Nhân một trường hợp nhồi máu cơ tim cấp ở bệnh nhân trẻ tuổi có biểu hiện blốc nhánh phải do bệnh thân chung nhánh trái mạch vành được can thiệp cấp cứu thành công

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 2 * 2019 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Nội Khoa 79 NHÂN MỘT TRƯỜNG HỢP NHỒI MÁU CƠ TIM CẤP Ở BỆNH NHÂN TRẺ TUỔI CÓ BIỂU HIỆN BLỐC NHÁNH PHẢI DO BỆNH THÂN CHUNG NHÁNH TRÁI MẠCH VÀNH ĐƯỢC CAN THIỆP CẤP CỨU THÀNH CÔNG Nguyễn Văn Sĩ*, Đoàn Hữu Huy**, Nguyễn Xuân Vinh**, Phan Thanh Hải Nam*, Trương Minh Châu**, Nguyễn Đỗ Anh**, Nguyễn Hoàng Hải** TÓM TẮT Nhồi máu cơ tim cấp ở người trẻ tuổi ngày càng trở nên phổ biến, thường được nhận định là có tiên lượng tốt hơn so với dân số lớn tuổi. Chúng tôi báo cáo một trường hợp nhồi máu cơ tim cấp biểu hiện hiếm gặp ở một bệnh nhân 35 tuổi có hình ảnh điện tâm đồ là blốc nhánh phải mới xuất hiện do bệnh thân chung nhánh trái mạch vành và sau đó được can thiệp đặt stent mạch vành cấp cứu thành công tại bệnh viện Nhân Dân Gia Định. Từ khóa: nhồi máu cơ tim cấp, người trẻ, blốc nhánh phải, bệnh thân chung nhánh trái mạch vành, can thiệp mạch vành ABSTRACT ACUTE MYOCARDIAL INFARCTION IN A YOUNG PATIENT HAVING RIGHT BUNDLE BRANCH BLOCK DUE TO LEFT MAIN CORONARY ARTERY DISEASE TREATED SUCCESSFULLY BY EMERGENCY PERCUTANOUS CORONARY INTERVENTION, A CASE REPORT Nguyen Van Si, Doan Huu Huy, Nguyen Xuan Vinh, Phan Thanh Hai Nam, Truong Minh Chau, Nguyen Do Anh, Nguyen Hoang Hai * Ho Chi Minh City Journal of Medicine * Supplement of Vol. 23 - No 2- 2019: 79 - 84 Introduction: Acute myocardial infarction in the young is getting more prevalent which is generally considered to have good prognosis than the older population. We report a rare case of myocardial infarction in a 35-year-old patient having electrocardiogram of new right bundle branch block due to left main coronary artery which was treated successfully by emergency percutanous coronary intervention. Keywords: acute myocardial infarction, young patient, right bundle branch block, left main coronary artery disease, percutanous coronary intervention MÔ TẢ TRƯỜNG HỢP LÂM SÀNG Bệnh nhân nam, 35 tuổi, nhập viện vào bệnh viện quận Bình Thạnh với triệu chứng đau ngực cấp. Bệnh nhân mô tả cơn đau ngực xuất hiện trước nhập viện khoảng 2 giờ 30 phút khi bệnh nhân đang xem ti vi với tính chất thắt nặng lan ra hai tay, đau dữ dội kèm vã mồ hôi, cơn đau kéo dài khoảng 30 phút không giảm khiến bệnh nhân phải nhập viện. Tiền căn của bệnh nhân không ghi nhận gì đặc biệt ngoại trừ hút thuốc lá 1 gói/ngày trong 20 năm và hiện tại vẫn còn hút. Tại bệnh viện quận Bình Thạnh, bệnh nhân tỉnh táo nhưng ghi nhận có huyết áp khó đo và điện tâm đồ có hình ảnh rối loạn nhịp thất (Hình 1A). Với chẩn đoán: Theo dõi nhồi máu cơ tim cấp – Loạn nhịp thất, bệnh nhân được chuyển đến bệnh viện Nhân Dân Gia Định. Thời gian bệnh nhân từ lúc nhập bệnh viện quận Bình Thạnh cho đến lúc chuyển sang bệnh viện Nhân Dân Gia Định là 30 phút. Tại khoa cấp cứu bệnh viện Nhân Dân Gia Định, bệnh nhân vẫn còn đau ngực nhiều, mạch *Đại học Y Dược TP. Hồ Chí Minh **Bệnh viện Nhân Dân Gia Định Tác giả liên lạc: BS. Nguyễn Văn Sĩ ĐT: 088886616 Email: dr.si.nguyen@gmail.com Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 2 * 2019 Chuyên Đề Nội Khoa 80 nhẹ và huyết áp khó đo. Điện tâm đồ lúc này không còn rối loạn nhịp thất và thay vào đó là hình ảnh nhịp xoang, với blốc nhánh phải hoàn toàn, phức bộ QRS giãn rộng 0.13 giây và có dạng qR ở V1 (Hình 1B). Siêu âm tim cấp cứu cho thấy tim đập nhanh, giảm động vách liên thất, thành sau và thành bên, phân suất tống máu 42-45% và không có ghi nhận các biến chứng cơ học. Bệnh nhân được chuyển vào khoa Tim mạch can thiệp với chẩn đoán: Choáng tim – Theo dõi nhồi máu cơ tim cấp giờ thứ 3. Chẩn đoán này được khẳng định sau đó với men tim Troponin T high sensitive tăng có động học (Bảng 1). Bảng 1: Kết quả cận lâm sàng Chỉ số cận lâm sàng Giá trị Troponin T, high sensitive (ng/mL) Lần 1 Lần 2 NT-pro BNP (pg/mL) Lipid máu (mg/dL) Cholesterol Triglyceride HDL-cholesterol LDL-cholesterol Glucose (mg/dL) Creatinine (mg/dL) Hemoglobin (g/dL) 0,035 1,66 4,12 222 160 32,8 162,5 122,7 0,8 15,2 Tại khoa tim mạch can thiệp, bệnh nhân tỉnh, còn đau ngực mức độ 8/10 với sinh hiệu: Mạch 88 lần/phút, huyết áp 90/60 mmHg. Khám thực thể không ghi nhận rale phổi. Trong lúc bệnh nhân được chuẩn bị để chụp mạch vành cấp cứu thì đột ngột mất tri giác, co gồng người và tím tái. Monitor điện tâm đồ cùng thời điểm có hình ảnh rung thất. Bệnh nhân được shock điện khử rung 3 lần với mức năng lượng 360 J và điện tâm đồ trở về nhịp xoang 90 lần/phút, huyết áp 120/70 mmHg. Bệnh nhân tỉnh sau khử rung với điểm Glasgow = 13 và được khẩn trương chuyển vào phòng thông tim. Thuốc điều trị duy trì bao gồm amiodarone và nor-adrenaline. Thủ thuật chụp mạch vành được tiến hành theo đường động mạch đùi phải. Hình ảnh hệ mạch vành cho thấy có tắc hoàn toàn đoạn gần thân chung nhánh trái đoạn xa trong khi hệ động mạch vành phải bình thường (Hình 2A). Hút huyết khối bằng ALSAP LP ra nhiều huyết khối đỏ bầm. Chụp kiểm tra ghi nhận hẹp khít 95% thân chung nhánh trái đoạn xa, lan vào lỗ và đoạn gần động mạch xuống trước trái gây hẹp 95% (Hình 2B). Sang thương được nong bằng bóng SAPPHIRE NC 2,5x15 mm, áp lực 12 và 14 atm. Một stent trần kim loại (PROKINETIC Energy 3,5x26 mm) được đặt vào thân chung nhánh trái và động mạch xuống trước trái, áp lực 12 atm. Stent được nong bằng bóng SAPPHIRE NC 3,5x10 mm, áp lực 18, 20 atm (d = 3,66 mm). Thực hiện kỹ thuật “kissing balloon” với bóng SAPPHIRE NC 3,5x10 mm trên thân chung nhánh trái và động mạch xuống trước trái, bóng SAPPHIRE NC 2,5x15 mm ở thân chung nhánh trái và động mạch mũ, áp lực 14 atm. Chụp kiểm tra ghi nhận hình ảnh stent bung tốt, không bóc tách, không hẹp tồn lưu và có dòng chảy TIMI III (Hình 2C). Thời gian cửa- bóng là 107 phút và thời gian chẩn đoán-wire là 70 phút. Sau thủ thuật, bệnh nhân được chuyển phòng lưu bệnh với tri giác tỉnh táo, triệu chứng đau ngực chỉ còn âm ỉ mức độ 2/10. Sinh hiệu là mạch 78 lần/phút, huyết áp 140/70 mmHg. Điện tâm đồ thực hiện sau thủ thuật là nhịp xoang và không còn hình ảnh blốc nhánh phải (Hình 1C). Chẩn đoán sau thủ thuật là Choáng tim –Blốc nhánh phải hoàn toàn – Rung thất được shock điện khử rung thành công - Nhồi máu cơ tim cấp có đoạn ST chênh lên thành trước giờ thứ 3 – Bệnh thân chung nhánh trái và 1 nhánh mạch vành đã đặt 1 stent trần kim loại vào thân chung nhánh trái và động mạch xuống trước trái. Amiodarone và nor-adrenaline được ngưng sau thủ thuật can thiệp đặt stent. Bệnh nhân được điều trị nội khoa duy trì với: kháng kết tập tiểu cầu kép, atorvastatin liều cao, ức chế men chuyển và chẹn beta. Điện tâm đồ những lần tiếp theo không có thay đổi so với hình ảnh sau can thiệp mạch vành. Siêu âm tim kiểm tra cho thấy giảm động nhẹ vách liên thất và thành sau, phân suất tống máu = 57%. Các xét Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 2 * 2019 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Nội Khoa 81 nghiệm khác ghi nhận có tăng cholesterol toàn phần, LDL-cholesterol, triglyceride và giảm HDL-cholesterol (Bảng 1). Sau 5 ngày điều trị nội trú không xảy ra biến cố quan trọng, bệnh nhân được xuất viện và được theo dõi ngoại trú. 2 tuần sau tái khám, bệnh nhân không đau ngực, bắt đầu thực hiện các hoạt động thường ngày vừa sức và ngưng thuốc lá. BÀN LUẬN Nhồi máu cơ tim cấp là nguyên nhân gây tử vong hàng đầu trên thế giới. Mặc dù đã có nhiều nghiên cứu về tình trạng này nhưng vẫn còn có khoảng trống thông tin ở nhóm bệnh nhân trẻ tuổi. Nhồi máu cơ tim ở người trẻ tuổi rất cần được quan tâm bởi tác động bất lợi xảy ra rất lớn về khả năng lao động, sang chấn tâm lý và gánh nặng kinh tế xã hội. Chúng tôi giới thiệu một trường hợp lâm sàng nhồi máu cơ tim cấp ở người trẻ nhằm góp phần mô tả một số đặc điểm nổi bật liên quan đến tình trạng lâm sàng này. Hiện tại vẫn chưa có một tiêu chuẩn thống nhất về định nghĩa “người trẻ” trong nhồi máu cơ tim cấp. Khoảng dao động trong các nghiên cứu thường là 45-55 tuổi. Ngưỡng tuổi 45 thường được sử dụng và một số tác giả còn khảo sát ở nhóm bệnh nhân < 35 tuổi(11). Điểm cắt về tuổi khác nhau sẽ ảnh hưởng đến các đặc điểm của dân số nghiên cứu bên cạnh sự khác biệt về đặc điểm địa dư. Theo đoàn hệ Framingham, nguy cơ 10 năm của nhồi máu cơ tim cấp ở người < 55 tuổi là 51,5/1000 ở nam và 7,4/1000 ở nữ(4). Tác giả Mc Manus và cộng sự cho thấy nguy cơ này là 66/1000(7). Đối với dân số < 40 tuổi, nguy cơ này là 4% theo tác giả Fournier(2). Cá biệt, theo kết quả nghiên cứu của tác giả Loughnan trong 6 năm khảo sát các trường hợp nhập viện ở Melbourne, Úc, 20% có độ tuổi < 55(6). Về yếu tố nguy cơ tim mạch, đa số những bệnh nhân trẻ tuổi là nam giới và đều có một trong các yếu tố nguy cơ chính, nổi bật là hút thuốc lá, tiền căn gia đình có bệnh tim mạch sớm và rối loạn lipid máu. Đái tháo đường và tăng huyết áp có tần suất thấp hơn so với nhóm dân số lớn tuổi(11). Trong trường hợp lâm sàng của chúng tôi, chỉ có yếu tố nguy cơ hút thuốc lá và rối loạn lipid máu được phát hiện. Điều này cũng được đề cập đến trong y văn với hút thuốc lá được cho là yếu tố nguy cơ quan trọng nhất ở người trẻ. Nguy cơ tương đối của hút thuốc lá cao hơn đáng kể so với các yếu tố khác và khi so sánh về độ ảnh hưởng với nhóm dân số lớn tuổi, nguy cơ này cũng cao hơn nổi bật ở người trẻ. Đáng ghi nhận là người trẻ có tỉ lệ hút thuốc lá rất cao với tần suất dao động từ 51% đến 81%(11). Rối loạn lipid máu xuất hiện ở khoảng 50% số người trẻ có nhồi máu cơ tim cấp. Định nghĩa rối loạn lipid máu cũng thay đổi tùy theo nghiên cứu bao gồm LDL-cholesterol > 130 mg/dL, cholesterol toàn phần/HDL-cholesterol > 4,5, non-HDL-cholesterol > 160 mg/dL, tiền căn có rối loạn lipid máu hoặc đang điều trị rối loạn lipid máu(11). Rối loạn lipid máu có tính gia đình cũng được ghi nhận xuất hiện nhiều hơn với tỉ suất lưu hành là 38% ở dân số người trẻ có nhồi máu cơ tim cấp theo nghiên cứu của Wiesbauer(14). Biểu hiện lâm sàng của nhồi máu cơ tim cấp ở người trẻ thường là nhồi máu cơ tim cấp không có đoạn ST chênh lên với 2/3 trường hợp. Đa số các tác giả đều có cùng nhận định sang thương mạch vành ở nhóm dân số này đơn giản hơn so với nhóm bệnh nhân lớn tuổi. Bệnh một nhánh mạch vành là chủ yếu và nhánh xuống trước trái là vị trí thường gặp nhất. Chỉ có 10% bệnh nhân trẻ tuổi có bệnh lý ba nhánh mạch vành(11). Tác giả Zimmerman còn ghi nhận 16% nam giới và 21% nữ giới có hệ mạch vành bình thường khi chụp cản quang(16). Bệnh nhân của chúng tôi có biểu hiện đau ngực điển hình của hội chứng mạch vành cấp. Biểu hiện điện tâm đồ ở bệnh viện tuyến dưới gợi ý nhiều đến chẩn đoán này với rối loạn nhịp thất nguy hiểm. Khi bệnh nhân được chuyển đến bệnh viện Nhân Dân Gia Định, điện tâm đồ thay đổi sang dạng blốc nhánh phải hoàn toàn nhưng tình trạng bệnh nhân không cải thiện với xuất hiện rung thất được cứu sống thành công. Về kinh điển, blốc nhánh Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 2 * 2019 Chuyên Đề Nội Khoa 82 trái mới xuất hiện trên bệnh cảnh lâm sàng phù hợp được xem là tương đương với nhồi máu cơ tim cấp có đoạn ST chênh lên thành trước do sự thay đổi đoạn ST thứ phát do blốc nhánh trái làm ẩn đi sự thay đổi nguyên phát của nhồi máu cơ tim(3). Đối với blốc nhánh phải, hiện tượng chồng lắp về hình ảnh điện tâm đồ không được ghi nhận rõ ràng nên vai trò chẩn đoán trong nhồi máu cơ tim cấp vẫn còn bàn cãi. Cần lưu ý, blốc nhánh phải có đoạn ST chênh xuống thứ phát từ V1 đến V4 và điều này có thể làm giảm giả đoạn ST chênh lên khiến không đạt ngưỡng chẩn đoán trong nhồi máu cơ tim cấp(10). Tác giả Widimsky và cộng sự ghi nhận trong nhóm bệnh nhân nhồi máu cơ tim cấp hồi cứu, 47% trường hợp blốc nhánh phải hoàn toàn không có đoạn ST chênh lên trong khi 67% số bệnh nhân này có dòng chảy TIMI 0-2 khi chụp mạch vành(13). Thực vậy, mặc dù bệnh nhân của chúng tôi có tắc hoàn toàn thân chung nhánh trái nhưng không có biểu hiện đoạn ST chênh lên. Blốc nhánh phải còn có vai trò tiên lượng khi hiện diện trong nhồi máu cơ tim cấp. So với nhóm không có rối loạn dẫn truyền trong thất, nhóm blốc nhánh phải có tử vong 30 ngày cao hơn gấp 3- 4 lần. Nếu là blốc nhánh phải mới xuất hiện, điều này liên quan đến độ Killip cao hơn, dòng chảy TIMI kém hơn và tử vong nội viện cao hơn. Khi so với blốc nhánh trái, trong nghiên cứu hồi cứu của Widimsky, blốc nhánh phải có dòng chảy TIMI 0 là 51,7% khi so với 39,4% blốc nhánh trái và tử vong nội viện cũng cao hơn (18,8% so với 13,2%)(13). Độ rộng của phức bộ QRS có liên quan đến tiên lượng tử vong trong 30 ngày(9). Theo hướng dẫn điều trị nhồi máu cơ tim cấp có đoạn ST chênh lên của Hội tim mạch châu Âu 2017, chiến lược can thiệp mạch vành qua da tiên phát (chụp mạch vành khẩn và can thiệp khi có chỉ định) cần được xem xét khi triệu chứng thiếu máu cục bộ kéo dài xảy ra cùng với sự hiện diện của blốc nhánh phải(3). Điều này chứng tỏ blốc nhánh phải hiện đang được nhìn nhận là một dấu hiệu điện tâm đồ quan trọng trong nhồi máu cơ tim cấp. Điều trị nhồi máu cơ tim cấp có đoạn ST chênh lên ở người trẻ không khác biệt so với dân số lớn tuổi hơn. Can thiệp mạch vành qua da có hiệu quả cao hơn so với tái tưới máu bằng thuốc tiêu huyết khối. Tuy nhiên, nếu thời gian chờ để can thiệp mạch vành không thuận lợi, thuốc tiêu huyết khối nên được sử dụng và trẻ tuổi là một yếu tố tiên lượng tốt sau tiêu huyết khối(11). Đối với nhóm người trẻ có nhồi máu cơ tim cấp không có đoạn ST chênh lên, cách thức tiếp cận còn nhiều bàn cãi. Nghiên cứu của tác giả Negus năm 1999 cho thấy việc chụp mạch vành sau nhồi máu cơ tim là không cần thiết ở những bệnh nhân dưới 40 tuổi, không có biểu hiện triệu chứng của thiếu máu cục bộ vì không có đối tượng nào có những đặc điểm này cần phải tái tưới máu sau đó(8). Cần lưu ý là chỉ có 126 bệnh nhân trẻ tuổi tham gia vào khảo sát nói trên. Ngược lại, một nghiên cứu khác cho thấy vài trò của điều trị xâm lấn có lợi rõ rệt so với điều trị định hướng theo triệu chứng thiếu máu cục bộ bất kể nhóm tuổi nhưng hạn chế của nghiên cứu này là tuổi trung bình của nhóm điều trị can thiệp là 67(10). Do đó, việc chọn lựa chiến lược điều trị cho bệnh nhân trẻ tuổi có nhồi máu cơ tim cấp không có đoạn ST chênh lên cần có thêm nhiều thử nghiệm lớn và ở thời điểm hiện tại, sự cân nhắc tùy thuộc theo từng trường hợp và dựa trên đánh giá của thầy thuốc lâm sàng. Bệnh nhân của chúng tôi được phân loại là bệnh nặng ngay từ lúc khởi phát bệnh với đau ngực dữ dội và dai dẳng, điện tâm đồ có rối loạn nhịp thất và blốc nhánh phải mới xuất hiện cùng với biểu hiện nghiêm trọng nhất rung thất được hồi sức thành công. Các chẩn đoán khác như viêm cơ tim cấp hay rối loạn nhịp do các nguyên nhân có thể nghĩ đến trong thời điểm tiếp nhận nhưng hội chứng mạch vành cấp vẫn cần phải ưu tiên hàng đầu. Do đó, chiến lược điều trị điều trị xâm lấn được đặt ra và triển khai tích cực. Điểm đặc biệt bất ngờ trên trường hợp này là sang thương phức tạp với hẹp nặng đoạn thân Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 2 * 2019 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Nội Khoa 83 chung nhánh trái lan đến lỗ xuất phát động mạch xuống trước trái. Y văn thế giới hầu như ít ghi nhận tổn thương thân chung nhánh trái ở bệnh nhân trẻ tuổi(2,11). Điều trị bệnh thân chung nhánh trái là một thách thức trong bệnh lý động mạch vành. Đối với bệnh động mạch vành mạn, phẫu thuật bắc cầu mạch vành là điều trị chuẩn trong những năm trước đây và hiện tại có sự thay đổi về vai trò của can thiệp mạch vành qua da. Một số thử nghiệm lớn cho thấy đối với bệnh thân chung nhánh trái có mức độ phức tạp giải phẫu thấp đến trung bình, can thiệp mạch vành không kém hơn so với phẫu thuật bắc cầu mạch vành về dự hậu sau 3 năm. Xét về tiêu chí phụ, can thiệp mạch vành qua da liên quan đến giảm tử vong, đột quỵ, nhồi máu cơ tim trong 30 ngày. Phương pháp này cũng giúp giảm các biến cố lớn chu phẫu như rối loạn nhịp, nhiễm trùng, tái phẫu thuật, chảy máu và truyền máu. Các phân tích gộp cũng đưa ra kết quả tương tự với tử vong sau 5 năm không khác biệt giữa hai nhóm điều trị(1). Theo khuyến cáo điều trị của Hội tim mạch châu Âu năm 2014, can thiệp mạch vành được chỉ định ở bệnh thân chung nhánh trái có điểm SYNTAX ≤ 22 và có thể xem xét khi điểm SYNTAX 23-32 và không có chỉ định với điểm SYNTAX cao hơn(15). Điều trị can thiệp mạch vành cho bệnh thân chung nhánh trái trong tình huống cấp cứu hiện chưa được khảo sát đầy đủ. Theo một khảo sát sổ bộ của Thụy Sỹ, có khoảng 5% bệnh nhân được can thiệp mạch vành vì nhồi máu cơ tim cấp có đoạn ST chênh lên được đặt stent vào thân chung nhánh trái. Tỉ lệ tử vong đối với nhóm này cao gấp 4 lần so với nhóm không có tổn thương thân chung. Đặc biệt ở những bệnh nhân có choáng tim như bệnh nhân của chúng tôi, tỉ lệ tử vong lên đến 55%. Những đối tượng này cần được hồi sức tích cực, ổn định huyết động và can thiệp mạch vành cấp cứu(1). Có một số nhận định dành cho can thiệp mạch vành qua da đối với bệnh cảnh cấp tính do bệnh thân chung nhánh trái: (a) Các nghiên cứu so sánh can thiệp mạch vành và phẫu thuật bắc cầu đều bị nhiễu rất nhiều do khác biệt về đặc điểm dân số giữa hai nhóm, (b) Bệnh nhân có choáng thường có khuynh hướng được lựa chọn can thiệp mạch vành, (c) Can thiệp mạch vành đang dần trở thành một điều trị thay thế thích hợp cho nhóm dân số này. Sự gia tăng về can thiệp mạch vành ngoài ra còn có thể có liên quan đến độ thành thạo về kỹ thuật của bác sĩ can thiệp tim mạch cũng như có thêm các nghiên cứu chứng tỏ hiệu quả cũng như độ an toàn của phương pháp điều trị(5). Khoa Tim mạch can thiệp, bệnh viện Nhân Dân Gia Định có kinh nghiệm can thiệp thân chung nhánh trái với trung bình 15 trường hợp can thiệp cấp cứu mỗi năm nên trong tình huống khẩn cấp nói trên, phương pháp can thiệp đặt stent là lựa chọn phù hợp nhất. Stent phủ thuốc được ưu tiên lựa chọn hơn so với stent trần kim loại(6). Đối với nhồi máu cơ tim cấp do bệnh thân chung nhánh trái mạch vành, loại stent được sử dụng trong nhóm bệnh nhân này cũng thay đổi tùy theo khu vực và trung tâm với tiên lượng tốt hơn được ghi nhận khi sử dụng stent phủ thuốc nhưng điều này vẫn còn cần thêm nhiều nghiên cứu(5). Bệnh nhân của chúng tôi được sử dụng stent trần kim loại với nguy cơ thấp hơn có tình trạng huyết khối trong stent so với stent phủ thuốc nhưng có nhược điểm là khả năng cao tái hẹp trong stent nhất là khi bệnh nhân trẻ tuổi có thời gian kỳ vọng sống lâu dài. Sự chọn lựa về loại stent ở điều kiện thực tế còn chịu ảnh hưởng bởi nhiều yếu tố khách quan như quyết định của bệnh nhân và thân nhân cũng như khả năng sẵn có stent trong hoàn cảnh cấp cứu(12). Việc điều trị sau can thiệp của bệnh nhân cũng không thể thiếu vai trò của điều trị nội khoa với các biện pháp thay đổi lối sống và dùng thuốc. Bệnh nhân của chúng tôi được hướng dẫn bỏ thuốc lá và tuân thủ điều trị thuốc. Chiến lược theo dõi được đặt ra với đánh giá phục hồi chức năng tim sau can thiệp, phát hiện và điều chỉnh các yếu tố nguy cơ tim mạch. Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 2 * 2019 Chuyên Đề Nội Khoa 84 KẾT LUẬN Thông qua trường hợp lâm sàng, có thể thấy nhồi máu cơ tim cấp ở người trẻ có thể diễn tiến nặng với sang thương mạch vành nguy hiểm ở thân chung nhánh trái và cần được nhận diện sớm với các biểu hiện lâm sàng trong đó rối loạn nhịp thất, blốc nhánh phải hoàn toàn trên điện tâm đồ là các chỉ điểm quan trọng. Dựa trên thế mạnh có sẵn về can thiệp mạch vành tại bệnh viện Nhân Dân Gia Định, phương pháp đặt stent tái thông cấp cứu vào thân chung nhánh trái được thực hiện thành công giúp cứu sống bệnh nhân. Ở bệnh nhân trẻ có kỳ vọng sống lâu dài, việc theo dõi sau can thiệp cần được chú ý với vai trò không thể thiếu của điều trị nội khoa nhằm giúp tái hòa nhập tích cực với xã hội. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Fajadet J, Capodanno D, Stone GW (2018). “Management of left main disease: an update”. Eur Heart J. 2. Fournier JA, Sanchez A, Quero J và cs (1996). « Myocardial infarction in men aged 40 years or less: a prospective clinical- angiographic study”. Clin Cardiol, 19:631–6. 3. Ibanez B, James S, Agewall S và cs (2018). “2017 ESC Guidelines for the management of acute myocardial infarction in patients presenting with ST-segment elevation: The Task Force for the management of acute myocardial infarction in patients presenting with ST-segment elevation of the European Society of Cardiology (ESC)”. Eur Heart J, 7;39(2):119-177. 4. Kannel WB, Abbott RD (1984). “Incidence and prognosis of unrecognized myocardial infarction. An update on the Framingham study”. N Engl J Med, 311:1144–7. 5. Lee MS, Dahodwala MQ (2015). “Percutaneous coronary intervention for acute myocardial infarction due to unprotected left main coronary artery occlusion: status update 2014”. Catheter Cardiovasc Interv, 85(3):416-20. 6. Loughnan ME, Nicholls N, Tapper NJ (2008). “Demographic, seasonal, and spatial differences in acute myocardial infarction admissions to hospital in Melbourne Australia”. Int J Health Geogr, 7:42. 7. McManus DD, Piacentine SM, Lessard D và cs (2011). “Thirty- year (1975 to 2005) trends in the incidence rates, clinical features, treatment practices, and short-term outcomes of patients <55 years of age hospitalizedwith an initial acutemyocardial infarction”. Am J Cardiol, 108:477–82. 8. Negus BH, Willard JE, Glamann DB và cs (1994). “Coronary anatomy and prognosis of young, asymptomatic survivors of myocardial infarction”. Am J Med, 96:354–8. 9. Pozen JM, Mankad AK, Owens JT và cs (2015). “New right bundle branch block as a criterion for emergent coronary angiography”. N Am J Med Sci, 7(12):569-71. 10. Puymirat E, Taldir G, Aissaoui N và cs (2012). « Use of invasive strategy in non-ST-segment elevation myocardial infarction is a major determinant of improved long-term survival: FAST-MI (French Registry of Acute Coronary Syndrome)”. JACC Cardiovasc Inter, 5:893–902. 11. Shah N, Kelly AM, Cox N và cs (2016). “Myocardial Infarction in the "Young": Risk Factors, Presentation, Management and Prognosis”. Heart Lung Circ, 25(10):955-60. 12. Varghese TG và cs (2015). “Emergency stenting of unprotected left main coronary artery occlusion using bare metal stent with good long-term results – A case report”. JICC, 5(4):345-348. 13. Widimsky P, Rohác F, Stásek J và cs (2012). “Primary angioplasty in acute myocardial infarction with right bundle branch block: Should new onset right bundle branch block be added to future guidelines as an indication for reperfusion therapy?”. Eur Heart J, 33:86-95. 14. Wiesbauer F, Blessberger H, Azar D và cs (2009). “Familial- combined hyperlipidaemia in very young myocardial infarction survivors (< or = 40 years of age)”. Eur Heart J, 30:1073–9. 15. Windecker S, Kolh P, Alfonso F và cs (2015). “2014 ESC/EACTS Guidelines on myocardial revascularization”. Eur Heart J, 35:2541–2619. 16. Zimmerman FH, Cameron A, Fisher LD và cs (1995). “Myocardial infarction in young adults: angiographic characterization, risk factors andprognosis (Coronary Artery Surgery Study Registry)”. J Am Coll Cardiol, 26:654–61. Ngày nhận bài báo: 08/11/2018 Ngày phản biện nhận xét bài báo: 07/12/2018 Ngày bài báo được đăng: 10/03/2019 Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 2 * 2019 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Nội Khoa 85 NỒNG ĐỘ ACID URIC HUYẾT THANH Ở BỆNH NHÂN NHỒI MÁU CƠ TIM CẤP ST CHÊNH LÊN Trần Minh Trung*, Hoàng Văn Sỹ* TÓM TẮT Mở đầu: Nhồi máu cơ tim cấp là nguyên nhân hàng đầu gây bệnh tật và tử vong trên toàn thế giới. Hiện nay, có nhiều yếu tố tiên lượng bệnh nhân nhồi máu cơ tim cấp bao gồm các yếu tố lâm sàng và cận lâm sàng. Trong đó, vai trò acid uric huyết thanh ngày càng được quan tâm ở bệnh nhân nhồi máu cơ tim cấp. Mục tiêu nghiên cứu: Xác định nồng độ và tỉ lệ tang acid uric huyết thanh ở bệnh nhân nhồi máu cơ tim cấp ST chênh lên. Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu cắt ngang mô tả có phân tích. Trong thời gian từ ngày 13/12/2017 đến 31/05/2018 chúng tôi thu thập những bệnh nhân nhồi máu cơ tim cấp ST chênh lên được can thiệp mạch vành qua da tại khoa Tim mạch can thiệp bệnh viện Chợ Rẫy. Tăng acid uric được định nghĩa khi nồng độ acid uric huyết thanh > 7 mg/dL đối với nam hoặc > 6mg/dL đối với nữ. Kết quả: Trong tổng số 138 bệnh nhân nhồi máu cơ tim cấp ST chênh lên chúng tôi thu thập được, nồng độ acid uric huyết thanh trung bình là 6,1 ± 1,5 mg/dL, trong đó nam giới là 6,2 ± 1,6 mg/dL và nữ giới là 5,8 ± 1,3 mg/dL. Tỉ lệ tăng acid uric huyết thanh là 31,9%, cụ thể ở nam là 27,4% và ở nữ là 41,9%. Kết luận: Acid uric huyết thanh là xét nghiệm thường qui trong thực hành lâm sàng. Tăng acid uric huyết thanh có tần suất tương đối cao ở bệnh nhân nhồi máu cơ tim cấp ST chênh lên. Vì vậy, vai trò của acid uric huyết thanh cần được quan tâm hơn nữa trong tương lai. Từ khóa: acid uric, nhồi máu cơ tim cấp ST chênh lên ABSTRACT URIC ACID CONCENTRATION IN PATIENTS WITH ST-SEGMENT ELEVATION MYOCARDIAL INFARCTION Tran Minh Trung, Hoang Van Sy * Ho Chi Minh City Journal of Medicine * Supplement of Vol. 23 - No 2- 2019: 85 - 90 Introduction: Acute myocardial infarction is the leading cause of morbidity and mortality worldwide. At present, there are many predictors of acute myocardial infarction including clinical and subclinical factors. In particular, the role of serum uric acid is increasingly being studied in patients with acute myocardial infarction. Objectives: Determine of serum uric acid concentrations and hyperuricemia rates in patients with ST segment elevation myocardial infarction. Methods: Cross-sectional descriptive analysis study. During the period from 13/12/2017 to 31/05/2018 we collected patients with acute ST segment elevation myocardial infarction to receive percutaneous coronary intervention at Cho Ray hospital. Uric acid is defined as serum uric acid > 7 mg/dL for men or > 6 mg/dL for women. Results: Of the 138 patients with acute ST segment elevation myocardial infarction, mean serum uric acid levels were 6.1 ± 1.5 mg/dL, with 6.2 ± 1.6 mg/dL for men and 5.8 ± 1.3 mg/dL for women. Serum hyperuricemicrates were 31.9%, with 27.4% for men and 41.9% for women. Conclusions: Serum uric acid is a routine test in clinical practice. Serum uric acid levels are relatively high in patients with acute myocardial infarction. Therefore, the role of serum uric acid should be considered *Bộ môn Nội tổng quát, Đại học Y Dược TP. Hồ Chí Minh Tác giả liên lạc: TS.BS. Hoàng Văn Sỹ ĐT: 0975979186 Email: hoangvansy@gmail.com