Nhân một trường hợp biến chứng phổi sau tiêm chất lỏng vùng ngực

Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 21 * Số 2 * 2017 Chuyên Đề Ngoại Khoa 280 NHÂN MỘT TRƯỜNG HỢP BIẾN CHỨNG PHỔI SAU TIÊM CHẤT LỎNG VÙNG NGỰC Nguyễn Thái Thùy Dương*, Nguyễn Văn Phùng**, Nguyễn Anh Tuấn* TÓM TẮT Đặt vấn đề: Tiêm chích làm đầy bằng các chất liệu không rõ nguồn gốc đã được cảnh báo và hạn chế vì những nguy cơ rủi ro, trong đó có biến chứng về phổi. Tại Việt Nam, đây là một biến chứng hiếm gặp, nguy hiểm, cấp tính và chưa được báo cáo trong y văn. Việc nhận biết và điều trị sớm biến chứng sẽ mang lại kết quả tốt cho bệnh nhân. Phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu mô tả 1 trường hợp nghi ngờ suy hô hấp do viêm phổi sau tiêm chất làm đầy vùng ngựctại khoa phẫu thuật Tạo hình thẩm mỹ bệnh viện Đại học Y Dược thành phố Hồ Chí Minh, tháng 6/2016, bệnh nhân được điều trị bằng kháng sinh và steroid liều cao. Kết quả: Bệnh nhân được chẩn đoán viêm phổi sau tiêm chất làm đầy nghi ngờ là silicone. Tình trạng lâm sàng của bệnh nhân được cải thiện sau 16 ngày điều trị với steroid liều cao. Kết luận: Chẩn đoán sớm dựa vào lâm sàng, hình ảnh học, sinh thiết phổi và điều trị tích cực với kháng sinh và coricoid liều cao đã cho kết quả khả quan. Từ khóa: liệu pháp steroid liệu cao, biến chứng phổi, nâng ngực ABSTRACT PULMONARY COMPLICATION AFTER BREAST LIQUID MATERIAL INJECTION: A CASE REPORT Nguyen Thai Thuy Duong, Nguyen Van Phung, Nguyen Anh Tuan *Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Supplement Vol. 21 - No 2 - 2017: 280 - 283 Background: Aesthetic augmentation procedure by unknown chemical material injection is highly remarked because of its unfortunate risks, especial in respiratory system. In Viet Nam, pulmonary disease after breast augmentation injection are mostly rare, high-risky, acute complication and still not reported in any medical literature. Early recognition and treatment bring the good result. Method: Case study method. In June 2016, in Department of Plastic and cosmetic surgery, University Medical Center Ho Chi Minh City, we presented a case of using antibiotic and high-dose steroid for a case of follow of acute respiratory distress syndrome caused by pneumonitis after breast liquid material injection. Result: The patient was diagnosed follow of pneumonitis after breast silicone injection. Her symptoms were improved after using high-dose steroid in 16 days. Conclusion: Early diagnosis base on the symptoms, radiology and aggressive treatment includes antibiotic, high-dose corticoid bring the good outcome. Keywords: high-dose steroid therapy, pulmonary complication, breast augmentation ĐẶT VẤN ĐỀ Việc tiêm các chất làm đầy không rõ nguồn gốc bởi những người thực hành thiếu kinh nghiệm, chuyên môn tại các các cơ sở không đủ tiêu chuẩn, rất dễ gây ra các biến chứng sau khi chích làm đe dọa tính mạng người bệnh. Biến chứng phổi sau tiêm chích các chất làm đầy vùng ngực với các triệu chứng lâm sàng đột ngột khó thở, ho, đau ngực, sốt... kèm theo hình ảnh * Khoa tạo hình – Thẩm Mỹ BV ĐHYD TPHCM, ** Bộ môn Tạo Hình Thẩm Mỹ ĐHYD TPHCM Tác giả liên lạc: BS. Nguyễn Thái Thùy Dương ĐT: 0908456236 Email: tduong_235@yahoo.com Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 21 * Số 2 * 2017 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Ngoại Khoa 281 X-quang đông đặc, CT Scan thâm nhiễm lan tỏa 2 bên giúp hỗ trợ chẩn đoán sớm. Hướng xử trí tích cực với Steroid liều cao giúp bệnh nhân cải thiện tình trạng tốt hơn. Đây là một biến chứng nguy hiểm, hiếm gặp, đã được báo cáo trong nhiều y văn nước ngoài, nhưng chưa được ghi nhận tại Việt Nam. Chúng tôi xin báo cáo một trường hợp nghi ngờ suy hô hấp do viêm phổi sau tiêm chất làm đầy vùng ngực. TÌNH HUỐNG LÂM SÀNG Bệnh nhân nữ, 34 tuổi, ở Biên Hòa, chưa có tiền căn bệnh nội khoa trước đó. Bệnh nhân đến một cơ sở thẩm mỹ tư nhân tại Đồng Nai (ngày 18/06/16) để tiêm đầy vùng ngực trái bằng một dung dịch không rõ loại và thể tích, màu vàng nhạt. (Thủ thuật này không được phép thực hiện tại các thẩm mỹ viện tư nhân) Trong lúc tiêm bệnh nhân có cảm giác khó thở và mệt nhiều. Sau tiêm 1 ngày bệnh nhân được nhập bệnh viện Đồng Nai điều trị 2 ngày với chẩn đoán viêm phổi và chuyển viện Đại học Y Dược (ngày 21/06/16- Số hồ sơ: 16-0028913) trong tình trạng tỉnh táo, tiếp xúc được, vẻ mặt nhiễm trùng, khó thở tăng, ho có đàm. Sinh hiệu mạch 100 lần/ phút; nhiệt độ 37 độ C, huyết áp 100/60mm Hg. Khám phổi co kéo hô hấp phụ nhẹ, có ít rale nổ dưới 2 đáy phổi. Khám vú trái không đau, sờ được các khối nhỏ, chắc trong mô vú. Da vùng trên ngoài vú trái có dấu bầm chích nhỏ rải rác. Các xét nghiệm lúc mới nhập viện của bệnh nhân bao gồm công thức máu có số lượng bạch cầu tăng 11.200, CRPhs: 63.55mg/L; D-dimer: 0.61; X-Quang phổi cho kết quả viêm phổi mô kẽ, đông đặc 2/3 dưới 2 đáy phổi. CT Scan là hình ảnh thương tổn dạng lấp đầy phế nang lan tỏa nhu mô phổi. Bệnh nhân được nhập khoa Hô hấp với chẩn đoán viêm phổi cộng đồng nặng, phân biệt với viêm phổi sau tiêm chất làm đầy vùng ngưc, được hỗ trợ thở oxy qua canulla, điều trị ban đầu kháng sinh Ceftazidim 1G và Solumedrol 4mg bệnh nhân được thay đổi kháng sinh Levofloxacin, Tienam và ngưng sau 2 ngày sử dụng. Sau khi hội chẩn với các bác sĩ khoa Tạo hình- thẩm mỹ, bệnh nhân đượcchuyển sang liều steroid Methylprednisolone 250mg/ngày đường tĩnh mạch trong 12 ngày. Diễn tiến của bệnh nhân sau 2 ngày nhập viện (23/6) nặng hơn với khó thở co kéo cơ hô hấp phụ nhiều, ho đàm và có ít máu, rale nổ tăng 2 bên phổi, mệt nhiều, bạch cầu tăng 11.760, khí máu động mạch pH; 7.48, pCO2: 34.3, pO2: 73.9; HCO3- 25.8. Bệnh nhân có dấu hiệu suy hô hấp và được chuyển khoa hồi sức tích cực. Tại đây, bệnh nhân được thở oxy qua mask, tiếp tục dùng Methylpredisolone với liều như trên và cho sử dụng lại kháng sinh Meropenem, cũng như làm thêm các xét nghiệm đề loại trừ viêm phổi do tác nhân không điển hình Legionella, Chlamydia, Mycoplasma, PCR cúm, nấm, Pneumocytis. Bệnh nhân giảm ho, giảm khó thở và được chuyển về nội hô hấp, tiếp tục thuốc như trên. Công thức máu có bạch cầu tăng X-quang phổi theo dõi cách 2-3 ngày vẫn cho hình ảnh đông đặc 2/3 dưới 2 phế trường nhưng lâm sàng bệnh nhân có đáp ứng với điều trị giảm khó thở và ho. Các xét nghiệm máu dần trở về giới hạn bình thường. MRI vú của bệnh nhân miêu tả nhiều cấu trúc dạng tròn bầu dục với tín hiệu thấp trên T1W cao trên T2W và T2W silicone sensitive, thấp trên T2W silicone suppress không bắt thuốc tương phản và kết luận ở mô vú 2 bên có ngấm silicone, chủ yếu tập trung ở phía ngoài và phía sau vú, trước cơ ngực lớn, lan nhẹ theo mô dưới da đến vùng nách và vùng dưới nách. Lâm sàng của bệnh nhân cải thiện sau 10 ngày nhập viện, Methylprednisolone được dùng liều cao trong 12 ngày, giảm liều vào những ngày sau 40mg/ngày. Sau 16 ngày NV (07/07), bệnh nhân được xuất viện với tổng trạng ổn. BÀN LUẬN Các chất làm đầy thường sử dụng cho các mục đích thẩm mỹ. Tuy nhiên việc tiêm các chất này vào vùng ngực rất hiếm khi được thực hiện vì có thể gặp các biến chứng nguy hiểm do sự di chuyển không kiểm soát các chất này sau khi chích. Trong đó biến chứng phổi (suy hô hấp, thuyên tắc phổi, viêm phổi,...) là một trong Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 21 * Số 2 * 2017 Chuyên Đề Ngoại Khoa 282 những biến chứng nguy hiểm nhất. Đã có khoảng 3 trường hợp tử vong tại Việt Nam sau khi tiêm chất làm đầy (nghi là Silicone), tuy nhiên chưa được báo cáo đầy đủ trong y văn. Các biến chứng trên phổi sau khi tiêm silicone đã được báo cáo trong y văn nước ngoài... Năm 1993, tác giả Yuh-Min-Chen, báo cáo tổng cộng 9 trường hợp tiêm silicone lỏng vùng ngực, với tỉ lệ tử vong 3 trường hợp, 6 trường hợp còn lại chẩn đoán thuyên tắc phổi(2). Tác giả Zamora, Mexico, 2009 cũng báo cáo 5 ca viêm phổi cấp sau tiêm silicone vùng mông(6). Đa số các trường hợp ghi nhận biểu hiện lâm sàng khi nhập viện: khó thở sau tiêm dưới 24g kéo dài vài ngày, ho, đau ngực, sốt, X-Quang cho hình ảnh đông đặc phổi(6), CT Scan cho hình ảnh thâm nhiễm lan tỏa 2 bên dạng kính mờ, đông đặc phổi(3,6). Trong ca lâm sàng của chúng tôi, bệnh nhân nữ, 34 tuổi, không có tiền căn bệnh lý phổi nhập viện với các biểu hiện tương tự như các tác giả miêu tả là khó thở tăng dần 2 ngày sau tiêm chất làm đầy, ho nhiều, sốt, đau ngực, có co kéo cơ hô hấp phụ, rale nổ 2 bên. X-quang cho hình ảnh đông đặc 2/3 dưới 2 phổi. CT-Scan (Hình 2) thâm nhiễm lan tỏa 2 bên nghĩ do viêm nhiễm, MRI trả lời hình ảnh silicone ở mô vú 2 bên. Tài liệu tham khảo nào? Cơ chế gây ra suy hô hấp hay viêm phổi sau khi tiêm các chất làm đầy không rõ nguồn gốc nói chung hay silicone lỏng nói riêng là sự xâm nhập gây thuyên tắc các mao mạch phổi, không chỉ do các chất đó mà còn có thể do các phụ gia kèm theo. Sự tắc mạch máu phổi có thể diễn ra trong vài giờ đến vài ngày sau tiêm và hầu hết các trường hợp đều có tiền căn tiêm chất làm đầy trước đây(1,2,4,5) Trong thực hành lâm sàng, những trường hợp hiếm gặp thường dễ bỏ quên. Về tác nhân gây viêm phổi, trong trường hợp này X-quang cho hình ảnh viêm phổi mô kẽ, nên ít nghĩ viêm phổi do tác nhân điển hình, chúng tôi cũng thực hiện thêm nhiều xét nghiệm loại trừ viêm phổi do các tác nhân không điển hình, lao, cúm. Tất cả đều cho kết quả âm tính, nên nghĩ nhiều tác nhân gây viêm phổi là do chất làm đầy. Về hình ảnh học, tác giả Alex báo cáo 1 trường hợp biến chứng phổi sau tiêm silicone vùng mông có hình ảnh CT Scan vùng ngực (Hình 1) cho kết quả tương tự như hình ảnh CT Scan trên bệnh nhân của chúng tôi (Hình 2). Ngoài ra tác giả đã làm rõ thêm chẩn đoán bằng sinh thiết phổi cho thấy sự xâm nhập silicone trong khoảng gian phế nang(3) trong khi trên bệnh nhân của chúng tôi chưa thực hiên được sinh thiết mô phổi. Để xác định chúng tôiđề nghị thêm sinh thiết phổi bởi đây là tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán(2,3). Hình1: CT Scan: tổn thương thâm nhiễm lan tỏa 2 phổi sau tiêm silicone vùng mông (4) Hình 2: CT Scan: tổn thương thâm nhiễm lan tỏa 2 phổi của bệnh nhân được báo cáo (Ngày 21/06/2016) Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 21 * Số 2 * 2017 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Ngoại Khoa 283 Về điều trị, đa số y văn đều ghi nhận sử dụng sớm corticoid liều cao trong trường hợp suy hô hấp sau tiêm chất làm đầy. Tuy nhiên vẫn có nhiều tranh luận về liều dùng cũng như lợi ích của liệu pháp này(3,6). Tác giả Alex sử dụng Methylprednisolone 500mg 1 ngày đường tĩnh mạch trong 5 ngày, khi lâm sàng cải thiện chuyển qua đường uống 40mg 1 ngày(3). Tác giả Zamora dùng liều 180mg 1 ngày trong 3 ngày và chuyển sang liều uống 40mg(6). Bệnh nhân của chúng tôi dùng liều 250mg/ngày trong 12 ngày, sau chuyển đường uống 40mg khi lâm sàng cải thiện. Như vậy có thể thấy liều dùng Methylprednisolone trong từng trường hợp tùy theo đáp ứng của từng bệnh nhân và chuyển sang giảm liều đường uống khi lâm sàng có tiến triển tốt. Chúng tôi không ghi nhận sử dụng kháng sinh trong các báo cáo khác, nhưng trong ca lâm sàng này, có thời gian các bác sĩ chuyên khoa hô hấp ngưng sử dụng kháng sinh, sau đó có sử dụng Meropenem là do bệnh nhân có dấu hiệu nhiễm trùng: bạch cầu tăng, X-Quang phổi có biểu hiện nhiễm trùng, khó thở tăng lên, nhằm điều trị viêm phổi và ngăn ngừa bội nhiễm cho bệnh nhân. Hiện nay tại Việt Nam, các chất làm đầy được sử dụng rất nhiều và rộng rãi trong thẩm mỹ, rất nhiều trường hợp người chích không có chuyên môn, không chích tại các cơ sở y tế hợp pháp, không bảo đảm các điều kiện sơ, cấp cứuđiều này làm tăng nguy cơ biến chứng và tăng mức độ nguy hiểm về tính mạng cho bệnh nhân. Bệnh nhân của chúng tôi là một minh chứng cho thực trạng này. Thực trạng này dường như vẫn còn đang tiếp diễn do thiếu thông tin, thiếu hiểu biết của cả người chích và người được chích do đó, việc tuyên truyền, giáo dục, đưa thông tin về các nguy cơ của việc chích chất làm đầy không hợp pháp, tăng cường kiểm soát hành chính nhà nước là rất cần thiết. KẾT LUẬN Biến chứng phổi sau tiêm làm đầy trên cơ thể nói chung, vùng ngực nói riêng có thể xảy ra và gây nguy hiềm đến tính mạng bệnh nhân. Cần nghĩ đến các biến chứng phổi ngay và có điều trị sớm khi có các dấu chứng khó thở, đau ngựcsau khi chích. Việc phối hợp tiền căn, khai thác bệnh sử kĩ, sẽ giúp chẩn đoán đúng và có hướng xử trí tích cực ngay từ đầu. Thực hiện sinh thiết phổi sẽ giúp xác định chẩn đoán rõ ràng. Sử dụng steroid liều cao ngay từ sớm cho được kết quả khả quan cho bệnh nhân dù vẫn còn nhiều ý kiến xoay quanh liều dùng và lợi ích sử dụng. Cần có các biện pháp thông tin cho cộng đồng về các biến chứng và tai biến của tiêm chất làm đầy cũng như tăng cường kiểm soát nhà nước với các cơ sở chăm sóc sức khỏe y tế nói chung, các cơ sở thẩm mỹ nói riêng để hạn chế tối đa các tai biến, biến chứng trong điều trị. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Baldwin CMJr, Kaplan EN (1983). Silicone-induced human adjuvant disease? Ann Plast Surg, 10(4), pp.270-273. 2. Chen Y, Lu C, Perng R (1993). Silicone fluid induced pulmonary embolism. Am Rev Respir Dis, 147(5), pp.1299– 1302. 3. Essenmacher AC, Astani SA (2013). Respiratory Disease following Illicit Injection of Silicone: A Case Report. Case Reports in Medicine, 2013, 743842. 4. Sanz-Herrero F, de Casimiro-Calabuig E, Lopez-Miguel P (2006). Acute pneumonitis after subcutaneous injection of liquid silicone as a breast implant in a male-to-female transsexual. Arch Bronconeumol, 42(4), pp.205–206 5. Travis WD, Balogh K, Abraham JL (1985). Silicone granulomas: report of three cases and review of the literature. Hum Pathol. 16, pp.19–27. 6. Zamora AC, et al (2009). Silicone Injection Causing Acute Pneumonitis: A Case Series. Lung, 187(4), pp.241–244. Ngày nhận bài báo: 21/11/2016 Ngày phản biện nhận xét bài báo: 15/12/2016 Ngày bài báo được đăng: 01/03/2017