 11.10.03 Frey-Beger 11 Trần Quang Điềm Nam 56 Thương binh Nam Định 15.1.04 Frey-Beger 12 Phạm Văn Thuấn Nam 46 Làm ruộng Nam Định 26.4.04 Frey 13 Lại Ngọc Thuỷ Nữ 38 Công nhân Quảng Ninh 26.7.04 Frey 14 Nguyễn Thị Minh Nữ 24 CánĐbộ Hà Nội 9.8.04 Frey Bảng 2. Tiền sử nghiện rượu, tínhĐchất đau Số Nghiện rượu Tính chất đau 1 Không Hơn 2 năm, uống thuốc tại Bv tỉnh viêm loét dạ dày, phối hợp uống thuốc đông y 2 Không Hơn 3 năm, uống thuốc theo hướng viêm loét dạ dày tá tràng, trước mổ 2 tháng dùng thuốc giảm đau hàng ngày 3 Có, hơn 10 năm, 250 ml/ngày Hơn 5 năm, uống thuốc theo hướng viêm loét dạ dày tá tràng. .. 4 Không Hơn 1năm, đau xuyên sau lưng, 2 bên sườn, với nhiều chẩn đoán: rối lọan thần kinh thực vật, viêm dạ dày, thoái hoá đốt sống, bệnh thận... 5 (Không khai thác) Hơn 2 năm, điều trị theo hướng viêm dạ dày, cắt túi mật nội soi do sỏi túi mật 5/2002 nhưng không đỡ đau,Đvàng da tăng dần. 6 Có, hơn 20 năm,Đ0,5 đến 1lít/ngày Hơn 10 năm, 1 năm đau tăng, lan vai trái, điều trị nội không thuyên giảm 7 Không Hơn 1 năm, có lúc đau xuyên sau lưng, cột sống, mạng sườn trái, điều trị nội (nghi bệnh dạ dày, cột sống...) không thuyên giảm 8 Có (không rõ số lượng) Hơn 1 năm, từng đợt, điều trị nội khoa không giảm. 9 Có, hơn 10 năm, khoảng 0,5l/ ngày Hơn 1 năm đau trên rốn xuyên ra sau lưng, 3 tháng trước mổ nhiều đợt đau phải vào viện điều trị. 10 Có, hơn 10 năm, khoảng 0,5l/ ngày Hơn 5 năm trên rốn, xuyên sau lưng, từng đợt điều trị kháng sinh, giảm đau, bọc niêm mạc dạ dày, 3 đợt vàng da. 11 Có, hơn 10 năm, từ 0,5lít đến 1 lít/ ngày Hơn 1 năm, điều trị theo hướng loét dạ dày tá tràng nhiều đợt không đỡ, vàng da tăng dần. 179 Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 8 * Phụ bản của Số 3 * 2004 Số Nghiện rượu Tính chất đau 12 Có, hơn 10 năm, mổ nối mật ruột và vị tràng 12/1998 nghi u đầu tụy Sau mổ 5 thángĐđau lại, mất ngủ kém ăn điều trị nhiều đợt giảm đau, kháng sinh 13 Không Đau 4 năm trên rốn, điều trị như viêm dạ dày, đại tràng từng đợt 14 Không Đau trên rốn 3 năm, trước mổ 3 tuần có những cơn đau dữ dội trên rốn Bảng 3. Lâm sàng: sút cân, rối loạn tiêu hoá hội chứng tắc mật Số Sút cân Rối loạn tiêu hoá Hội chứng tắc mật 1 Có Có Không 2 Có (4 kg/ 2 tháng) Không Không (tiền sử có đợt vàng da) 3 Có Có, từng đợt ỉa lỏng Không 4 Có Không Không 5 Có, Không Có(ống mật chủ 1,3 cm) 6 Có (3 kg/ 1 tháng) Không Không (tiền sử có đợt vàng da) 7 Có (3 kg/ 2 tháng) Có, từng đợt ỉa lỏng Không 8 Có (16 kg/ 3 tháng) Có, từng đợt iả lỏng Không (tiền sử có đợt vàng da) 9 Có (10 kg/ 3 tháng) Không Không 10 Có (2kg/ tháng) Không Có (ống mật chủ 1,5 cm) 11 Có (3 kg/ 2 tháng) Không Có (ống mật chủ 1,3 cm) 12 Có Có Không 13 Có (2kg/1tháng) Không Không 14 Có (hơn 2kg/tháng) Không Không Bảng 4. Một số xét nghiệm sinh hoá máu: amylaza, đường, CA19-9 Số Amylaza (U/l) Đường (mmol/l) CA19- 9(U/ml) 1 320 9,1mmo/l (niệu -) 53 2 660 Bình thường 22 3 240 Bình thường 1 4 131 Bình thường 5 5 573 Bình thường 93,24 6 197 10,9mmol/l (niệu+) 51,9 7 206 Bình thường 80 8 124 Bình thường - 9 2619 Bình thường 1 10 50 Bình thường 139 11 245 11,6mmol/l (niệu+) 37,6 12 693 Bình thường 10 13 336 7,8 mmol/l (niệu -) 55 14 >1000 (khi vào viện) 112 (trước mổ) Bình thường 36 Bảng 5: Siêu âm và cắt lớp: Kích thước ống tụy chính, vị trí kích thước số lượng nang tụy Số Kích thước ống tụy chính Vị trí kích thước và số lượng nang tụy 1 Giãn 10mm Không 2 Giãn 6 mm Không 3 Giãn không đều 8 mm Có:Đthân tụy 48x33mm, đầu tụy 30x50mm 4 Giãn 10 mm Không 5 Giãn 10 mm Có: 2 nang đầu tụy 40mm và 50mm 6 Giãn 8 mm Không 7 Giãn không đều 9mm, 3mm Không 8 Giãn hơn 10 cm Có đầu tụy 30x40mm 9 Giãn 5 mm Không 10 Giãn 7 mm Không 11 Giãn 6 mm Có: 2 nang đầu tụy 34mm và 28mm 12 Giãn 7mm Không 13 Giãn không đềuĐ8mm Có nhiều nang nhỏ đầu tụy 14 Giãn không đều hơn 8mm Không Bảng 6: Thời gian phẫu thuật, thời gian nằm viện, kết quả gần Số Thời gian phẫu thuật Thời gian nằm viện sau mổ Tử vong Biến chứng 1 4h20 11 ngày 0 0 2 5h30 phút 6 ngày 0 0 3 4h30 phút 8 ngày 0 0 4 4h55 phút 12 ngày 0 0 5 3h50 phút 16 ngày 0 0 6 4h10 phút 10 ngày 0 0 7 4h30 phút 12 ngày 0 0 8 3h15 phút 10 ngày 0 0 9 5h20 phút 40 ngày 0 Có: bục miệng nối tụy ruột và chảy máu rỉ từ tổ chức tụy, mổ lại: bơm rửa, đặt 1 dẫn lưu vào nơi bục, mở thông hỗng tràng. Khỏi, ra viện. Chuyên đề Bệnh lý & Chấn thương Tá - Tụy 180 Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 8 * Phụ bản của Số 3 * 2004 Nghiên cứu Y học 10 4h20 phút 13 ngày 0 0 11 5h00phút 12 ngày 0 0 12 3h30 phút 9 ngày 0 0 13 3h45 phút 12 ngày 0 0 14 3h50 phút 14 ngày 0 0 Bảng 7: Kết quả kiểm tra sau mổ Số Theo dõi sau mổ 1 15 tháng ổn định. Mổ lại ngày 20.5.2003 (vì vàng da, siêu âm đường mật trong ngoài gan giãn, nghi ngờ sỏi phần thấp ống mật chủ, CA 19-9: 2545): nhiều nhân trắng ngà, hạch cuống gan chắc (nhân ở gan và hạch cuống gan có rổ chức K dạng biểu mô tuyến), nối ống gan chung hỗng tràng. 2 Đau lại sau hơn 1 năm, đôi khi phải dùng thuốc giảm đau, còn làm việc được 3 Hết đau sau mổ, tới tháng thứ 4 mổ sút cân, kiểm tra nhiều khối ở gan nghi di căn, chết ngày 29.10.2002 trong bệnh cảnh suy gan (vàng da, bụng cổ chướng, phù 2 chi dưới) 4 Hết đau, xuất hiện cơn đau nhẹ sau 1 năm, không phải dùng thuốc giảm đau, làm việc bình thường 5 Hết đau, sinh hoạt bình thường 6 Hết đau, lên cân, sinh hoạt bình thường 7 Hết đau, lên cân, đi học bình thường 8 Chưa liên lạc được với bệnh nhân sau mổ 9 Hết đau, hết đợt viêm tụy, lên cân, đi làm bình thường 10 Hết đau, lên được 2 kg, trở lại làm việc bình thường 11 Hết đau, lên được 3 kg, sinh hoạt bình thường, 12 Hết đau, lên cân 13 Hết đau, lên cân 14 ổn định, không còn cơn đau dữ như trước mổ BÀN LUẬN Một số đặc điểm lâm sàng Tuổi trung bình 40,7, thấp nhất 17 tuổi, cao nhất 67 tuổi, có 2 bệnh nhân nữ, 12 bệnh nhân nam (85,7%) làm các nghề khác nhau (Bảng 1). Trong số 12 bậnh nhân nam, 1 bệnh nhân không khai thác được tiền sử uống rượu (số 5)Đ7 bệnh nhân có tiền sử uống rượu, trong đó có 6 bệnh nhân uống liên tục từ hơn 10 năm, mỗi ngày khoảng từ 250 ml đến 1 lít rượu (Bảng 2). Nguyên nhân hay gặp nhất của viêm tụy mãn tính ở các nước châu Âu do lạm dụng rượu, chiếm hơn 80% các trường hợp. Thể hay gặp nhất của viêm tụy mãn tính do rượu là thể canxi hoá dần dần (lúc đầu chưa có hiện tượng canxi hoá). Rượu trực tiếp phá huỷ tế bào tụy và tế bào gan. Rượu gây ra thay đổi tưới máu vi tuần hoàn và sau đó làm thay đổi tính thấm biểu mô ống tụy. Đây là điều kiện tiềm tàng làm biến đổi tiết protein các ống tụy, về sau hình thành nên sỏi ống tụy và nút protein(1). Trong nghiên cứu của chúng tôi có 3 bệnh nhân trẻ không có tiền sử uống rượu (Số 3, Số 7, Số 14) vẫn có viêm tụy mãn, sỏi tụy. Các nghiên cứu trên thế giới cho biết: viêm tụy mãn tính không do rượu chiếm khoảng 20%. Viêm tụy mãn không do rượu được xếp thành 2 thể khác nhau: thể thanh thiếu niên (phát hiện bệnh ở độ tuổi 20, viêm tụy mãn canxi hoá) và thể người già (thường ít triệu chứng, viêm tụy xơ hoá)(4). Một số bệnh nhân viêm tụy mãn ở tuổi thanh niên không rõ nguyên nhân thường thấy giảm nồng độ ± α1- antitrypsin. Nghiên cứu của Imoto và cộng sự cho biết: hút thuốc lá là một nguyên nhân góp phần viêm tụy canxi hoá ở giai đoạn sau của viêm tụy mãn không rõ nguyên nhân(7). Trong số 14 bệnh nhân của chúng tôi, không thấy có các nguyên nhân khác gây viêm tụy mãn như một số nghiên cứu đã nêu, khối u, túi thừa, chít hẹp, tụy vách ngăn, tụy vòng, chấn thương tụy, nồng độ canxi trong máu tăng cao của một số bệnh lý như cường cận giáp trạng. Viêm tụy kẽ hoặc viêm tụy tự miễn có thể xảy ra sau nhiễm virút hoặc kết hợp với bệnh hệ thống. Viêm tụy di truyền gen trội đã được thông báo trong y văn tới nay khoảng hơn 100 ca(11). Nhóm các tác giả Ý(12) đã đánh giá kết quả sau phẫu thuật 228 bệnh nhân viêm tụy mãn từ 1977 đến 1997 cho biết: nam 180, nữ 48 tuổi trung bình 41,6. Những yếu tố liên quan tới căn nguyên gây bệnh chính bao gồm: rượu (41%), tắc (54%), nguyên nhân khác (5%). Tính chất đau và các dấu hiệu lâm sàng khác: tất cả bệnh nhân trong nghiên cứu của chúng tôi đều đau bụng trên 1 năm. Cơn đau thường ở trên rốn, 2 bên mạng sườn và đau sau lưng. Một điều đáng lưu ý là các bệnh nhân được khám bệnh với chẩn đoán và điều trị ban đầu là viêm hoặc loét dạ dày tá tràng, hoặc viêm đại tràng. Một số bệnh nhân sau đó vẫn đau được chẩn đoán đau cột sống, đau thần kinh liên sườn (Bảng 2)... Có bệnh nhân đã tiêu nhiều tiền 181 Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 8 * Phụ bản của Số 3 * 2004 (khoảng 40 triệu đồng ở bệnh nhân Số 2, khoảng 10 triệu đồng bệnh nhân Số 3...) vì đi khám bệnh với nhiều chẩn đoán khác nhau và điều trị giảm đau, kháng sinh ngay cả trước và sau khi khi phát hiện sỏi tụy, viêm tụy mãn. Đau bụng điều trị nội không thuyên giảm là một trong các yếu tố quan trọng để xem xét chỉ định phẫu thuật. Nguyên nhân đau trong viêm tụy mãn được nhiều tác giả để cập: giãn ống tụy, hẹp và giãn từng đoạn ống tụy, nang tụy, hẹp tá tràng, chèn ép ống mật chủ gây tắc mật, chèn ép bó mạch mạc treo tràng trên, thâm nhiễm tổ chức thần kinh quanh tụy do viêm xơ hoá. Bảng 5 cho biết toàn bộ số bệnh nhân của chúng tôi đều có giãn ống tụy chính, 5/ 12 bệnh nhân có dấu hiệu giãn ống tụy bít tắc thànhĐnang tụy (41,7%), chỉ có 3 bệnh nhân có dấu hiệu chèn ép đường mật. Các triệu chứng đau bụng, sút cân & làm ảnh hưởng tới chất lượng sống của toàn bộ số bệnh nhân trong nghiên cứu của chúng tôi. Dấu hiệu sút cân gặp ở cả 14 bệnh nhân trong khi chỉ có 5/14 bệnh nhân có từng đợt rối loạn tiêu hoá (ỉa lỏng, sống phân). Bệnh nhân Số 9 và Số 14 có những đợt đau cấp tính biểu hiện viêm tụy cấp trước mổ với Amylaza máu tăng rất cao (Bảng 4). Một số phương pháp cận lâm sàng chẩn đoán Chụp bụng không chuẩn bị, siêu âm, chụp cắt lớp tụy và đo nống độ CA 19-9 trong máu là các phương tiện chẩn đoán viêm tụy mãn sỏi tụy trong nghiên cứu của chúng tôi. Tất nhiên kết quả vi thể tổ chức tụy viêm mãn, xơ hoá, can xi lắng đọng là bằng chứng quan trọng nhất để chẩn đoán. Chụp bụng không chuẩn bị thấy hình ảnh vôi hoá và sỏi cản quang dọc thân đuôi tụy được nhìn thấy 9/14 bệnh nhân, 3 bệnh thấy rõ ở đầu và đuôi tụy, 1 bệnh nhân chỉ thấy ở đuôi tụy và 1 bệnh nhân không chụp. Siêu âm tụy được thực hiện 14/14 bệnh nhân. Chụp cắt lớp tụy được thực hiện 13/14 bệnh nhân đã khẳng định lại kết quả của siêu âm: tình trạng giãn ống tụy chính (Bảng 5), nhu mô tụy, vị trí sỏi, can xi hoá, nang tụy, kích thước đầu tụy& Chất chỉ điểm khối u CA 19-9 được làm một cách hệ thống 13/14 bệnh nhân (Bảng 4): có 3 bệnh nhân (Số 5, Số 7, Số 10) nồng độ cao hơn mức bình thường (nhưng không quá 150U/ml). Các bệnh nhân này đều được làm sinh thiết tức thì trong mổ các mẩu tổ chức tụy không thấy tế bào ung thư(có kiểm tra lại sau mổ). Không có trường hợp nào trong nghiên cứu này được chụp mật tụy nội soi ngược dòng. Để đánh giá chức năng tụy ngoại tiết và tụy nội tiết chúng tôi chưa tiến hành được các xét nghiệm theo tiêu chuẩn quốc tế hiện hành, ví dụ: chức năng tụy ngoại tiết được đánh giá bằng độ tập trung chymotrypsin trong phân (bình thường >40μg/g phân, bệnh lý <40μg/g phân), xét nghiệm pancreolauryl (bình thường >30%, bệnh lý<20%). Chức năng tụy nội tiết bằng các xét nghiệm: C- peptide huyết thanh (bình thường<0,7-3ng/ml, bệnh lý>3ng/ml), độ tập trung HbA1c (bình thường<4,5o - 6%, bệnh lý>6%), những bệnh nhân không phụ thuộc insulin, nghiệm phápĐdung nạp glucose đường uống (OGTT) được đánh giá theo tiêu chuẩn của WHO năm 1985. Có hai bệnh nhân (Số 6 và 11) đường huyết cao, đường niệu (+) trước mổ thì 1 bệnh nhân (Số 6) sau mổ đường huyết về bình thường, không phải dùng thuốc hạ đường huyết và 1 bệnh nhân (Số 11) vẫn phải điều trị đường huyết cao sau mổ. Bệnh nhân Số 1 và Số 13 có đường huyết cao (đường niệu âm tính) trước mổ: đường huyết trở về bình thường sau mổ (Bảng 4). Một vài chi tiết về kỹ thuật mổ Phương pháp mổ áp dụng trong nghiên cứu này phỏng theo Phẫu thuật Frey(5): 4 trường hợp (cắt khu trú vùng đầu tụy, mở ống tụy chính dọc thân đuôi tụy, nối đầu thân đuôi tụy với quai hỗng tràng). Tuy nhiên trường hợp Số 1 có biến đổi chút ít là cắt đuôi tụy (trường hợp này sỏi khu trú ở đầu và đuôi tụy)(14). Phẫu thuật phối hợp Frey- Beger: 10 trường hợp (Bảng 1) Chuyên đề Bệnh lý & Chấn thương Tá - Tụy 182 Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 8 * Phụ bản của Số 3 * 2004 Nghiên cứu Y học Phẫu thuật Beger bao gồm: cắt đầu tụy bảo tồn tá tràng, cắt ngang thân tụy, nối tụy và nối ống mật chủ với quai hỗng tràng(2)). Phẫu thuật phối hợp Frey- Beger mà chúng tôi tiến hành đã không cắt ngang thân tụy và không lấy bỏ đầu tụy toàn bộ mà để lại một vạt mỏng ở sau đầu tụy cũng như diện tụy bám vào tá tràng. Nếu như Frey nguyên bản không mở ống mật chủ đoạn trong tụy thì chúng tôi đã mở ống mật chủ trong nhu mô tụy. Nếu như Beger không mở dọc thân đuôi tụy thì chúng tôi lại phỏng theo Frey mở ống tụy chính dọc thân đuôi tụy. Cách làm này đã giải quyết một cách hợp lý với bệnh cảnh và tiến triển viêm tụy mãn: giải phóng được chít hẹp ống mật chủ ở đầu tụy, giải phóng đầu tụy chèn ép tá tràng, đặc biệt dẫn lưu rộng rãi ống tụy chính từ đầu tụy đến thân đuôi tụy. Hơn nữa, những bít tắc từng đoạn của các ống tụy nhỏ cũng như các nang tụy đã được mở vào lòng ruột khi đưa quai hỗng tràng lên nối với diện tụy từ đầu đến thân đuôi tụy. Để tiến hành cầm máu chủ động khi cắt bỏ đầu tụy cũng như không gây thủng phần đầu tụy còn lại ở mặt sau: một động tác quan trọng là giải phóng hoàn toàn khối tá đầu tụy. Đầu tụy và tá tràng được nằm gọn trong lòng bàn tay trái. Nếu có mạch máu ở đầu tụy chảy khi cắt bỏ nhu mô đầu tụy, ngón 1 bàn tay trái ép vào điểm chảy máu phía trước cùng với 4 ngón còn lại ở phía sau đầu tụy. Để thuận lợi cho nối tụy ruột, bộc lộ cả phần lách và đuôi tụy ra khỏi ổ bụng. Tuy nhiên khi cắt dây chằng hoành lách và dây chằng lách đại tràng chúng tôi đã 1 lần làm rách bao lách gây rỉ máu đã phải cắt lách (Số 12). Khi phẫu tích vùng tá tràng đầu tụy, khi di động lách thân đuôi tụy, chúng tôi chỉ gặp 1 lần (Số 9) tương đối khó khăn do tụy dính, xơ chắc rất khó phẫu tích. Bộc lộ thân Descomps và tĩnh mạch mạc treo tràng trên chúng tôi cũng chỉ gặp khó khăn trong 1 ca do viêm dính (Số 9). Các trường hợp còn lại cũng đều viêm dính nhưng chúng tôi đã giải phóng tụy một cách thuận lợi. Tuy nhiên thời gian phẫu thuật vẫn còn tương đối dài (Bảng 6), trung bình cuộc mổ kéo dài 4 giờ 15 phút. Trường hợp bệnh nhân đau nhiều và kéo dài trước mổ, chúng tôi cắt dây thần kinh tạng phối hợp (Số 2, Số 6 và Số 11). Chúng tôi không gặp các biến chứng như tổn thương mạch máu gây chảy máu trong mổ, không thủng tụy mặt sau... Kết quả bước đầu sau phẫu thuật Biến chứng hậu phẫu: 1 trường hợp bục miệng nối tụy ruột 1 mũi chỉ vùng đuôi tụy vào ngày thứ 8 sau mổ với biểu hiện xuất huyết tiêu hoá và đau bụng nửa bên trái (Số 9). Mổ lại bơm rửa qua chỗ bục ở đuôi tụy, nhét Spongen cầm máu, đặt dẫn lưu qua chỗ bục và mở thông hỗng tràng. Sau mổ tiến triển tốt, ra viện. Kiểm tra sau mổ hiện bệnh nhân hết đau, đã tăng cân, sinh hoạt trở lại bình thường. Rút kinh nghiệm trường hợp này, chúng tôi thấy khâu vùng đuôi tụy rất dễ bị rách do tổ chức tụy mủn. Bệnh nhân này trước mổ đã được hoãn nhiều lần do có những đợt đau biểu hiện viêm tụy cấp với Amylaza máu tăng cao trước mổ. Vì vậy, chỉ nên phẫu thuật khi tình trạng tụy không phù nề, amylaza máu không tăng quá cao (>1000U/ml). Chúng tôi không có trường hợp nào tử vong do biến chứng sau mổ, không có trường hợp nào rò sau mổ. Santoro (12) điều trị phẫu thuật nối tụy ruột 228 bệnh nhân viêm tụy mãn cho biết: tỷ lệ tử vong 1,7% (2 bệnh nhân chết sau phẫu thuật do chảy máu dữ dội từ miệng nối, 2 bệnh nhân chết vì suy đa tạng); 19 bệnh nhân (8,3%) có biến chứng ở bụng trong đó có 17 rò được điều trị nội khoa trung bình 43 ngày. Đặc biệt nhóm các tác giả này theo dõi được 10 năm thấy rằng: 29 bệnh nhân đã tử vong vàĐnguyên nhân hàng đầu của tử vong là do ung thư (19 ca) trong đó có 12 ca ung thư tụy. 43 bệnh nhân (19%) bị đái đường typ 2 sau phẫu thuật (thời gian xuất hiện đái đường sau phẫu thuật trung bình 4 năm, ngắn nhất: 1 năm, dài nhất: 8 năm). 34 trong số 54 bệnh nhân đái đường typ 2 trước mổ vẫn cần lại insulin sau mổ trung bình 4 đến 5 năm. Các bệnh nhân còn lại trong nghiên cứu của chúng tôi hậu phẫu tiến triển tốt và ra viện. Kết quả gần: Các bệnh nhân của chúng tôi đều giảm đau sau mổ rất rõ rệt, ăn ngon và lên cân, chất lượng cuộc sống cải thiện hơn hẳn trước mổ. Bệnh nhân số 2 bắt đầu xuất hiện lại cơn đau bụng thưa sau 183 Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 8 * Phụ bản của Số 3 * 2004 mổ 1 năm, mức độ nhẹ. Frey theo dõi 50 trường hợp được phẫu thuật điều trị viêm tụy mãn, sỏi tụy tại trung tâm Y khoa Davis, California (Mỹ) từ năm 1985 đến 1992 cho thấy: 74,5 % giảm đau rất hiệu quả, 12,8% có cải thiện giảm đau, 15,9% bệnh nhân không còn khả năng làm việc trước mổ đã trở lại làm việc sau mổ(6). Beger tại Bern (Thụy sĩ) với 26 năm kinh nghiệm phẫu thuật cắt đầu tụy bảo tồn tá tràng cho 504 bệnh nhân viêm tụy mãn và bệnh nhân có khối viêm đầu tụy từ năm 1972 đến 1998, thời gian theo dõi 14 năm đưa ra số liệu(3): 78,8% hết đau hoàn toàn sau mổ, 12,5% còn đau trong năm, 8,7% tiếp tục đau, chức năng nội tiết cải thiện 11%, tỷ lệ phải vào viện nằm điều trị vì những đợt đau cấp tính giảm từ 69% trước mổ còn 9% sau mổ, sau 14 năm phẫu thuật có 69% bệnh nhân đã trở lại làm việc. Izbicki và cộng sự tại trường đại học Kiel (Đức)(8) nghiên cứu so sánh thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên hai nhóm điều trị sỏi tụy viêm tụy mãn bằng phẫu thuật kiểu Frey và phẫu thuật cắt khối tá tụy có bảo tồn môn vị cho thấy: cả hai phẫu thuật này đều làm giảm đau (94% và 95%), kiểm soát và hạn chế tốt các hậu quả do chèn ép đường dẫn mật, ống tụy do viêm tụy mãn (100% và 93,5%) như nhau. Nhưng phẫu thuật Frey hơn hẳn là bảo tồn được chất lượng cuộc sống so với cắt khối tá tụy(71% và 43%). Ung thư tụy và viêm tụy mãn: đây là vấn đề liên quan tới chỉ định lựa chọn phẫu thuật Frey. Viêm tụy mãn, sỏi tụy liệu có tiềm ẩn che lấp một ung thư tụy tại thời điểm phẫu thuật hay là ung thư tụy xuất hiện sau thời điểm phẫu thuật. Tới nay, chưa có nghiên cứu nào chỉ rõ được nội dung của vấn đề nêu trên. Vì vậy, làm Bilan kỹ lưỡng, hệ thống, logic trước mổ cũng như trong mổ và theo dõi sau mổ viêm tụy mãn, sỏi tụy có vai trò quan trọng. Trong nghiên cứu của chúng tôi có tới 2 trường hợp xuất hiện khối ung thư ở gan sau phẫu thuật (Sô1 và Số 3). Bệnh nhân Số 1 sau mổ FreyĐ16 tháng, bệnh nhân đau lại, vàng da và gầy sút. Siêu âm và chụp cắt lớp thấy có giãn đường mật trong và ngoài gan. CA 19-9 tăng cao 2545 U/ml, CEA tăng cao 1460ng/ml. Mổ lại thấy đầu tụy là một khối, nhiều hạch cuống gan, nhiều nhân ởĐ2 thuỳ gan. Sinh thiết: ung thư dạng biểu mô tuyến ở gan, hạch cuống gan. Bệnh nhân này được nối mật ruột. Sau mổ hết vàng da và ra viện. Bệnh nhân Số 3 xuất hiện dấu hiệu vàng da sau mổ Frey- Beger 4 tháng, tử vong trong bệnh cảnh suy gan với nhiều khối u rải rác 2 thuỳ gan trên phim chụp cắt lớp gan. Tại lần mổ đầu CA 19-9 của bệnh nhân trong giới hạn bình thường (5U/ml), các mẫu xét nghiệm vi thể tổ chức tụy không có tế bào ung thư. Như vậy ở bệnh nhân này ung thư gan xuất hiện sau mổ hay là di căn gan của ung thư tụy trên nền viêm tụy mãn, sỏi tụy từ lần mổ đầu? Tại bệnh viện Bình Dân Thành phố Hồ Chí Minh giai đoạn 1994-2003 nghiên cứu của Lê Văn Cường: có 31 bệnh nhân viêm tụy mãn có giãn ống tụy chính được điều trị phẫu thuật nối ống tụy ruột non theo phương pháp Puestow- Gillesby nhưng chỉ làm sinh thiết để xét nghiêm vi thể 11 trường hợp (không thấy ung thư). Hơn nữa tác giả còn cho biết có 2 trường hợp trong lúc mổ lần đầu được chẩn đoán là viêm tụy mãn có giãn ống tụy do sỏi được nối ống tụy ruột non theo phương pháp Puestow- Gillesby nhưng sau đó 5 tháng bệnh nhân nhập viện và được mổ lại. Một trường hợp nghẹt tá tràng do u đầu tụy. Trường hợp thứ 2 là tắc ruột do ung thư ăn lan khắp ổ bụng giai đoạn cuối. Cả 2 trường hợp đều có giải phẫu bệnh là K biểu mô tuyến. Hai trường hợp này tác giả lại không đưa vào mẫu nghiên cứu(13). Trong khi đó 20 bệnh nhân của tổng số 31 bệnh nhân thuộc mẫu nghiên cứu lại không được sinh thiết lúc phẫu thuật. Nghiên cứu của Sakorafas và Sarr(10): sau phẫu thuật điều trị 484 bệnh nhân viêm tụy mãn, có 14 bệnh nhân được chẩn đoán ung thư tụy trong quá trình theo dõi chiếm 2,9% (9 nam: 65% và 5 nữ: 35% với tuổi trung bình lúc mổ tụy lần đầu là 56, thấp nhất 39 tuổi và cao nhất 70 tuổi). Ung thư tụy đã được chẩn đoán bằng mô học ở tất cả 14 bệnh nhân với thời gian trung bình là 3 năm (ngắn nhất 2 tháng và dài nhất là 11 năm) sau phẫu thuật lần đầu do viêm tụy mãn. Có 4 bệnh nhân ung thư tụy được chẩn đoán trong vòng 1 năm sau mổ. Chuyên đề Bệnh lý & Chấn thương Tá - Tụy 184 Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 8 * Phụ bản của Số 3 * 2004 Nghiên cứu Y học Chống chỉ định của phẫu thuật Frey và phẫu thuật Beger là ung thư tụy. Với những khối viêm đầu tụy nhiều khi khó phân biệt tổn thương viêm hay ung thư. Vì vậy, cần xét nghiệm CA 19-9 trược mổ. Đặc biệt là sinh thiết tức thì trong mổ toàn bộ các mảnh tổ chức tụy lấy bỏ. 14 bệnh nhân của chúng tôiĐđược làm vi thể tổ chức tụy sau mổ viêm tụy mãn không thấy ung thư. Tuy nhiên chỉ làm được 9/14 sinh thiết tức thì trong mổ, CA19-9 trước mổ làm được 13/14 bệnh nhân. Một số tác giả nêuĐlý do ủng hộ cắt tụy trong viêm tụy mãnĐtrước hết là lỗi trong chẩn đoán cũng như các dấu hiệu dễ bị che lấp một ung thư tụy dưới dạng viêm tụy mãn. Lý do nữa là kỹ thuật cắt tụy gần đây đã giảm đáng kể tỷ lệ tử vong và biến chứng(9). TheoĐSakorafas và Sarr(10) không nên tiến hành các phẫu thuật Beger, phẫu thuật Frey, cho những bệnh nhân có những khối viêm ở đầu tụy mà nghi ngờ có ác tính. Trong phần kết luận của bài viết, các tác giả nêu: cần phải luôn nghi ngờ ung thư tụy ở tất cả các bệnh nhân có triệu chứng viêm tụy mãn, không những ở trong phẫu thuật ban đầu mà còn ở những bệnh nhân theo dõi mà xuất hiện các triệu chứng tái phát như đau, vàng da, mất cân, ăn không ngon miệng sau những phẫu thuật điều trị viêm tụy mãn. Sau khi đánh giá chẩn đoán kỹ lưỡng, mổ lại và cắt tụy cần được tiến hành bởi vì ít ra cũng điều trị tạm thời mặc dù tỷ lệ điều trị triệt căn là rất hiếm. KẾT LUẬN Qua 4 trường hợp phẫu thuật Frey và 10 trường hợp phẫu thuật Frey-Beger điều trị viêm tụy mãn, sỏi đầu thân đuôi tụy có biến chứng đau, sút cân, ống tụy chính giãn, có hoặc không hội chứng tắc mật, nang tụy chúng tôi thấy: không có tử vong, 1 trường hợp biến chứng bục chỗ khâu đuôi tụy hống tràng, sau mổ các bệnh nhân đều giảm đau, tăng cân & kết quả bước đầu khả quan. 1 bệnh nhân nghi ngờ và 1 bệnh nhân có dấu hiệu vàng da, nhân di căn gan sau mổ 4 tháng và 16 tháng đặt ra cho chúng ta rất thận trọng trong cân nhắc chỉ định của phẫu thuật này. Vì vậy, ung thư tụy và viêm tụy mãn cần luôn được nghĩ tới nhằm tìm mọi chứng cứ phân biệt khi làm bilan trước mổ, trong mổ cũng như theo dõi sau mổ. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Ammann RW. A clinically based classification system for alcoholic chronic pancreatitis: summary of an international workshop on chronic pancreatitis. Pancreas, 1997; 14: 215- 221. 2. Beger HG, Witte C, Krautzberger W, Bittner R. Experiences with duodenum-sparing pancreas head resection in chronic pancreatitis (in German). Chirurgie 1980; 51: 303- 307. 3. Beger Hans G., Wolfgang Schlosser, Helmut M. Friess and Markus W. Buchler. Duodenum-preserving head resection in chronic pancreatitis changes the natural course of the disease. A single center 26 year experience. Annal of surgery, 1999, 230, 4: 512- 523. 4. Ectors N, Maillet B, Aerts R, Geboes K, Borchard F, Lankisch P, Stolte M, Luttges J, Kremer B, Kloppel G. Non alcoholic duct destructive chronic pancreatitis. Gut, 1997; 41: 263- 268. 5. Frey CF, Smith GJ. Description and rationale of a new operation for chronic pancreatitis. Pancreas 1987; 2: 701- 707. 6. Frey Charles. F and Katsumi Amikura. LocalĐresection of the head of the pancreas combined with longitudinal pancreaticojejunostomy in the management of patients with chronic pancreatitis. Annal of surgery, 1994, 220, 4: 492- 507. 7. Imoto M, DiMagno EP. Cigarette smoking increases the risk of pancreatic calcification in late-onset but not early onset of idiopathic chronic pancreatitis. Pancreas, 2000; 21: 115- 119. 8. Izbicki J. R, C. Bloechle, D. C. Broering, W. T. Knoefel, T. Kuechler and C. E. Broelsch. Extended drainage versus resection in surgery for chronic pancreatitis. A prospective randomized trial comparing the longitudinal pancreaticojejunostomy combined with the pylorus-preserving pancreatoduodenectomy. Annal of surgery, 1998, 228, 6: 771- 779. 9. Kloeppel G, Maillet B. Pathology of acute and chronic pancreatitis. Pancreas, 1993; 8: 659- 670. 10. Sakorafas GH, Sarr MG. Pancreatic cancer after surgery for chronic pancreatitis. Digestive and liver disease, 2003, 35: 482- 485. 11. Sibert JR. Hereditary pancreatitis in England and Wales. J Med Genet, 1978; 15: 189- 201. 185 Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 8 * Phụ bản của Số 3 * 2004 12. Santoro M, De Luca M, Chiaochi C, Forestien V and Forestien P. Long-term results after surgical derivative treatment for chronic pancreatitis Dig Surg, 1999; 16 (suppl 1): 23- 25. 14. Trịnh Hồng Sơn. Phẫu thuật Frey trong điều trị sỏi tụy và viêm tụy mãn. Y học thực hành, 2002, 7: 10- 13. 15. Trịnh Hồng Sơn. Đánh giá kết quả bước đầu của phương pháp: kết hợp phẫu thuật Frey và phẫu thuật Beger trong điều trị viêm tụy mãn, sỏi tụy. Y học thực hành, 2004, 6: 51- 56. 13. Lê Văn Cường. Đánh giá kết quả điều trị phẫu thuật viêm tụy mãn. Y học thành phố Hồ Chí Minh. Số đặc biệt hội nghị khoa học kỹ thuật bệnh viện Bình Dân 2004. Phụ bản Tập 8, Số 1, 2004: 360- 367. Chuyên đề Bệnh lý & Chấn thương Tá - Tụy 186