Nhận xét giá trị chẩn đoán của chụp cắt lớp vi tính xoắn ốc trong chẩn đoán sỏi đường mật chính

Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 9 * Phụ bản của Số 1 * 2005 ** Bộ môn Ngoại TQ Đại Học Y Dược TPHCM, BV NDGĐ TPHCM NHẬN XÉT GIÁ TRỊ CHẨN ĐOÁN CỦA CHỤP CẮT LỚP VI TÍNH XOẮN ỐC TRONG CHẨN ĐOÁN SỎI ĐƯỜNG MẬT CHÍNH Đỗ Đình Công*, Nguyễn Việt Thành** TÓM TẮT Mục tiêu nghiên cứu: đánh giá giá trị của chụp cắt lớp vi tính xoắn ốc (CLVT) trong chẩn đoán bệnh lý sỏi đường mật chính. Bệnh nhân và phương pháp: các bệnh nhân nghi ngờ sỏi đường mật chính trên lâm sàng được thực hiện siêu âm bụng (SA) và chụp cắt lớp vi tính xoắn ốc với lát cắt liên tục dày 4-mm, không dùng thuốc cản quang. Sự hiện diện của sỏi được xác nhận bằng việc lấy sỏi trong mổ hoặc qua chụp đường mật trực tiếp trong mổ hoặc hình chụp kerh sau mổ hoặc chụp đường mật xuyên gan qua da hoặc nội soi mật tụy ngược dòng. Kết quả: từ tháng 4/2004 đến tháng 11/2004 có 41 bệnh nhân nghi ngờ sỏi đường mật được thực hiện siêu âm bụng và cắt lớp vi tính xoắn ốc. Độ nhạy và độ đặc hiệu của CLVT trong chẩn đoán sỏi gan là 82,75% và 100%. Độ nhạy này thấp hơn nhiều trong chẩn đoán sỏi ở vị trí ở cấp độ thùy hay phân thùy gan (độ nhạy tương ứng của CLVT là 75% và 68,08%). Đối với sỏi ống mật chủ, độ nhạy và đặc hiệu của CLVT là 70,07% và 100%. Kết luận: chụp cắt lớp vi tính có độ nhạy không cao trong chẩn đoán sỏi gan, độ nhạy này còn thấp hơn nữa khi chẩn đoán sỏi trong gan ở vị trí phân thuỳ. Tuy nhiên độ đặc hiệu của CLVT rất cao trong chẩn đoán sỏi trong gan và sỏi ống mật chủ, dường như cao hơn hẳn siêu âm trong việc chẩn đoán sỏi ống mật chủ mặc dù cần phải nghiên cứu với cở mẫu lớn hơn. Sự kết hợp siêu âm và cắt lớp vi tính làm tăng đáng kể độ nhạy trong chẩn đoán sỏi đường mật chính. Do đó CLVT xoắn ốc có thể được dùng như một phương pháp chẩn đoán ban đầu bổ xung cho siêu âm trong chẩn đoán sỏi đường mật chính vì giá thành có thể chấp nhận được của phương pháp này.. SUMMARY VALUE OF SPIRAL COMPUTER TOMOGRAPHY IN THE DIAGNOSIS OF BILE DUCT LITHIASIS Do Dinh Cong, Nguyen Viet Thanh * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 9 * Supplement of No 1 * 2005: 49 - 53 Purposes: To determine the value of spiral computer tomography (CT) in the diagnosis of bile duct lithiasis. Materials and Methods: patients suspected of having bile duct lithiasis based on clinical symptoms were examined with ultrasound and spiral computer tomography with continued slices of 4mm thickness and non-contrast. Presence or absence of biliary lithiasis were confirmed on the basis of findings at surgery and/or intraoperative, postoperative cholangiography or percutaneous cholangiography or endoscopic retrograde cholangiograpy. Results: From 4/2004 to 11/2004, spiral CT were performed in 41 patients suspected of having bile duct lithiasis. For intrahepatic lithiasis, the sensitivity and specificity of spiral CT are 82,75% và 100%. * Bộ môn Ngoại TQ Đại Học Y Dược TPHCM, Trưởng khoa Ngoại Tiêu hoá -Gan mật BV NDGĐ TPHCM 49 This specificity are lower in diagnosis of lobar and segmentary lithiasis (the specificity are 75% and 68,08%). For choledocholithiasis, the sensitivity and specificity of spiral CT are 70,07% và 100%. Conclusions: The sensitivity of Spiral CT is low in the diagnosis of intrahepatic lithiasis, especially for segmentary lithiasis. This sensitivity depends on biliary dilatation and density of calcium in lithiasis. However the specificity of spiral CT for blie duct lithiasis is very high, probably markedly higher than the specificity of ultrasound. Spiral CT could be used as a complementary investigator with US because the combination of these two methods improve considerably the specificity for lithiasis diagnosis. MỞ ĐẦU Sỏi đường mật chính là bệnh lý thường gặp ở nứớc ta. Từ lâu siêu âm là phương tiện không xâm hại được dùng phổ biến bước đầu trong chẩn đoán xác định sỏi đường mật chính ở bệnh nhân có triệu chứng lâm sàng nghi ngờ. Tuy nhiên vì kết quả chẩn đoán của siêu âm tùy thuộc nhiều vào người thực hiện và không phải lúc nào cũng độ tin cậy đủ để hướng dẫn cho việc điều trị. Trong thời gian gần đây ở bệnh viện Nhân dân gia định, chúng tôi đã bắt đầu thực hiện một số truờng hợp chẩn đoán bệnh lý sỏi đường mật chính bằng chụp cắt lớp vi tính xoắn ốc. Nên chúng tôi muốn tổng kết đánh giá vai trò của chụp điện tóan cắt lớp trong chẩn đoán bệnh lý sỏi đường mật chính qua so sánh các giá trị chẩn đoán của hai phương pháp này. SỐ LIỆU VÀ PHƯƠNG PHÁP Trong thời gian từ tháng 04 năm 2004 đến tháng 11 năm 2004, 41bệnh nhân (bn) gồm 24 nữ và 17 nam có triệu chứng lâm sàng nghi ngờ sỏi đường mật chính được thực hiện siêu âm bụng và chụp cắt lớp vi tính xoắn ốc. Chẩn đoán sỏi được xác nhận qua việc tìm thấy sỏi trong mổ hoặc bằng các phương pháp chụp đường mật trực tiếp như chụp đường mật trong mổ, chụp đường mật sau mổ qua kerh, chụp đường mật xuyên gan qua da, nội soi mật tụy ngược dòng. Siêu âm bụng được các bác sỉ siêu âm của bệnh viện nhân dân gia định thực hiện với máy Toshiba SaL 10A (đầu dò 8,5cm với tần số 2,25MHZ). Siêu âm được thực hiện với lát cắt dọc và đưói sườn, mặt phẳng cắt liên sườn chỉ được dùng khi cần thiết. Chụp cắt lớp vi tính được thực hiện với các lát cắt hình liên tục 4-7mm với MSCT Aquillon, thuốc cản quang không được dùng trong đa số các trường hợp. KẾT QUẢ - 41 bệnh nhân gồm 24 nữ (58,50%), 17 nam (41,5o%). -Tuổi: từ 21 đến 86, tuổi trung bình 51,98. -Bệnh lý sỏi đường mật thường phức tạp: thời gian mắc bệnh lâu dài (trung bình 5, 4 năm). Đa số bệnh nhân có tiền sử bệnh lý sỏi mật (30 bn #73,20%): 31, 70% bệnh nhân (13bn) có viêm đường mật và 41,50% bệnh nhân (17bn) có mổ sỏi mật trong đó có bệnh nhân được mổ nhiều đến 5 lần. -36/41bn được xác nhận có sỏi (87,80%): 10 bn sỏi trong gan đơn thuần (24,40%), 19 bn sỏi trong gan kết hợp với sỏi ống mật chủ (46,30%), 7 bn sỏi ống mật chủ đơn thuần (17,10%). Sỏi gan -Sỏi đường mật chính được chẩn đoán trên chụp điện tóan cắt lớp với tiêu chuẩn: bóng cản quang (hình tròn, bầu dục hoặc nhiều cạnh) nằm trong đường mật trong gan dãn hoặc trong ống mật chủ. Đối với SA thì sỏi được chẩn đoán với tiêu chuẩn bóng phản âm dày nằm trong đường mật dãn, có thể có bóng lưng hoặc không. Với tiêu chuẩn chẩn đoán như trên, chụp cắt lớp vi tính phát hiện 24/29 trường hợp sỏi trong gan so với 25/29 trường hợp được phát hiện qua siêu âm. Độ nhạy và độ đặc hiệu của siêu âm và chụp cắt lớp vi tính được thể hiện như sau (bảng 1). Bảng1 Giá trị chẩn đoán SA CLVT SA + CT Độ nhạy Độ chuyên Giá trị tiên đoán dương Giá trị tiên đoán âm 86,20% 91,66% 96,15% 77,33% 82,75% 100% 100% 70,58% 93,10% 83,33% 93,10% 83,33% 50 Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 9 * Phụ bản của Số 1 * 2005 - Chẩn đoán vị trí sỏi ở mức độ thùy gan: 41 bệnh nhân có 36 thùy gan bị sỏi (36/82 # 43,90%). CLVT phát hiện sỏi ở 27 thùy (27/36# 75%) so với SA (31/36 thùy # 86,11%) Độ nhạy, độ đăc hiệu của CLVT và SA trong chẩn đoán vị trí sỏi ở thùy gan được tóm tắt trong bảng 2 Bảng 2 Giá trị chẩn đoán SA CLVT SA + CT Độ nhạy Độ chuyên Giá trị tiên đoán dương tính Giá trị tiên đoán âm tính 86,11% 86,95% 83,78% 88,88% 75% 86,95% 75% 81,63% 89,19% 88,09% 86,48% 84,09% -Chẩn đoán vị trí sỏi ở phân thùy gan: 38 bệnh nhân (loại trừ 3 bn vì không kiểm chứng được) có 47 thùy gan bị sỏi (47/152 # 30,92%). CLVT phát hiện sỏi ở 32 thùy (32/47# 68,08%) so với 27 thùy trên SA (27 /47 # 57,44%). Độ nhạy và đặc hiệu của CLVT và SA trong chẩn đoán sỏi vị trí phân thùy được tóm tắt trong bảng 3: Bảng 3 Giá trị chẩn đoán SA CLVT SA + CT Độ nhạy Độ chuyên Giá trị tiên đoán dương tính Giá trị tiên đoán âm tính 57,44% 94,28% 81,81% 83,19% 68,08% 97,14% 91,42% 87,17% 70,73% 93,69% 80,55% 89,65% Sỏi ống mật chủ -26/41 bệnh nhân có sỏi ở ống mật chủ (63,41%), CLVT phát hiện 19 truờng hợp sỏi ống mật chủ (19/26# 70,07%) so với 20 trường hợp trên siêu âm (20/ 26 #76,92 %). Độ nhạy, độ đặc hiệu của SA và CLVT trong chẩn đoán sỏi ống mật chủ được tóm tắt trong bảng 4: Bảng 4: Giá trị chẩn đoán SA CLVT SA + CT Độ nhạy Độ chuyên Giá trị tiên đoán dương Giá trị tiên đoán âm 76,92% 80% 86,95% 75% 70,07% 100% 100% 68,18% 93,33% 80% 93,33% 80% Những yếu tố ảnh hưởng đến việc phát hiện sỏi Mổ cũ ở đường mật Dùng phép kiểm X2 ta thấy không có sự liên quan giữa tiền sữ mổ sỏi mật với việc không phát hiện sỏi gan phải trên siêu âm, sỏi gan phải và trái trên CLVT, phát hiện sỏi ống mật chủ trên siêu âm và CLVT nhưng giữa tiền sử mổ và không phát hiện sỏi gan trái trên siêu âm lại có liên quan (P<0,05) với tỷ số khả năng 5,718 >1. Dãn đường mật + Dùng phép kiểm X2 ta thấy việc không phát hiện sỏi gan, sỏi ống mật chủ trên siêu âm, trên CLVT có liên quan chặt với tình trạng dãn ống mật chủ (kích thước ống mật chủ) (P<0,01) với tỷ số khả năng >1 (8,835-20,663) Hơi trong đường tiêu hóa và phát hiện sỏi ống mật chủ Dùng phép kiểm X2 ta thấy có sự liên quan giữa hơi trong đường tiêu hóa với việc không phát hiện sỏi gan trái, sỏi ống mật chủ trên siêu âm (P<0,01) với tỷ số khả năng >1 nhưng hơi trong đường tiêu hoá không cản trỡ chẩn đoán sỏi gan phải trên siêu âm, sỏi gan và sỏi ống mật chủ trên CLVT. Cản quang của viên sỏi Việc phát hiện sỏi trên CLVT phụ thuộc vào thành phần canxi trong viên sỏi. Chỉ có 70,03%(19/26) sỏi ống mật chủ và 68,08% (32/47) sỏi ở các phân thuỳ gan là thấy được trên CLVT. So sánh giữa CLVT và SA trong việc phát hiện sỏi Bảng 5: CLVT SA Gan có sỏi Thùy gan có sỏi Phân thùy gan có sỏi Sỏi ống mật chủ Nhiều hơn 2bn Nhiều hơn 4bn Nhiều hơn 5bn Nhiều hơn 2bn Nhiều hơn 3bn Nhiều hơn 3bn Nhiều hơn 4bn Nhiều hơn 5bn BÀN LUẬN -Bệnh lý sỏi đường mật của chúng ta thường phức tạp: thời gian mắc bệnh lâu dài (trung bình 5,4 năm), bệnh thường tái phát nhiều lần (73,20%) và gần phân nữa (41,50%) số bệnh nhân có tiền sữ phẫu thuật vì sỏi đường mật. Do đó vấn đề chẩn đoán sỏi thường gặp nhiều khó khăn. Hơn nữa đa số trường hợp là sỏi trong gan (80,55%, trong đó 52,77% sỏi trong lẫn ngòai gan) do đó vấn đề chẩn đoán hình ảnh chính xác càng phải được đặt ra. 51 Sỏi ở gan Với tiêu chuẩn chẩn đoán của CLVT và SA là bóng cản quang trên CLVT hoặc bóng phản âm dầy nằm trong đường mật trong hoặc ngòai gan dãn thì SA và CLVT có độ đặc hiệu rất cao (91,66% đối với SA và 100% đối với CLVT). Tuy nhiên độ nhạy của siêu âm và cắt lớp vi tính không cao trong phát hiện sỏi gan (86,20% và 82,75%)(độ nhạy của SA 68% theo Amouyal 94, Kaokpessi 2001, độ nhạy của CLVT là 63-81% theo Lim 91) nên dễ bỏ sót sỏi gan (10/36 thuỳ gan # 27,80% đối với siêu âm và 9/36 thuỳ gan 25% đối với cắt lớp vi tính). Độ nhạy này còn thấp hơn nhiều trong chẩn đoán sỏi ở vị trí chi tiết hơn ở cấp độ thùy hay phân thùy gan (độ nhạy tương ứng của SA và CLVT trong chẩn đoán sỏi phân thùy gan là 54,77% và 68,08%). Do đó nếu chỉ dựa trên CLVT và SA để làm căn cứ hướng dẫn phẫu thuật thì chắc chắn sẽ ảnh hưởng đến tỷ lệ làm sạch sỏi trong gan vỉ CLVT và SA bỏ sót rất nhiều (20/47 sỏi phân thuỳ gan không phát hiện trên siêu âm # 42,55% và 15/47 sỏi phân thuỳ gan không phát hiện sỏi trên CLVT# 31,90%). Vì vậy CLVT cũng như SA chỉ nên dùng như phương pháp bổ xunh cho nhan trong chẩn đoán bước đầu bổ xung cho sỏi đường mật chính. Sỏi ống mật chủ CLVT và SA đều có độ nhạy không cao trong phát hiện sỏi ống mật chủ (độ nhạy tương ứng của CLVT và SA là 70,07% và 76,92%) (CLVT có độ nhạy 75% theo Pavone, độ nhạy của SA là 55% theo Barone) (2,1) nên chắc chắn sẽ bỏ sót rất nhiều trường hợp sỏi ống mật chủ (6/26 sỏi ống mật chủ # 23,07% không phát hiện được trên siêu âm và 7/26 sỏi ống mật chủ bỏ sót trên CLVT # 26,92%). Tuy nhiên độ đặc hiệu của CLVT rất cao 100% so với SA chỉ có 80%. Vì vậy ở bn có triệu chứng lâm sàng nghi ngờ sỏi đường mật chính mà trên CLVT có bóng cản quang nằm trong ống mật chủ thì chẩn đoán sỏi gần như chắc chắn trong khi hình ảnh phản âm dầy trong ống mật chủ thì có thể lầm với nguyên nhân khác (độ đặc hiệu của SA và CLVT không khác nhau có ý nghĩa thống kê). Các yếu tố ảnh hưởng đến viêc chẩn đoán sỏi mật của CLVT và SA Dãn đường mật trong và ngòai gan Sỏi sắc tố cản quang nằm trong các ống mật trong gan dãn hay ống mật chủ dãn là lý tưởng nhất để khảo sát trên CLVT cũng như trên siêu âm (phép kiểm X2, P<0,01). Khi đường mật không dãn thì rất dễ bỏ sót sỏi trên SA hoặc CLVT (1,2,3). Theo Itai(3) độ nhạy của CLVT trong khảo sát sỏi thấp trong trường hợp sỏi hỗn hợp, trong trường hợp ống mật không giãn hoặc giãn ít vì khi đó sỏi và dịch mật có thể cùng đậm độ. Hơi đường tiêu hoá Hơi trong đường tiêu hoá cản trỡ sự khảo sát sỏi ống mật chủ trên siêu âm (P<0,01 với tỷ số khả năng >1), nhất là khi có mổ đường mật trước đó, mà không cản trỡ CLVT. Tuy nhiên độ nhạy của CLVT không cao hơn SA trong việc chẩn đoán sỏi ống mật chủ như các tác giả khác(1,2,3). Điều này có lẽ do phát hiện sỏi trên CLVT không bị cản trỡ bởi hơi trong đường ruột nhưng lại phụ thuộc vào mật độ canxi trong viên sỏi. Ngoài ra chúng tôi còn ghi nhận hơi trong đường tiêu hoá cũng cản trở sự khảo sát đường mật gan trái của siêu âm. Cản quang của viên sỏi và đậm độ của dịch mật Chỉ có 70,03%(19/26) sỏi ống mật chủ và 68,08% (32/47) sỏi ở các phân thuỳ gan là có mật độ canxi đũ thấy được trên CLVT. Theo Itai(3) độ nhạy của CLVT trong khảo sát sỏi thấp trong trường hợp sỏi hỗn hợp, trong trường hợp ống mật không giãn hoặc giãn ít vì khi đó sỏi và dịch mật có thể cùng đậm độ. Khí đường mật Khí đường mật cản trở sự khảo sát trên SA, đến nổi không phải tất cả các vùng của cây đường mật đều có thể khảo sát được bằng phương pháp này (3), tuy nhiên chúng tôi không ghi nhận điều này (phép kiểm X 2). Mổ cũ của đường mật Hơi trong đường tiêu hoá trong trường hợp mổ 52 Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 9 * Phụ bản của Số 1 * 2005 cũ đường mật cản trỡ khảo sát ống mật chủ của SA, vì vậy độ nhạy của CLVT trong khảo sát sỏi ống chủ cao hơn SA (1,2,3), tuy nhiên chúng tôi không ghi nhận điều này và mổ củ đường mật cản trở khảo sát sỏi gan trái trên SA hơn là sỏi ống mật chủ, có lẽ do bn có mổ cũ ở đường mật hơi ống tiêu hoá như dạ dày cản trỡ nhiều siêu âm khảo sát đường mật gan trái hơn là ống mật chủ. -Qua việc so sánh, chúng tôi nhận thấy CLVT không cung cấp thêm được các thông tin hơn hẳn SA trong chẩn đoán sỏi mật. Tuy nhiên nếuy kết hợp kết quả cùa SA va CLVT thì ta thấy độ nhạy trong việc phát hiện sỏi gan, chẩn đoán sỏi ở vị trí thuỳ và phân thuỳ gan, phát hiện sỏi ống mật chủ được cải thiện đáng kể mặc dù độ đặc hiệu có giảm đôi chút. KẾT LUẬN Chụp cắt lớp vi tính chưa thấy có vai trò nổi bật hơn siêu âm bụng trong việc chẩn đoán sỏi đường mật chính trong và ngoài gan như mong đợi vì độ nhạy không cao, độ nhạy này còn thấp hơn nữa khi chẩn đoán sỏi trong gan ở vị trí phân thuỳ gan. Điều này có lẽ CLVT không bị ảnh hưởng bởi hơi đường tiêu hoá trong việc chẩn đoán nhưng lại phụ thuộc nhiều vào tình trạng dãn đường mật và nhất là mật độ canxi trong viên sỏi. Tuy nhiên độ đặc hiệu của CLVT rất cao trong chẩn đoán sỏi trong gan và sỏi ống mật chủ, dường như cao hơn hẳn siêu âm trong việc chẩn đoán sỏi ống mật chủ mặc dù cần phải nghiên cứu với cở mẫu lớn hơn. Độ đặc hiệu cao của CLVT trong chẩn đoán sỏi có thể làm cho các thầy thuốc chuyên khoa gan mật yên tâm trong việc chỉ định can thiệp lấy sỏi tránh bớt nhầm lẫn hơn là chỉ dựa đơn thuần vào siêu âm bụng. Sự kết hợp siêu âm và cắt lớp vi tính làm tăng đáng kể độ nhạy trong chẩn đoán sỏi đường mật chính. Do đó CLVT xoắn ốc có thể được dùng như một phương pháp chẩn đoán ban đầu bổ xung cho siêu âm trong chẩn đoán sỏi đường mật chính vì giá thành có thể chấp nhận được của phương pháp này.. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Baron RL (1987), Common bile duct stones. Reassessement of criteria for CT diagnosis, Radiology, 162, pp. 419. 2. Pavone. P, Laghi. A, Lomanto. D, Fiocco. F, Panebianco. V et al (1997), MRC in the evaluation of CBD stones before laparoscopic cholecystectomie, Surg Endosc, 11, pp. 982-985. 3. Yuji Itai, Tsutomu Araki, Shigeru Furui, Akira Tasaka, Yutaka Atomi (1980), Computed Tomography and Ultrasound in the diagnosis of intrahepatic calculi, Radiology, 136, pp 399-405. 53