Nhân một trường hợp điều trị thành công tắc tĩnh mạch thận ghép bằng phương pháp can thiệp nội mạch bơm thuốc tiêu sợi huyết

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 1 * 2018 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Ngoại Khoa 129 NHÂN MỘT TRƯỜNG HỢP ĐIỀU TRỊ THÀNH CÔNG TẮC TĨNH MẠCH THẬN GHÉP BẰNG PHƯƠNG PHÁP CAN THIỆP NỘI MẠCH BƠM THUỐC TIÊU SỢI HUYẾT Phạm Minh Ánh*, Trịnh Vũ Nghĩa* TÓM TẮT Tắc tĩnh mạch thận ghép là một bệnh lý hiếm gặp trên những bệnh nhân ghép thận và hầu hết các trường hợp đều dẫn tới mất thận ghép. Chúng tôi báo cáo trường hợp đầu tiên tại Việt Nam được can thiệp điều trị cứu được thận ghép bằng phương pháp can thiệp nội mạch bơm thuốc tiêu sợi huyết. Bệnh nhân nam được ghép thận với tĩnh mạch thận ghép được nối vào tĩnh mạch chậu ngoài bên phải. 8 tháng sau ghép thận, bệnh nhân xuất hiện sưng đau đột ngột đùi cẳng bàn chân phải, 2 ngày sau bệnh nhân vô niệu hoàn toàn với Creatinin lúc nhập viện là 4,3 mg/dL. Siêu âm Doppler cho thấy hình ảnh tắc hoàn toàn tĩnh mạch chậu đùi khoeo bên phải gây ra tắc tĩnh mạch thận ghép hoàn toàn. Bệnh nhân đã được can thiệp nội mạch phục hồi lưu thông tĩnh mạch thận bằng thuốc tiêu sợi huyết tại chỗ qua ống thông đặt vào tĩnh mạch chậu đùi phải và tĩnh mạch thận ghép. Tuần hoàn tĩnh mạch thận và chức năng thận được cải thiện rõ rệt. Bệnh nhân được cho xuất viện sau 6 ngày với Creatinin là 1,43 mg/dL. Can thiệp nội mạch bơm thuốc tiêu sợi huyết là lựa chọn hàng đầu trong điều trị tắc tĩnh mạch thận ghép do huyết khối tĩnh mạch sâu chi dưới. Từ khóa: Can thiệp nội tĩnh mạch, tiêu sợi huyết, tắc tĩnh mạch sâu, tắc tĩnh mạch thận ghép ABSTRACT SUCCESFUL CATHETER DIRECTED THROMBOLYSIS OF RENAL ALLOGRAFT VENOUS OCCLUSION: A CASE REPORT Pham Minh Anh, Trinh Vu Nghia * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Supplement Vol. 22 - No 1- 2018: 129 – 133 Renal allograft venous thrombosis is a rare disease within renal transplatation patient and most of case resulting in loss transplated kidney. We report the first case in Vietnam salvage transplanted kidney by percutaneous catheter directed thrombolysis. Male patient underwent renal transplantation with renal vein anastomosed to right externel iliac vein. 8 month after, he suddenly had right thigh and right leg swelling, 2 days after he developed anuria with creatinin in hospitalized time was 4.3 mg/dL. Doppler ultrasound showed extensive venous thrombosis of whole right iliac – femoral – popliteal venous which caused total renal allograft venous thrombosis. The patient was treated with percutaneous catheter directed thrombolysis inside femoral iliac vein and renal allograft vein. Renal vein circulation and renal function was remakable improved. He was discharged after 6 days with Creatinin was 1.43 mg/dL. Percutaneous catheter directed thrombolysis is the first choice when treat renal allograft venous thrombosis due to lower limb deep venous thrombosis. Keywords: Endovenous, catheter directed thrombolysis, deep venous thrombolysis, allograft venous occlu sion MỞ ĐẦU Tắc tĩnh mạch thận ghép là một bệnh lý hiếm gặp trên những bệnh nhân ghép thận và hầu hết các trường hợp đều dẫn tới mất thận ghép(1). Trên lâm sàng bệnh nhân thường đột ngột vô niệu + sưng nề vị trí ghép thận. Nguyên nhân tắc tĩnh mạch thận ghép thường do xoắn hay hẹp * Khoa Phẫu thuật mạch máu bệnh viện Chợ Rẫy Tác giả liên lạc: TS Phạm Minh Ánh ĐT: 0913560956 Email: phamminhanhcr@ymail.com Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 1 * 2018 Chuyên Đề Ngoại Khoa 130 miệng nối tĩnh mạch thận (thường tắc giai đoạn sớm) hay do u, nang vùng chậu chèn ép hoặc do huyết khối tĩnh mạch sâu vùng chậu đùi gây tắc tĩnh mạch thận ghép. Tỷ lệ tắc tĩnh mạch thận ghép trên các bệnh nhân ghép thận khoảng 0,5- 4% với tiên lượng rất xấu(2). Trường hợp lâm sàng Bệnh nhân nam. Sinh năm 1983. Nhập viện: 27/06/2017 SNV: 2170061836 Địa chỉ: Thôn Tân Tiến, ĐliêYa, Krông Năng, Đăk Lăk Bệnh nhân suy thận mạn giai đoạn cuối đã ghép thận P đồng loại từ người hiến tạng cách 8 tháng tại bệnh viện Chợ Rẫy. Bệnh nhân đang dùng đơn thuốc: Adalat LA 30mg 1v Alzole 40mg 1v Betalock Zok v50 mg CellCept v 500mg 1v Hydrocolacyl v5mg 1v x 2 Sandimmun Neoral v25mg 3v x 2 Động mạch, tĩnh mạch thận ghép nối vào ĐM, TM chậu ngoài P. Cách nhập viện 2 ngày bệnh nhân có sưng đùi cẳng bàn chân P tăng dần. Vô niệu hoàn toàn từ tối 26/6. Creatinin máu từ mức 1,4 mg/Dl lên 4,3mg/Dl. Siêu âm ngày 27/6: Thận ghép nằm ở hố chậu P d= 65x127x78, kích thước to, phù nề. Tĩnh mạch thận ghép có huyết khối gần hoàn toàn. Tăng kháng lực động mạch thận ghép. Bệnh nhân được cho nhập viện cấp cứu. Cho sử dụng Heparin bolus TM 5000UI + Heparin 10.000UI SE 5ml/h. Bệnh nhân được chỉ định can thiệp đặt catheter tĩnh mạch chậu đùi khoeo và TM thận ghép lúc 16h. Bệnh nhân được ngưng thuốc ức chế miễn dịch Neoral và Cellcept và được phẫu thuật lúc 20h cùng ngày. Trình tự phẫu thuật Dưới hướng dẫn của siêu âm chọc kim vào tĩnh mạch khoeo. Chụp kiểm tra thấy TM chậu đùi khoeo phải tắc hoàn toàn, tĩnh mạch thận ghép tắc hoàn toàn. Bệnh nhân đã được đặt catheter bơm thuốc tiêu sợi huyết Urokinase 180.000 UI vào tĩnh mạch chậu đùi khoeo P và tĩnh mạch thận ghép, hút ra nhiều huyết khối và được duy trì Urokinase liều 1000UI/Kg/hr và Heparin 600 UI/kg/24hr. Trong mổ sử dụng 100ml thuốc cản quang Xenetix. Hình 1: Tĩnh mạch thận ghép trước và sau can thiệp Ngay sau can thiệp bệnh nhân có nước tiểu trở lại. Số lượng nước tiểu 200ml/2h – 300ml/2h. Sau đó nước tiểu khoảng 6l/24hr (có sử dụng lợi tiểu Furosemid 20mg 1A). Lượng nước tiểu của bệnh nhân bình thường khoảng 4l/24hr. Bảng 1: Tiến triển chức năng thận Ngày- giờ BUN (mg/dL) Cre (mg/dL) eGFR (mL/min) K+ (mmol/l) 9h 27/06 35 4,3 16,89 3,5 BỆNH NHÂN PHẪU THUẬT LÚC 21h 27/06 7h 28/06 51 5,90 mg/dL 11,72 4,4 11h30 28/6 53 6,11 11,26 4,1 10h 29/6 51 4,25 17,12 3,7 19h 29/6 50 3,52 21,28 3,8 15h 30/6 29 2,15 37.58 3,4 6h 01/07 32 1,62 52,1 3,9 10h 01/07 31 1,48 57,83 3,6 11h 02/07 23 1,27 >60ml 3,4 10h 03/07 20 1,43 58,28 3,1 Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 1 * 2018 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Ngoại Khoa 131 Tiến triển kết quả siêu âm Trong quá trình theo dõi sau mổ, aPTT dao động từ 31,2 đến 97,8 và sau đó duy trì ổn định ở mức 75 giây. Fibrinogen từ 1,14 đến 1,52. Nước tiểu từ 150 – 300 ml/h. Bảng 2: Kết quả siêu âm Ngày Kích thước thận TM chậu đùi khoeo Tĩnh mạch thận ghép RL ĐM thận ghép 27/6 65x127x78 Tắc hoàn toàn Tắc hoàn toàn 0,74 BỆNH NHÂN PHẪU THUẬT LÚC 21h 27/06. Trong can thiệp chụp TM chậu đùi khoeo và TM thận ghép tắc hoàn toàn. 29/6: Sáng 56x118x60 Tắc gần hoàn toàn hệ tĩnh mạch chậu đùi khoeo chân P do huyết khối hẹp 78% do huyết khối 0,61 29/6: Chiều 56x118x60 Hẹp 75% 0,63 30/6 Chiều 60x117x56 Bình thường Hẹp 50% tại miệng nối 0,71 3/7 Sáng 55x127x62 Bình thường Bình thường 0,54 Thời gian sử dụng Urokinase: 60h. Liều sử dụng 940UI/kg/Hr. Heparin 600 UI/kg/24hr. KS: Zolifast 1gx2x 5 ngày Solumedrol 40mg 1A TMC Naprozol 20mg 1A TMC Furosemid 20mg 1Ax2, sau đó chuyển sang Furosemid 40mg 1vx2 ngày 30/6 và Furosemid 40mg 1 ngày 3/7. Bệnh nhân được cho xuất viện sau 6 ngày nằm viện với Creatinin ở mức 1,43 và được cho sử dụng thuốc kháng đông Xarelto 20mg/ ngày. BÀN LUẬN Tắc tĩnh mạch thận ghép là một bệnh lý hiếm gặp và hầu hết các trường hợp thường dẫn đến mất thận ghép do thận trở nên phù nề, thiếu máu nuôi và hoại tử thận hoặc có thể vỡ thận.Triệu chứng lâm sàng thể hiện bằng vô niệu, sưng đau vùng thận ghép. Trên siêu âm Doppler có thể thấy rõ hình ảnh tĩnh mạch thận ghép bị tắc. Khi được chẩn đoán xác định tắc tĩnh mạch thận ghép, bệnh nhân cần được phải can thiệp sớm để phục hồi lưu thông tĩnh mạch thận. Phẫu thuật mở hiện ít được đặt ra do nguy cơ khi gây mê nhiều, tỷ lệ thất bại cao vì phải phẫu thuật lại, tĩnh mạch thận ghép có thành mỏng, dễ rách, dễ tắc lại. Hơn nữa bệnh nhân đang dùng thuốc ức chế miễn dịch nên khả năng nhiễm trùng đối với một cuộc mổ lớn là rất cao. Gần đây can thiệp nội mạch với ưu thế ít xâm lấn đã chứng minh được vai trò trong điều trị huyết khối tĩnh mạch sâu. Can thiệp nội mạch bơm thuốc tiêu sợi huyết đã trở thành phẫu thuật thường quy tại khoa Phẫu thuật mạch máu bệnh viện Chợ Rẫy. Do đó khi gặp phải bệnh cảnh tắc tĩnh mạch thận ghép rất hiếm gặp nhưng chỉ định can thiệp nội mạch bơm thuốc tiêu sợi huyết đã được đặt ra ngay và là lựa chọn số 1 vì các trường hợp trước đây tắc tĩnh mạch thận ghép được phẫu thuật lại hoặc điều trị bảo tồn bằng thuốc kháng đông đều thất bại và dẫn đến hậu quả mất thận ghép. Số trường hợp báo cáo điều trị thành công tắc tĩnh mạch thận ghép được ghi nhận trong y văn thế giới còn rất ít. Năm 2005 tác giả Michal L. Melamed báo cáo 2 trường hợp tại bệnh viện John Hopkin, trong đó có 1 trường hợp tắc tĩnh mạch thận ghép do huyết khối tĩnh mạch sâu chi dưới, được điều trị thành công trên hình ảnh học bằng hút huyết khối qua da + bơm thuốc tiêu sợi huyết. Tuy nhiên trường hợp này phải tiến hành lọc máu nhiều lần trong quá trình nằm viện do được nhập viện muộn và sau đó phải ghép thận lại do thận hoại tử không hồi phục(3) Tác giá Ferreira vào năm 2016 báo cáo điều trị thành công một trường hợp tắc tĩnh mạch thận ghép do huyết khối tĩnh mạch sâu bằng thuốc kháng đông nhưng bệnh nhân phải tiển hành lọc máu do vô Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 1 * 2018 Chuyên Đề Ngoại Khoa 132 niệu trong những ngày đầu nằm viện vì tĩnh mạch thận chưa được tái thông. Bệnh nhân được xuất viện với Creatinin ở mức 1.8 mg/dL cao hơn bình thường(4). Năm 2014, tác giả Sampath Kumar báo cáo 1 trường hợp điều trị thành công tắc tĩnh mạch thận ghép bằng can thiệp bơm thuốc tiêu sợi huyết streptokinase(5). Về thời gian chẩn đoán và phẫu thuật Khi bị tắc tĩnh mạch thận, thận ghép sẽ phù nề, căng cứng, dẫn tới cản trở máu tới nuôi thận và dẫn đến hoại tử thận không hồi phục. Do đó vấn đề chẩn đoán sớm và sớm can thiệp để phục hồi lưu thông tĩnh mạch thận là rất quan trọng nhằm đảm bảo chức năng thận sau phẫu thuật được phục hồi tốt. Như trường hợp của tác giả Michal L. Melamed, bệnh nhân được can thiệp phục hồi lưu thông mạch rất tốt nhưng do nhập viện muộn nên chức năng thận không hồi phục và phải ghép thận lại(3). Trường hợp của chúng tôi được chẩn đoán sớm và can thiệp sớm nên bệnh nhân có kết quả tốt, chức năng thận phục hồi ở mức bình thường. Về phương pháp can thiệp phục hồi lưu thông mạch Hiện có 2 phương pháp chính được áp dụng là điều trị nội khoa bằng thuốc kháng đông và can thiệp. Phương pháp sử dụng thuốc kháng đông, trong y văn thế giới chỉ báo cáo thành công duy nhất 1 trường hợp, tuy nhiên bệnh nhân này phải chạy thận nhiều lần trong quá trình nằm viện và xuất viện với Creatinin ở mức cao hơn bình thường(4). Phương pháp can thiệp phẫu thuật không thấy được nhắc đến trong y văn do độ khó cao, tĩnh mạch thận ghép mỏng dễ rách, dễ tắc lại, bệnh nhân đang dùng thuốc ức chế miễn dịch dễ nhiễm trùng dẫn tới hầu hết các trường hợp là thất bại. Trên thực tế các trường hợp trước đây tại bệnh viện Chợ Rẫy, tắc tĩnh mạch thận ghép được phẫu thuật đều thất bại dẫn đến phải lấy bỏ thận ghép, thậm chí tử vong. Phương pháp can thiệp gần đây được áp dụng ngày càng nhiều và đã chứng minh được vai trò trong việc điều trị tắc tĩnh mạch thận ghép. Đã có một số tác giả báo cáo việc điều trị tắc tĩnh mạch thận ghép bằng can thiệp nội mạch(3,5). Can thiệp nội mạch có ưu thế là ít xâm lấn, bảo tồn được tính nguyên vẹn của tĩnh mạch nên khi tắc tĩnh mạch thận không phải do yếu tố kỹ thuật hoặc do chèn ép từ bên ngoài bắt buộc phải phẫu thuật thì can thiệp nội mạch là lựa chọn hàng đầu. Về thuốc tiêu sợi huyết sử dụng trong can thiệp Các thuốc tiêu sợi huyết sử dụng trong can thiệp tắc tĩnh mạch thận được nhắc tới trong y văn là Streptokinase và Urokinase. Hiện chưa có tài liệu nào công bố về sử dụng các thuốc tiêu sợi huyết mới như Alteplase hay Reteplase trong điều trị tắc tĩnh mạch thận ghép. Chúng tôi lựa chọn Urokinase vì Urokinase có ít biến chứng hơn Streptokinase khi sử dụng. Khi dùng thuốc tiêu sợi huyết bơm trực tiếp vào huyết khối giúp giảm liều của thuốc tiêu sợi huyết và qua đó giảm được các biến chứng do tác dụng phụ của thuốc. KẾT LUẬN Tắc tĩnh mạch thận ghép là một bệnh hiếm gặp và thường dẫn đến mất thận ghép. Với việc chẩn đoán sớm và can thiệp sớm bằng can thiệp nội mạch bơm thuốc tiêu sợi huyết, kết quả điều trị tắc tĩnh mạch thận ghép cho thấy kết quả đáng khích lệ. Can thiệp nội mạch bơm thuốc tiêu sợi huyết là lựa chọn hàng đầu trong điều trị tắc tĩnh mạch thận ghép do huyết khối tĩnh mạch sâu chi dưới. Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 1 * 2018 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Ngoại Khoa 133 TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Giustacchini P, et al (2002). Renal vein thrombosis after renal transplantation: an important cause of graft loss. Transplant Proc, 34(6): p. 2126-7. 2. Hogan JL, et al (2015). Late-onset renal vein thrombosis: A case report and review of the literature. Int J Surg Case Rep, 6C: p. 73-6. 3. Melamed ML, et al (2005). Combined percutaneous mechanical and chemical thrombectomy for renal vein thrombosis in kidney transplant recipients. Am J Transplant, 5(3): p. 621-6. 4. Ferreira C, et al (2016). Late Allograft Renal Vein Thrombosis Treated With Anticoagulation Alone: A Case Report. Transplant Proc, 48(9): p. 3095-3098. 5. Krishnaswamy SK, et al (2014). Successful thrombolysis of renal allograft venous thrombosis – A case report. Indian Journal of Transplantation, 8(2): p. 57-59 Ngày nhận toàn văn: 24/11/2017 Ngày nhận bài nhận xét: 25/12/2017 Ngày bài báo được đăng: 15/03/2018