Nhân một trường hợp tạo hình niệu đạo ở nữ bằng mảnh ghép niêm mạc má vào mặt lưng niệu đạo

Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 2 * 2018 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Bình Dân năm 2018 298 NHÂN MỘT TRƯỜNG HỢP TẠO HÌNH NIỆU ĐẠO Ở NỮ BẰNG MẢNH GHÉP NIÊM MẠC MÁ VÀO MẶT LƯNG NIỆU ĐẠO Đỗ Lệnh Hùng*, Dương Hoàng Lân**, Chung Tấn Tinh**, Trần Vĩnh Hưng** TÓM TẮT Hẹp niệu đạo ở nữ là một bệnh lý hiếm gặp, nó làm giảm chất lượng sống của bệnh nhân. Bệnh thường được chẩn đoán muộn, khi phát hiện bệnh nhân thường đã có triệu chứng tắc nghẽn dòng ra nặng. Nguyên nhân gây hẹp niệu đạo ở nữ có thể là do viêm nhiễm, xơ hóa sau đặt thông niệu đạo khó, phẫu thuật ở niệu đạo, chấn thương, hoặc không có nguyên nhân. Điều trị ngoại khoa trong những trường hợp này còn nhiều tranh cãi. Nó có thể thay đổi từ 1 phẫu thuật ghép vạt niêm âm đạo đến ghép cuống da môi âm đạo bao gồm cả lớp mỡ tuỳ thuộc vào mức độ phức tạp của bệnh. Mảnh ghép niêm mạc má được xem là một tiêu chuẩn vàng trong phẫu thuật tạo hình niệu đạo trong điều trị hẹp niệu đạo hay dị dạng lỗ tiểu đóng thấp phức tạp ở nam. Chúng tôi giới thiệu kỹ thuật của chúng tôi và kết quả điều trị hẹp niệu đạo ở nữ giới bằng mảnh ghép niêm mạc má vào mặt lưng của niệu đạo. Từ khóa: Niệu đạo, hẹp niệu đạo, niêm mạc má, nữ, mãnh ghép. ABTRACTS CASE REPORT: ONE CASE DORSAL BUCCAL MUCOSA GRAFT URETHROPLASTY FOR FEMALE URETHRAL STRICTURES Do Lenh Hung, Duong Hoang Lan, Chung Tan Tinh,Tran Vinh Hung * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Supplement Vol. 22 - No 2- 2018: 298 - 303 Female urethral stricture is rare and decreases quality of life. Female urethral stricture is an underdiagnosed and overlooked cause of female bladder outlet obstruction. The possible etiologies may be infection, prior dilation, difficult catheterization with subsequent fibrosis, urethral surgery, trauma, or idiopathic. Surgical treatment in these cases is still debated. It varies from a simple vaginal flap to pedicle labial skin tube urethroplasty wrapped with labial fat or omentum depending on stricture complexity. Buccal mucosa grapt represents the gold standard for urethral reconstruction in males with complex hypospadias or urethral strictures. We present our technique and results of dorsal onlay full thickness vaginal graft urethroplasty for female urethral stricture. Key words: Female, urethral, female urethral strictures, dorsal buccal mucosa graft urethroplasty. MỞ ĐẦU Hẹp niệu đạo ở nữ là một bệnh lý hiếm gặp, nó làm giảm chất lượng sống của bệnh nhân. Bệnh thường được chẩn đoán muộn, khi phát hiện bệnh nhân thường đã có triệu chứng tắc nghẽn dòng ra nặng. Nguyên nhân gây hẹp niệu đạo ở nữ có thể là do viêm nhiễm, xơ hóa sau đặt thông niệu đạo khó, phẫu thuật ở niệu đạo, chấn thương, hoặc không có nguyên nhân. Hẹp niệu đạo ở nữ từ lâu đã có nhiều tranh cãi về nguyên nhân sinh bệnh học và những tác động của nó đến triệu chứng đi tiểu của bệnh nhân. Một vài nhóm nghiên cứu cho rằng hầu hết các bệnh nhân nữ có hẹp niệu đạo là do nhân viên y tế gây ra và ngoài nguyên nhân xơ niệu đạo do tác nhân tia xạ *Bộ môn Tiết Niệu Học, ĐHYD TP. Hồ Chí Minh **Bệnh viện Bình Dân TP. Hồ Chí Minh Tác giả liên hệ: Ths.Bs. Đỗ Lệnh Hùng ĐT: 0908.144.628 Email: dolenhhung@yahoo.com Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 2 * 2018 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Bình Dân năm 2018 299 còn phải kể đến việc đặt thông niệu đạo kéo dài hay do các phẫu thuật trong điều trị túi thừa, rò đường niệu hay các thủ thuật nhằm chữa tiểu không kiểm soát. Thường việc nong niệu đạo quá tay với nhiều trường hợp tạo xơ sau đó do chảy máu và thoát mạch là một trong những nguyên nhân hay gặp nhất trong nhóm nguyên nhân gây hẹp niệu đạo do nhân viên y tế. Điều trị ngoại khoa trong những trường hợp này còn nhiều tranh cãi. Nó có thể thay đổi từ 1 phẫu thuật ghép vạt niêm âm đạo đến ghép cuống da môi âm đạo bao gồm cả lớp mỡ tuỳ thuộc vào mức độ phức tạp của bệnh. Mảnh ghép niêm mạc má được xem là một tiêu chuẩn vàng trong phẫu thuật tạo hình niệu đạo trong điều trị hẹp niệu đạo hay dị dạng lỗ tiểu đóng thấp phức tạp ở nam. Ở nam, tạo hình niệu đạo với mảnh ghép ở mặt lưng niệu đạo trong điều trị hẹp đã cho thấy nhiều cải thiện hơn với việc giảm nguy cơ tạo rò và sự suy yếu mảnh ghép sau đó (thể hiện bằng túi thừa niệu đạo). Chúng tôi giới thiệu kỹ thuật của chúng tôi và kết quả điều trị hẹp niệu đạo ở nữ giới bằng mảnh ghép niêm mạc má vào mặt lưng của niệu đạo. PHƯƠNG TIỆN VÀ PHƯƠNG PHÁP Từ tháng 8 năm 2017 cho đến tháng 11 năm 2017, chúng tôi có điều trị và theo dõi cho 1 bệnh nhân nữ, 60 tuổi, làm nghề buôn bán, nhà ở quận 1 TP HCM, mắc bệnh hẹp niệu đạo đã được làm tạo hình niệu đạo sử dụng mảnh ghép niêm mạc má ghép mặt lưng. Bệnh nhân này đến khám vì các triệu chứng trước phẫu thuật như nhiễm khuẩn niệu tái phát, tiểu phải rặn, tiểu gắt buốt, tiểu nhỏ giọt cuối dòng và giảm lưu lượng dòng tiểu. Nguyên nhân gây hẹp có thể do đặt thông niệu đạo kéo dài (21 ngày) sau phẫu thuật nội soi ổ bụng cắt túi ngách bàng quang (năm 2006 tại bv Bình Dân). Bệnh nhân bắt đầu có các triệu chứng rối loạn đi tiểu nặng dần từ đầu năm 2015, Bn đến khám ở bv Bình Dân và được chẩn đoán là hẹp niệu đạo và được cho chỉ định nong niệu đao bằng Beniquer (20 lần nong). Tất cả các lần điều trị đều thất bại, BN đi tiểu ngày càng khó khăn, nhiễm khuẩn niệu tái diễn nhiều lân và ngày càng nặng. BN được theo dõi ổn định tổn thương của niệu đạo hơn 3 tháng trước phẫu thuật. Hình 1. Chụp bàng quang – niệu đao lúc đi tiểu (VCUG) trước mổ (đơn vị niệu đạo Bv Bình Dân) Đánh giá ở phòng khám cho thấy miệng niệu đạo thì xơ và hẹp, đường kính miệng niệu đạo ngoài # 1 mm, sờ dọc niệu đạo thấy xơ cứng. Để đánh giá độ dài đoạn hẹp, chúng tôi dùng VCUG và chụp niệu đạo – bang quang ngược dòng (UCR). Nước tiểu tồn lưu khoản 200 ml. Bệnh nhân không có than phiền tiểu không kiểm soát khi ho hay răn. Kỹ thuật ngoại khoa Bệnh nhân được gây mê, nằm tư thế lấy sỏi, đặt 1 thông niệu đạo 8Fr. Niêm mạc má được lấy ở phía trong má bên phải. Đoạn niêm mạc má dài 7-8 cm và rộng 2-3 cm. Bệnh nhân sau đó sẽ được tạo hình niệu đạo bằng cách tiếp cận ở phía lưng của lòng niệu đạo. Phần lưng của niệu đạo sẽ được bộc lộ bằng cách xẻ chữ U ngược bắt đầu từ miệng niệu đạo từ hướng 3 h đến hướng 9 h. Niêm mạc của âm hộ sẽ được tách biệt hoàn toàn khỏi niệu đạo và mặt phẳng sẽ được thiếp lập giữa niệu đạo bên dưới và mô thể hang của âm vật phía trên để niệu đạo hoàn toàn được tự do. Bóc tách phải được làm kỹ càng để tránh tổn Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 2 * 2018 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Bình Dân năm 2018 300 thương vào thân âm vật bằng cách đi sát vào phân mô xơ của niệu đạo. Khi bóc tách phải nhận ra được phần cơ thắt vân của niệu đạo phải nâng lên phía trên. Bóc tách đến cổ bàng quang. Sau đó niệu đạo sẽ được xẻ từ miệng niệu đạo đến cổ bàng quang. Mép đoạn niệu đạo mặt lưng vừa xẻ được khâu viền liên tục bằng Chromic 5.0 để cầm máu. Khi đó đoạn niệu đạo mặt bụng sẽ được thấy rõ qua vết rạch. Hình 2. A: Chụp bàng quang – niệu đạo lúc rặn tiểu B: Mô tả đoạn hẹp niệu đạo nữa C: Xẻ rộng mặt lưng niệu đạo D: đắp niêm mạc miệng vào chỗ xẻ rộng Hình 3. Xẻ rộng mặt lưng niệu đạo đánh dấu bằng ống 5Fr Tiếp theo đoạn niêm mạc má được lấy ra sẽ được khâu vào mép niệu đạo đoạn lưng vừa xẻ từ bên phải sang bên trái. Đoạn niêm mạc này sau đó sẽ được khâu vào thân âm vật để che hoàn toàn thành trần của niệu đạo. Đoạn xa của niêm mạc má này sẽ được xẻ đôi để tạo hình dáng chẻ đôi của miệng niệu đạo bình thường. Sau đó, niêm mạc âm hộ sẽ được cố định lại với chỉ PDF 5.0. Đặt thông niệu đạo lưu 14Fr (silicon) kẹp thông không cho nước tiểu qua thông niệu đạo. Đặt mesh âm đạo cầm máu tránh máu tụ và rút mesh ở ngày đầu hậu phẫu. Mở bàng quang ra da bằng bộ Trocar và lưu thông bàng quang ra da bằng foley 16Fr. Bệnh nhân sau mổ 4 ngày được cho xuất viện và sau 21 ngày bệnh nhân được rút thông niệu đạo. Phim VCUG chụp sau đó cho thấy hình ảnh niệu đạo bình thường. Hình 4. Niêm mạc má được ghép vào mặt lưng KẾT QUẢ Phim VCUG sau mổ cho thấy hình ảnh niệu đạo bình thường và không có xì nước tiểu ra Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 2 * 2018 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Bình Dân năm 2018 301 xung quanh. Đánh giá niệu động học cho thấy kết quả bình thường và không ghi nhận được triệu chứng tiểu không kiểm soát, bệnh nhân có than phiền về triệu chứng tiểu kích thích nhưng sau đó triệu chứng này thuyên giảm 1 cách tự nhiên và hoàn toàn trong vòng 1 tuần, xét nghiệm nước tiểu sau rút thông niệu đạo và thông bàng quang ra da 1 tuần cho thấy không có tình trạng nhiễm khuẩn niệu. Đánh giá niệu động học sau đó bệnh nhân không có tắc nghẽn dòng ra với Qmax > 12ml/s. Sau 3 tháng bệnh nhân hoàn toàn khoẻ mạnh, nước tiểu tồn lưu không còn và bệnh nhân hài lòng về mặt thẩm mỹ. Hình 5. VCUG sau mổ 3 tuần (đơn vị niệu đạo Bv Bình Dân) BÀN LUẬN Gần đây các nghiên cứu về giải phẫu của âm vật ở phụ nữ bằng chụp MRI, đã bổ sung thêm các thông tin cho các nghiên cứu về giải phẫu âm vật trên xác chết. Mô cương sáng màu của âm vật được tìm thấy xung quanh phức hợp niệu đạo-âm đạo hỗ trợ vững chắc cho mặt lưng của niệu đạo(6,17). Bóng tiền đình ở 2 bên niệu đạo sẽ tiếp tục đi về phía trước niệu đạo và gặp nhau ở phần bụng niệu đạo. Bóc tách thấy 2 phần này không đi qua phần giữa. Vai trò của phần bóng tiền đình chưa được biết rõ trong việc hỗ trợ niệu đạo hay trong việc quan hệ tình dục cho dù gần đây có nhiều nghiên cứu cho thấy vai trò của nó trong việc đi tiểu tự chủ(8,9,12). Khi tiếp cận vào niệu đạo mặt lưng cần phải chú ý tránh các tổn thương có thể vào các bó sợi thần kinh mạch máu vào âm vật. Các bó sợi thần kinh lớn đi dọc theo từ ngành ngồi mu đến mặt phẳng bên dưới xương mu ở đường giữa, từ đó nó chạy dọc theo thân của âm vật cho đến đầu âm vật. Cho nên nó nằm ở khá xa vùng bóc tách(20). Một vài nghiên cứu về mô học, cũng như bóc tách vi phẫu cho thấy lớp cơ của niệu đạo gồm có 2 lớp, 1 lớp cơ dọc trong và 1 lớp vòng ngoài hay 1 lớp cơ chéo. Phân cơ của niệu đạo là dày nhất ở đoạn gần cổ bàng quang và giảm dần độ dày khi đi ra xa. 2 lớp cơ này là phần liên tục của lớp cơ bàng quang. Phần cơ này khi đi ra 1/4 ngoài niệu đạo sẽ chấm dứt và xen vào đó là các mô xơ, sợi đàn hồi cho đến miệng niệu đạo ngoài(2,19). Một chú ý nữa khi bóc tách vào đoạn lưng niệu đạo là phần cơ thắt vân niệu đạo sinh dục. Ở đoạn niệu đạo 1/3 ngoài, có lớp cơ thắt ngoài của niệu đạo sắp xếp theo dạng vòng quanh niệu đạo, khi càng đi từ vị trí này ra xa thì lớp cơ này ở mặt bụng niệu đạo sẽ kéo dài xuống dưới thành lớp cơ vòng quanh thành âm đạo hay có thể đi dọc theo ngành dưới xương mu ở trên tầng sinh môn. Như vậy ở niệu đạo đoạn phía ngoài sẽ có sự hoà hợp niệu đạo và thành âm đạo thay vì ở đoạn trong 2 đoạn này tách biệt nhau rõ ràng. Ở mặt lưng, niệu đạo ở kề ngày dưới các cấu trúc của âm vật nên cần phải để ý bảo tồn 1 cách cẩn thận khi bóc tách. Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 2 * 2018 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Bình Dân năm 2018 302 Các cách tiếp cận dưới xương mu để gỡ dính niệu đạo hay sau xương mu hay đường âm đạo để điều trị rối loạn đi tiểu sau phẫu thuật điều trị tiểu không kiểm soát đã được ủng hộ và cũng có những kết quả tương tự. Với cách tiếp cận như vậy, việc tiểu không kiểm soát khi gắng sức xảy ra sau đó cũng hiếm gặp, càng khẳng định rằng cách tiếp cận mặt lưng niệu đạo không gây ra tiểu không kiểm soát sau đó. Trong các phương pháp tiếp cận mặt lưng tạo hình niệu đạo trước đó ở nam, mặt ghép ở vị trí này được nâng đỡ bởi thể hang và được nuôi bởi các mạch máu xung quanh thể xốp. Nó làm cho giảm sự suy yếu mảnh ghép (được thể hiện bởi túi thừa niệu đạo hay rò niệu đạo). Tương tự với niệu đạo nữ thì phương pháp tạo hình niệu đạo như vậy cũng làm cho niệu đạo được nâng đỡ vững chắc, cho phép mảnh ghép tự thân nó cuộn lại, giảm nguy cơ tăng sinh mạch máu cũng như giảm khẩu kính của niệu đạo. Hơn nữa, nó còn giúp tránh việc tạo túi ở phía mảnh ghép (có thể làm giảm chất lượng của niệu đạo kề bên và làm cho niệu đạo dễ bị hẹp tái phát). Ghép mảnh ghép ở mặt lưng niệu đạo làm cho niệu đạo có tính chất sinh lý, làm cho miệng niệu đạo hướng lên trên thay vì hướng xuống dưới âm đạo. Một lợi ích nữa của việc tạo hình như vậy là giữ được toàn vẹn niệu đạo đoạn giữa về phía mặt bụng giúp giảm nguy cơ tiểu không kiểm soát. Phẫu thuật này nhìn chung dễ dàng thực hiện cho dù cần phải dùng kính phóng đại. Trong trường hợp hẹp niệu đạo ở đoạn xa hay ở miệng niệu đạo hay trong trường hợp đoạn hẹp kéo dài thì với phương pháp phẫu thuật này, chúng ta được cung cấp thêm 1 lựa chọn nữa có tính đơn giản, an toàn và hiệu quả, bên cạnh phẫu thuật tạo hình niệu đạo sử dụng cuống niêm mạc âm đạo, đặc biệt là trong những trường hợp có mô xơ âm đạo. Cần phải có những nghiên cứu lớn hơn có theo dõi kéo dài để đánh giá xem việc sử dụng mảnh ghép ở đoạn lưng niệu đạo trong điều trị hẹp niệu đạo nữ có trở thành phương pháp điều trị chính hay không và xét xem về mặt giải phẫu nó có tốt hơn mảnh ghép ở mặt lưng hay không. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Ahmed S, Neel KF (1996). Urethral injury in girls with fractured pelvis following blunt abdominal trauma. Br J Urol;78:450. 2. Armenakas NA (2004). Long-term outcome of ventral buccal mucosal grafts for anterior urethral strictures. AUANews;9:17. 3. Baggish MS, Steele AC and Karram MM (1999). The relationship of the vestibular bulb and corpora cavernosa to the female urethra: a microanatomic study. J Gynecol Surg;15:171. 4. Barbagli G, Palminteri E, Guazzoni G, Montorsi F,Turini D and Lazzeri M (2005). Bulbar urethroplasty using buccal mucosa grafts placement on the ventral, dorsal or lateral surface of the urethra: are results affected by the surgical technique? J Urol;174:955. 5. Barbagli G, Selli C, Tosto A and Palminteri E (1996). Dorsal free graft urethroplasty. J Urol;155:123. 6. Blaivas JG, Heritz DM (1996). Vaginal flap reconstruction of the urethra and vesical neck in women. A report of 49 cases. J Urol; 155:1014. 7. Brannan D (1951). Stricture of the female urethra. J Urol;66:242. 8. Carr LK, Webster GD (1997). Voiding dysfunction following incontinence surgery: diagnosis and treatment with retropubic or vaginal urethrolysis. J Urol;157:821. 9. Falandry L, Liang XL, Seydou M and Alphonsi R (1999). Utilization of a pedicled labial flap, single or double face, for the management of post-obstetric urethral damage. J Gynecol Obstet Biol Reprod (Paris);28:151. 10. Frea B, Maurel A, Kocjancic E, Milocani ML and Meroni T (1994). Radical surgical treatment for female voiding disorders. Urodinamica;4:331. 11. Hemal AK, Dorairajan LN and Gupta NP (2000). Post- traumatic complete and partial loss of the urethra with pelvic fracture in girls: an appraisal of management. J Urol;163:282. 12. Lyon RP and Tanagho EA (1965). Distal urethral stenosis in little girls. J Urol;93:379. 13. Massey JA and Abrams PH (1988). Obstructed voiding in the female. Br J Urol;61:36. 14. Montorsi F, Salonia A, Centemero A, Guazzoni G, Nava L, Da Pozzo L, et al (2002). Vestibular flap urethroplasty for strictures of the female urethra: impact on symptoms and flow patterns. Urol Int;69:12. 15. Mundy AR (1989). Urethral substitution in women. Br J Urol;63:80. Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 2 * 2018 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Bình Dân năm 2018 303 16. Nitti WV and Raz S (1994). Obstruction following anti- incontinence procedures: diagnosis and treatment with transvaginal urethrolysis. J Urol;152:93. 17. O’Connell HE and De Lancey JO (2005). Clitoral anatomy in nulliparous, healthy, premenopausal volunteers using unenhanced magnetic resonance imaging. J Urol;173:2060. 18. Roberts M and Smith P (1968). Non-malignant obstruction of the female urethra. Br J Urol;40:694. 19. Tanello M, Frego E, Simeone C, Cosciali Cunico S (2002). Use of pedicle flap from the labia minora for the repair of female urethral strictures. Urol Int;69:95. 20. Virseda Chamorro M, Teba del Pino F and Salinas Casado J (1998). Pressure flow studies in the diagnosis of micturition disorders in the female. Arch Esp Urol;51:1021. Ngày nhận bài báo cáo: 03/01/2018 Ngày phản biện nhận xét bài báo: 09/01/2018 Ngày bài báo được đăng: 25/03/2018