Nhân vài trường hợp viêm thận bể thận sinh khí được chẩn đoán tại khoa chẩn đoán hình ảnh Bệnh viện Bình Dân

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 2 * 2018 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Bình Dân năm 2018 135 NHÂN VÀI TRƯỜNG HỢP VIÊM THẬN BỂ THẬN SINH KHÍ ĐƯỢC CHẨN ĐOÁN TẠI KHOA CHẨN ĐOÁN HÌNH ẢNH BỆNH VIỆN BÌNH DÂN Nguyễn Thành Nhân*, Trịnh Thị Thu Thảo*, Phạm Bích Hải*, Đào Thị Mộng Cầm*, Tống Thị Minh Kha* TÓM TẮT Mục tiêu: Vài dấu hiệu về hình ảnh gợi ý chẩn đoán viêm thận bể thận sinh khí bằng chụp cắt lớp vi tính (CLVT) có thuốc cản quang tại khoa Chẩn đoán hình ảnh (CĐHA) bệnh viện Bình Dân. Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: 05 trường hợp được chẩn đoán bằng các triệu chứng lâm sàng, xét nghiệm máu kết hợp với chụp CLVT vùng bụng chậu có tiêm thuốc cản quang tại khoa CĐHA và được chỉ định phẫu thuật cắt thận hay giải phóng bế tắc đường tiểu bằng mở thận ra da, đặt thông JJ niệu quản tại bệnh viện Bình Dân. Kết quả: Tất cả 05 trường hợp được chẩn đoán bằng các phương tiện hình ảnh tại khoa CĐHA, đặc biệt là chụp CLVT, phù hợp với bệnh học lâm sàng của viêm thận bể thận sinh khí và được chỉ định can thiệp kịp thời. Đó là hình ảnh của khí hình thành trong nhu mô thận hay quanh thận kèm dấu hiệu bế tắc đường tiểu dưới và / hoặc đặc biệt là bệnh nhân có nồng độ đường huyết cao. Từ khóa: Viêm thận- bể thận sinh khí, đái tháo đường, cắt lớp vi tính ABSTRACT A FEW CASES OF EMPHYSEMATOUS PYELONEHRITIS WERE DIAGNOSED AT THE DIAGNOSTIC IMAGING DEPARTMENT OF BINH DAN HOSPITAL Nguyen Thanh Nhan, Trinh Thi Thu Thao, Pham Bich Hai, Dao Thi Mong Cam, Tong Thi Minh Kha * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Supplement Vol. 22 - No 2- 2018: 135 - 140 Objective: Some image signs were suggesting diagnosis emphysematous pyelonephritis by computer tomography with contrast medium at Diagnotic imaging department of Binh Dan hospital. Patients and method: Five cases were diagnosed by clinical symptoms, blood tests associated with computer tomography of abdominopelvic with contrast medium at Diagnotic imaging department and was assigned to nephrectomy or discharge of the obstruction urinary tract by percutaneous nephrostomy, give sonde double J in the ureter at Binh Dan hospital. Results: All five cases were diagnosed by imaging modality at Diagnotic imaging department, especially computer tomography with contrast medium; in accordance with clinical pathology of emphysematous pyelonephritis and was assigned to timely intervention. It is a image of the gas formed in the kidney or kidney parenchyma with signs of obstruction in the lower urinay tract and / or especially in patients with high blood glucose. Keywords: Emphysematous pyelonephritis, diabetes mellitus, computer tomography * Bệnh viện Bình Dân. Tác giả liên lạc: Bs. Nguyễn Thành Nhân ĐT: 0917209176 Email: drnguyenthanhnhan@gmail.com Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 2 * 2018 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Bình Dân năm 2018 136 ĐẶT VẤN ĐỀ Viêm thận bể thận sinh khí là hoại tử cấp tính nhu mô thận và nhiễm trùng quanh thận gây nên bởi sự hình thành khí trong hệ niệu được mô tả năm 1898 bởi Schultz và Klorfein(8). Sau đó tác giả Ngô Xuân Thái đã báo cáo nhiều trường hợp “Viêm thận bể thận sinh khí“ tại bệnh viện Chợ Rẫy từ năm 2012-2014(2,3,4,5). Nhiều yếu tố góp phần trong bệnh học của viêm thận bể thận sinh khí như vi khuẩn sinh khí, nồng độ đường máu cao, tổn thương nhiều mô, suy giảm miễn dịch. Bệnh đái tháo đường chiếm khoảng 70-90% trường hợp, đặc biệt là phụ nữ(10). Đôi khi bệnh nhân không có đái tháo đường nhưng có bế tắc niệu quản cũng có thể dẫn đến viêm thận bể thận sinh khí. Nhiễm khuẩn hệ thống là yếu tố tiên đoán tử vong ở bệnh nhân viêm thận bể thận sinh khí. Chẩn đoán viêm thận bể thận sinh khí bằng CLVT là phương tiện tốt nhất nhưng cũng có thể gợi ý chẩn đoán bằng siêu âm và X - quang bụng. Đó là hình ảnh của khí hình thành trong nhu mô thận hay quanh thận kèm dấu hiệu bế tắc đường tiểu dưới và / hoặc đặc biệt là bệnh nhân có nồng độ đường máu cao. X quang bụng có thể thấy vài bọt khí trong thận hay dạng liềm khí quanh thận. Siêu âm là hình ảnh khí thể hiện bằng phản âm dầy, biểu hiện bóng lưng dơ. TRƯỜNG HỢP LÂM SÀNG Trường hợp 1 Bệnh nhân Nguyễn M, sinh năm 1968, vào viện ngày 14/06/2017 vì sốt và đau hông phải; tiền sử mổ sỏi thận và niệu quản hai bên khoảng 10 năm, không ghi nhận bệnh đái tháo đường. Công thức máu: Bạch cầu # 17,71K/ul, Neutro # 92,8%, Lympho# 4,6%, Hồng cầu # 3,4M/ul, Tiểu cầu # 69M/ul. Ure# 20,7 mmol/l, creatinin # 592 mmol/l. Glucose máu# 4,0mmol/l. Kết quả siêu âm: Đa nang hai thận, nang gan, dịch ổ bụng lượng ít. Kết quả X quang bụng: sỏi bể thận phải. Sỏi thận trái. Kết quả CLVT bụng: Sỏi bể thận phải Ứ nước độ III thận phải. Khí trong bể thận phải lượng khá. Sỏi thận trái / Ứ nước độ II thận trái nghĩ do hẹp niệu quản trái. Tràn dịch màng phổi hai bên lượng vừa. Chẩn đoán lâm sàng: Viêm thận bể thận phải sinh khí / Suy thận - Thận đa nang. Xử trí: Nội soi đặt thông JJ niệu quản hai bên dưới hướng dẫn của C- arm. Trường hợp 2 Bệnh nhân: Phan Thị Minh H, sinh năm 1958, vào viện ngày 05/06/2017 vì sốt lạnh run, đau hông lưng trái. Tiền sử: bệnh đái tháo đường hơn 10 năm. Công thức máu: Bạch cầu # 28,37K/ul, Neutro # 87,9%, Lympho # 5,4%, Hồng cầu # 2,75M/ul, Tiểu cầu # 275K/ul. Ure# 6,1mmol/l, creatinin # 58mmol/l. Glucose máu # 9,5mmol/l. Kết quả siêu âm: Nhiều khí trong bể thận và đài thận trái, thâm nhiễm mỡ xung quanh kèm ít dịch quanh thận trái. Kết quả X quang bụng: Không thấy sỏi niệu cản quang. Bóng thận hai bên không rõ. Kết quả CLVT bụng: Dịch kèm nhiều hơi lượng khá nhiều dưới bao thận trái, 1/3 giữa chủ mô thận không liên tục diện nhỏ. Tràn dịch màng phổi trái lượng ít. Chẩn đoán lâm sàng: Viêm thận bể thận trái hoại tử sinh khí. Xử trí: Nội soi đặt thông JJ bên trái và mổ dẫn lưu cạnh thận trái, khoang sau phúc mạc có khối tụ dịch lớn d # 80 x 150 mm. Giải phẫu bệnh: Mô viêm hoại tử không thấy hình ảnh ác tính. Trường hợp 3 Bệnh nhân: Nguyễn Văn Đ, sinh năm 1970 vào viện ngày 23/09/2017 vì sốt và đau hông lưng trái. Tiền sử: Đái tháo đường và tán sỏi thận trái qua da khoảng 2 năm. Công thức máu: Bạch cầu # 9,63K/ul, Neutro # 57,7%, Lympho # 30,1%, Hồng cầu # 4,16M/ul. Tiểu cầu # 292K/ul. Ure# 7mmol/l, creatinin # 68mmo/l. Glucose máu # 23,1mmol/l. Kết quả siêu âm: Hai thận ứ nước độ I, niệu quản dãn. Nghĩ viêm thận bể thận hoại tử sinh hơi thận trái. Kết quả CLVT bụng: ứ nước độ I thận trái, niệu quản trái dãn nghĩ do hẹp niệu quản trái ngang L5. Dầy thành niệu quản trái nhẹ nghĩ do viêm. Sỏi cực dưới thận trái / ½ dưới thận trái có vùng dịch lợn cợn d # 40 x 53mm, bên trong có rất nhiều khí nghĩ viêm thận bể thận sinh khí nhiều, áp-xe hóa cực dưới thận Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 2 * 2018 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Bình Dân năm 2018 137 trái. Chẩn đoán lâm sàng: Viêm thận bể thận trái sinh khí. Xử trí: Nội soi đặt thông JJ niệu quản bên trái dưới hướng dẫn của C-arm. Hình 1. Hình ảnh khí trong đài bể thận trái trên siêu âm. Trường hơp 4 Bệnh nhân Nguyễn Thị S, sinh năm 1980, vào viện ngày 09/02/2017 vì sốt và đau hông lưng phải. Tiền sử: bệnh đái tháo đường hơn 02 năm. Công thức máu: Bạch cầu # 15,14K/ul, Neutro # 90%, Lympho # 4,8%, Hồng cầu # 4,35M/ul. Tiểu cầu # 122K/ul. Ure# 19.8mmol/l, creatinin # 265mmo/l. Glucose máu # 21,5 mmol/l. Kết quả siêu âm: Thận phải ứ nước độ I do sỏi niệu quản lưng phải. Sỏi nhỏ cực dưới thậntrái. Kết quả CLVT bụng: Áp- xe rải rác thận phải. Thận phải ứ nước độ I do sỏi niệu quản phải ngang L3, L4. Có ít dịch và dây dính rải rác tại hố thận phải. Có ít hơi niệu quản phải và bàng quang. Sỏi nhỏ đài dưới thận trái. Hình 2. Hình ảnh khí trong nhu mô thận phải. Hình 3. Hình ảnh khí trong nhu mô thận phải và sỏi niệu quản lưng phải. Hình 4. Hình ảnh đại thể của viêm thận bể thận phải hoại tử sinh khí. Chẩn đoán lâm sàng: Viêm thận bể thận phải hoại tử sinh khí. Xử trí: Mổ mở cắt thận phải. Kết quả định danh vi khuẩn: Escherichia coli. Giải phẫu bệnh: Mô viêm hoại tử không thấy hình ảnh ác tính. Trường hợp 5 Bệnh nhân Phạm Thị Tuyết L, sinh năm 1977, vào viện ngày 18/12/2016, vì sốt và đau hông lưng trái. Tiền sử: bệnh đái tháo đường hơn 02 năm. Công thức máu: Bạch cầu# Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 2 * 2018 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Bình Dân năm 2018 138 12,71K/ul, Neutro # 70,9%, Lympho # 12,5%, Hồng cầu # 4,04M/ul. Tiểu cầu # 69 K/ul. Ure # 11mmol/l, creatinin # 88 mmo/l. Glucose máu # 17,3mmol/l. Kết quả siêu âm: Thận phải ứ nước độ I niệu quản dãn. Nang thận phải. Thận trái khó khảo sát do bụng chướng nhiều hơi. Kết quả X quang bụng: Nhiều khí ở hố thận trái. Không thấy sỏi niệu cản quang. Kết quả CLVT bụng: Nhiều hơi hố thận trái lan ra thành hông lưng trái và ra trước thành bụng trái, ít bọt hơi dưới hoành phải. Chủ mô thận trái 1/3 giữa không rõ trong khảo sát. Thận phải ứ nước độ I. Tràn dịch màng phổi trái lượng ít. Chẩn đoán lâm sàng: Viêm thận bể thận trái hoại tử sinh khí. Xử trí: Mổ mở cắt thận trái. Kết quả định danh vi khuẩn: Escherichia coli. Giải phẫu bệnh: Mô viêm hoại tử. Hình 5. Hình ảnh KUB - nhiều khí ở hố thận trái lan ra hông lưng và thành bụng trước trái. Hình 6. Hình ảnh CLVT - nhiều khí ở hố thận trái lan ra hông lưng và thành bụng trước trái. Hình 7. Hình ảnh đại thể của viêm thận bể thận trái hoại tử sinh khí. BÀN LUẬN Lâm sàng Bệnh nhân có các triệu chứng: Sốt cao, đau hông lưng(7,8) kèm các dấu hiệu nhiễm khuẩn huyết và có tiền sử phẫu thuật can thiệp bệnh lý hệ niệu đặc biệt là đường tiểu dưới kèm bệnh đái tháo đường nên gợi ý bệnh lý viêm thận bể thận sinh khí. Từ đó, bác sĩ lâm sàng đưa ra các chỉ định cận lâm sàng về sinh hóa, huyết học, hình ảnh học như (siêu âm, X quang bụng, đặc biệt là CLVT bụng...) để có hướng chẩn đoán chính xác và điều trị kịp thời cho người bệnh. Cận lâm sàng về hình ảnh học Siêu âm Theo tác giả Shokeir(9) nhận thấy siêu âm bụng có thể chẩn đoán viêm thận bể thận sinh khí khoảng 80%. Hơn nữa ở nước ta hiện nay máy siêu âm là phương tiện chẩn đoán hình ảnh phổ biến nhất và được trang bị đầy đủ ở tất cả các bệnh viện nên được chỉ định làm đầu tiên. Có thể thấy thận kích thước lớn với cấu trúc nhu mô thận phản âm kém. Ổ tổn thương có bóng lưng dơ tiêu biểu cho phản âm của khí. Tuy nhiên hình ảnh này cũng có thể nhầm với sỏi thận hoặc hiện tượng xảo ảnh cũng có thể tạo Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 2 * 2018 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Bình Dân năm 2018 139 nên bóng lưng dơ hoặc khí ở ruột non trên thận có thể dẫn đến chẩn đoán dương tính giả. Vì vậy, trong trường hợp siêu âm phát hiện cấu trúc phản âm dầy gần giống với sỏi thận ở bệnh nhân đái tháo đường hoặc dấu hiệu tắc nghẽn niệu quản thì nên kết hợp thêm X quang bụng và CLVT bụng để tránh bỏ sót chẩn đoán viêm thận bể thận sinh khí. X quang bụng X quang bụng có thể phát hiện khí trong hố thận hoặc khí dạng hình liềm trong mạc Gerota. Bóng khí dạng đường nằm dọc theo cột sống cũng có thể thấy được, tiêu biểu cho khí sau phúc mạc. Tuy nhiên X quang bụng thì tốt để phát hiện khí trong thận nhưng không đặc hiệu có thể nhầm với khí trong ruột. Hơn nữa khí ở khoang sau phúc mạc, khí trong thận hoặc áp - xe quanh thận cũng giống với viêm thận bể thận sinh khí. CLVT bụng Theo tác giả Pontin(6) thì CLVT là phương tiện tin cậy và có độ nhạy 100% trong chẩn đoán viêm thận – bể thận sinh khí: kích thước nhu mô thận lớn; bóng khí nhỏ hoặc vệt khí trong nhu mô thận; có thể có mực khí- dịch; ổ hoại tử tạo nên áp-xe. Phân loại theo Wan et al(10) bao gồm Type 1 - chiếm # 33%: Tổn thương trên 1/3 nhu mô thận; Có vệt hoặc vài bọt khí trong nhu mô thận; Không có dịch trong hoặc ngoài thận; Nó thường diễn tiến nhanh và tử vong sớm nếu không can thiệp kịp thời (tử vong # 70%). Type 2 - chiếm # 66%: Tổn thương nhỏ hơn 1/3 nhu mô thận; Có bóng khí trong hoặc ngoài thận hoặc vùng chậu, niệu quản; Có dịch quanh thận; Tử vong # 20%; Huang – Tseng(1) cũng mô tả: Độ 1: chỉ có khí ở hệ thống góp; Độ 2: chỉ có khí trong nhu mô thận; Độ 3: có khí trong và ngoài nhu mô thận, gồm độ 3a với khí ngoài thận hoặc ápxe tới bao thận, độ 3b thì có khí ngoài thận hoặc áp xe tới khoang cạnh thận. Độ 4: Viêm thận – bể thận sinh khí hai bên hoặc viêm thận – bể thận sinh khí với thận độc nhất. Bên cạnh đó chúng tôi xin đưa ra một số hạn chế của nghiên cứu đó là: Cỡ mẫu nhỏ, nghiên cứu hồi cứu nên chưa đánh giá được độ nhạy, độ đặc hiệu và độ chính xác của từng phương tiện chẩn đoán hình ảnh hiện có tại bệnh viện Bình Dân như siêu âm, X quang bụng, CLVT bụng... Tuy nhiên qua các trường hợp chúng tôi thu thập được cho thấy vai trò của X quang bụng và siêu âm trong chẩn đoán viêm thận bể thận sinh khí là thấp (siêu âm ghi nhận hình ảnh khí trong bể thận là 2/5 trường hợp, chiếm 40%; X quang bụng ghi nhận hình ảnh khí ở hố thận 1/3 trường hợp). Đặc biệt, vai trò của CLVT bụng rất quan trọng, giúp phát hiện được hình ảnh của khí trong bể thận, đài thận, nhu mô thận, dưới bao thận, khoang cạnh thận, niệu quản và các nguyên nhân gây bế tắc đường tiểu dưới (5/5 trường hợp, chiếm 100%). KẾT LUẬN Tóm lại, dựa trên các triệu chứng lâm sàng như sốt cao, đau hông lưng kèm các dấu hiệu nhiễm khuẩn huyết, đặc biệt bệnh nhân có tiền sử bệnh đái tháo đường, bế tắc niệu quản do sỏi hay không sỏi nên nghĩ đến viêm thận bể thận sinh khí. Trên cơ sở đó, bác sĩ lâm sàng chỉ định cận lâm sàng về hình ảnh học phù hợp, đặc biệt là CLVT bụng và cùng với bác sĩ chẩn đoán hình ảnh ghi nhận hình khí trong bể thận, đài thận, nhu mô thận, dưới bao thận, khoang cạnh thận, niệu quản...để chẩn đoán chính xác bệnh lý viêm thận bể thận sinh khí; giúp có hướng can thiệp sớm, kịp thời và tích cực cho người bệnh. Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 2 * 2018 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Bình Dân năm 2018 140 TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Huang JJ, Tseng CC. (2000). Emphysematous pyelonephritis: clinicoradiological classification, management, prognosis, and pathogenesis. Arch Intern Med; 160(6): 797-805. 2. Ngô Xuân Thái. (2012). Báo cáo một trường hợp viêm thận bể thận sinh khí trên bệnh nhân đái tháo đường. Y học TP. HCM; Tập 16(3), 499-504. 3. Ngô Xuân Thái. (2013). Báo cáo 09 trường hợp viêm thận bể thận sinh khí tại bệnh viện Chợ Rẫy. Y học Việt Nam; Tập 409, 219-223. 4. Ngô Xuân Thái. (2014). Viêm thận bể thận sinh khí: Báo cáo 15 trường hợp tại bệnh viện Chợ Rẫy. Y học TP.HCM, Tập 18(1), 10-15. 5. Ngô Xuân Thái. (2014). Báo cáo 22 trường hợp nhiễm trùng đường tiết niệu nặng: Viêm thận bể thận sinh khí tại bệnh viện Chợ Rẫy. Y học TP.HCM; Tập 18(4), 59-65. 6. Pontin AR, Barnes RD, Joffe, K (1995). Emphysematous pyelonephritis in diabetic patients. Br J Urol; 75(1): 71-74 7. Ronald A, Ludwig E. (2001). Urinary tract infections in adults with diabetes. Int J Antimicrob Agents; 17(4):287-92. 8. Schultz EH, Jr, Klorfein EH. (1962). Emphysematous Pyelonephritis. J Urol; 87: 762–6. 9. Shokeir AA, El-Azab M, Mohsen T, El-Diasty T. (1997). Emphysematous pyelonephritis 15 year experience with 20 cases. Urology 49(3): 343-346. 10. Wan YL, Lee TU, Bullard MJ, Tsai CC. (1996). Acute gas- producing bacterial renal infection: correlation between imaging findings and clinical outcome. Radiology; 198: 433–8. Ngày nhận bài báo: 10/10/2017 Ngày phản biện nhận xét bài báo: 25/11/2017 Ngày bài báo được đăng: 25/03/2018