Nhân một trường hợp sử dụng mesh sáu nhánh để điều trị sa bàng quang, sa tử cung và tiểu không tự chủ

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 3 * 2019 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Tiết Niệu – Thận Học 265 NHÂN MỘT TRƯỜNG HỢP SỬ DỤNG MESH SÁU NHÁNH ĐỂ ĐIỀU TRỊ SA BÀNG QUANG, SA TỬ CUNG VÀ TIỂU KHÔNG TỰ CHỦ Phạm Huy Vũ*, Nguyễn Văn Ân*, Đậu Trường Toàn** TÓM TẮT Mục tiêu: Áp dụng phẫu thuật qua ngả âm đạo với mesh prolene 6 nhánh cho trường hợp vừa sa bàng quang vừa sa tử cung mức độ nặng Đối tượng và phương pháp: Đây là báo cáo trường hợp lâm sàng. Bệnh nhân nữ, 69 tuổi, bị sa tạng chậu nặng độ III, chủ yếu là sa thành trước và sa vùng đỉnh âm đạo, khiến bệnh nhân khó chịu, kèm theo có tiểu không tự chủ do áp lực. BN nằm thế phụ khoa, được rạch mở 1 đường ở thành trước âm đạo, rồi dùng các loại kim chuyên dụng xuyên thích 6 vị trí để đặt mesh 6 nhánh, vừa để nâng đỡ bàng quang, vừa để nâng đỡ tử cung. Kết quả: Cuộc mổ kéo dài ~ 60 phút. Lượng máu mất ~ 100 mL. Thông tiểu được rút sau 2 ngày, rồi cho BN xuất viện. Theo dõi sau mổ 1 tháng: tình trạng sa tạng chậu hầu như được giải quyết triệt để, cả sa bàng quang, sa tử cung và tiểu không tự chủ. Kết luận: Sử dụng mesh prolene 6 nhánh cùng với các kim chuyên dụng để xuyên thích qua một đường rạch ngả trước âm đạo, cho phép sửa chữa cả sa khoang trước và khoang giữa của sa tạng chậu. Phương pháp này giúp cho phẫu thuật viên niệu phụ khoa thao tác dễ dàng hơn mà vẫn đem lại kết quả tốt và an toàn. Từ khóa: sa tạng chậu, mesh âm đạo 6 nhánh ABSTRACT APPLICATION SIX ARMS VAGINAL MESH FOR TREATMENT OF SEVERE ANTERIOR AND APICAL UROGENITAL PROLAPSES - OUR INITIAL EXPERIENCE Pham Huy Vu, Nguyen Van An, Dau Truong Toan * Ho Chi Minh City Journal of Medicine * Supplement of Vol. 23 - No 3 - 2019: 265 - 269 Objective: We report a transvaginal surgery using 6 arms mesh for treatment of a women with severe anterior and apical urogenital prolapse. Methods: A woman, 69 years old, suffered from cystocele and hysterocele grade III combined with stress urinary incontinence. She was operated to repair these defects, using 6 arms prolene mesh with special needles through a single anterior vaginal incision. Results: The operation time was ~ 60 minutes. Blood lost was ~ 100 mL. Post-op day 2: removed urines catheter and discharged. Following up after 1 month: her complaints have been cured, not only urogenital prolapse but also urinary incontinence. Conclusion: Application of 6 arms prolene mesh with special needles through a single anterior vaginal incision allows concomitant correction of anterior and apical prolapses. This procedure can help urogynecologists more advantage but effective and safe. Key words: pelvic organs prolapse; 6 arms vaginal mesh *Khoa Niệu học chức năng, BV Đại học Y Dược TP. Hồ Chí Minh **Bộ môn Niệu, Khoa Y, ĐH Y Dược TP. Hồ Chí Minh Tác giả liên lạc: PGS.TS Nguyễn Văn Ân ĐT: 0908163284 Email: bsan.nieukhoa@gmail.com Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 3 * 2019 Chuyên Đề Thận – Niệu 266 ĐẶT VẤN ĐỀ Theo trào lưu của thế giới, từ hơn 15 năm qua, việc sử dụng mesh để nâng đỡ các bệnh lý sa tạng chậu đã bắt đầu được áp dụng ở trong nước. Khởi đầu là việc sử dụng các loại mesh 2 nhánh để điều trị tiểu không tự chủ do áp lực với các phẫu thuật TVT và TOT(4,6,7,9,11). Sau đó, mesh 4 nhánh được áp dụng để điêu trị sa bàng quang(3,8). Các báo cáo trên đây đều ghi nhận hiệu quả điều trị rất tốt, ít bị biến chứng. Trong quá trình phẫu thuật, chúng tôi đã gặp một số trường hợp vừa sa bàng quang nhiều (độ III, IV), vừa sa tử cung ít (độ I, II). Cho rằng mức độ sa tử cung không đáng kể và chưa có chỉ định mổ, nên chúng tôi chỉ dung mesh 4 nhánh để sửa chữa sa bàng quang. Về sau một số bệnh nhân tái khám và phát hiện sa tử cung nặng hơn (~ độ III), mặc dù tình trạng sa bàng quang vẫn ổn (độ I, II). Chúng tôi đã phải phẫu thuật nội soi treo âm đạo vào mỏm nhô để điều trị những bệnh nhân này. Sau đó, chúng tôi có hướng giải quyết khác cho những bệnh nhân vừa sa bàng quang, vừa sa tử cung, bằng cách dung lưới 4 nhánh nâng đỡ dưới bàng quang, đồng thời khâu cố định cổ tử cung vào dây chằng cùng gai(10). Kết quả điều trị của biện pháp này cũng rất khả quan, nhưng trong khi phẫu thuật, chúng tôi nhận thấy việc bộc lộ dây chằng cùng gai và khâu mũi các chỉ prolene nhằm cố định với cổ tử cung khá khó khăn. Theo dõi y văn nước ngoài, chúng tôi nhận thấy đã có nhiều sáng kiến dùng dụng cụ để giúp cho việc khâu cố định vào dây chằng cùng gai dễ dàng hơn. Một trong những biện pháp đó là dung mesh 6 nhánh, với 4 nhánh trước sử dụng để nâng đỡ bàng quang, còn 2 nhánh sau sử dụng để xuyên qua dây chằng cùng gai 2 bên để cố định cổ tử cung – tất cả 6 nhánh đều dung kim chuyên dụng để xuyên thích. Đầu tháng 2/2019, bác sĩ E. Delorme(2) đến TP. Hồ Chí Minh mở 2 cuộc hội thảo tại BV Từ Dũ và BV Bình Dân để giới thiệu phương pháp đặt mesh 6 nhánh qua ngả âm đạo. Y văn ghi nhận, Mourtialon & Delorme là 2 tác giả có báo cáo đầu tiên về phương pháp này năm 2009(10). Chúng tôi đã áp dụng thành công phương pháp dung mesh 6 nhánh để điều trị cho 1 trường hợp sa bàng quang và sa tử cung độ III, có kèm tiểu không tự chủ do áp lực. Bài viết này nhằm trình bày một số kinh nghiệm ban đầu của chúng tôi về phương pháp phẫu thuật này. ĐỐI TƯỢNG – PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Bệnh nhân nữ, 69 tuổi, đến khám bệnh tại bệnh viện Đại học Y Dược TP Hồ Chí Minh tháng 3/2019. Bà cụ than phiền phát hiện khối sa qua âm đạo từ 3 năm nay, nhưng vài tháng nay sa nhiều làm cho khó chịu nhiều trong sinh hoạt, kèm theo són tiểu khi ho, không bị rối loạn đi cầu. Tiền căn: PARA 3013, sinh 3 lần ngả tự nhiên. Mổ cắt u nang buồng trứng năm 2014. Khám lâm sàng chúng tôi ghi nhận có tăng động niệu đạo, sa bàng quang độ III, sa tử cung độ III, sa nhẹ thành sau âm đạo. Test ho (+), test Bonney (+) (Hình 1). Hình 1. Hình ảnh sa bàng quang và sa tử cung Khám phụ khoa ghi nhận có viêm cổ tử cung và không xử trí. MRI bụng chậu ghi nhận mức độ sa tạng chậu nhẹ hơn: mức độ II (không phù hợp với lâm sàng). Đo áp lực bàng quang cho kết quả bình thường. Bênh nhân được chỉ định mổ để sửa chữa sa tạng chậu. Do có vết mổ cũ nên chúng tôi ngại Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 3 * 2019 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Tiết Niệu – Thận Học 267 ngả nội soi ổ bụng và quyết định phẫu thuật qua ngả âm đạo. Vật liệu được sử dụng là mesh prolene 6 nhánh trọng lượng nhẹ của hãng Abiss (Pháp) (Hình 2). Hình 2. Mesh 6 nhánh Bệnh nhân được tê tủy, nằm thế phụ khoa. Tiêm nước cất pha adrenaline tráng ống để bóc tách thành trước âm đạo. Rạch dọc thành trước âm đạo từ cách miệng niệu đạo ~ 3cm đến cách cổ tử cung ~ 2cm. Sau đó bóc tách thành âm đạo qua 2 bên về phía ngành ngồi mu. Bộc lộ khoang cạnh bàng quang để tiếp cận dây chằng cùng gai 2 bên với điểm mốc là mỏm gai. Dùng các kim chuyên dụng xuyên thích để đặt 6 nhánh của mesh prolene (Hình 3A, B, C), lần lượt: Xuyên thích đặt 2 nhánh trước qua 2 bên cổ bàng quang ra sau xương mu, lên thành bụng trước trên xương mu (tương tự phương pháp TVT). Xuyên thích đặt 2 nhánh giữa qua 2 bên lỗ bịt qua góc trước dưới của lỗ bịt, ra da vùng tầng sinh môn gần 2 ụ ngồi (tương tự cách đặt 2 nhánh sau của mesh 4 nhánh trong điều trị sa bàng quang). Xuyên thích đặt 2 nhánh sau qua dây chằng cùng gai 2 bên, cách mỏm gai ~ 2cm, ra da vùng tầng sinh môn cạnh 2 bên hậu môn (tương tự nguyên tắc của Mourtialon và Delorme). A B C Hình 3: A: Đặt 2 nhánh trước B: Đặt 2 nhánh giữa C: Đặt đủ 6 nhánh Soi bàng quang kiểm tra không ghi nhận tổn thương bàng quang khi xuyên kim. Thân mesh được khâu cố định với 2 bên cổ bàng quang ở phía trước và với cổ tử cung ở phía sau. Sau khi kéo 6 nhánh của mesh cho vừa đủ căng để nâng đỡ bàng quang và tử cung, thành trước âm đạo được khâu lại bằng chỉ vicryl 2.0. Khâu da bẹn và tầng sinh môn bằng nylon 3.0. Lưu thông tiểu bằng foley 16F. Nhét gạc âm đạo hỗ trợ cầm máu hốc chậu sau mổ (Hình 4). Hình 4. Điều chỉnh độ căng các nhánh mesh và khâu lại thành trước âm đạo Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 3 * 2019 Chuyên Đề Thận – Niệu 268 KẾT QUẢ Thời gian phẫu thuật ~ 60 phút. Lượng máu mất ~ 100 mL (đánh giá mức độ thấm máu gạc) Không gặp tai biến trong mổ. Gạc âm đạo được rút ngày hôm sau. Ngày hậu phẫu 2: bệnh nhân được rút thông tiểu và cho xuất viện. Chỉ khâu da được cắt ngày hậu phẫu 7 tại y tế địa phương. Bệnh nhân tái khám sau 1 tháng: Seo mổ lành tốt, Không đau hạ vị hay tầng sinh môn, Hết bị són tiểu khi ho, Khám âm đạo ghi nhận hầu như hết sa bàng quang và sa tử cung (sa nhẹ độ 1), Người bệnh hài lòng về kết quả phẫu thuật. BÀN LUẬN Về sự thuận lợi khi thao tác Chúng tôi đã từng thực hiện việc phẫu thuật cho một số bệnh nhân vừa sa bàng quang, vừa sa tử cung qua ngả âm đạo. Sau khi đặt mesh 4 nhánh nâng đỡ sa bàng quang qua đường rạch mở thành trước âm đạo, chúng tôi đã tiếp tục rạch mở thành sau âm đạo để khâu cố định cổ tử cung vào dây chằng cùng gai một bên phải với 2 mũi khâu chỉ prolene 1.0. Việc thực hiện 2 mũi khâu nêu trên khá khó khăn vả khi phải bộc lộ một khoảng đủ rộng để khâu vào dây chằng cùng gai khá sâu. Khi sử dụng kim xuyên thích để đặt 2 nhánh sau của mesh prolene theo phương pháp của nhóm Delorme(5,6), chúng tôi thấy những ưu điểm sau: Thao thác thực hiện dễ dàng hơn nhiều, không cần phải bộc lộ quá rộng để thấy rõ dây chằng mới khâu được. Khâu được cả dây chằng cùng gai 2 bên. Chỉ cần một đường rạch mở thành trước âm đạo. Chúng tôi có vài khác biệt so với phương pháp được trình bày bởi Mourtialon & Delorme 2 nhánh trước chúng tôi hướng lên xương mu kiểu TVT, thay vì xuyên qua lỗ bịt trước trên 2 bên kiểu TOT (Hình 5). Hình 5. 2 nhánh trước xuyên qua lỗ bịt (ATO) và 2 nhánh giữa cũng xuyên qua lỗ bịt (PTO)(*) Hình 6. 2 nhánh trước xuyên ra sau xương mu lên thành bụng trước trên xương mu kiểu TVT(*) Thực ra, cũng đã có tác giả khác như báo cáo của de Toledo & cs (2017)(1) áp dụng xuyên thích 2 nhánh trước kiểu TVT như chúng tôi (Hình 6). Sở dĩ chúng tôi chọn cách xuyên thích 2 nhánh trước kiểu TVT vì muốn điều trị tình trạng tiểu không tự chủ do áp lực, và kết quả này đem lại hiệu quả tốt vì bệnh nhân đã hết són tiểu. Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 3 * 2019 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Tiết Niệu – Thận Học 269 KẾT LUẬN Áp dụng mesh prolene 6 nhánh để điều trị sa niệu dục khoang trước và khoang giữa, chúng tôi đã điều trị thành công cho một bệnh nhân bị sa bàng quang và sa tử cung độ III, có kèm tiểu không tự chủ do áp lực. Chúng tôi nhận định phương pháp của Mourtialon & Delorme có nhiều ưu điểm vì dễ thực hiện, khâu được cả 2 bên dây chằng cùng gai, và với chỉ một đường rạch ở thành trước âm đạo. Chúng tôi sẽ tiếp tục thực hiện kỹ thuật này trên nhiều bệnh nhân khác, và cần thời gian theo dõi lâu dài hơn, để rút ra nhiều kinh nghiệm hơn. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. de Toledo LGM, Costa-Matos A, Hwang SM, et al (2017). Anterior six arms prolene mesh for high stage vaginal prolapse: five years follow-up. Int Braz J Urol, 43: 525-32. 2. Guyomard A, Delorme E (2016). Transvaginal treatment of anterior or central urogenital prolapse using six tension-free straps and light mesh. Int J Gyn & Obstet, 133:365–369. 3. Kdous M, Zhioua F (2014). 3-year results of transvaginal cystocele repair with transobturator four-arm mesh: A prospective study of 105 patients. Arab J Urol,12:275–284. 4. Le Si Trung (2012). Điều trị tiểu không kiểm soát khi gắng sức ở phụ nữ bằng phương pháp Trans-Obsturator-Tape (T.O.T): Kinh nghiệm 15 trường hợp đầu tiên. Y học TP. Hồ Chí Minh, 16(3):249-25. 5. Mourtialon P, Delorme E (2009). Trans-Sacrospinous in/out Tension-Free Passage: Treatment of Cystocele and Uterus or Vault Prolapse Using a 6 Arms Mesh. J Min Inv Gyn, 16(6):S150. 6. Nguyen Ngoc Tien, Nguyen T Vinh (2008). Điều trị tiểu không kiểm soát khi gắng sức ở phụ nữ bằng phương pháp ít xâm lấn: miếng nâng đỡ dưới niệu đạo TOT và TVT, kết quả ban đầu tại bệnh viện FV TP. Hồ Chí Minh. Y học TP. Hồ Chí Minh, 12(1):335-341. 7. Nguyen Van An (2004). Nhân 6 trường hợp áp dụng kỹ thuật băng treo lỏng âm đạo TVT (Tension-free Vaginal Tape) để điều trị tiểu không kiểm soát gắng sức ở phụ nữ. Y học TP. Hồ Chí Minh, 8(1):285-288 8. Nguyen Van An, et al (2011). Điều trị sa bàng quang mức độ nặng bằng mảnh ghép dưới bàng quang xuyên lỗ bịt. Tạp chí Y học thực hành, 718+719:364-369. 9. Nguyen Van An, NT Vinh, BV Kiet, VTT Phong (2012). Kết quả trung hạn điều trị tiểu không kiểm soát khi gắng sức ở phụ nữ bằng phẫu thuật TOT. Y học TP. Hồ Chí Minh, 16(3):233-238. 10. Nguyen Van An, Pham H Đoan, HĐP Mai (2016). Bước đầu đánh giá kết quả phẫu thuật cố định âm đạo vào dây chằng cùng gai trong điều trị sa tử cung độ 2 – 3. Báo cáo hội nghị Sàn chậu học TP. Hồ Chí Minh lần thứ 11, 12/2016. 11. Nguyen Vu Khai Ca, Hoang Long, Nguyen Hoai Bac & cs (2012). Kết quả lâm sàng và niệu động học của phẫu thuật đặt đai niệu đạo qua lỗ bịt điều trị đái rỉ khi gắng sức ở phụ nữ tại bệnh viện Việt Đức. Y học TP. Hồ Chí Minh, 16(3):156-159. Ngày nhận bài báo: 01/04/2018 Ngày phản biện nhận xét bài báo: 05/05/2018 Ngày bài báo được đăng: 10/06/2019