Nhận xét đặc điểm lâm sàng, mô bệnh học và đột biến gen của bệnh nhân loạn duỡng giác mạc di truyền dạng đốm – Lê Xuân Cung

22 NHẬN XÉT ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, MÔ BỆNH HỌC VÀ ĐỘT BIẾN GEN CỦA BỆNH NHÂN LOẠN DUỠNG GIÁC MẠC DI TRUYỀN DẠNG ĐỐM LÊ XUÂN CUNG, HOÀNG MINH CHÂU Bệnh viện Mắt Trung ương TÓM TẮT Mục tiêu: nhận xét đặc điểm lâm sàng, mô bệnh học và đột biến gen ở bệnh nhân loạn dưỡng giác mạc di truyền dạng đốm Việt Nam. Đối tượng nghiên cứu: 91 bệnh nhân (BN) ở 59 gia đình được chẩn đoán lâm sàng bị loạn dưỡng giác mạc di truyền dạng đốm từ năm 1986 đến nay. Phương pháp nghiên cứu: mô tả lâm sàng không đối chứng. Kết quả nghiên cứu: 91 BN ở 59 gia đình bị loạn dưỡng giác mạc di truyền dạng đốm có đặc điểm lâm sàng điển hình. Có 6 gia đình bệnh xuất hiện ở 2 thế hệ. Nghiên cứu mô bệnh học cho thấy chất bất thường trên giác mạc là acid mucopolysaccharide. Phân tích gen trên một số BN nghiên cứu đã phát hiện ra nhiều vị trí đột biến gen: L59P, V66L, R211Q, W232X, Y268C, 1067-1068ins(GGCCGTG), R211Q/Q82X, S51L/Y268C, Y268C/1067-1068ins(GGCCGTG) và V76M. Kết luận: bệnh loạn dưỡng giác mạc di truyền dạng đốm trên BN Việt Nam có đặc điểm lâm sàng và mô bệnh học điển hình. Phân tích gen cho thấy có rất nhiều vị trí đột biến gen liên quan đến nhóm bệnh này trên BN Việt Nam. Từ khoá: loạn dưỡng giác mạc di truyền dạng đốm, đột biến gen. I. ĐẶT VẤN ĐỀ Loạn dưỡng giác mạc di truyền dạng đốm (LDGMDTDĐ) là một trong 3 hình thái loạn dưỡng giác mạc nhu mô kinh điển [1]. Đây là hình thái di truyền lặn, xuất hiện cân xứng hai mắt. Bệnh có xu hướng xuất hiện sớm trong 10 năm đầu đời, biểu hiện bằng sự lắng đọng chất bất thường, bắt đầu từ lớp nông vùng trung tâm giác mạc làm cho giác mạc bị đục. Sau đó tổn thương tiến triển dần ra sau đến nội mô và ra vùng chu biên khi BN được 20 đến 30 tuổi [TDT2]. Các hình thái LDGMDT đã được nghiên cứu tại khoa Kết giác mạc từ năm 1986 [3]. Cho đến nay đã có 91 BN LDGMDTDĐ được phát hiện ở 59 gia đình. Trong đó có 6 gia đình bệnh xuất hiện ở 2 thế hệ. Nghiên cứu mô bệnh học từ những mảnh giác mạc bệnh lý được lấy sau khi ghép giác mạc điều trị, chúng tôi thấy chất bất thường trên giác mạc là acid mucopolysaccharide. Khi phân tích đặc điểm đột biến gen trên một số BN nghiên cứu chúng tôi phát hiện ra nhiều vị trí đột biến gen: L59P, V66L, R211Q, W232X, Y268C, 1067- 1068 ins (GGCCGTG), R211Q/Q82X,S51L/Y268C, Y268C/10671068 ins (GGCCGTG) và V76M [4]. II. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP 2.1. Đối tượng nghiên cứu Là 91 BN ở 59 gia đình được chẩn đoán là bị LDGMDTDĐ, có hồ sơ theo 23 dõi tại khoa Kết giác mạc, Bệnh viện mắt TW từ năm 1986. 2.2. Phương pháp nghiên cứu 2.2.1. Thiết kế nghiên cứu Mô tả tiến cứu không nhóm chứng 2.2.2. Quy trình nghiên cứu - Hỏi bệnh: qua thăm hỏi BN đến khám bệnh, chúng tôi ghi nhận: + Tuổi phát hiện bệnh (hoặc tuổi xuất hiện các triệu chứng cơ năng đầu tiên) và tuổi tại thời điểm khám bệnh. + Giới. + Những triệu chứng cơ năng của BN. + Hỏi về tình trạng mắt của các thành viên khác trong gia đình, những thông tin thu được sẽ giúp cho điều tra gia đình. - Quan sát và phân tích các tổn thương loạn dưỡng bằng sinh hiển vi đèn khe có chụp ảnh. Những BN có tổn thương không điển hình đều bị loại khỏi nghiên cứu. - Khám các thành viên trong gia đình BN: phát hiện những thành viên bị bệnh giống như BN và lập phả hệ gia đình BN. - Nghiên cứu mô bệnh học: Bệnh phẩm là những mảnh giác mạc bệnh lý được lấy khi ghép giác mạc điều trị cho BN. Mảnh ghép được ngâm trong dung dịch Bouin, sau đó chuyển đúc và cắt mảnh theo phương pháp thường quy. Bệnh phẩm được nhuộm theo những phương pháp sẵn có tại Bệnh viện Mắt TW và được phân tích tổn thương mô bệnh học. - Nghiên cứu đặc điểm đột biến gen: Năm 2001, nhờ sự hợp tác nghiên cứu giữa Bệnh viện Mắt TW và khoa Mắt Trường đại học Y Juntendo Nhật Bản, chúng tôi tiến hành lấy mẫu máu một số BN, một số thành viên trong gia đình BN và một số người Việt Nam bình thường (làm nhóm chứng), sau đó tách lấy bạch cầu và mang sang khoa Mắt Trường đại học Y Juntendo Nhật Bản để phân tích gen. III. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 3.1. Số lượng BN Từ khi bắt đầu được nghiên cứu (1986) đến nay, chúng tôi đã phát hiện được 91 BN LDGMDTDĐ ở 59 gia đình. Số lượng BN được phát hiện trong các gia đình phân bố như sau: Bảng 1. Số lượng BN trong mỗi gia đình Số BN trong một gia đình 1 2 3 4 5 Số gia đình 39 12 5 2 1 Như vậy, số BN được phát hiện nhiều nhất trong một gia đình là 5 BN. 3.2. Tuổi bệnh nhân Tuổi của BN LDGMDTDĐ tại thời điểm nghiên cứu nhiều tuổi nhất là 75 tuổi, thấp nhất là 15 tuổi, trung bình là 39,6 tuổi. 3.3. Giới Trong số 91 BN được phát hiện có 47 nam và 44 nữ, như vậy tỷ lệ bệnh giữa nam và nữ gần tương đương nhau. 3.4. Tuổi phát hiện bệnh Tuổi xuất hiện bệnh là một yếu tố quan trọng. Tuy nhiên, những tổn thương đầu tiên thường tinh tế, xuất hiện thầm lặng, không gây ra triệu chứng gì. Do đó, 24 ở thời điểm này thường không xác định được. Trong nghiên cứu này, chúng tôi ghi nhận thời điểm phát hiện ra bệnh (do khám tình cờ) hay xuất hiện những triệu chứng cơ năng đầu tiên của bệnh. Trong số 91 BN, BN được phát hiện sớm nhất là 9 tuổi, muộn nhất là 53 tuổi, trung bình là 24,7 tuổi. 3.5. Thị lực Đây là triệu chứng chức năng quan trọng, gián tiếp nói nên mức độ nặng của bệnh. Chúng tôi ghi nhận thị lực BN tại thời điểm phát hiện bệnh. Bảng 2. Thị lực bệnh nhân tại thời điểm phát hiện bệnh Thị lực ĐNT<1m ĐNT1m- <3m ĐNT 3m- <1/10 1/10- <3/10 3/10 Số mắt 31 43 35 46 27 3.6. Những triệu chứng cơ năng Cả 91 BN nghiên cứu đều nhận thấy mắt nhìn mờ dần. Chỉ có 38 BN là có cảm giác mắt bị kích thích từng đợt, 53 BN còn lại chỉ thấy mắt nhìn mờ dần mà không kèm theo triệu chứng gì khác. 3.7. Đặc điểm tổn thương loạn dưỡng trên giác mạc Trên 182 mắt (ở 91 BN) được nghiên cứu, giác mạc đều bị đục toả lan với nhiều mức độ khác nhau. Trong đó, 31 mắt có tổn thương đục giác mạc nặng không quan sát được phía sau. Có 43 mắt tổn thương đục tương đối, quan sát phía sau khó khăn. Tổn thương đục giác mạc giai đoạn đầu thường ở lớp nông vùng trung tâm giác mạc. Khi bệnh tiến triển tổn thương đục tiến triển xuống lớp nhu mô sâu sát màng Descemet và ra tận vùng chu biên. Trên nền đục giác mạc toả lan chúng tôi quan sát thấy những đốm đục hơn màu trắng xám, kích thước khác nhau, ranh giới không rõ. Đa số các trường hợp những đốm đục nằm nông vùng trung tâm giác mạc, có khi nổi lên trên bề mặt giác mạc. Nhưng ở chu biên những đốm đục tập chung chủ yếu ở lớp sâu sát màng Descemet. Theo dõi BN chúng tôi thấy bệnh tiến triển rất chậm chủ yếu là đục nhu mô toả lan tăng lên, sự xuất hiện thêm các đốm loạn dưỡng là không đáng kể. 3.8. Đặc điểm di truyền của bệnh 3.8.1. Kết quả điều tra gia đình Trong 59 gia đình được phát hiện có 20 gia đình có từ 2 người trở lên cùng bị bệnh. 53 gia đình bệnh xuất hiện ở 1 thế hệ, 6 gia đình ở 2 thế hệ, chưa phát hiện được gia đình nào có bệnh xuất hiện ở thế hệ thứ 3. 3.8.2. Kết quả phân tích gen Chúng tôi tiến hành lấy mẫu máu ngoại vi của 35 BN LDGMDTDĐ ở 19 gia đình và 38 thành viên không bị bệnh của các gia đình đó. Ngoài ra, 50 người Việt Nam không bị bệnh cũng được lấy máu để làm nhóm chứng. Chúng tôi tiến hành tách bạch cầu từ tất cả các mẫu máu trên và chuyển phân tích gen tại khoa Mắt trường Đại học Y Juntendo, Nhật Bản. Qua phân tích gen CHST6 chúng tôi phát hiện ra rất nhiều vị trí đột biến ở những BN này. Bảng 3. Các vị trí đột biến của gen CHST6 được phát hiện trong nghiên cứu Biến đổi của nucleotide Hình thái biến đổi Biến đổi Số GĐ 25 của nucleotide của amino acid T868C Đồng hợp tử L59P 2 G888C Đồng hợp tử V66L 1 G1324A Đồng hợp tử R211Q 8 G1388A Đồng hợp tử W232X 1 A1495G Đồng hợp tử Y268C 1 1067- 1068ins(GGCCGTG) Đồng hợp tử thêm đoạn sau 125V 2 [C844T+A1495G] Dị hợp tử Dị hợp tử S51L Y268C 1 [G1324A+C936T] Dị hợp tử Dị hợp tử R211Q Q82X 1 [A1495G+1067- 1068ins(GGCCGTG)] Dị hợp tử Dị hợp tử Y268C thêm đoạn sau 125V 1 G9183A Dị hợp tử V76M 1 Tổng 19 3.9. Đặc điểm mô bệnh học Cho đến nay đã có 32 mắt được điều trị bằng phẫu thuật ghép giác mạc. Tất cả những mảnh giác mạc bệnh lý được lấy sau khi ghép chúng tôi chuyển phân tích tổn thương mô bệnh học với các phương pháp nhuộm thường quy: Alican blue, PAS và Trichrome Masson. Với phương pháp nhuộm Alcian blue cả 32 mẫu bệnh phẩm đều thấy xuất hiện những đám lắng đọng chất bất thường bắt màu xanh thẫm trên nền hồng của nhu mô bình thường. Các tổn thương này phân bố rải rác khắp các lớp của nhu mô ra tận rìa của bệnh phẩm. Với phương pháp nhuộm PAS tổn thương bắt màu đỏ tươi. Nhưng với phương pháp nhuộm Trichrome Masson tổn thương không bắt màu. Đây là đặc điểm mô bệnh học điển hình của chất acid mucopolysaccharide. IV. BÀN LUẬN Theo y văn, LDGMDTDĐ là hình thái loạn dưỡng ít gặp nhất trong ba hình thái loạn dưỡng nhu mô kinh điển [4]. Nhưng trong nghiên cứu của chúng tôi, BN LDGMDTDĐ được phát hiện với tỷ lệ cao nhất. Có lẽ do bệnh có xu hướng xuất hiện khá sớm, với tổn thương đục giác mạc nặng gây mất thị lực nên BN đến khám và được phát hiện với tỷ lệ cao. Tuy nhiên, bệnh lại thường được phát hiện ở giai đoạn muộn do hầu hết các trường hợp chỉ có triệu chứng duy nhất là nhìn mờ. Hơn nữa, có nhiều BN bị chẩn đoán nhầm là viêm giác mạc và được điều trị một thời gian dài trước khi bệnh được phát hiện. Tất cả những BN được phát hiện đều có đặc điểm lâm sàng và mô bệnh học điển hình giống như mô tả trong y văn [1,5]. Mặc dù là hình thái di truyền lặn nhưng chúng tôi nhận thấy so với các hình thái loạn dưỡng khác, bệnh xuất hiện với tỷ lệ cao trong một gia đình, có gia đình bệnh xuất hiện ở cả hai thế hệ. Như vậy, đây là hình thái di truyền có tính thấm khá cao. Qua phân tích gen cho thấy có tới 10 vị trí đột biến gen CHST6 liên quan đến hình thái loạn dưỡng này ở BN Việt Nam, đây là hình thái loạn dưỡng liên quan đến nhiều vị trí 26 đột biến gen nhất trong những hình thái loạn dưỡng giác mạc di truyền được phát hiện. Trong đó, đột biến G1324A gặp nhiều nhất. Chúng tôi không phát hiện thấy có sự khác biệt rõ ràng về đặc điểm lâm sàng cũng như mô bệnh học liên quan đến các vị trí đột biến gen khác nhau. Bằng xét nghiệm hóa mô miễn dịch, Yang và cộng sự đã phát hiện ra 2 type loạn dưỡng giác mạc dạng đốm. Type I là hình thái thường gặp nhất, khi xét nghiệm huyết thanh và mô giác mạc không có kháng nguyên keratan sulfate. Ngược lại, loạn dưỡng dạng đốm type II ít gặp hơn với lượng kháng nguyên keratan sulfate trong huyết thanh bình thường và chất lắng đọng bất thường trong nhu mô giác mạc và giác mạc bào có phản ứng với kháng thể kháng keratan sulfate [4]. Sau đó Kintworth và cộng sự đã báo cáo một type miễn dịch khác là type I A, trong đó không có kháng nguyên keratan sulfate trong huyết thanh và nhu mô giác mạc nhưng chất lắng đọng trong giác mạc bào lại phản ứng với kháng thể kháng keratan sulfate [4]. Tuy nhiên, trong nghiên cứu này chúng tôi không có điều kiện làm hóa mô miễn dịch do đó không định type được các BN nghiên cứu. V. KẾT LUẬN Loạn dưỡng giác mạc di truyền dạng đốm là hình thái gặp khá phổ biến trong nhóm bệnh loạn dưỡng giác di truyền nước ta. Bệnh xuất hiện khá sớm với sự lắng đọng chất bất thường trên giác mạc làm cho thị lực giảm nhiều và BN thường mất thị lực sau tuổi 30. Bệnh có tính di truyền lặn với tính thấm khá cao và liên quan đến nhiều vị trí đột biến gen CHST6. Trên lâm sàng, bệnh loạn dưỡng giác mạc di truyền dạng đốm nói riêng và các hình thái loạn dưỡng giác mạc di truyền nói chung dễ bị chẩn đoán nhầm là viêm giác mạc, sẹo giác mạc, thoái hóa giác mạc... Do đó cần lưu ý những đặc điểm sau của nhóm bệnh lý này để có chẩn đoán chính xác: những tổn thương trên giác mạc không kèm theo tổn thương các phần khác của mắt và toàn thân, không kèm theo phản ứng viêm, hình thái tổn thương ở hai mắt giống nhau về thực thể. Nếu trong một gia đình có từ hai người bị bệnh giống nhau sẽ có giá trị củng cố cho chẩn đoán. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. LAIBSON P.R.: Anterior corneal dystrophy, chapter 88 in Cornea, Vol II: Cornea and External Disease: Clinical Diagnosis and Management. Mosby 1997. 2. LÊ XUÂN CUNG: Nhận xét đặc điểm lâm sàng và bệnh lý giải phẫu của bệnh loạn dưỡng giác mạc di truyền – gia đình. Luận văn tốt nghiệp Bác sỹ nội trú bệnh viện, Trường đại học Y Hà nội, 1999.. 3. NGUYỄN DUY TÂN, HOÀNG MINH CHÂU, VÕ THẾ SAO: Tiếp cận lâm sàng – giải phẫu bệnh về các loạn dưỡng giác mạc di truyền – gia đình. Kỷ yếu công trình nghiên cứu khoa học, 1993, 15-22. 4. NGUYEN THANH HA, HOANG MINH CHAU, LE XUAN CUNG, TON KIM THANH, et al: Identification of novel mutation of the CHST6 gene in Vietnamese families affected with macular corneal dystrophy in two generations. Cornea. 2003; 22 (6): 508-511. 27 5. DANIEL GORE, SHAMIM AHMED HAJI, AARTHI BALASHANMUGAM, et al: Light and electron microscopy of macular corneal dystrophy: a case study. Digital Journal of Ophthalmology. 2004. SUMMARY ASSESSMENT OF THE CLINICAL, HISTOPATHOLOGICAL AND GENETIC FEATURES OF VIETNAMESE PATIENTS WITH HEREDITARY MACULAR CORNEAL DYSTROPHY Objective: To assess clinical, pathological and gene mutative features of Vietnamese patients with hereditary macular corneal dystrophy. Subjects: Ninety one patients in 59 families with hereditary macular corneal dystrophy, who were discovered and being followed from 1986 untill now. Method: observation, non comperative study. Results: Slit- lamp examination revealed typical features of hereditary macular corneal dystrophy in all patients. There are 6 families in which the disease appears in 2 generations. Pathological study showed that the corneal deposition is mucopolysaccharide. Genetic analysis of some patient,s blood samples showed many mutations, such as: L59P, V66L, R211Q, W232X, Y268C, 1067-1068ins(GGCCGTG), R211Q/Q82X, S51L/Y268C, Y268C/1067-1068ins(GGCCGTG) and V76M. Conclusion: Vietnamese patients with hereditary macular corneal dystrophy have typical clinical and pathological features. Genetic analysis of some Vietnamese patient’s blood samples showed many mutations. Key words: hereditary macular corneal dystrophy, genetic mutation.