Nhận xét hiệu quả diệt khuẩn của dung dịch/kem betaine 0,1% – polyhexanide 0,1% trong chăm sóc vết thương mạn tính tại Bệnh viện Trưng Vương

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 20 * Số 5 * 2016 Nghiên cứu Y học 31 NHẬN XÉT HIỆU QUẢ DIỆT KHUẨN CỦA DUNG DỊCH/KEM BETAINE 0,1% – POLYHEXANIDE 0,1% TRONG CHĂM SÓC VẾT THƯƠNG MẠN TÍNH TẠI BỆNH VIỆN TRƯNG VƯƠNG Phạm Trịnh Quốc Khanh* TÓM TẮT Mục tiêu: Nhận xét tình trạng nhiễm khuẩn vết thương trước và sau khi sử dụng dung dịch/kem betaine 0,1% - polyhexanide 0,1%. Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: Mô tả hàng loạt ca; tiến hành làm sạch mô hoại tử (nếu có) và cấy dịch vùng mô viêm loét mạn tính; sử dụng dung dịch/kem betaine 0,1%- polyhexanide 0,1% (Prontosan) rửa vết thương và thay băng thường quy, cấy lại dịch vết thương sau 4-7 ngày sử dụng dung dịch trên. Kết quả: điều trị 30 bệnh nhân (14 nữ) gồm 18 ca loét bàn chân đái tháo đường, 7 ca vết thương cấp tính chuyển mạn, 5 ca viêm mô tế bào. Kết quả cho thấy bệnh nhân hoàn toàn không cảm thấy đau hơn khi đắp hoặc rửa vết thương bằng Prontosan; không ghi nhận trường hợp nào bị kích ứng da hoặc dị ứng. Kết quả cấy khuẩn trước khi sử dụng Prontosan: 6 trường hợp cấy khuẩn âm tính; 24 trường hợp cấy khuẩn (+), bao gồm các chủng Staphylococcus epidermidis, Pseudomonas aeruginosa, Staphylococcus aureus, Enterococcus faecalis, Proteus mirabilis, Escherichia coli. Sau sử dụng Prontosan 4-7 ngày: 6/6 trường hợp cấy khuẩn âm tính trước đó có kết quả cấy lần 2 âm tính; chỉ còn lại 5/24 trường hợp cấy khuẩn (+) trước đó có kết quả cấy lần 2 (+), các vi khuẩn cấy được là Staphylococcus aureus, Pseudomonas aeruginosa, Enterococcus faecalis. Các vết thương có độ xuất tiết dịch vừa phải; mô hạt tiến triển thuận lợi. Kết luận: dung dịch/kem betaine 0,1%- polyhexanide 0,1% hiệu quả trong ngăn ngừa cũng như điều trị nhiễm khuẩn vết thương mạn tính; qua đó, giúp cho tiến trình lên mô hạt diễn tiến thuận lợi. Từ khóa: dung dịch/kem betaine 0,1%- polyhexanide 0,1%, vết thương mạn tính, cấy khuẩn. REMARKS ON BACTERICIDAL EFFECTS OF BETAINE 0.1% – POLYHEXANIDE SOLUTION/GEL IN CHRONIC WOUND CARE AT TRUNG VUONG HOSPITAL Pham Trinh Quoc Khanh * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 20 - No 5 - 2016: 31 - 35 ABSTRACT Objective: Reviewing the status of infectious wounds before and after using solution/gel betaine 0.1%- 0.1% polyhexanide. Methods: descriptive study; debridement (if any) and 1st culture of wound exudates; wound cleansings and dressings with solution/gel betaine 0.1%- 0.1% polyhexanide (Prontosan), 2nd culture of wound exudates after 4-7 days of using that solution/gel. Results: 30 patients (14 women) compose of 18 diabetic foot ulcers, 7 retarded wounds, and 5 cellulitis. Results showed that patients do not completely feel the pain when dressings with Prontosan; not any cases of skin irritation or allergic reactions. Results of 1st bacterial culture before using Prontosan: 6 cases of negative resultat, 24 positive cases, including Staphylococcus epidermidis, Pseudomonas aeruginosa, Staphylococcus aureus, Enterococcus faecalis, Proteus mirabilis, Escherichia coli. After 4-7 days of using Prontosan: 6/6 cases previously had 1st negative cultures that had negative results of 2nd cultures; there is only 5/24 cases having 1st positive results * Khoa Bỏng- Tạo hình Thẩm mỹ, Bệnh viện TrưngVương Tác giả liên lạc: TS.BS Phạm Trịnh Quốc Khanh ĐT: 0918 394 362 Email: ptqkhanh@yahoo.com Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 20 * Số 5 * 2016 32 that have 2nd positive results: Staphylococcus aureus, Pseudomonas aeruginosa, and Enterococcus faecalis. The wound exudates are moderate; the development of granulation tissue is progressively facilitated. Conclusion: solution/gel betaine 0.1%- 0.1% polyhexanide has effects in preventing and treating chronic wound infections; thereby, the process of granulation tissue is progressively facilitated. Keywords: solution/gel betaine 0.1% - 0.1% polyhexanide, chronic wounds, culture. ĐẶT VẤN ĐỀ Vết thương mạn tính luôn là thách thức đối với các bác sĩ ngoại khoa và nội khoa(1). Vấn đề nhiễm khuẩn trong vết thương mạn tính góp phần làm chậm tiến trình lành vết thương(3). Do đó, một trong những yếu tố quan trọng của điều trị vết thương mạn tính là phải loại bỏ yếu tố nhiễm khuẩn tại chỗ vết thương. Theo các nghiên cứu nước ngoài, dung dịch/kem betaine 0,1% - polyhexanide 0,1% đã được ghi nhận có khả năng phân hủy màng sinh học vi khuẩn và ngăn cản sự hình thành màng sinh học vi khuẩn trên vết thương mạn tính giúp cho quá trình lành vết thương diễn tiến thuận lợi(8)(2)(9). Tuy nhiên, tại Việt Nam, khả năng diệt vi khuẩn khuẩn của dung dịch/kem betaine 0,1% - polyhexanide 0,1% chưa được nghiên cứu nhiều tại Việt Nam. Tại Bệnh viện Trưng Vương trong hai năm qua, chúng tôi ghi nhận hơn 500 trường hợp có vết thương mạn tính cũng như các tổn thương hoại tử mô mềm. Chính vì vậy chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Nhận xét hiệu quả diệt khuẩn của dung dịch/kem betaine 0,1% – polyhexanide 0,1% trong chăm sóc vết thương mạn tính tại bệnh viện Trưng Vương” nhằm giúp bác sĩ có thêm một chọn lựa cho điều trị vết thương mạn tính cũng như các tổn thương hoại tử mô mềm. Mục tiêu nghiên cứu Nhận xét tình trạng nhiễm khuẩn vết thương trước và sau khi sử dụng dung dịch/kem betaine 0,1% - polyhexanide 0,1%. ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Thiết kế nghiên cứu: Mô tả hàng loạt ca. Đối tượng nghiên cứu 30 bệnh nhân có vết thương mạn tính mới nhập viện hoặc chuyển từ các khoa khác đến khoa Bỏng - Tạo hình Thẩm mỹ. Tiêu chuẩn chọn bệnh: Bệnh nhân có vết thương mạn tính +/- mô hoại tử, chưa được sử dụng dung dịch/kem betaine 0,1% – polyhexanide 0,1% điều trị trước đó. Tiêu chuẩn loại trừ Bệnh nhân dị ứng dung dịch/kem betaine 0,1% – polyhexanide 0,1% hoặc không đồng ý tham gia nghiên cứu. Kỹ thuật thực hiện Trang thiết bị Dụng cụ thay băng thường quy, Dụng cụ cấy khuẩn, Dung dịch/kem betaine 0,1% – polyhexanide 0,1% do công ty B.Braun sản xuất với tên gọi Prontosan, đã được Hiệp Hội Thuốc và Thực phẩm Hoa Kỳ công nhận và được Bộ Y tế Việt Nam cho phép sử dụng rộng rãi. Các bước tiến hành Chọn lựa vết thương phù hợp với tiêu chuẩn chọn bệnh. Thực hiện đánh giá lâm sàng, loại bỏ mô hoại tử và cấy khuẩn, lấy các biến số cần thu thập. Tiến hành thay băng với dung dịch/kem betaine 0,1% – polyhexanide 0,1%: ghi nhận các chỉ số và thực hiện các xét nghiệm theo các biến số cần thu thập. Theo dõi và ghi nhận các biến số trong thời gian chăm sóc vết thương và thực hiện cấy khuẩn sau 4-7 ngày sử dụng Prontosan. Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 20 * Số 5 * 2016 Nghiên cứu Y học 33 Các biến số thu thập Tuổi, giới, bệnh nền Phân loại vết thương Tình trạng nhiễm khuẩn vết thương trước sử dụng dung dịch/kem betaine 0,1% – polyhexanide 0,1%: cấy dịch vết thương. Kết quả tại chỗ sau điều trị + Khảo sát cảm giác đau chủ quan của bệnh nhân khi sử dụng Prontosan. + Khảo sát tình trạng nhiễm khuẩn sau điều trị 4-7 ngày: dựa vào kết quả cấy dịch vết thương. + Khảo sát tình trạng vết thương: xuất tiết, mùi, màu sắc. + Khảo sát đặc điểm mô hạt. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU– BÀN LUẬN Đặc điểm nhóm nghiên cứu 30 bệnh nhân Tuổi Tuổi trung bình: 54,07 tuổi; trẻ nhất: 21 tuổi, cao tuổi nhất: 89 tuổi. Việt Nam là một nước đang phát triển, đời sống người dân ngày càng được nâng cao, tuổi thọ trung bình cũng tăng lên kéo theo mô hình bệnh tật thay đổi; kèm theo đó là các bệnh lý ở người lớn tuổi: tăng huyết áp, tiểu đường, cũng như các biến chứng của các bệnh lý trên: vết thương mạn tính. Nhóm bệnh nhân nghiên cứu của chúng tôi cũng nằm trong quy luật trên, phù hợp với nghiên cứu của tổ chức y tế thế giới, ngoài những vấn đề của các bệnh lý mạn tính, tình trạng nhiễm khuẩn cũng chiếm tỉ lệ cao trong mô hình bệnh tật nói chung. Giới 16 nam/14 nữ. Nam và nữ chiếm tỉ lệ tương đương. Về loại vết thương Tình hình mắc bệnh đái tháo đường ở Việt Nam đã và đang có chiều hướng gia tăng nhanh chóng ở hầu khắp mọi miền của cả nước, đặc biệt là tại các thành phố lớn và khu công nghiệp. Theo Tổ chức Y tế thế giới và Liên đoàn Đái tháo đường, Việt Nam là một trong những nước có tỷ lệ gia tăng bệnh đái tháo đường nhanh nhất thế giới. Rất nhiều người bệnh và gia đình cũng như các cơ sở y tế đang phải chịu những gánh nặng về kinh tế cho chi phí rất lớn trong điều trị căn bệnh này. Tại Việt Nam, trong 10 năm qua, số bệnh nhân mắc đái tháo đường đã tăng đến 211% với gần 5 triệu người mắc và cứ 10 ca thì có 6 ca được chuẩn đoán có biến chứng. Kết quả nghiên cứu của chúng tôi cũng phù hợp với các nhận định trên đa số (18 vết thương) vết thương/bệnh nhân đái tháo đường; ngoài ra, là 5 vết thương cấp tính chậm liền, 7 trường hợp viêm mô tế bào. Mô hoại tử ở bề mặt vết thương mạn tính là môi trường thuận lợi cho vi khuẩn phát triển(1). Mô hoại tử cần được loại bỏ sớm để tiến trình lành vết thương diễn ra thuận lợi. Trong lô nghiên cứu của chúng tôi ghi nhận được 9 vết thương có mô hoại tử cần cắt làm sạch trước khi sử dụng Prontosan. Kết quả đánh giá Cảm giác đau, kích ứng da, dị ứng: những tiêu chí cần có của dung dịch/kem rửa vết thương là không gây đau thêm cho bệnh nhân, không gây kích ứng da, cũng như không gây dị ứng cho bệnh nhân. Kết quả ghi nhận của chúng tôi cho thấy bệnh nhân hoàn toàn không cảm thấy đau hơn khi đắp hoặc rửa vết thương bằng Prontosan; chúng tôi cũng không ghi nhận trường hợp nào bị kích ứng da hoặc dị ứng; điều này chứng tỏ Prontosan an toàn khi sử dụng. Kết quả trên cũng phù hợp với ghi nhận của Lenselink E., Andriessen A., đây là chất thích hợp tuyệt hảo cho mô, không gây độc tế bào, không kích ứng, không gây đau(7). Chỉ có hai ca dị ứng được báo cáo; trong đó, một ca chỉ được suy đoán dị ứng polyhexanide dựa trên bệnh sử đơn thuần, một ca được chẩn đoán dị ứng với polyhexanide thông qua việc việc xác định chất trung gian chuyển hóa viêm IgE; Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 20 * Số 5 * 2016 34 trong khi đó, dị ứng với các chất sát khuẩn khác được biết rõ qua việc xác định chất trung gian chuyển hóa viêm IgE(4). Chưa có một nghiên cứu nào về yếu tố quyết định dị ứng của polyhexanide được thực hiện(6,7). Cấy khuẩn Trước khi sử dụng Prontosan 6 trường hợp cấy khuẩn âm tính. 24 trường hợp cấy khuẩn (+), bao gồm các chủng Staphylococcus epidermidis, Pseudomonas aeruginosa, Staphylococcus aureus, Enterococcus faecalis, Proteus mirabilis, Escherichia coli. Trong quá trình liền vết thương, nhiễm khuẩn là biến chứng nặng và hay gặp, làm chậm quá trình liền vết thương; nguồn nhiễm khuẩn có thể xuất phát từ môi trường xung quanh hoặc tại chỗ tổn thương; các nội độc tố, ngoại độc tố và các men do vi khuẩn tiết ra ở tổn thương có ảnh hưởng tại chỗ và toàn thân(3). Về chủng loại vi khuẩn, theo Christian Échinard, Jacques Latarjet (1995), các vi khuẩn thường gặp thuộc nhóm Gram (+) là Staphylococcus epidermidis và Streptococcus nhóm D; các vi khuẩn thuộc nhóm Gram (-) thường gặp là Pseudomonas aeruginosa, Enterobacteries và Acinetobacter. Theo Charles Marks (1997), tác nhân chủ yếu dẫn đến nhiễm trùng tại chỗ vết thương và nhiễm trùng toàn thân là Pseudomonas aeruginosa và Staphylococcus aureus. Theo Anturson M.G. (2002), các chủng vi khuẩn thường gặp trong bỏng là Staphylococcus aureus, các loài thuộc chủng Streptococcus, Pseudomonas aeruginosa. Theo Cynthia Villarreal và cộng sự (2002), ở thập kỷ 1990-1999, tác nhân Gram (+) chiếm tỉ lệ vượt trội trong nhiễm trùng vết thương, các chủng Enterococci chiếm vị trí khiêm tốn hơn, Pseudomonas aeruginosa cũng chiếm tỉ lệ cao trong thời gian này; theo Lipsky B.A. và cộng sự (2012), vết thương cấp tính thường tồn tại vi khuẩn thường trú ở da, như tụ cầu và các trực trùng. Ở vết thương mạn tính với môi trường đặc biệt thường có số lượng cũng như các chủng vi khuẩn nhiều hơn ở vết thương cấp tính. Vết thương mạn tính có liên quan đến vi khuẩn kỵ khí và nhiều chủng vi khuẩn cùng lúc trên vết thương(8). Kết quả nghiên cứu của chúng tôi cũng ghi nhận các chủng vi khuẩn như các tác giả trên đã nêu. Sau khi sử dụng Prontosan 6 trường hợp cấy khuẩn âm tính trước đó cũng có kết quả cấy lần 2 âm tính (sau 4-7 ngày sử dụng Prontosan). Với 24 trường hợp cấy khuẩn (+), chỉ còn lại 5 trường hợp cấy khuẩn (+), các vi khuẩn cấy được là Staphylococcus aureus, Pseudomonas aeruginosa, Enterococcus faecalis. Kết quả của chúng tôi phù hợp với nhận định của Minnich K.E., dung dịch/kem betaine 0,1% – polyhexanide 0,1% được sử dụng rộng rãi như là một tác nhân làm sạch trong điều trị tại chỗ vết thương mạn tính. Trên thực nghiệm, các nghiên cứu đã chứng tỏ dung dịch và kem với nồng độ trên có tác dụng kháng khuẩn hiệu quả, chúng có hiệu quả làm giảm sự tăng trưởng trên các chủng vi khuẩn Aspergillus brasiliensis, Staphylococcus epidermidis, Pseudomonas aeruginosa, Serratia marcescens, Candida albicans, Staphylococcus aureus, vancomycin-resistant Enterococcus faecalis, Proteus mirabilis, Escherichia coli, methicillin- resistant Staphylococcus aureus, Acinetobacter baumannii, Enterobacter cloacae, và Enterobacter faecalis(9,7,10). Theo Bjarnsholt T., màng sinh học vi khuẩn làm châm tiến trình lành vết thương(2); có nhiều nghiên cứu nước ngoài cho thấy Prontosan có khả năng phân hủy và phòng ngừa hình thành màng sinh học vi khuẩn trên vết thương, đặc biệt là vết thương mạn tính; polyhexanide là chất kháng khuẩn được sử dụng rộng rãi trong thực tế như dung dịch rửa kính áp tròng, băng vết thương, làm sạch hồ và sử dụng trong thẩm mỹ. Tình trạng xuất tiết tại vết thương Các vết thương trong lô nghiên cứu của chúng tôi có độ xuất tiết dịch vừa phải. Tình trạng xuất tiết tại vết thương là một trong những yếu tố ảnh hưởng đến hiệu quả của Prontosan. Theo Kapalschinski N. và cộng sự, Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 20 * Số 5 * 2016 Nghiên cứu Y học 35 nồng độ albumin tại vết thương ảnh hưởng tới hiệu lực kháng khuẩn của dung dịch/kem betaine 0,1% – polyhexanide 0,1%; những vết thương xuất tiết nhiều với nồng độ albumin cao nên được lảm giảm tiết dịch để tăng hiệu quả kháng khuẩn của chất trên(5). Với kết quả trên, chúng tôi nhận thấy có thể do tình trạng xuất tiết vừa phải ở các vết thương trong lô nghiên cứu giúp cho tỉ lệ nhiễm khuẩn giảm rõ rệt sau khi sử dụng Prontosan. Để có nhận định chính xác chúng tôi cần thực hiện những nghiên cứu sâu hơn. Đặc điểm mô hạt Các vết thương trong lô nghiên cứu đều có tiến triển thuận lợi, các vết thương đều tự liền tốt hoặc có kết quả mảnh da ghép, vạt da sống tốt. Kết quả này phù hợp với nhận định của Kevin E. Minnich, polyhexanide là một chọn lựa trong điều trị vết thương mạn tính và vết thương bỏng do dung dịch trên không làm chậm tiến trình lành vết thương(9). KẾT LUẬN Việc sử dụng dung dịch/kem betaine 0,1% – polyhexanide 0,1% trên vết thương mạn tính giúp ngăn ngừa nhiễm khuẩn một cách hiệu quả và cũng hiệu quả trong điều trị các trường hợp nhiễm trùng, giúp cho tiến trình hình thành mô hạt cũng như biểu mô hóa diễn tiến một cách thuận lợi. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Baranoski S, Ayello EA, Langemo DK (2012). Wound Assessment. Wound Care Essentials, Lippincott Williams & Wilkins. Six Edition, pp. 101-125. 2. Bjarnsholt T (2013). The role of bacterial biofilms in chronic infections. APMIS Supplementum, V. 136, pp. 1-51. 3. Gardner SE, Frantz RA (2012). Wound Bioburden and Infection. Wound Care Essentials, Lippincott Williams & Wilkins. Six Edition, pp. 126-156. 4. Gilliver S (2009). PHMB: a well-tolerated antiseptic with no reported toxic effects. J. Wound Care, V. Activa Health Supplement, pp. 9-14. 5. Kapalschinski N, Seipp HM, Onderdonk AB, Goertz O, Daigeler A, Lahmer A, Lehnhardt M, Hirsch T (2013). Albumin reduces the antibacterial activity of polyhexanide- biguanide-based antiseptics against Staphylococcus aureus and MRSA. Burns, V. 39, pp.1221-1225. 6. Kautz O, Schumann H, Degerbeck F, Venemalm L, Jakob T (2010). Severe anaphylaxis to the antiseptic polyhexanide. Allergy, V. 65(8), pp. 1068-1070. 7. Lenselink E, Andriessen A (2011). A cohort study on the efficacy of a polyhexanide-containing biocellulose dressing in the treatment of biofilms in wounds. J. Wound Care, V. 20(11), pp. 536-539. 8. Lipsky BA, Embil JM, Joseph WS, Karchmer AW, Pinzur MS, Senneville E (2012). 2012 Infectious Diseases Society of America Clinical Practice Guideline for the Diagnosis and Treatment of Diabetic Foot Infections. Oxford Journal of Clinical Infectious Diseases, V.54(12), pp.132-173. 9. Minnich KE, Stolarick R, Wilkins RG, Chilson G, Pritt SL, Unverdorben M (2012). The effect of a Wound Care Solution containing Polyhexanide and Betaine on Bacterial Counts: Results of an in vitro Study. Ostomy Wound Manage, V. 58(10), pp. 32-36. 10. Valenzuela AR, Perucho NS (2008). The Effectiveness of a 0,1% polyhexanide gel. Revista de Enfermeria, V. 31(4), pp. 7-12. Ngày nhận bài báo: 08/8/2016 Ngày phản biện nhận xét bài báo: 12/8/2016 Ngày bài báo được đăng: 10/10/2016