Nhận xét 30 trường hợp thủng túi thừa đại tràng

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 2 * 2018 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Bình Dân năm 2018 513 NHẬN XÉT 30 TRƯỜNG HỢP THỦNG TÚI THỪA ĐẠI TRÀNG Phạm Ngọc Hoan*, Nguyễn Mạnh Dũng*, Đỗ Bá Hùng*, Dương Văn Hải** TÓM TẮT Đặt vấn đề: Thủng túi thừa đại tràng là một biến chứng nặng ở những bệnh nhân có túi thừa đại tràng, đa phần cần phải can thiệp ngoại khoa cấp cứu. Biểu hiện lâm sàng thường không đặc hiệu và thường cần đến CT- Scan hỗ trợ giúp chẩn đoán trước mổ. Mức độ nặng trên lâm sàng cũng rất thay đổi, có thể chỉ là một khối áp xe nhỏ trong mạc treo cho đến viêm phúc mạc toàn bộ do phân. Cho đến nay việc quyết định phương pháp điều trị thích hợp cho bệnh nhân vẫn là thách thức đối với các phẫu thuật viên. Tỉ lệ biến chứng và tử vong còn cao. Chẩn đoán và điều trị sớm là rất cần thiết để cải thiện tiên lượng cho bệnh nhân. Mục tiêu: Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, đặc điểm phẫu thuật và hậu phẫu bệnh nhân thủng túi thừa đại tràng. Đối tượng – phương pháp: Hồi cứu Tất cả các bệnh nhân được chẩn đoán sau mổ là thủng túi thừa đại tràng tại bệnh viện Bình Dân từ tháng 01/2012 đến tháng10/2017. Kết quả: Có 30 bệnh nhân trong đó 24 nam và 6 nữ, tuổi trung bình 58,8 (22-87), 3 bệnh nhân có tiền căn viêm túi thừa đại tràng. 26/30 bệnh nhân nhập viện vì đau bụng. Biểu hiện lâm sàng: đau bụng (96,7%), phản ứng thành bụng (83,3%), sốt (30%), bụng chướng (23,3%). 100% bệnh nhân có tăng bạch cầu (>10.000/uL). X- quang bụng không sửa soạn có liềm hơi dưới hoành trên 7/30 bệnh nhân (23,3%). CT-Scan bụng được thực hiện trên 19 bệnh nhân cho kết quả: 12/19 thủng túi thừa (63,2%), 3/19 dày thành, thâm nhiễm mỡ (15,8%), 2/19 áp xe ruột thừa (10,5%), 2/19 u đại tràng (10,5%). Phân độ Hichey: độ I 10% (3/30), độ II 33,3% (10/30), độ III 50% (15/30), độ IV 6,7% (2/30). 7/30 bệnh nhân được cắt đại tràng nối ngay, 13/30 bệnh nhân được cắt đại tràng làm hậu môn nhân tạo, 7/30 bệnh nhân được làm hậu môn nhân tạo không cắt đại tràng, 3/30 bệnh nhân được khâu lỗ thủng dẫn lưu ổ bụng. Biến chứng sau mổ: nhiễm trùng vết mổ (16,7%), bung thành bụng (6,7%), tụ dịch sau mổ (3,3%), xì rò 0%, tử vong 0%. Kết luận: Thủng túi thừa đại tràng có thể chẩn đoán trước mổ với sự hỗ trợ của CT-Scan. Tỉ lệ bệnh nhân mang hậu môn nhân tạo sau mổ còn khá cao, cắt đại tràng nối tận tận có thể thực hiện đối với thủng túi thừa đại tràng bên phải. Từ khóa: Thủng túi thừa đại tràng, phân độ Hinchey. ABSTRACT A REVIEW OF 30 CASES OF PERFORATED DIVERTICULIS OF COLON Pham Ngoc Hoan, Nguyen Manh Dung, Do Ba Hung, Duong Van Hai * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Supplement Vol. 22 - No 2- 2018: 513 - 520 Introduction: Perforated diverticulitis of colon is a severe complication, most require urgent surgery to prevent patient’s death. The clinical symptoms of this are not specific, CT-Scan is very useful in diagnosing these situations. The clinical manifestations of this disease vary from small intra mesenteric abscess to fecal peritonitis. Despite the development of modern diagnostic and treatment, perforated diverticulitis of colon has remained a challenge for surgeons. Morbidity and mortality of this disease are still high. Early diagnosis and prompt effective treatment are essential to improve clinical outcome. *Bệnh viện Bình Dân **Đại Học Y Dược TP. HCM Tác giả liên lạc: BS. Phạm Ngọc Hoan ĐT: 01684095494 Email: hoanpham2207@gmail.com Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 2 * 2018 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Bình Dân năm 2018 514 Purpose: We report the clinical characteristics and early outcomes of the patients with perforated colon diverticulitis Results: There were 30 patients including 24 males and 6 females with the mean age of 58.8 years (22-87), 3 patients had history of diverticulitis. 26/30 patients needed hospitalization due to abdominal pain. Clinical symptoms included abdominal pain (96.7%), abdominal tenderness (83.3%), fever (30%), abdominal swelling (23.3%). All patients had WBC above 10.000/uL. Plain abdominal radiography revealed free intraperitoneal gas (7/30). CT-Scan was performed in 19/30 patients revealing perforated diverticula (62.3%), wall thickness of bowel and pericolic infiltration (15.8%), appendicular abscess (10.5%) and tumors of the colon (10.5%). Classification: Hinchey I (10%), Hinchey II (33.3%), Hinchey III (50%), Hinchey IV (6.7%). Colon resection with primary anastomosis was performed in 23.3%, colon resection with colostomy 43.3%, colostomy without resection 23.3%, Lavage and drainage without resection 10%. The morbidity: wound infection 16.7%, abdominal wall infection 6.7%, leakage 0% and no death. Conclusion: Perforated diverticulitis of colon could be diagnosed early by CT-Scan. The majority of patients were suffered from Hartmann’s procedure or colostomy. Colectomy with primary anastomosis could be performed in patients with abscess or perforated of right colon diverticulitis. Key words: perforated diverticulitis, Hinchey classification. ĐẶT VẤN ĐỀ Túi thừa đại tràng là một bất thường hay gặp trong nhóm bệnh lý về đại tràng, thường gặp ở những bệnh nhân lớn tuổi. Túi thừa đại tràng thường không có biểu hiện lâm sàng cho đến khi có biến chứng như viêm túi thừa, xuất huyết tiêu hóa, thủng túi thừa gây viêm phúc mạc Thủng túi thừa đại tràng là một cấp cứu ngoại khoa thường gặp và đa phần phải can thiệp ngoại khoa, tỉ lệ tử vong tương đối cao do bệnh nhân thường lớn tuổi có bệnh lý nội khoa đi kèm. Ngoài ra tỉ lệ bệnh nhân phải trải qua phẫu thuật lần hai do mang hậu môn nhân tạo (HMNT) cũng khá cao. Nghiên cứu này hy vọng giúp các nhà ngoại khoa lâm sàng có cái nhìn tổng quát hơn về biến chứng thủng túi thừa đại tràng. MỤC TIÊU Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, đặc điểm phẫu thuật và kết quả sớm sau mổ trên bệnh nhân thủng túi thừa đại tràng. ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đối tượng nghiên cứu Tất cả các bệnh nhân được chẩn đoán sau mổ là thủng túi thừa đại tràng tại bệnh viện Bình Dân từ tháng 01/2012 đến 10/2017. Phương pháp nghiên cứu Hồi cứu mô tả hàng loạt ca Phân tích số liệu bằng phần mềm SPSS 18.0. KẾT QUẢ Từ 01/2012 đến 10/2017 tại bệnh viện Bình Dân đã điều trị phẫu thuật cho 30 trường hợp bệnh nhân thủng túi thừa đại tràng. Kết quả như sau: Tuổi và giới Trong 30 bệnh nhân thuộc mẫu nghiên cứu có 24 nam (80%), và 6 nữ (20%). Tuổi trung bình là 58,8 (22-87), trong đó có 04 bệnh nhân dưới 40 tuổi, 13 bệnh nhân từ 40-60 tuổi và 13 bệnh nhân trên 60 tuổi. Lý do nhập viện Hầu hết bệnh nhân nhập viện với lý do đau bụng (86,7%), số ít còn lại đến bệnh viện với lý do khá như tiêu chảy, bí tiểu, không đi tiêu được. Bảng 1. lý do nhập viện (n=30) Lý do nhập viện Số bệnh nhân (n=30) Đau bụng 26 Tiêu chảy 1 Không đi tiêu được 2 Bí tiểu 1 Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 2 * 2018 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Bình Dân năm 2018 515 Lâm sàng Có 3/30 bệnh nhân có tiền căn viêm túi thừa đại tràng (10%). Triệu chứng lâm sàng thường gặp theo thứ tự giảm dần như sau: Đau bụng 29/30 (96,7%), đề kháng – phản ứng thành bụng 25/30 (83,3%), sốt 9/30 (30%), bụng chướng 7/30 (23,3%). Biểu đồ 1. Các triệu chứng lâm sàng (n=30) Có 13/30 bệnh nhân vị trí đau bụng là nằm ở ¼ dưới bên phải, còn lại là đau bụng ¼ dưới bên trái. Biểu đồ 2: Vị trí đau của bệnh nhân trên lâm sàng (n=30) Thời gian xuất hiện triệu chứng đau bụng cho tới lúc nhập viện là 3,2 ngày (1-7). 11/30 trường hợp ghi nhận có mạch nhanh >100 lúc vào viện (chiếm 36,7%). Cận lâm sàng Bạch cầu: Tất cả các bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu đều có tăng bạch cầu máu (>10.000/uL), Bạch cầu máu trung bình là 16,1k/uL (10,2-22,6k/uL). Chẩn đoán hình ảnh Có 7/30 trường hợp ghi nhận có hình ảnh liềm hơi dưới cơ hoành trên phim X-quang (23,3%) gợi ý tình trạng thủng tạng rỗng. Trên siêu âm bụng ghi nhận có 4/30 trường hợp có dày thành đại tràng, 3/30 trường hợp với chẩn đoán siêu âm là viêm túi thừa và 3/30 phát hiện có khối áp xe vùng chậu. Có 19 bệnh nhân được thực hiện chụp cắt lớp điện toán với thuốc cản quang: kết quả là có 12/19 trường hợp được chẩn đoán trước mổ là thủng túi thừa đại tràng trên CT-Scan, 3 trường hợp còn lại tuy không chẩn đoán được biến chứng thủng túi thừa nhưng cũng giúp định vị được tổn thương và các thương tổn đi kèm khác trong ổ bụng (dày thành đại tràng/thâm nhiễm mỡ xung quanh). Ngoài ra có 2 trường hợp kết quả CT-Scan là u manh tràng và thủng u đại tràng trái, 2 trường hợp cho kết quả áp xe ruột thừa. Đặc điểm lâm sàng trong mổ Chẩn đoán trước mổ: 12/30 trường hợp được chẩn đoán trước mổ liên quan tới nhóm bệnh lý ruột thừa: viêm phúc mạc ruột thừa, áp xe ruột thừa. Bảng 2. Các chẩn đoán trước mổ (n=30) Chẩn đoán trước mổ Số BN (N=30) VPM ruột thừa, áp xe ruột thừa 12/ 30 (40%) Tắc ruột do u manh tràng 1/30 (3,33%) VPM nghi thủng u đại tràng trái 1/30 (3,33%) VPM do thủng tạng rỗng 8/30 (26,7%) VPM do thủng túi thừa 8/30 (26,7%) Vị trí túi thừa Bảng 3.Vị trí túi thừa ghi nhận sau mổ Vị trí túi thừa Số BN (N=30) Tỉ lệ (%) Đại tràng P- manh tràng 9/30 30% Đại tràng T 4/30 13,3% Đại tràng sigma 17/30 56,7% Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 2 * 2018 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Bình Dân năm 2018 516 11/30 trường hợp ghi nhận có đa túi thừa đại tràng (36,7%). Phân độ Hinchey Bảng 4. Phân độ Hinchey trong mổ Phân độ Đặc điểm Số BN/ tỉ lệ Độ I Khối áp xe tại chỗ - cạnh đại tràng 3/30 (10%) Độ II Khối áp xe vùng chậu - ổ bụng 10/30 (33,3%) Độ III Viêm phúc mạc mủ 15/30 (50%) Độ IV Viêm phúc mạc phân 2/30 (6,7%) Phương pháp phẫu thuật Có 3/30 trường hợp (10%) được phẫu thuật nội soi, trong đó 1 trường hợp thủng túi thừa đại tràng phải được cắt đại tràng phải nối ngay, 02 trường hợp còn lại là thủng túi thừa manh tràng và được cắt túi thừa khâu lại lỗ thủng. Phần lớn còn lại được mổ hở hoặc nội soi thám sát chuyển mổ hở 27/30 (90%). Bảng 5. Phương pháp mổ theo vị trí túi thừa Vị trí túi thừa Phương pháp mổ Số BN Đại tràng P – manh tràng Cắt đại tràng phải 6 Cắt túi thừa – khâu lỗ thủng 3 Đại tràng trái Cắt đại tràng T - HMNT 3 HMNT 1 Đại tràng sigma PT Hartmann 8 Cắt đoạn đại tràng sigma – nối tận – tận 1 Cắt đoạn đại tràng sigma – đưa hai đầu làm HMNT 2 HMNT đại tràng sigma 6 Tỉ lệ BN phải mang HMNT sau mổ là 46,7% (14/30). Thời gian phẫu thuật trung bình là 127 phút (60-2300. Hậu phẫu Sau mổ, trung bình 2,87 ngày BN có trung tiện (-) (1-4), và được cho ăn trung bình sau 3,2 ngày (1-7). Cá biệt có một trường hợp hậu phẫu ngày 7 mới cho nuôi ăn qua đường miệng do theo dõi tắc ruột sớm sau mổ. Số ngày nằm viện trung bình là 10,6 ngày (6- 25), thời gian nằm hậu phẫu trung bình là 9,5 ngày (5-24). Hai biến chứng ghi nhận trong thời gian nằm hậu phẫu là bung thành bụng 2/30 (6,67%) và nhiễm trùng vết mổ 5/30 (16,7%). Không có trường hợp nào tử vong. BÀN LUẬN Định nghĩa, dịch tễ học và bệnh nguyên Túi thừa đại tràng là túi niêm mạc đại tràng (một số tài liệu gọi là túi thoát vị) ở thành đại tràng trồi ra từ các vị trí suy yếu của thành đại tràng do thiếu lớp cơ trơn, do đó vị trí thường gặp của túi thừa đại tràng là nằm trên đường song song với các dải cơ dọc đại tràng(3). Túi thừa đại tràng là bệnh về đại tràng khá thường gặp ở các nước phát triển. Nhiều nghiên cứu cho thấy tỉ suất mắc bệnh khác biệt rất lớn giữa các nước Âu Mỹ và các nước khu vực Châu Á (5,41 so với 0,14 trên 1 triệu dân). Tỉ suất mắc bệnh tăng theo tuổi của bệnh nhân. Một số nghiên cứu ở các nước phát triển cho thấy gần 2/3 số trường hợp nằm trong độ tuổi từ 80 trở lên. Đa phần bệnh nhân túi thừa đại tràng không có biểu hiện lâm sàng nên rất khó xác định tần suất mắc bệnh thực tế trong dân số. Về độ tuổi mắc bệnh, nhiều nghiên cứu cho thấy tỉ lệ mắc bệnh tăng dần theo tuổi, <10% ở độ tuổi <40 cho đến 50-66% ở độ tuổi >80 và không có khác biệt giữa nam và nữ (2,4). Theo một nghiên cứu tại Úc của Mark K. trên 248 trường hợp phẫu thuật túi thừa có biến chứng thủng thì độ tuổi trung bình là 59,9 (32-87)(7). Trong nghiên cứu này, chúng tôi đa phần bệnh nhân cũng thuộc nhóm tuổi trung niên trở lên 26/30 (86,7%), nhóm <40 tuổi chiếm 13,3%, tuổi trung bình là 58,8 cũng tương đồng với các nghiên cứu khác. Tuy nhiên về tỉ lệ nam/nữ có sự khác biệt, bệnh nhân chủ yếu là nam chiếm 80% (24/30), nữ chỉ chiếm 20% (6/30) có thể do cỡ mẫu chưa đủ lớn. Cơ chế bệnh sinh thủng túi thừa đại tràng vẫn chưa rõ ràng, tuy nhiên nhiều nghiên cứu cho thấy có bằng chứng liên quan giữa tình trạng tăng áp lực trong lòng túi thừa do tắc nghẽn cổ túi thừa và thủng túi thừa đại tràng. Các yếu tố thuận lợi bao gồm: giảm hoạt động thể chất, chế độ ăn ít chất xơ, dung thuốc họ opioid, prostigmin, neostigmin, ăn nhiều thịt, Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 2 * 2018 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Bình Dân năm 2018 517 dùng kháng sinh, kháng viêm, corticoid, lớn tuổi, hút thuốc lá, uống rượu(2). Túi thừa đại tràng thường không đơn độc mà có nhiều túi thừa với kích cỡ lớn nhỏ khác nhau, vị trí thường ở phần xa của đại tràng với 90% nằm ở đại tràng sigma và chỉ 10-15% bệnh nhân có túi thừa đại tràng phải ngoại trừ khu vực Châu Á, nhất là Nhật Bản, Thái Lan và Singapore. Lý giải về sự khác biệt này nhiều nghiên cứu cho rằng do sự khác biệt về yếu tố địa lý, tuy nhiên những nghiên cứu gần đây cho thấy tỉ lệ mắc bệnh túi thừa đại tràng phải ở nhóm dân số Châu Á di cư qua sinh sống tại khu vực Âu Mỹ vẫn cao hơn người da trắng. Chính vì thế một số nghiên cứu lý giải sự khác biệt này là do yếu tố chủng tộc – di truyền học. Và trên thực tế, nhiều tài liệu mô tả đặc điểm túi thừa đại tràng phải có một số đặc điểm khác biệt so với túi thừa đại tràng trái. Túi thừa đại tràng trái đa phần là giả túi thừa, trồi ra xuyên qua lớp cơ niêm tại các vị trí yếu của thành đại tràng và thường là đa túi thừa. Trong khi đó túi thừa đại tràng phải đa phần là túi thừa thật, nghĩa là có sự suy yếu toàn bộ của thành đại tràng, thiếu lớp cơ niêm và thường xuất hiện đơn độc và vị trí thường gặp nhất là tại manh tràng quanh ruột thừa(3,2). Trong nghiên cứu này của chúng tôi có 9/30 bệnh nhân thủng túi thừa đại tràng P (30%), trong đó 6/9 trường hợp là túi thừa manh tràng, 4/30 bệnh nhân thủng túi thừa đại tràng trái (13,3%), còn lại 15/30 trường hợp là túi thừa đại tràng sigma (50%), cũng tương đối phù hợp với nhóm dân số khu vực Châu Á. Chẩn đoán Lâm sàng Đa phần bệnh nhân túi thừa đại tràng không có triệu chứng lâm sàng, một số nghiên cứu trên những bệnh nhân có túi thừa không triệu chứng cho thấy chỉ có khoảng 15-25% những bệnh nhân này bệnh tiến triển thành viêm túi thừa, và 5% trong số này xuất hiện biến chứng của viêm túi thừa. Có 3/30 bệnh nhân có tiền căn viêm túi thừa trước đây (10%), và 27 bệnh nhân còn lại vào viện ngay lần đầu với biến chứng của túi thừa đại tràng (90%). So sánh với một nghiên cứu khác tại Úc của Mark Killingback với cỡ mẫu lớn hơn thì tỉ lệ bệnh nhân không có tiền căn viêm túi thừa trong tổng số 248 bệnh nhân thủng túi thừa là 64% (178/248) (7). Điều này nhắc lại đa số bệnh nhân túi thừa đại tràng thường không có biểu hiện lâm sàng và thường vào viện khi có biến chứng của viêm túi thừa đại tràng. Bệnh nhân thường vào viện với lý do đau bụng, thường là đau ¼ bụng dưới trái với nhóm bệnh nhân khu vực Âu Mỹ, và ¼ bụng dưới bên phải với nhóm bệnh nhân thuộc khu vực Châu Á. Khác biệt này là do tại khu vực Âu Mỹ tỷ lệ viêm túi thừa sigma chiếm đa số, còn tại khu vực Châu Á tỉ lệ viêm túi thừa manh tràng – đại tràng phải cao hơn, mặt khác một số trường hợp túi thừa đại tràng sigma trên những bệnh nhân có đại tràng sigma dài cũng gây đau vị trí ¼ dưới phải(3,4).Sốt cũng thường gặp thể hiện một tình trạng nhiễm trùng ổ bụng. Các triệu chứng cơ năng ít gặp hơn bao gồm: nôn, buồn nôn, tiêu chảy, táo bón, bí tiểu,Trong nghiên cứu này, chúng tôi cũng ghi nhận 29/30 bệnh nhân có đau bụng, trong đó tỉ lệ bệnh nhân đau ¼ dưới phải và ¼ dưới trái khá tương đồng, 14 bệnh nhân đau ¼ dưới phải và 15 bệnh nhân đau ¼ dưới trái. Chỉ 30% số BN trong mẫu nghiên cứu có triệu chứng sốt (9/30). Thủng túi thừa là một biến chứng gây tình trạng viêm phúc mạc trong ổ bụng, Tuy nhiên theo Blair triệu chứng biểu hiện trên lâm sàng tùy thuộc vào nhiều yếu tố: kích thước lỗ thủng, mức độ viêm nhiễm và đáp ứng của cơ thể với tình trạng này(1). Trong nghiên cứu này chúng tôi ghi nhận có 25/30 trường hợp có dấu hiệu viêm phúc mạc trên lâm sàng (83,3%). Ở những trường hợp có tình trạng nhiễm trùng nặng, mạch nhanh là dấu hiệu cảnh báo sốc nhiễm trùng. Trong mẫu nghiên cứu này, có 11/30 bệnh nhân có ghi nhận mạch >100 lần/phút (36,7%). Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 2 * 2018 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Bình Dân năm 2018 518 Cận lâm sàng Bạch cầu: Viêm phúc mạc do thủng túi thừa đại tràng thường có tăng bạch cầu trên lâm sàng. Theo nghiên cứu của Nguyễn Thanh Phong, Đỗ Bá Hùng trên 13 trường hợp thủng túi thừa tại BV Bình Dân 2016 thì có 84,6% số bệnh nhân có tăng bạch cầu máu (>10.000BC/uL)(11), trong nghiên cứu này 100% số bệnh nhân thuộc mẫu khảo sát có tăng bạch cầu máu. Chẩn đoán hình ảnh Đa phần bệnh nhân thủng túi thừa đại tràng triệu chứng lâm sàng thường không đặc hiệu nên khó chẩn đoán chính xác trước mổ. X-quang bụng không sửa soạn hay X-quang ngực thẳng là một cận lâm sàng rẻ tiền, dễ thực hiện có thể giúp định hướng chẩn đoán trước mổ, và liềm hơi dưới cơ hoành nếu có trên phim X-quang có thể giúp các nhà ngoại khoa quyết định can thiệp phẫu thuật sớm cho bệnh nhân. Tuy nhiên tỉ lệ bệnh nhân thấy hình ảnh hơi tự do trong ổ bụng trên phim X-quang theo nhiều nghiên cứu cũng không cao. Bảng 6. Tỉ lệ bệnh nhân có hơi tự do trong ổ bụng trên X-quang Nghiên cứu Số BN Tỉ lệ Mark Killingback 1967-1970 (8) 44/138 31,9% Koutergis GJ – 1988, Morris J – 1986 (10) - 30-50% Nguyễn Thanh Phong – Đỗ Bá Hùng 2016 (11) - 28,6% Chụp đại tràng cản quang với thuốc cản quang tan trong nước cũng là một cận lâm sàng chi phí thấp nhưng hiệu quả với độ nhạy 62-94% theo một số nghiên cứu, âm tính giả 2-15% (4,8). Tuy nhiên trong nghiên cứu này không có trường hợp nào được thực hiện. Siêu âm là một cận lâm sàng rẻ tiền, không xâm lấn và có thể thực hiện ngay tại giường, nhiều nghiên cứu trên thế giới cho thấy với những nhà siêu âm có kinh nghiệm thì khả năng chẩn đoán túi thừa đại tràng trên siêu âm khá cao, thậm chí có thể so sánh với CT-Scan(1). Tuy nhiên với túi thừa có biến chứng thì độ nhạy và độ đặc hiệu thì CT-Scan vẫn tỏ ra ưu thế hơn(8), trong nghiên cứu này dựa trên kết quả siêu âm chỉ ghi nhận có 3/30 trường hợp phát hiện được viêm túi thừa, 4/30 trường hợp ghi nhận dày thành đại tràng và 3/30 trường hợp có khối abcess trong ổ bụng. CT-Scan: Ngày nay với sự hỗ trợ của các phương tiện chẩn đoán hình ảnh tiên tiến đã giúp nhiều nhà ngoại khoa lâm sàng chẩn đoán xác định thủng túi thừa đại tràng trước mổ để có chiến lược điều trị tốt nhất cho bệnh nhân, với sự hỗ trợ của chụp cắt lớp điện toán với độ nhạy và độ đặc hiệu khá cao trong các trường hợp túi thừa đại tràng có biến chứng đã phần nào cho thấy vai trò ngày càng quan trọng của chẩn đoán hình ảnh trong hỗ trợ lâm sàng. Theo một vài nghiên cứu gần đây, CT-Scan có độ nhạy 69-98% và độ đặc hiệu 77- 100% trong chẩn đoán các bệnh lý về túi thừa (1,8). Trong nghiên cứu này chúng tôi cũng ghi nhận vai trò rất lớn của CT-Scan trong chẩn đoán trước mổ, có 19 trường hợp được thực hiện chụp CT-Scan bụng có cản quang và 12/19 trường hợp (63,2%) được xác định có thủng túi thừa chỉ dựa trên CTScan đơn thuần. Điều trị phẫu thuật Thủng túi thừa đại tràng gây viêm phúc mạc cần được chỉ định phẫu thuật cấp cứu, điều này không còn gây nhiều tranh cãi hiện nay. Trước khi có sự phát triển mạnh mẽ của chẩn đoán hình ảnh thì việc chẩn đoán trước mổ đối với những bệnh nhân thủng túi thừa đại tràng gặp nhiều khó khan. Các chẩn đoán phân biệt với thủng túi thừa đại tràng thường gặp là viêm ruột thừa, u đại tràng có biến chứng Ngày nay với sự hỗ trợ của các phương tiện chẩn đoán hình ảnh hiện đại, điển hình là CT-Scan thì việc chẩn đoán trước mổ có thuận lợi hơn. Trong nghên cứu này, 8/30 BN có chẩn đoán trước và sau mổ phù hợp là thủng túi thừa (20,7%), 8/30 BN chẩn đoán viêm phúc mạc do thủng tạng rỗng (20,7%), 12/30 BN với chẩn đoán trước mổ thuộc nhóm bệnh lý ruột thừa. Như vậy có thể thấy với những trường hợp BN có biến chứng Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 2 * 2018 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Bình Dân năm 2018 519 túi thừa bên đại tràng phải rất khó để phân biệt với một tình trạng viêm ruột thừa. Về vấn đề chọn lựa phương pháp phẫu thuật cho những bệnh nhân túi thừa đại tràng có biến chứng thủng vẫn còn nhiều tranh luận qua nhiều thập kỷ và chưa có sự thống nhất. Một số nhà lâm sàng quyết định chọn lựa phương pháp phẫu thuật dựa theo phân độ Hinchey – một trong những phân độ về túi thừa đại tràng được chấp nhận rộng rãi(6). Ngoài phân độ Hinchey đã trình bày ở trên thì năm 1999 Wasvary có đưa ra phân độ Hinchey cải tiến như sau. Bảng 7. Phân độ Hinchey cải tiến(2) Phân độ Đặc điểm lâm sàng Đặc điểm trên CT theo Kaiser 0 Triệu chứng lâm sàng nhẹ Viêm túi thừa đại tràng, có thể kèm theo dày thành đại tràng hoặc không Ia Viêm nhiễm khu trú cạnh đại tràng Dày thành đại tràng kèm theo phản ứng viêm mô mềm cạnh đại tràng Ib Khối áp xe (<5cm) cạnh đại tràng hoặc mạc treo tại chỗ Độ Ia + khối áp xe cạnh đại tràng hoặc mạc treo II Áp xe trong ổ bụng, vùng chậu hoặc sau phúc mạc, áp xe tại chỗ lan rộng Ia + áp xe lan rộng (thường ở vùng chậu hoặc giữa các quai ruột) III Viêm phúc mạc mủ Hơi tự do trong ổ bụng có liên quan với viêm phúc mạ khu trú hoặc toàn thể IV Viêm phúc mạc phân Tương tự hình ảnh học ở phân độ III Theo đó những BN với phân độ Hinchey I,II có thể lựa chọn điều trị bảo tồn bằng kháng sinh và/hoặc dẫn lưu ổ áp-xe dưới hướng dẫn CT- Scan (P) hay là phẫu thuật cắt đoạn đại tràng nối ngay khá an toàn với tỉ lệ tử vong 0-6% (E). Với Hinchey III –IV cần can thiệp phẫu thuật cấp cứu, phẫu thuật chọn lựa có thể là nội soi dẫn lưu ổ áp xe hoặc cắt đại tràng nối ngay hoặc làm hậu môn nhân tạo tùy vào đánh giá thực tế của phẫu thuật viên. Tỉ lệ tử vong đối với bệnh nhân được phân độ Hinchey III là 6-27%, và 35-64% với Hinchey IV tùy nghiên cứu(1,5,6). Trong nghiên cứu này có 3/30 bệnh nhân (10%) được cắt lọc túi thừa, khâu lỗ thủng đại tràng và dẫn lưu ổ bụng. Nhiều báo cáo gần đây cho thấy nhiều phẫu thuật viên quyết định nối ngay để tránh cho bệnh nhân phải mang hậu môn nhân tạo, và kết quả cho thấy tỉ lệ xì –rò trong khoảng 4- 16%, không có khác biệt về tỉ lệ tử vong so với nhóm làm hậu môn nhân tạo(1,5). 7/30 (21,3%) trong mẫu nghiên cứu này được phẫu thuật cắt đại tràng và làm miệng nối tận – tận cùng một lần mổ, và tỉ lệ xì – rò là 0%, trong đó 6 trường hợp cắt đại tràng phải, và 1 trường hợp cắt đoạn đại tràng sigma. Trong trường hợp viêm phúc mạc phân, có thể kèm theo hay không tình trạng sốc nhiễm trùng hoặc tình trạng bệnh nhân với nhiều bệnh lý nội khoa đi kèm không cho phép kéo dài cuộc mổ, nhiều phẫu thuật viên vẫn ưu tiên lựa chọn làm phẫu thuật Hartmann, hoặc cắt đoạn đại tràng đưa hai đầu ra làm hậu môn nhân tạo hay đơn thuần chỉ là đưa vị trí lỗ thủng túi thừa ra làm hậu môn nhân tạo. Cũng có một số nghiên cứu về việc cắt nối đại tràng nối ngay đối với những nhóm bệnh nhân này tuy nhiên chưa nhiều và cỡ mẫu nhỏ nên cũng chưa có kết quả thực sự có ý nghĩa. Trong nghiên cứu này của chúng tôi có 13/30 trường hợp (33,3%) được cắt đại tràng làm hậu môn nhân tạo và 07 trường hợp được mở hậu môn nhân tạo không cắt đại tràng, tất cả đều là những bệnh nhân thủng túi thừa đại tràng sigma hoặc đại tràng trái Gần đây có một số nghiên cứu của các tác giả Âu Mỹ về phẫu thuật nội soi điều trị túi thừa có biến chứng với phân độ Hinchey III trở xuống chỉ rửa và dẫn lưu ổ bụng đơn thuần, không cắt đoạn đại tràng. Kết quả cho thấy tỉ lệ tử vong và biến chứng sau mổ thấp <5%. Và bệnh nhân có thể được thực hiện phẫu thuật chương trình cắt đại tràng sau đó hoặc không(5,9,12,13). Biến chứng – tử vong Thủng túi thừa đại tràng là một biến chứng nặng ở những bệnh nhân túi thừa đại tràng, tỉ lệ tử vong còn cao – 8-26% tùy nghiên cứu. Tuy nhiên trong nghiên cứu này 100% bệnh nhân sau phẫu thuật được xuất viện trong tình trạng ổn Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 2 * 2018 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Bình Dân năm 2018 520 định, các biến chứng gặp sau mổ là nhiễm trùng vết mổ 5/30 (16,7%), bung thành bụng 2/30 (6,7%) và một trường hợp tụ dịch sau mổ (3,3%). Điều này một phần có thể do cỡ mẫu chưa đủ lớn so với các nghiên cứu khác, mặt khác chỉ có 2/30 bệnh nhân trong nghiên cứu này có tình trạng viêm phúc mạc phân (Hichey IV). KẾT LUẬN Thủng túi thừa đại tràng là một biến chứng nặng của bệnh túi thừa đại tràng cần can thiệp ngoại khoa cấp cứu. Bệnh nhân thường nhập viện với triệu chứng đau bụng ¼ dưới phải hoặc trái, và dễ chẩn đoán lầm với các nguyên nhân gây đau bụng cấp khác. CT-Scan giúp hỗ trợ chẩn đoán xác định trước mổ và quyết định phương pháp điều trị sớm cho bệnh nhân. Đa số bệnh nhân được cắt đoạn đại tràng và làm hậu môn nhân tạo, số ít được nối ruột tận – tận trong cùng một lần mổ. Việc chẩn đoán và phẫu thuật sớm khi tình trạng bệnh nhân cho phép có thể giúp chọn lựa phương pháp phẫu thuật tối ưu cho bệnh nhân, tránh được các biến chứng nặng cũng như giảm tỉ lệ tử vong cho bệnh nhân. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Blair N, Germann E (2002). Surgical management of acute sigmoid diverticulitis. Am J Surg, 183: 525-528. Bruel JM (2003). Acute colonic diverticulitis: CT or ultrasound?. Eur Radiol, 13(12): 2557-9 2. Daniel M, Ramesh P (2009). Diet, aging and genetic factors in the pathogenesis of diverticular disease. World J Gastroenterol, 15: 2479-2488. 3. Dawson B (2016). Diverticular Disease and Diverticulitis: Symptoms, Treatment Options and Long-Term Health Outcomes. Nova Science, Newyork 4. Dominguez EP, Sweeney JF, Choi YU (2006). Diagnosis and management of diverticulitis and appendicitis. Gastroenterol Clin North Am, 35(2): 367-91. 5. Farthmann EH, Rückauer KD, Häring RU (2000). Evidence- based surgery: diverticulitis--a surgical disease?. Langenbecks Arch Surg, 385(2): 143-51. 6. Hinchey E, Schaal P (1978). Treatment of perforated diveticular disease of the colon. Adv Surg, 12: 85-109. 7. Killingback M (1983). Management of perforative diverticulitis. Surg Clin North Am, 63(1):97-115. 8. Lawrimore T, Rhea JT (2004). Computed tomography evaluation of diverticulitis. J Intensive Care Med,19(4):194-204. 9. Melinda A, Charles F, Chandler (2001). Surgical diverticulistis: treatmen options. The American Surgeon, 67: 1185-1189. 10. Morris J, Stellato T, Lieberman J (1986). The utility of computed tomography in colonic diverticulits. Ann Surg, 204: 128-132. 11. Nguyễn Thanh Phong, Đỗ Bá Hùng (2016). Kết quả phẫu thuật điều trị thủng túi thừa đại tràng. Tạp chí Y Học TP.HCM, 20: 283-289. 12. Taylor CJ, Layani L, Ghusn M (2006). Perforated diverticulitis manage by laparoscopic lavage. ANZ J Surg, 11: 962-965. 13. Vermeulen J, Lange JF (2010). Treatment of perforated diverticulitis with generalized peritonitis: past, present, and future. World J Surg, 34(3): 587-93. Ngày nhận bài báo: 02/01/2018 Ngày phản biện nhận xét bài báo: 05/01/2018 Ngày bài báo được đăng: 25/03/2018