Nhân một trường hợp lơ xê mi tế bào tóc biến thể

Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 6 * 2019 Hội Nghị Khoa Học BV. Truyền máu Huyết học 176 NHÂN MỘT TRƯỜNG HỢP LƠ XÊ MI TẾ BÀO TÓC BIẾN THỂ Bùi Thị Thu Thanh*, Trần Thị Phương Túy*, Nguyễn Thanh Sơn*, Tôn Nữ Trà Mai*, Huỳnh Phước Hạnh* TÓM TẮT Mục tiêu: Nhằm thêm kinh nghiệm trong chẩn đoán và điều trị. Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: Mô tả trường hợp lơ xê mi tế bào tóc biến thể. Kết quả: Bệnh nhân nữ, 65 tuổi, vào viện vào tháng 3 năm 2019 với chấm xuất huyết ở cẳng tay, lách lớn (20 x7,8 cm). Gan, Hạch: không lớn. Tăng cao số lượng bạch cầu (138,8 x109/l trong đó 85% lympho bất thường có tua bào tương dạng tóc quanh tế bào, 1% monocyt, 5% neutrophil và 8% lymphocyt), thiếu máu vừa (HC: 3,3 x1012/l, Hb 88g/l), kèm giảm tiểu cầu (103 x109/l). LDH, chức năng gan, thận, nhiễm sắc thể đồ: bình thường. Tủy đồ và sinh thiết tủy xương: Tủy tăng sinh tế bào dòng lympho (80%) với tế bào tóc 70%, không xơ tủy. Kiểu hình miễn dịch: Dương tính: CD45, CD19, CD20, CD22, CD11c, HLA-DR, FMC7, cyCD79a, smIg Lamda; Âm tính: CD34, CD10, CD5, CD25, CD103, CD38, CD58, CD79b, TdT, smIg Kappa. Kết luận: Lơ xê mi tế bào tóc biến thể. Từ khóa: lách lớn, kiểu hình miễn dịch, tua bào tương dạng tóc, lơ xê mi tế bào tóc ABSTRACT A CASE OF HAIRY CELL LEUKEMIA VARIANT Bui Thi Thu Thanh, Tran Thi Phuong Tuy, Nguyen Thanh Son, Ton Nu Tra Mai, Huynh Phuoc Hanh * Ho Chi Minh City Journal of Medicine * Supplement of Vol. 23 – No. 6 - 2019: 176 – 182 Objective: To have much more experience of diagnose of rare entity. Methods: A clinical case report of a hairy cell leukemia variant. Results: A 65-year-old female hospitalized in March 2019 with purpura on the arms, splenomegaly (20x7.8cm), no hepatomegaly, no lymphadenopathy. Elevated WBC (138.8x109/l in which 85% abnormal lymphocytes with hairy cytoplasmic projections, 1% monocytes, 5% neutrophils, 1% eosinophils and 8% lymphocytes), moderate anemia (RBC: 3.3x1012/l, Hb 88g/l), and thrombocytopenia (Platelet count: 103x109/l). LDH, hepatic and renal tests and karyotype were normal. Bone marrow biopsy and aspirate showed 80% cellularity with 70% hairy cell involvement, no fibrosis. Immunophenotype: CD45, CD19, CD20, CD22, CD11c, HLA-DR, FMC7, cyCD79a, smIg Lamda were positive; CD34, CD10, CD5, CD25, CD103, CD38, CD58, CD79b, TdT, smIg Kappa were negative. Conclusion: Diagnosis: A Hairy Cell Leukemia Variant Case. Keywords: splenomegaly, immunophenotype, hairy cytoplasmic projections, hairy cell leukemia ĐẶT VẤN ĐỀ Lơ xê mi tế bào tóc (HCL) là dạng lơ xê mi tương đối hiếm, chiếm khoảng 2% trong tất cả tân sinh dòng lympho, xấp xỉ 1000 trường hợp mới được báo cáo hàng năm ở Mỹ và tỷ lệ thấp hơn ở châu Á. Tỷ lệ gặp ở người da trắng nhiều hơn đáng kể so với người da đen. Tỷ lệ nam/nữ khoảng 4/1. Tuổi trung bình lúc chẩn đoán là 55, chưa thấy báo cáo ở trẻ em, thanh thiếu niên. Năm 1966, Schrek và Donnelly lần đầu tiên sử dụng thuật ngữ lơ xê mi tế bào tóc để nhấn mạnh những tế bào đơn nhân bất thường với bào tương phóng ra những tua không đều, hiện *Trung tâm Huyết học Truyền máu, Bệnh viện Trung Ương Huế Tác giả liên lạc: BSCKII. Trần Thị Phương Túy ĐT: 0905 810 199 Email: phuongtuy07@gmail.com Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 6 * 2019 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học BV. Truyền máu Huyết học 177 diện trong máu và tủy xương(5,6,8,9,10,12,15,16). Bệnh sinh của HCL chưa được rõ hoàn toàn. Tuy nhiên, một số yếu tố bệnh lý đóng vai trò trong phát triển bệnh. Đầu tiên, đột biến trong gen tiền ung thư BRAF được tìm thấy có liên quan đến bệnh sinh của HCL. Sự hoạt hóa qúa mức con đường BRAF dẫn đến tăng sinh tế bào không kiểm soát. Thêm vào đó, các tế bào HCL sản xuất nhiều loại cytokine khác nhau như yếu tố tăng trưởng nguyên bào sợi, yếu tố tăng trưởng chuyển dạng, G-CSF hoặc GM-CSF, IL2, IL4, IL13, yếu tố hoại tử mô alpha, đưa đến xơ tủy và ức chế tủy xương gây ra giảm 3 dòng tế bào máu qua sự thúc đẩy tăng sinh tế bào hoặc sự ức chế chết theo chương trình(1,16). Lơ xê mi tế bào tóc cổ điển (HCL C) và những bệnh giống về hình thái tế bào và kiểu hình miễn dịch (KHMD) gồm Lơ xê mi tế bào tóc biến thể (HCL V) và U lympho vùng rìa của lách (SMZL)(7,12,15). HCL V, biến thể của HCL C, được mô tả bởi Cawley vào năm 1980, là rối loạn tế bào B, chiếm khoảng 0,4% bệnh lý ác tính dòng lympho mạn tính, khoảng 10% HCL, ước tính 60-75 trường hợp mới xảy ra mỗi năm ở Mỹ, Tổ chức Y tế Thế giới (WHO) 2008 đã phân loại HCL V như một thực thể tạm thời, không liên quan về mặt sinh học với HCL C, xảy ra tuổi trung niên và già hơn, và nhiều hơn ở nam, có những đặc điểm hình thái, KHMD và mô học khác biệt, diễn tiến rầm rộ hơn và đáp ứng điều trị chuẩn kém hơn so với HCL C(2,11,15). SMZL là dưới nhóm thường gặp thứ 2 của u lympho vùng rìa, chiếm khoảng 0,9% của tất cả u lympho không Hodgkin, được xem như một thực thể bệnh lý vào năm 1991. Tuổi trung bình lúc chẩn đoán là 69, xảy ra cả nam lẫn nữ, phần lớn là người da trắng(13). Chúng tôi báo cáo một trường hợp: thiếu máu, lách lớn, giảm tiểu cầu với số lượng bạch cầu tăng cao (không giảm monocyt, không giảm bạch cầu hạt trung tính), tăng số lượng lymphocyt, với hình thái tế bào có tua bào tương dạng tóc, không có hạt nhân và KHMD cần chẩn đoán phân biệt HCL C với HCL V và SMZL. Chẩn đoán chính xác các thực thể này quan trọng vì chúng có các đặc điểm lâm sàng và sinh học khác nhau, đặc biệt là liên quan tới đáp ứng điều trị với Interferon α và Cladribin(9). ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Mô tả một trường hợp lơ xê mi tế bào tóc biến thể được chẩn đoán tại Bệnh viện Trung ương Huế. KẾT QUẢ Bệnh nhân nữ, 65 tuổi. Nhập viện Bệnh viện Trung ương Huế ngày 8/3/2019. Lý do vào viện: Xuất huyết dưới da ở 2 cẳng tay. Tiền sử bệnh lý: Không có tiền sử bệnh lý gì đặc biệt. Tiền sử gia đình: Không ai mắc bệnh lý gì liên quan. Khám lúc vào viện: Mạch: 80 lần/phút. HA: 100/60 mmHg. Nhiệt: 370C. Tổng trạng chung bình thường. Cảm giác chủ quan khỏe. Không sốt. Không phù. Chấm xuất huyết dưới da 2 cẳng tay. Lách lớn. Tuyến giáp không lớn. Gan, Hạch: không sờ thấy. Xét nghiệm Hồng cầu: 3,3x1012/l. Hb: 88g/l. Bạch cầu: 138,8x109/l. Tiểu cầu: 103x109/l. Glucose máu: 5,5 mmol/l. Ure: 6,6 mmol/l, Creatinin: 66 µmol/l, LDH: 257 U/l. SGOT: 39 U/l, SGPT: 27 U/l. Điện giải đồ: bình thường. Bilirubin toàn phần: 7,9µmol/l, Bilirubin trực tiếp: 2,47µmol/l. Sắt huyết thanh: 8,7µmol/l. Ferritin máu: 170,5 ng/ml. Acid Uric: 384µmol/l. Siêu âm bụng: Lách lớn 20 x7,8 cm. Huyết đồ: Thiếu máu bình sắc vừa (HC: 3,3 x1012/l, Hb 88g/l), kèm giảm tiểu cầu (103x109/l). Tăng cao số lượng bạch cầu 138,8 x109/l trong đó số lượng monocyt 1,4x109/l (1%), số lượng Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 6 * 2019 Hội Nghị Khoa Học BV. Truyền máu Huyết học 178 neutrophil 6,9x109/l (5%), số lượng lymphocyt 11,1x109/l (8%) và số lượng tế bào lympho bất thường 117,9x109/l (85%), tế bào có các tua bào tương dạng tóc quanh tế bào với kích thước lớn hơn tế bào lympho, bào tương kiềm nhẹ, nhân tròn, chất nhân cô đặc, hạt nhân không thấy rõ. Tủy đồ: Tủy giàu tế bào (80%), tăng sinh tế bào dòng lympho với 70% tế bào lympho bất thường với hình thái tế bào như đã mô tả ở máu ngoại vi. Không có biểu hiện xơ tủy, tủy chọc hút dễ, trên tiêu bản máu không có hình ảnh hồng cầu hình quả lê, hình giọt nước. Sinh thiết tủy xương (STTX): Tủy thâm nhiễm tế bào lympho bất thường (70%). Karyotype tế bào tủy xương: 46 XX. Kiểu hình miễn dịch (KHMD): Dương tính: CD45, CD19, CD20, CD22, CD11c, HLA-DR, FMC7, cyCD79a, smIg Lamda. Âm tính: CD34, CD25, CD103, CD10, CD5, CD79b, smIg Kappa, smCD3, cyCD3, CD7, CD38, CD58, CD56, TdT, CD66c, CD117, CD33, CD13, CD36, CD41a, CD71. Hình 1. Hình ảnh một số CD trên Flow Cytometry của bệnh nhân Hình 2. Tế bào tóc ở máu ngoại vi của bệnh nhân Hình 3. Sinh thiết tủy xương của bệnh nhân Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 6 * 2019 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học BV. Truyền máu Huyết học 179 BÀN LUẬN Chúng tôi chủ yếu bàn luận về chẩn đoán. Bệnh nhân của chúng tôi là nữ, 65 tuổi, đa số các nghiên cứu đều có bệnh nhân lớn tuổi và nam nhiều hơn nữ, tỷ lệ theo y văn là nam/nữ là 4/1. Nghiên cứu của Galani K.S. trên 28 bệnh nhân HCL C tỷ lệ nam/nữ là 6/1(7). Nghiên cứu của Shih SC một trường hợp HCL V ở nữ 59 tuổi(4). Chẩn đoán ở trường hợp này phù hợp với một tăng sinh dòng lympho B trưởng thành đơn dòng với số lượng bạch cầu tăng 138,8x109/l (số lượng lymphocyt 11,1x109/l (8%) và số lượng tế bào lympho bất thường có các tua bào tương dạng tóc quanh tế bào 117,9x109/l (85%) có KHMD thuần B là dương tính với CD19, CD20, CD22, CD45, CD11c, HLA-DR, FMC7, cyCD79a và smIg Lamda. Các dấu ấn non, dấu ấn dòng tủy và dòng lympho T, cũng như dòng NK, dòng tương bào đều âm tính: CD34, CD10, smCD3, cyCD3, CD5, CD7, CD38, CD58, CD56, TdT, CD66c, CD117, D33, CD13, CD36, CD41a, CD71. Tủy giàu tế bào (80%) và tăng sinh dòng lympho. Chọc hút tủy và STTX thâm nhiễm tế bào lympho bất thường 70%. Phân biệt giữa HCL và các rối loạn tăng sinh dòng lympho B mạn tính khác quan trọng về mặt lâm sàng vì bệnh nhân HCL không đáp ứng tốt với hóa trị liệu u lympho cổ điển nhưng nhạy cảm cao với dẫn chất purin như Cladribin và Pentostatin. Các thuốc này tạo ra lui bệnh hoàn toàn thậm chí có tỷ lệ đáng kể ở những bệnh nhân tái phát. Vì vậy, chẩn đoán HCL chính xác là quan trọng để điều trị thích hợp(3). Chẩn đoán phân biệt cần kết hợp phân tích các dữ liệu lâm sàng, hình thái tế bào, mô bệnh học, hóa học tế bào, kiểu hình miễn dịch, di truyền tế bào cũng như hóa mô miễn dịch(13). Đánh giá hình thái tế bào ở tiêu bản máu ngoại vi bước đầu tiên xác định tế bào tóc là công cụ rất có giá trị trong sàng lọc, chẩn đoán sớm HCL(9,15). Về hình thái tế bào có tua bào tương dạng tóc ở bệnh nhân lớn tuổi với lách lớn cần chẩn đoán phân biệt giữa HCL C, HCL V và SMZL(12,3). Chẩn đoán HCL C phù hợp với thiếu máu, xuất huyết dưới da, lách lớn, gan không lớn, hạch không lớn, số lượng tiểu cầu giảm. Trên tiêu bản máu, hình thái tế bào lympho trưởng thành, nhân tròn, bào tương kiềm nhẹ, hạt nhân không rõ, tua bào tương dạng tóc quanh tế bào. Chọc hút tủy và STTX thâm nhiễm tế bào lympho bất thường 70%. KHMD biểu hiện các kháng nguyên dòng lympho B trưởng thành đơn dòng: CD19, CD20, CD22, CD11c, FMC7, sm Ig Lamda; âm tính với CD5 và CD10(4). Điểm chưa phù hợp với HCL C là: nữ, thường HCL C là nam (tỷ lệ nam/nữ là 4/1). Tuổi bệnh nhân 65 tuổi, tuổi phát hiện bệnh HCL C thường thấp hơn (khoảng 55 tuổi)(2), số lượng bạch cầu tăng thay vì giảm 3 dòng, số lượng monocyt không giảm, số lượng bạch cầu hạt trung tính không giảm, chọc hút dịch tủy xương dễ, trên tiêu bản máu không có hình ảnh hồng cầu hình quả lê, hình giọt nước, trái với HCL C là xơ tủy, khó hút tủy, trên tiêu bản máu có hồng cầu hình giọt nước, hình quả lê. Mặc dù có hình thái tế bào điển hình của tế bào tóc, có KHMD của tế bào B trưởng thành nhưng CD25 và CD103, là 2 CD tiêu chuẩn tuyệt đối, luôn luôn dương tính trong chẩn đoán HCL C, ở bệnh nhân này cả CD25 và CD103 âm tính nên loại trừ chẩn đoán HCL C(3,7). Chẩn đoán HCL V ở trường hợp này phù hợp: tuổi, thiếu máu, xuất huyết dưới da, lách lớn, gan không lớn, hạch không lớn, số lượng bạch cầu tăng cao, không giảm số lượng monocyt, không giảm bạch cầu hạt trung tính, chọc hút tủy xương dễ. KHMD thường là CD25 luôn luôn âm tính, CD 103 có thể âm tính hoặc dương tính(4,12). Điều chưa phù hợp với HCL V là: hình thái tế bào: hạt nhân tế bào của HCL V thường rõ, tế bào thường có hạt nhân lớn giống prolymphocyt(2,8). Chẩn đoán SMZL phù hợp ở chỗ: tuổi lớn, lách lớn, KHMD có: CD19+, CD20+, CD22+, Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 6 * 2019 Hội Nghị Khoa Học BV. Truyền máu Huyết học 180 CD5-, CD10-, CD103-, cyCD79a+ và CD25-, số lượng bạch cầu tăng cao, số lượng monocyt không giảm, chọc hút tủy dễ, không có biểu hiện xơ tủy. Điểm chưa phù hợp với SMZL ở đây là CD11c dương tính mạnh, tế bào có kích thước lớn hơn tế bào lympho bình thường, bào tương kiềm nhẹ, chất nhiễm sắc ít cô đặc hơn, và tua bào tương dạng tóc phân bố đều quanh tế bào, trong khi SMZL có kích thước tế bào nhỏ hơn, bào tương kiềm hơn và đặc biệt tua bào tương đặc trưng thường chỉ phân bố 2 đầu cực của tế bào có thể có hạt nhân nhỏ. Không có marker hóa mô miễn dịch hay phân tử nào đặc hiệu cho SMZL, chẩn đoán dựa vào hình thái và sau khi đã loại trừ các u lympho tế bào B độ ác tính thấp(2,5). Bệnh nhân của chúng tôi không có xét nghiệm TRAP (Tartrate-Resistant Acid Phosphatase) và Annexin A1. Nhuộm hóa học tế bào trong HCL chỉ có xét nghiệm TRAP với phương pháp nhuộm này đòi hỏi kỹ thuật phải thật tốt, khó làm lại và không thể thực hiện trên tổ chức đã thấm parafin; nên hiện nay TRAP được thay thế nhiều bằng kỹ thuật hóa mô miễn dịch hoặc kiểu hình miễn dịch trong chẩn đoán(6,16). Hóa mô miễn dịch Annexin A1, là một trong những gen tăng điều hòa (upregulated) của HCL, là marker nhạy cảm và đặc hiệu nhất, chỉ biểu hiện ở HCL C chứ không biểu hiện ở HCL V và SMZL với độ nhạy và độ đặc hiệu 100%(4,6,9,16). Về di truyền tế bào, trường hợp của chúng tôi nhiễm sắc thể đồ bình thường 46 XX, tương tự như trường hợp bệnh nhân của Yen C. H. và Sam O, tuy nhiên nghiên cứu của Enrico Tiacci đột biến BRAF V600E được phát hiện trong tất cả 47 bệnh nhân HCL C(8,14,16). Không có bất thường di truyền nào đặc hiệu đối với HCL, một số bất thường nhiễm sắc thể đã được mô tả trong HCL C, nhưng không hằng định bao gồm mất đơn gen; bất thường số lượng nhiễm sắc thể số 5 (tri 5), 7 và 12 (tri 12), mất đoạn hoặc đột biến của p53 và BCL 6. Bất thường di truyền tế bào thường gặp ở bệnh nhân HCL V như del(17p), +12 và đơn gen p53. Bất thường di truyền ở SMZL biểu hiện 7q32-q33, t(2;7, 3+, 5+, 18+)(2,6,16). Enrico Tiacci đã xác định đột biến BRAF V600E bằng giải trình tự toàn bộ exome đã kết luận đột biến BRAF V600E như là yếu tố di truyền bao hàm xác định bệnh cũng như điều trị trong HCL C vì nó hiện diện trong 100% bệnh nhân HCL C. Phân tích đột biến BRAF như là công cụ chẩn đoán mới tiềm năng để phân biệt HCL C với các u lympho tế bào B khác có đặc điểm lâm sàng và hình thái tế bào tương tự là HCL V và SMZL(5,14). Bảng 1. So sánh đặc điểm lâm sàng và xét nghiệm của HCL C, HCL V và SMZL(17,10,12) Đặc điểm HCL C HCL V SMZL Chúng tôi Tuổi trung bình lúc khởi phát 55 70 69 65 Giới Nam >> Nữ Nam = Nữ Nam = Nữ Nữ Chủng tộc Thường da trắng Thường da trắng Thường da trắng Người Việt Công thức máu Giảm 3 dòng Số lượng bạch cầu tăng Số lượngbạch cầu tăng Số lượngbạch cầu tăng Giảm BCHTT và giảm monocyt Có Không Không Không Chọc hút tủy xương Khó Dễ hút Dễ hút Dễ hút Tua bào tương Không đều, dễ thấy Không đều, dễ thấy Thường ở 2 đầu tế bào Không đều, dễ thấy Chất nhiễm sắc Lưới Tăng Tăng Tăng Nhân Oval/ Lõm/ 2 thùy Tròn/Lõm Tròn Tròn Tế bào 2 nhân Không Có Không Hạt nhân Không rõ Rõ (60%) Nhỏ (50% rõ) Không rõ Lách Thâm nhiễm tủy đỏ Thâm nhiễm tủy đỏ Thâm nhiễm tủy trắng Mô học tủy xương Giữa xoang Kẻ, giữa xoang Giữa xoang Kẻ Hoạt tính TRAP + mạnh - - Formatted Table Formatted: tab, Left Formatted: tab, Left Formatted: tab, Left Formatted: tab, Left Formatted: Font: 9 pt, Condensed by 0.2 pt Formatted: tab, Left Formatted: tab, Left Formatted: tab, Left Formatted: tab, Left Formatted: tab, Left Formatted: tab, Left Formatted: tab, Left Formatted: tab, Left Formatted: tab, Left Formatted: tab, Left Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 6 * 2019 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học BV. Truyền máu Huyết học 181 Đặc điểm HCL C HCL V SMZL Chúng tôi Annexin A1 + - - KHMD của tế bào lơ xê mi CD11c+mạnh CD19+ CD20+ CD22+ CD25+ CD103+ CD10-/+ CD5- cyCD79a+ CD79b- sIg+/- trội Kappa CD11c+ CD19+ CD20+ CD22+ CD25- CD103+/- CD10- CD5- IgG+ IgA+ CD11c-/+dim CD19+ CD20+ CD22+ CD25+/- CD103- CD10- CD5- cyCD79a+ CD79b+ IgM+, IgD+ cyclinD1- CD11c+ CD19+ CD20+ CD22+ CD25- CD103- CD10- CD5- cyCD79a+ CD79b- sIg+ Lamda Đáp ứng điều trị với IFN α Tốt Kém Kém IFN α: Interferon alfa Bảng 2. Đặc điểm lâm sàng và xét nghiệm một số trường hợp đã được báo cáo(2,14,9,4,8) Tác giả Sant Pra. Enrico Ti. Yen CH Amelia Shih SC Chúng tôi Trường hợp 1/50/M 2/47/M 3/67/M 4/52/M 5/59/F 6/65/F Lách lớn (cm) + (18x10x7) + + (11,8x9,4) + (15x6) + (30x20x14) + (20x7,8) Gan lớn - - - - - Hạch lớn - - - - - Thiếu máu (Hb g/l) + (90) + (115) (141) + (104) - (130) + (88) Bạch cầu (x10 9 /l) 6,0 6,1 46,7 42,5 20,0 138,8 Giảm BCHTT - + - - - - Giảm monocyt + - - - - Tiểu cầu giảm (x10 9 /l) + (50) + (70) + (143) + (60) + (74) + (103) Tế bào bất thường /máu (%) + (8) + (49) + (73) + (87) + (82) + (85) Nhân Oval/Lõm Tròn Tròn Tròn Tròn Tua bào tương + + + + + + Hạt nhân - - + + - - Xơ tủy + + - - - - 11c + + + + + + 19 + + + + + 20 + + + + + + 23 - 25 + - +yếu - - 103 + + + + - - 43 - + 5 - - - 10 - - - 22 + + + FMC7 + - + DBA44 + + - + HLA-DR + + + + Annexin A1 + - TRAP + yếu -/+ - Đơn dòng sIg+ Kappa IgD-, IgM- sIg+Lamda Formatted Table ... [1] Formatted ... [2] Formatted ... [3] Formatted ... [4] Formatted ... [5] Formatted ... [6] Formatted ... [7] Formatted Table ... [8] Formatted ... [9] Formatted ... [10] Formatted ... [11] Formatted ... [12] Formatted ... [13] Formatted ... [14] Formatted ... [15] Formatted ... [16] Formatted ... [17] Formatted ... [18] Formatted ... [19] Formatted ... [20] Formatted ... [21] Formatted ... [22] Formatted ... [23] Formatted ... [24] Formatted ... [25] Formatted ... [26] Formatted ... [27] Formatted ... [28] Formatted ... [29] Formatted ... [30] Formatted ... [31] Formatted ... [32] Formatted ... [33] Formatted ... [34] Formatted ... [35] Formatted ... [36] Formatted ... [37] Formatted ... [38] Formatted ... [39] Formatted ... [40] Formatted ... [41] Formatted ... [42] Formatted ... [43] Formatted ... [44] Formatted ... [45] Formatted ... [46] Formatted ... [47] Formatted ... [48] Formatted ... [49] Formatted ... [50] Formatted ... [51] Formatted ... [52] Formatted ... [53] Formatted ... [54] Formatted ... [55] Formatted ... [56] Formatted ... [57] Formatted ... [58] Formatted ... [59] Formatted ... [60] Formatted ... [61] Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 6 * 2019 Hội Nghị Khoa Học BV. Truyền máu Huyết học 182 Tác giả Sant Pra. Enrico Ti. Yen CH Amelia Shih SC Chúng tôi Khác BRAF V600E + 46 X CD cyclin D1-bcl6-, bcl2+ 46 XX cyCD79a+ CD79b - Đáp ứng điều trị Tốt với Cladribin Tốt với Pentostatin Chlorambucil Tái phát sau 11 tháng Không đáp ứng với CVP và IFN Đáp ứng từng phần với cắt lách Chẩn đoán HCL C HCL C HCL V HCL V HCL V HCL V CVP: Cyclophosphamid + Vincristin + Prednisone Trường hợp của chúng tôi hầu như giống với trường hợp của Shin SC về lâm sàng, hình thái tế bào, về KHMD và chẩn đoán của chúng tôi là HCL V(4). KẾT LUẬN Chúng tôi trình bày trường hợp tế bào B trưởng thành có tua bào tương dạng tóc, hạt nhân không rõ, với KHMD CD11c+, CD25- và CD103- và xem xét lại các tiêu chuẩn giúp ích trong việc chẩn đoán phân biệt các tân sinh tế bào B “có tóc”. Trường hợp này nhấn mạnh tính thay đổi của HCL và cần phải tổng hợp tất cả các dữ liệu về lâm sàng và bệnh lý để thiết lập chẩn đoán. Sốc nhiễm khuẩn (SNK) là hội chứng lâm sàng thường gặp tại khoa hồi sức cấp cứu. Các nghiên cứu trong và ngoài nước đều cho thấy tỉ lệ mắc và tử vong cao(1,7). Hồi sức trong SNK chủ yếu bằng dịch truyền và vận mạch, dung dịch albumin đã và đang được nghiên cứu trong điều trị SNK. Các nghiên cứu albumin trong SNK hiện nay cho thấy albumin là loại dịch an toàn, có hiệu quả(2,5). Chiến dịch cải thiện tử vong nhiễm khuẩn huyết - SSC 2016(3) cũng đề nghị chỉ sử dụng albumin ở SNK khi cần lượng lớn dịch tinh thể. Bên cạnh đó, nhiều nghiên cứu ở người lớn cũng như trẻ SNK ghi nhận giảm albumin máu có liên quan xấu đến tiên lượng(5,11,16). Nồng độ albumin máu ở bệnh nhi SNK nhập khoa Hồi sức tích cực chống độc bệnh viện Nhi đồng 1 (HSTCCĐ BVNĐ1) thường thấp nhưng chưa có số liệu thống kê cụ thể. Và ngưỡng albumin trên bệnh nhi SNK như thế nào thì có vai trò tiên lượng, để từ đó có chiến lược điều trị albumin hay không cũng là một vấn đề quan trọng. Ngoài ra, chỉ định truyền albumin trong SNK của khoa vẫn chưa có sự thống nhất rõ ràng. Vì vậy, chúng tôi thực hiện nghiên cứu này nhằm xác định nồng độ trung bình albumin máu ở bệnh nhi SNK tại khoa HSTCCĐ BVNĐ1. Mục tiêu nghiên cứu Xác định tỉ lệ dịch tễ, lâm sàng, cận lâm sàng, điều trị, dự hậu. Xác định nồng độ trung bình albumin máu trên bệnh nhân sốc nhiễm khuẩn. Mô tả mối liên quan giữa nồng độ albumin máu ở bệnh nhân sốc nhiễm khuẩn với tỉ lệ tử vong, rối loạn chức năng cơ quan, thời gian nằm viện, thời gian thở máy, thời gian nằm điều trị tại khoa HSTCCĐ và thời gian dùng vận mạch. ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đối tượng nghiên cứu Tiêu chí chọn bệnh Trẻ nhập khoa HSTCCĐ BVNĐ1 được chẩn đoán SNK theo các tiêu chuẩn của hội nghị quốc tế về NKH ở trẻ em năm 2005(7). Tiêu chí loại trừ Trẻ được chẩn đoán sốc nhiễm khuẩn nhưng đã điều trị tuyến trước và lúc nhập viện Nhi Đồng 1 huyết động đã ổn định. Gia đình không đồng ý tham gia nghiên cứu Phương pháp nghiên cứu Thiết kế nghiên cứu Tiến cứu, mô tả hàng loạt ca. Phương pháp chọn mẫu Lấy trọn. Các bước tiến hành Tất cả trẻ thoả tiêu chuẩn nghiên cứu được khám, chẩn đoán, điều trị theo hướng dẫn điều trị sốc nhiễm khuẩn của bệnh viện Nhi Đồng 1. Formatted: Font: 9 pt, Bold, Condensed by 0.2 pt Formatted Table Formatted: Font: 9 pt, Condensed by 0.2 pt Formatted: Font: 9 pt, Condensed by 0.2 pt Formatted: Font: 9 pt, Condensed by 0.2 pt Formatted: Font: 9 pt, Condensed by 0.2 pt Formatted: Font: 9 pt, Condensed by 0.2 pt Formatted: Font: 9 pt, Condensed by 0.2 pt Formatted: tab, Left Formatted: Font: 9 pt, Condensed by 0.2 pt Formatted: tab, Left Formatted: Font: 9 pt, Condensed by 0.2 pt Formatted: tab, Left Formatted: BodyText, Left, Indent: First line: 0", Space Before: 0 pt, After: 0 pt, Line spacing: single Formatted: BodyText, Left, Indent: First line: 0", Space Before: 0 pt, After: 0 pt, Line spacing: single Formatted: Number of columns: 2 Formatted: Heading 2,Heading B, Left, Space Before: 0 pt, After: 0 pt, Line spacing: single Formatted: BodyText Formatted: English (U.S.) Formatted: Indent: First line: 0" Formatted: Indent: Left: 0", First line: 0" Formatted: Indent: First line: 0" Formatted: Indent: Left: 0", First line: 0" Formatted: Indent: First line: 0" Formatted: Indent: Left: 0", First line: 0" Formatted: Indent: First line: 0" Formatted: Indent: Left: 0", First line: 0" Formatted: Indent: First line: 0" Formatted: Indent: Left: 0", First line: 0" Formatted: Indent: First line: 0" Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 6 * 2019 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học BV. Truyền máu Huyết học 183 Trẻ được lấy 2 ml máu, đo albumin ở các thời điềm To (thời điểm chẩn đoán sốc nhiễm khuẩn) và 6 giờ sau (T6) và 24 giờ sau (T24). Tất cả các thông tin được thu thập vào phiếu thu thập thống nhất. Dữ liệu được nhập và phân tích bằng phần mềm SPSS 18. Những số thống kê cần tính Tần số, tỉ số, tỉ lệ %. Trung bình và độ lệch chuẩn của các biến số định lượng nếu tuân theo phân phối chuẩn hoặc trung vị và khoảng tứ phân vị nếu số liệu không tuân theo phân phối chuẩn. Các phép kiểm Phép kiểm t-test hoặc anova để so sánh giá trị trung bình nếu số liệu tuân theo phân phối chuẩn. Phép kiểm phi tham số (Mann-Whitney) để so sánh hai trung vị của hai nhóm độc lập nếu số liệu không tuân theo phân phối chuẩn. Phép kiểm chi bình phương (Chi-Square) để so sánh tỉ lệ giữa các nhóm nghiên cứu. Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê khi p <0,05. Y đức Nghiên cứu đã được sự đồng ý của Hội đồng BV Nhi Đồng 1 số 665/BB - BVNĐ1 ngày 15/09/2017. KẾT QUẢ Từ tháng 09/2017 đến tháng 06/2018, chúng tôi có 45 bệnh nhi SNK thỏa tiêu chuẩn nghiên cứu với những đặc điểm và kết quả như sau: Đặc điểm dịch tễ học, lâm sàng, cận lâm sàng, điều trị, kết cục Bảng 1. Đặc điểm dịch tễ học, lâm sàng, cận lâm sàng \Đặc điểm Kết quả Dịch tễ Tuổi trung bình (tháng) 44,2 ± 7,3 < 12 tháng 15 (33,3%) Giới: Nam 26(57,8%) Lâm sàng > 38,5 0 C 14 (31,3%) Sốc mất bù 40 (88,9%) Thở máy 40 (88,9%) Rối loạn tri giác 38 (84,4%) Đường vào/ổ nhiễm trùng Tiêu hóa 14 (31,1 %) Hô hấp 25 (55,6 %) Da 4 (8,9%) Khác 2 (4,4%) Cận lâm sàng Hb < 10 g/dl 20 (44,4%) Bạch cầu tăng 22 (44,4%) Bạch cầu giảm 3 (6,7%) Số tiểu cầu * 1000/µL 249 ± 166,7 INR > 2 16 (35,8%) Đường huyết > 180 mg/dl 14 (31,1%) Đường huyết < 40 mg/dl 2 (4,4%) CRP > 10 mg/L 38 (84,4%) ALT (UI/L) 36,0 (5 – 5322) Creatinine (µmol/L) 78 (20,6 – 640,0) PaO2/FiO2 240 ± 150,9 PaO2/FiO2< 300 31 (68,9%) Điều trị Lactate ringer (ml/kg) 50 (20 – 220) Normalsaline (ml/kg) 40 (5 -255) Ringer fundine (ml/kg) 30 Albumin (g/kg) 1 (0,5 -3) Dopamin (n (%)/µg/kg/phút) 29 (64,4%)/10,0 (10–14) Dobutamine (n (%)/µg/kg/phút) 11 (24,4%)/10,0 (5 – 10) Epinephrine (n (%)/µg/kg/phút) 33 (73,3%)/0,4 (0,1-4,0) Norepinephrine (n (%)/µg/kg/phút) 27(60,0%)/0,2(0,1–2,0) Kết cục Tử vong 17 (37,8%) Rối loạn chức năng gan 13 (28,9%) Rối loạn chức năng thận 9 (20%) Rối loạn chức năng thần kinh 38 (84,4%) Rối loạn chức năng hô hấp 41 (91,1%) Rối loạn đông máu 19 (42,2%) Thời gian nằm viện (ngày) Nhóm sống (n = 28) Nhóm tử vong (n = 17) 22 (8 – 89) 11 (1 – 65) Thời gian nằm ICU (ngày) Nhóm sống (n = 28) Nhóm tử vong (n = 17) 8 (1 – 87) 9 (1 – 34) Thời gian thở máy (ngày) Nhóm sống (n = 28) Nhóm tử vong (n = 17) 5 (0 – 78) 7 (1 – 34) Thời gian dùng vận mạch (ngày) Nhóm sống (n = 28) Nhóm tử vong (n = 17) 5 (1 – 12) 4 (1 – 17) Formatted: Indent: First line: 0" Formatted: Indent: Left: 0", First line: 0" Formatted: Indent: First line: 0" Formatted: Indent: First line: 0" Formatted: Indent: First line: 0" Formatted: BodyText, Line spacing: Exactly 16 pt Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 6 * 2019 Hội Nghị Khoa Học BV. Truyền máu Huyết học 184 Nồng độ albumin máu Bảng 2. Nồng độ trung bình albumin máu tại thời điểm 0, 6, 24 giờ (n = 45) Albumin máu g/dl Thời điểm T0 2,4 Thời điểm T6 2,3 Thời điểm T24 2,3 Albumin máu và kết cục Bảng 3. Phân bố nồng độ trung bình albumin máu tại thời điểm 0, 6, 24 giờ theo kết cục sống còn (n=45) Albumin máu (g/dl) Sống (n = 28) Tử vong ( n= 17) p Thời điểm T0 2,5 ± 0,6 2,3 ± 0,5 0,2 Thời điểm T6 2,3 ± 0,6 2,3 ± 0,5 0,7 Thời điểm T24 2,4 ± 0,5 2,2 ± 0,4 0,1 Bảng 4. Phân bố kết cục sống còn theo nồng độ albumin máu tại thời điểm giờ 0 (n = 45) Đặc điểm Albumin <2,6 g/dl (n = 25) Albumin ≥2,6 g/dl (n = 20) p Tử vong (n=17) 13 (52%) 4 (20%) 0,03 MODS (n=42) 23 (92%) 19 (95%) 1,0 Thời gian nằm viện (ngày) (n=45) 15 22 0,6 Nhóm sống (n=28) 19 24 0,7 Nhóm tử vong (n=17) 11 8 0,3 Thời gian thở máy (ngày) (n=45) 7 4 0,08 Nhóm sống (n=28) 8 4 0,1 Nhóm tử vong (n=17) 7 7 0,6 Thời gian nằm ICU (ngày) (n=45) 10 6 0,2 Nhóm sống (n=28) 12 6 0,1 Nhóm tử vong (n=17) 9 7 0,6 Thời gian dùng vận mạch (ngày) (n=45) 6 4 0,04 Nhóm sống (n=28) 6 4 0,002 Nhóm tử vong (n=17) 4 3 0,7 ICU: intensive care unit, MODS: Multiple organ dysfunction syndrome Bảng 5. Phân bố kết cục sống còn theo nồng độ albumin máu tại thời điểm giờ 24 (n = 45) Đặc điểm Albumin <2,3 g/dl (n = 22) Albumin ≥2,3 g/dl (n = 23) p Tử vong (n=17) 12 (54,5%) 5 (21,7%) 0,03 MODS (n=42) 21 (95,5%) 21 (91,3%) 1,0 Thời gian nằm viện (ngày) (n=45) 15 22 0,6 Nhóm sống (n=28) 23 22 0,4 Nhóm tử vong (n=17) 10 15 0,8 Thời gian thở máy 6 4 0,2 (ngày) (n=45) Nhóm sống (n=28) 6 4 0,2 Nhóm tử vong (n=17) 6 8 0,9 Thời gian nằm ICU (ngày) (n=45) 9 8 0,6 Nhóm sống (n=28) 9 8 0,4 Nhóm tử vong (n=17) 9 9 0,6 Thời gian dùng vận mạch (ngày) (n=45) 5 4 0,2 Nhóm sống (n=28) 5 4 0,06 Nhóm tử vong (n=17) 4 3 0,8 BÀN LUẬN Trong thời gian 10 tháng từ 09/2017 - 06/2014, có 45 trẻ sốc nhiễm trùng được chẩn đoán dựa vào lâm sàng và cận lâm sàng được đưa vào lô nghiên cứu, tuổi trung bình 44,2 tháng, nhỏ nhất 1,5 tháng, lớn nhất 15 tuổi, trẻ dưới 12 tháng chiếm 33,3%, trẻ nam chiếm tỉ lệ 57,8%, nữ 42,2%. Đa số ở tỉnh (77,8%), sốc mất bù chiếm tỉ lệ cao 88,9%. Đường vào nhiễm trùng phần lớn từ đường hô hấp (55,6%) đường tiêu hóa ít gặp hơn (31,1%), kế đến là da (8,9%), và từ ổ nhiễm khuẩn khác chiếm 4,4%. Có 20 trường hợp (44,4 %) có Hb <10 g/dl lúc nhập Hồi sức. Số lượng bạch cầu trung bình là 15.490/µL, số lượng tiểu cầu trung bình là 218.000/µL, trong đó có 6 (13,3%) trường hợp có tiểu cầu giảm <80.000/µL. Có 16 trường hợp (35,8%) có INR >2. Trung bình đường huyết của bệnh nhân là 149,4 mg/dl. Trong số 14 (31,1%) trường hợp đường huyết >180 mg/dl, có 3 ca được điều trị insulin, với mức đường huyết >210 mg/dl kéo dài. Có 2 (4,4%) trường hợp đường huyết <40 mg/dl đều được điều trị glucose 30%. Trung bình nồng độ lactate máu lúc nhập khoa Hồi sức là 5,2 ± 3,48 mmol/l. Có 37 (82,2%) trường hợp latctate máu >2 mmol/l. Sau 6 giờ điều trị có 8 ca Formatted: Heading 2,Heading B, Space Before: 2 pt, After: 1 pt Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 6 * 2019 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học BV. Truyền máu Huyết học 185 (21,6%) lactate máu về bình thường và 13 ca (35,1%) lactate máu trở về bình thường sau 24 giờ. Tại thời điểm 24 giờ, trung bình nồng độ lactate là 3,3 ± 2,6 mmol/l; với độ thanh thải lactate >10% đạt được trong 68,9% trường hợp. Creatinin trung bình là 78,0 µmol/L, trong đó cao nhất là 640 µmol/L. Trong 8 (17,8%) ca creatinin ≥2 lần giới hạn trên theo tuổi thì có 3 ca cần chạy thận nhân tạo, với 2 ca dùng phương thức CVVHDF và 1 ca dùng phương thức CVVH. Số trường hợp có rối loạn chức năng gan cao hơn (28,9 %). Có 31 (68,9 %) trường hợp rối loạn chức năng hô hấp lúc nhập Hồi sức với PaO2/FiO2 <300; trong đó có 7 ca (15,6%) 200≤ PaO2/FiO2 < 300, 13 ca (28,9%) 100≤ PaO2/FiO2 <200 và 11 ca (24,4%) PaO2/FiO2 <100. Duy nhất 1 trường hợp có PaCO2 >65 mmHg. Có 36 (80 %) trường hợp có toan chuyển hóa với BE <-5 mmol/L với mức BE trung bình là -10 ± 6,9. Có 44 ca (97,8%) được hồi sức dịch, 73,3% trường hợp dùng Lactate ringer, 35,6% dùng Normalsaline, 2,2% dùng Ringer fundine và có 6 ca (13,3%) dùng albumin. Với tổng lượng dịch truyền trung bình 47,5 ml/kg. Những ca dùng albumin đều có albumin máu <2 g/dl và đã truyền Lactate ringer hay Normalsaline ≥60 ml/kg mà không duy trì được huyết áp mục tiêu. Dung dịch albumin 5% với liều albumin là 1 g/kg. Có 45 ca SNK (100%) đều được sử dụng vận mạch. Trong đó, có 22,2% trường hợp dùng 1 vận mạch, 38,7% trường hợp dùng 2 vận mạch, 35,6% trường hợp dùng 3 vận mạch, 4,4% trường hợp dùng 4 thuốc vận mạch. Epinephrine được sử dụng nhiều nhất với 33 (73,3%) trường hợp, tiếp đến là dopamine và norepinephrine. Trong 33 ca có dùng epinephrine thì có 22 ca (66,7%) dùng epinephrine là vận mạch khởi đầu. Và khi liều epinephrine >0,3 µg/kg/phút thì tất cả trường hợp đều được kết hợp với 1 thuốc vận mạch khác và được điều trị hydrocortison. Với liều vận mạch trung bình lần lượt là dopamine 10 µg/kg/phút, dobutamine 10 µg/kg/phút, epinephrine 0,4 µg/kg/phút, norepinephrine 0,2 µg/kg/phút. Theo khuyến cáo mới nhất của Hiệp Hội Chăm Sóc Tích Cực Mỹ năm 2017 thì vận mạch đầu tay nên dùng sau khi không đáp ứng với dịch là epinephrine(1). Chỉ trong trường hợp không có epinephrine thì mới khởi đầu bằng dopamine. Vì một số nghiên cứu cho thấy rằng khởi đầu bằng epinephrine hiệu quả hơn và ít biến chứng rối loạn nhịp hơn. Từ cuối năm 2017, vấn đề này đã được bước đầu áp dụng trong điều trị SNK tại khoa Hồi sức BV Nhi Đồng 1. Có 17 trường hợp tử vong chiếm 37,8%. Trong đó 12 trường hợp tử vong trong bệnh cảnh trụy mạch và 5 trường hợp tử vong do suy hô hấp là chính. Có 28 trường hợp sống chiếm 62,2%, theo dõi đến lúc xuất viện. Trong 45 ca SNK trong nhóm nghiên cứu, tất cả đều có rối loạn chức năng cơ quan. Tỉ lệ tổn thương đa cơ quan là 92,3%. Trong đó cơ quan bị rối loạn nhiều nhất là thần kinh và hô hấp, lần lượt là 38 ca (84,4%) và 41 ca (91,1%). Kế đến là rối loạn chức năng thận 46,7%; chức năng đông máu 42,2% và chức năng gan 28,9%. Nồng độ albumin máu trong 45 bệnh nhi (100%) SNK đều thấp (<3,5 g/dl). Chúng tôi ghi nhận trung bình nồng độ albumin máu lần lượt tại thời điểm 0, 6, 24 giờ nhập khoa Hồi sức là 2,4 g/dl; 2,3 g/dl, và 2,3 g/dl. Hiện nay, để đánh giá giảm albumin máu có liên quan với tiên lượng NKH và SNK, các nhà nghiên cứu đã cố gắng nghiên cứu Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 6 * 2019 Hội Nghị Khoa Học BV. Truyền máu Huyết học 186 giải pháp truyền các albumin để cải thiện kết cục của bệnh nhân nhiễm trùng. Trong hầu hết các trường hợp, truyền albumin dường như được sử dụng chủ yếu để hồi sức dịch thay vì khôi phục tình trạng giảm albumin máu(17). Nghiên cứu SAFE (Finfer và cộng sự, 2004)(10) và các nhà nghiên cứu ALBIOS (Caironi và cộng sự, 2014)(6) đều đã thừa nhận rằng albumin thay thế không cải thiện kết quả của bệnh nhân bị bệnh nặng, nhưng có hiệu quả cải thiện tử vong trên bệnh nhân NKH nặng, SNK. Trong nghiên cứu ALBIOS, khi phân tích dưới nhóm những bệnh nhân SNK, truyền albumin giúp cải thiện tỉ lệ tử vong, nồng độ albumin tăng mỗi 1 g/dl thì nguy cơ tử vong giảm 13 % (RR 0,87, KTC 95%, dao động 0,77 – 0,99; p = 0,03). Trong nghiên cứu của Jia-Kui Sun năm 2015(9), khi phân tích hồi quy logistic cho thấy mỗi mức albumin giảm 0,1 g/dl dưới ngưỡng cắt (2,295 g/dl) có liên quan với sự gia tăng gần 20% tỉ lệ nguy cơ tử vong (OR 1,194, KTC 95% [0,975–1,462], p = 0,047). Trên đối tượng bệnh nhi NKH, SNK chúng tôi tìm thấy nghiên cứu của Qian và Liu (2012)(16) cho thấy tỷ lệ giảm albumin máu trong nhóm sống là 69,5% thấp hơn đáng kể so với 94,1% trong nhóm tử vong (p <0,001); và tỉ lệ tử vong tương quan nghịch với nồng độ albumin máu (p <0,05). Nghiên cứu của Yang năm 2016(12) cũng cho kết quả tương tự mức albumin là 2,9 ± 7,5 g/dl ở những bệnh nhân sống sót, nhưng là 2,4 ± 0,7 g/dl ở những bệnh nhân tử vong (p <0,001). Trong nghiên cứu của chúng tôi, một kết quả không thuận lợi cũng đã được quan sát thấy trong những trẻ có nồng độ albumin máu trong 24 giờ đầu thấp. Kết quả sống còn của chúng tôi ghi nhận tương tự như những nghiên cứu trên. Tỷ lệ tử vong ở nhóm albumin máu thấp tại thời điểm giờ 0 và giờ 24 cao hơn so nhóm albumin máu bình thường , với p = 0,03. Vì mẫu nghiên cứu nhỏ nên chúng tôi không thực hiện phân tích logistic để đánh giá ảnh hưởng nhân quả thật sự của albumin máu thấp lên kết cục tử vong. Ngưỡng cắt của nồng độ albumin máu tại các thời điểm để tiên lượng các kết cục sống còn cũng có chênh lệch. Mặc dù vai trò tiên lượng của albumin máu đến nguy cơ tử vong không thể hiện được trong nghiên cứu của chúng tôi. Nhưng vai trò tiên lượng của albumin máu đối với tử vong ở bệnh nhân SNK cũng đã được ghi nhận (dù nghiên cứu chưa nhiều). Nên chúng tôi nghĩ rằng thật sự có sự tương quan nghịch giữa nồng độ albumin máu và tử vong. Trong tương lai chúng ta cần những nghiên cứu với cỡ mẫu lớn hơn để có thể xác định chi tiết sự tương quan này. Ở trẻ em, nghiên cứu của Ira N Horowitz và cộng sự năm 2007(8), cho thấy nhóm giảm albumin máu có một tỷ lệ số lượng cơ quan bị rối loạn chức năng cao hơn (1,38 so 0,65; 95% CI, 0,40-1,04).Trong nghiên cứu của chúng tôi lại không thấy được mối liên quan này. Nồng độ albumin máu trong nhóm có hay không tình trạng MODS, RLCN gan, RLCN đông máu, RLCN hô hấp, RLCN thận, RLCN khác biệt không có ý nghĩa thống kê, p >0,05. Mặc dù tỉ lệ MODS ở nhóm albumin máu thấp lại thấp hơn nhóm albumin máu bình thường với albumin máu cả 3 thời điểm, nhưng do cỡ mẫu nghiên cứu của chúng tôi nhỏ và p > 0,05 nên chúng tôi không thể kết luận được Formatted: Heading 2,Heading B, Space Before: 2 pt, After: 1 pt, Line spacing: single Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 6 * 2019 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học BV. Truyền máu Huyết học 187 vấn đề có liên quan hay không giữa nồng độ albumin máu và tình trạng rối loạn chức năng cơ quan. Phân tích gộp của Vincent năm 2003 cũng đã cho thấy mối liên quan giữa nồng độ albumin máu và thời gian nằm viện, thời gian thở máy, thời gian nằm ICU(2). Về thời gian nằm viện, OR gộp là 1,71 (KTC 95%; dao động 1,33 – 2,21), OR gộp cho thời gian nằm ICU là 1,28 (KTC 95%; dao động 1,16- 1,40). Và giảm albumin máu mỗi 1 g/dl làm tăng 66% tỉ lệ nhu cầu điều trị hỗ trợ (thông khí cơ học, truyền chế phẩm máu) (OR 1,66; KTC 95%; dao động 1,17 – 2,36). Trong nghiên cứu của MA Marinella(15), thời gian nằm viện trung bình là 3,8 ± 2,5 ngày đối với bệnh nhân có nồng độ albumin máu lúc nhập viện ≥3,4 g/dL và 6,7 ± 4,8 ngày đối với những bệnh nhân có nồng độ albumin máu lúc nhập viện <3,4 g/dL (p <0,001). Ở trẻ em, nghiên cứu của Ira N Horowitz 2007(8) với kết quả nhóm giảm albumin máu có thời gian nằm viện dài hơn (11,36 so với 6,63 ngày; KTC 95%; dao động 1,31 – 8,16; p = 0,007) và thời gian nằm ICU dài hơn (8,08 so với 4,41 ngày; KTC 95%; dao động 1,02 – 6,32; p = 0,007). Tuy nhiên, không chênh lệch đáng kể về thời gian thở máy (7,82 so với 5,50 ngày; KTC 95%; dao động 2,44 - 7,08; p = 0,33). Trong nghiên cứu của Heitor Pons Leite năm 2016(14), ghi nhận albumin máu là yếu tố tiến lượng độc lập thời gian nằm ICU. Khi albumin máu tăng 1 g/dl thì sẽ tăng 33% tỉ lệ xác suất xuất khoa ICU. Trong nghiên cứu của chúng tôi, vì thời gian nằm viện, thời gian nằm ICU, thời gian thở máy, thời gian dùng vận mạch không có phân phối chuẩn nên chúng tôi dùng phép kiểm Mann-Whitney để so sánh thời gian trung bình của những biến này trong 2 nhóm albumin thấp và bình thường. Kết quả nghiên cứu của chúng tôi không thấy sự khác biệt về thời gian nằm viện, thời gian nằm ICU, thời gian thở máy ở từng cặp nhóm (với albumin máu đo tại thời điểm 0, 6, 24 giờ) cũng như không đánh giá được mối liên quan giữa nồng độ albumin máu và thời gian nằm viện, thời gian nằm ICU, thời gian thở máy. Có sự khác biệt trong nghiên cứu của chúng tôi so với các nghiên cứu khác có thể do mẫu nghiên cứu của chúng tôi không đủ lớn để thấy được sự khác biệt về phân bố cũng như ảnh hưởng của nồng độ albumin máu trên những kết cục này. Trong nghiên cứu của chúng tôi ghi nhận thời gian dùng vận mạch khác nhau rõ rệt giữa nhóm albumin máu tại thời điểm 0 giờ <2,6 g/dl và nhóm albumin máu tại thời điểm 0 giờ ≥2,6 g/dl, đặc biệt là ở nhóm bệnh nhân sống. Với kết quả, thời gian dùng vận mạch là 6 ngày ở nhóm albumin <2,6 g/dl dài hơn rõ rệt so với thời gian dùng vận mạch là 4 giờ ở nhóm albumin ≥2,5 g/dl (p <0,05). Sự khác biệt rõ này thể hiện ở nhóm có kết cục cuối cùng là sống nhưng lại không thể hiện ở nhóm tử vong có thể lý giải bởi tử vong ở bệnh nhân SNK đa số là do trụy mạch, lúc này vận mạch ở cả 2 nhóm albumin đều ở ngưỡng cao, do đó không phản ánh thật sự thời gian dùng vận mạch đơn thuần. Chúng tôi không ghi nhận sự khác biệt về thời gian dùng vận mạch trong nhóm albumin máu tại thời điểm 24 giờ <2,3 g/dl so với nhóm albumin máu tại thời điểm 24 giờ >2,3 g/dl, p = 0,06. Sự không khác biệt về mặt thống kê về thời gian dùng vận mạch ở 2 nhóm này có thể do mẫu nghiên cứu nhỏ. Cũng chính Formatted: Heading 2,Heading B, Space Before: 2 pt, After: 1 pt Formatted: Heading 2,Heading B, Space Before: 2 pt, After: 1 pt, Line spacing: single Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 6 * 2019 Hội Nghị Khoa Học BV. Truyền máu Huyết học 188 vài lý do này nên chúng tôi không phân tích tương quan giữa nồng độ albumin máu và thời gian dùng vận mạch. Chúng ta cần phải nghiên cứu trên một cỡ mẫu lớn hơn để có thể khẳng định mối tương quan và mức độ tương quan này. Cơ sở sinh lý bệnh cho mối quan hệ giữa albumin máu và thời gian dùng vận mạch có thể giải thích là do nồng độ albumin máu càng thấp, áp lực keo lòng mạch càng giảm làm giảm thể tích lòng mạch, dẫn đến tăng nhu cầu sử dụng dịch và vận mạch để duy trì huyết áp hệ thống và áp lực tưới máu cơ quan. Chúng tôi vẫn chưa ghi nhận được những nghiên cứu khác đánh giá về nồng độ albumin máu và kết cục thời gian dùng vận mạch ở bệnh nhân SNK. Mặc dù cũng có những nghiên cứu về ảnh hưởng nồng độ albumin máu lên kết cục ở bệnh nhân NKH, SNK(6,10,16,9,12), nhưng không đánh giá ảnh hưởng của nồng độ albumin máu lên kết cục này. KẾT LUẬN Nồng độ albumin máu ở bệnh nhi SNK luôn thấp. Nồng độ albumin máu thấp có thể là yếu tố tiên lượng xấu, điều trị tình trạng giảm albumin máu có thể có lợi trong cải thiện kết cục. Do vậy nên xét nghiệm albumin máu ở tất cả trẻ SNK để xử trí kịp thời tình trạng này. Cần nghiên cứu về albumin máu và hồi sức bằng albumin ở trẻ SNK với cỡ mẫu lớn hơn. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Aibek EM (2014). Case report: Pancytopenia in a 70 -Year -Old African Male: An unusual presentation of a rare disease. Case report in Hematology, 5:105 - 108. 2. Amelia M. G (2015). A case of hairy cell leukemia variant. Rom J Morphol Embryol, 56(2):553 - 556. 3. Chen YH (2006). Immunophenotypic Variations in Hairy Cell Leukemia. Am J Clin Pathol, 125:251 - 259. 4. Chuang SS (2007). Variant hairy cell leukemia without distinct nucleoli. Leukemia & Lymphoma, 48(5):1050 - 1052. 5. Elizabeth M (2018). Lymphoproliferative Disorders, Wintrobe’s Atlas of Clinical Hematology, 2nd Edition:526 – 530. Wolters Kluwer, Philadelphia. 6. Foucar K (2017). Hairy cell leukemia, WHO Classification of Tumours of Haematopoietic and Lymphoid Tissues, Revised 4th edition. IARC, pp.226 – 22. 7. Galani KS (2012). Clinico-pathological profile of Hairy Cell Leukemia: Critical insights gained at a tertiary care cancer hospital. Indian J Pathol Microbio, 55:61 - 65. 8. Hsieh YC (2011). Case report: Hairy Cell Leukemia and variant in Taiwan: report of a variant case and literature review. Int J Clin Exp Pathol, 4(1):183 - 189. 9. Kataria SP, et al (2011). Case report: Hairy Cell Leukemia: A Diagnosetic Dilemma. Biomedicine International, 2:36 - 38. 10. Pande P, et al (2013). A Hairy Cell Leukemia Variant - A Rare Case Report. Journal of Clinical and Diagnostic, 7(2):358 - 360. 11. Piris M (2008). Splenic B-cell lymphoma/leukemia, unclassifiable, WHO Classification of Tumours of Haematopoietic and Lymphoid Tissues, 4th Edition. IARC, pp.191 – 193. 12. Renata CMRO (2015). Hairy cell leukemia variant: the importance of differencial diagnosis. Rev Bras Hematolol Hemoter, 37(2):132 - 135. 13. Santos TS (2017). Splenic marginal zone lymphoma: a literature review of diagnostic and therapeutic challenges. Brazilian Journal of Hematology and Hemotherapy, 39(2):145 - 154. 14. Tiacci E (2011). BRAF mutations in hairy cell leukemia. N English J Med, 364(24):2305 - 2315. 15. Troussard X (2018). Hairy Cell Leukemia 2018: Uppdate on diagnosis, risk-stratification, and treatment. Am J Hematol, 92:1382 - 1390. 16. Wanko SO (2006). Hairy Cell Leukemia: An Elussive but Treatable Disease. Oncologist, 11:780 - 789. 17. Wu M (2000). A Atypical Hairy Cell Leukemia. Arch Pathol Lab Med, 12:1710 -1713. Ngày nhận bài báo: 13/06/2019 Ngày phản biện nhận xét bài báo: 21/06/2019 Ngày bài báo được đăng: 10/08/2019 Formatted: Heading 2,Heading B, Space Before: 2 pt, After: 1 pt, Line spacing: single Formatted: Heading 2,Heading B, Space Before: 2 pt, After: 1 pt Formatted: tltk, Left, Indent: Left: 0", Hanging: 0.2", Space After: 0 pt, Numbered + Level: 1 + Numbering Style: 1, 2, 3, + Start at: 1 + Alignment: Left + Aligned at: 0.25" + Indent at: 0.5" Formatted: Font: 8 pt, Condensed by 0.2 pt Formatted: Font: 8 pt, Condensed by 0.2 pt Formatted: Heading 1, Left, Space Before: 2.4 pt, After: 4.8 pt, Line spacing: single Page 180: [1] Formatted Table Nguyen Tham 9/23/2019 6:20:00 AM Formatted Table Page 181: [2] Formatted Nguyen Tham 9/23/2019 6:20:00 AM tab, Left Page 181: [3] Formatted Nguyen Tham 9/23/2019 6:20:00 AM tab, Left Page 181: [4] Formatted Nguyen Tham 9/23/2019 6:20:00 AM tab, Left Page 181: [5] Formatted Nguyen Tham 9/23/2019 6:16:00 AM BodyText, Left Page 181: [6] Formatted Nguyen Tham 9/23/2019 6:21:00 AM Font: Bold, Condensed by 0.2 pt Page 181: [7] Formatted Nguyen Tham 9/23/2019 6:21:00 AM Font: 9 pt, Bold, Condensed by 0.2 pt Page 181: [8] Formatted Table Nguyen Tham 9/23/2019 6:21:00 AM Formatted Table Page 181: [9] Formatted Nguyen Tham 9/23/2019 6:21:00 AM Font: 9 pt, Condensed by 0.2 pt Page 181: [10] Formatted Nguyen Tham 9/23/2019 6:21:00 AM Font: 9 pt, Condensed by 0.2 pt Page 181: [11] Formatted Nguyen Tham 9/23/2019 6:21:00 AM Font: 9 pt, Condensed by 0.2 pt Page 181: [12] Formatted Nguyen Tham 9/23/2019 6:21:00 AM Font: 9 pt, Condensed by 0.2 pt Page 181: [13] Formatted Nguyen Tham 9/23/2019 6:21:00 AM Font: 9 pt, Condensed by 0.2 pt Page 181: [14] Formatted Nguyen Tham 9/23/2019 6:21:00 AM Font: 9 pt, Condensed by 0.2 pt Page 181: [15] Formatted Nguyen Tham 9/23/2019 6:21:00 AM tab, Left Page 181: [16] Formatted Nguyen Tham 9/23/2019 6:21:00 AM Font: 9 pt, Condensed by 0.2 pt Page 181: [17] Formatted Nguyen Tham 9/23/2019 6:21:00 AM tab, Left Page 181: [18] Formatted Nguyen Tham 9/23/2019 6:21:00 AM tab Page 181: [19] Formatted Nguyen Tham 9/23/2019 6:21:00 AM tab, Left Page 181: [20] Formatted Nguyen Tham 9/23/2019 6:21:00 AM Font: 9 pt, Condensed by 0.2 pt Page 181: [21] Formatted Nguyen Tham 9/23/2019 6:21:00 AM Font: 9 pt, Condensed by 0.2 pt Page 181: [22] Formatted Nguyen Tham 9/23/2019 6:21:00 AM tab, Left Page 181: [23] Formatted Nguyen Tham 9/23/2019 6:21:00 AM Font: 9 pt, Condensed by 0.2 pt Page 181: [24] Formatted Nguyen Tham 9/23/2019 6:21:00 AM tab, Left Page 181: [25] Formatted Nguyen Tham 9/23/2019 6:21:00 AM Font: 9 pt, Condensed by 0.2 pt Page 181: [26] Formatted Nguyen Tham 9/23/2019 6:21:00 AM tab, Left Page 181: [27] Formatted Nguyen Tham 9/23/2019 6:21:00 AM tab, Left, No bullets or numbering Page 181: [28] Formatted Nguyen Tham 9/23/2019 6:21:00 AM tab, Left Page 181: [29] Formatted Nguyen Tham 9/23/2019 6:21:00 AM Font: 9 pt, Condensed by 0.2 pt Page 181: [30] Formatted Nguyen Tham 9/23/2019 6:21:00 AM tab, Left Page 181: [31] Formatted Nguyen Tham 9/23/2019 6:21:00 AM Font: 9 pt, Condensed by 0.2 pt Page 181: [32] Formatted Nguyen Tham 9/23/2019 6:21:00 AM tab, Left Page 181: [33] Formatted Nguyen Tham 9/23/2019 6:21:00 AM Font: 9 pt, Condensed by 0.2 pt Page 181: [34] Formatted Nguyen Tham 9/23/2019 6:21:00 AM tab, Left Page 181: [35] Formatted Nguyen Tham 9/23/2019 6:21:00 AM Font: 9 pt, Condensed by 0.2 pt Page 181: [36] Formatted Nguyen Tham 9/23/2019 6:21:00 AM tab, Left Page 181: [37] Formatted Nguyen Tham 9/23/2019 6:21:00 AM Font: 9 pt, Condensed by 0.5 pt Page 181: [38] Formatted Nguyen Tham 9/23/2019 6:21:00 AM tab, Left Page 181: [39] Formatted Nguyen Tham 9/23/2019 6:21:00 AM Font: 9 pt, Condensed by 0.5 pt Page 181: [40] Formatted Nguyen Tham 9/23/2019 6:21:00 AM Font: 9 pt, Condensed by 0.2 pt Page 181: [41] Formatted Nguyen Tham 9/23/2019 6:21:00 AM Font: 9 pt, Condensed by 0.2 pt Page 181: [42] Formatted Nguyen Tham 9/23/2019 6:21:00 AM tab, Left Page 181: [43] Formatted Nguyen Tham 9/23/2019 6:21:00 AM Font: 9 pt, Condensed by 0.2 pt Page 181: [44] Formatted Nguyen Tham 9/23/2019 6:21:00 AM tab, Left Page 181: [45] Formatted Nguyen Tham 9/23/2019 6:21:00 AM Font: 9 pt, Condensed by 0.2 pt Page 181: [46] Formatted Nguyen Tham 9/23/2019 6:21:00 AM tab, Left Page 181: [47] Formatted Nguyen Tham 9/23/2019 6:21:00 AM Font: 9 pt, Condensed by 0.2 pt Page 181: [48] Formatted Nguyen Tham 9/23/2019 6:21:00 AM tab, Left Page 181: [49] Formatted Nguyen Tham 9/23/2019 6:21:00 AM Font: 9 pt, Condensed by 0.2 pt Page 181: [50] Formatted Nguyen Tham 9/23/2019 6:21:00 AM tab, Left Page 181: [51] Formatted Nguyen Tham 9/23/2019 6:21:00 AM Font: 9 pt, Condensed by 0.2 pt Page 181: [52] Formatted Nguyen Tham 9/23/2019 6:21:00 AM tab, Left Page 181: [53] Formatted Nguyen Tham 9/23/2019 6:21:00 AM Font: 9 pt, Condensed by 0.2 pt Page 181: [54] Formatted Nguyen Tham 9/23/2019 6:21:00 AM tab, Left Page 181: [55] Formatted Nguyen Tham 9/23/2019 6:21:00 AM Font: 9 pt, Condensed by 0.2 pt Page 181: [56] Formatted Nguyen Tham 9/23/2019 6:21:00 AM tab, Left Page 181: [57] Formatted Nguyen Tham 9/23/2019 6:21:00 AM Font: 9 pt, Condensed by 0.2 pt Page 181: [58] Formatted Nguyen Tham 9/23/2019 6:21:00 AM tab, Left Page 181: [59] Formatted Nguyen Tham 9/23/2019 6:21:00 AM Font: 9 pt, Condensed by 0.2 pt Page 181: [60] Formatted Nguyen Tham 9/23/2019 6:21:00 AM tab, Left Page 181: [61] Formatted Nguyen Tham 9/23/2019 6:21:00 AM Font: 9 pt, Condensed by 0.2 pt Page 181: [62] Formatted Nguyen Tham 9/23/2019 6:21:00 AM tab, Left Page 181: [63] Formatted Nguyen Tham 9/23/2019 6:21:00 AM Font: 9 pt, Condensed by 0.2 pt Page 181: [64] Formatted Nguyen Tham 9/23/2019 6:21:00 AM tab, Left Page 181: [65] Formatted Nguyen Tham 9/23/2019 6:21:00 AM Font: 9 pt, Condensed by 0.2 pt Page 181: [66] Formatted Nguyen Tham 9/23/2019 6:21:00 AM tab, Left Page 181: [67] Formatted Nguyen Tham 9/23/2019 6:21:00 AM Font: 9 pt, Condensed by 0.2 pt Page 181: [68] Formatted Nguyen Tham 9/23/2019 6:21:00 AM tab, Left Page 181: [69] Formatted Nguyen Tham 9/23/2019 6:21:00 AM Font: 9 pt, Condensed by 0.2 pt Page 181: [70] Formatted Nguyen Tham 9/23/2019 6:21:00 AM tab, Left Page 181: [71] Formatted Nguyen Tham 9/23/2019 6:21:00 AM Font: 9 pt, Condensed by 0.2 pt Page 181: [72] Formatted Nguyen Tham 9/23/2019 6:21:00 AM tab, Left Page 181: [73] Formatted Nguyen Tham 9/23/2019 6:21:00 AM tab Page 181: [74] Formatted Nguyen Tham 9/23/2019 6:21:00 AM Font: 9 pt, Condensed by 0.2 pt Page 181: [75] Formatted Nguyen Tham 9/23/2019 6:21:00 AM tab, Left Page 181: [76] Formatted Nguyen Tham 9/23/2019 6:21:00 AM Font: 9 pt, Condensed by 0.2 pt Page 181: [77] Formatted Nguyen Tham 9/23/2019 6:21:00 AM tab, Left Page 181: [78] Formatted Nguyen Tham 9/23/2019 6:21:00 AM Font: 9 pt, Condensed by 0.2 pt Page 181: [79] Formatted Nguyen Tham 9/23/2019 6:21:00 AM tab, Left Page 181: [80] Formatted Nguyen Tham 9/23/2019 6:21:00 AM Font: 9 pt, Condensed by 0.2 pt Page 181: [81] Formatted Nguyen Tham 9/23/2019 6:21:00 AM tab, Left Page 181: [82] Formatted Nguyen Tham 9/23/2019 6:21:00 AM Font: 9 pt, Condensed by 0.2 pt