Nhân hai trường hợp hoại tử mũi sau tiêm chất làm đầy

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 1 * 2018 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Ngoại Khoa 15 NHÂN HAI TRƯỜNG HỢP HOẠI TỬ MŨI SAU TIÊM CHẤT LÀM ĐẦY Nguyễn Thái Thùy Dương*, Nguyễn Anh Tuấn** TÓM TẮT: Đặt vấn đề: Tiêm chất làm đầy là một trong những thủ thuật phổ biến của thẩm mỹ để trẻ hóa gương mặt, làm đầy các cấu trúc mô mềm. Việc sử dụng chất làm đầy ngày càng nhiều khiến cho biến chứng gặp sau tiêm cũng tăng lên. Đặc biệt là biến chứng hoại tử da. Một số vùng khi tiêm dễ gặp biến chứng hoại tử da hơn các vùng khác, như vùng mũi, rãnh mũi má. Tại Việt Nam, các biến chứng hoại tử da mũi sau tiêm filler để nâng mũi vẫn chưa được báo cáo trong y văn. Việc phát hiện và điều trị biến chứng sớm sẽ cho kết quả tốt hơn. Phương pháp nghiên cứu: Báo cáo ca lâm sàng. 2 trường hợp hoại tử da đầu mũi cánh mũi sau tiêm chất làm đầy vùng mũi, được điều trị tại khoa phẫu thuật Tạo hình thẩm mỹ bệnh viện Đại học Y Dược thành phố Hồ Chí Minh, bệnh nhân được điều trị với kháng sinh đường toàn thân và chăm sóc vết thương với kháng sinh tại chỗ. Kết quả: Cả 2 trường hợp đều được chẩn đoán hoại tử da mũi sau tiêm chất làm đầy vào sống mũi, đầu mũi, không được tiêm thuốc giải. Sau nhập viện, tình trạng lâm sàng của bệnh nhân được cải thiện sau 5-7 ngày điều trị với kháng sinh đường toàn thân và chăm sóc vết thương tại chỗ. Kết luận: Tiêm chất làm đầy vùng mũi có khả năng gây hoại tử da, khi biến chứng xãy ra bệnh nhân cần được tiêm thuốc giải sớm, sử dụng kháng sinh toàn thân phối hợp kháng sinh tại chỗ, trong trường hợp cần thiết, có thể cắt lọc hổ trợ cho quá trình chăm sóc vết thương. Từ khóa: tiêm chất làm đầy, hoại tử mô mềm, biến chứng của tiêm chất làm đầy ABSTRACT: NASAL SKIN NECROSIS RELATED TO NOSE AUGMENTATION WITH FILLERS: TWO CASES REPORT Nguyen Thai Thuy Duong, Nguyen Anh Tuan * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Supplement Vol. 22 - No 1- 2018: 15 - 19 Background: Injection of dermal fillers is one of the most commonly perfomed procedures in skin rejuvenation, soft tissue augmentation in aesthetic practice. As the usage of dermal fillers is expanding, complications is likely increase, especially is soft-tissue necrosis. Common injection sites of soft-tissue necrosis were the nose and nasalabial fold. In Viet Nam, nasal skin necrosis related to nose augmentation with fillers were still not reported in any medical literature. Early recognition and treatment bring the good result. Method: Cases study. In Department of Plastic and cosmetic surgery, University Medical Center Ho Chi Minh City, we presented 02 cases soft-tissue necrosis at the nose after injected fillers, antimicrobial therapy IV and local wound care were applied for patients. Result: Two patients were diagnosed follow of nasal skin necrosis after filler injection at doral and tip of nose. Hyaluridase were not used for both. After presentation, patients’s conditions were improved after applying antimicrobial therapy IV and local wound care in 5-7 days. Conclusion: nasal skin necrosis after filler injection is possible. Immediately, hyaluronidase is applied after recognition of complications, using antimicrobial therapy IV and local wound. Necessarily, debridement can bring * Khoa Tạo Hình – Thẩm Mỹ BV ĐHYD ** Khoa Bộ môn Tạo Hình – Thẩm Mỹ ĐHYD TP.HCM, Tác giả liên lạc: BS. Nguyễn Thái Thùy Dương ĐT: 0908456236 Email: tduong235@yahoo.com Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 1 * 2018 Chuyên Đề Ngoại Khoa 16 the good outcome of wound care. Keywords: injectable filler, necrosis soft tissue, filler complication ĐẶT VẤN ĐỀ Cùng với tiêm Botulinum Toxin type A thì tiêm chất làm đầy vùng mặt là một trong những thủ thuật phổ biến nhất của thẩm mỹ, nhằm cải thiện các đường nét trên gương mặt cũng như trẻ hóa da, làm đầy các nếp, rãnh của gương mặt. Theo số liệu thống kê của Hiệp Hội Phẫu Thuật Tạo Hình Thẩm Mỹ Hoa Kỳ (AAAP), năm 2007 có gần 1,5 triệu người được tiêm chất làm đầy (Acid Hyaluronic-HA) bởi các phẫu thuật viên tạo hình tại Mỹ(1,2). Tác dụng phụ không mong muốn xãy ra ở 5% các trường hợp, hầu hết các phản ứng bất lợi này thường nhẹ và tự giới hạn, tuy vậy một số trường hợp có khả năng biến chứng nặng nề liên quan đến tắc mạch như: hoại tử da, mù mắt thậm chí là đột quị, và nguy cơ biến chứng nặng càng cao khi chất làm đầy được tiêm ở mũi và vùng lân cận đặc biệt ở đầu mũi, sống mũi và vùng gian mày. Theo Dainnes tỷ lệ gặp biến chứng nặng khi tiêm ở vùng này là 0,1%(1,4). Tại Việt Nam, chưa có số liệu thống kê cụ thể người được tiêm chất làm đầy, tỷ lệ các biến chứng xãy ra. Nhưng với việc kiểm soát chưa thật chặt chẽ các cơ sở, người thực hành được phép tiêm chất làm đầy cũng như chủng loại và chất lượng của chất làm đầy được lưu hành thì việc các biến chứng sau tiêm chất làm đầy không phải là quá hiếm, đặc biệt là các biến chứng khi tiêm ở vùng mũi. Tuy vậy không nhiều báo cáo trong nước ghi nhận vấn đề này. Trong báo cáo này chúng tôi trình bày 02 trường hợp hoại tử da đầu mũi, cánh mũi sau tiêm chất làm đầy để nâng mũi TRƯỜNG HỢP LÂM SÀNG TRƯỜNG HỢP 1 Bệnh nhân nữ, 42 tuổi. Được tiêm chất làm đầy vào vùng sống mũi, đầu mũi (không rõ loại và thể tích của chất làm đầy) tại một cơ sở thẩm mỹ tư nhân ở Tp. Hồ Chí Minh. Sau tiêm 2 giờ, bệnh nhân thấy đau nhiều vùng tiêm, da vùng đầu mũi đổi màu, BN quay trở lại cơ sở thẩm mỹ trên được cho thuốc giảm đau và theo dõi them, sau 2 ngày da vùng đầu mũi, cánh mũi chuyển sang màu tím, sưng đau nhiều hơn. bệnh nhân được nhập bệnh viện Đại học Y Dược. Thời điểm nhập viện ghi nhận, bệnh tỉnh, không sốt, đầu mũi và cánh mũi bệnh nhân sưng tấy, đau, có tím sẩm, có nhiều mụn mủ trắng nhỏ, kèm vài vết bóng nước đã vỡ, có mảng hoại tử đen nhỏ ở vùng đầu mũi, các ngày sau các mụn mủ trắng vỡ ra xuất hiện ít giả mạc kèm bong theo một số mảng da hoại tử, mũi chuyển sang ửng đỏ. Các xét nghiệm máu, sinh hóa ghi nhận tình trạng đáp ứng viêm (bạch cầu, VS tăng). Bệnh nhân được sử dụng kháng sinh mạnh toàn thân, phối hợp 2 loại kháng sinh Vancomycin 2G/ngày và Metronidazole 1G/ngày, kèm theo đó bệnh nhân được chăm sóc vết thương với kháng sinh tại chỗ mỗi ngày, rữa vết thương với nước cất pha gentamycin, bôi pomade tetracycin khi một số mảng da hoại tử bong ra chúng tôi xịt vết thương vơi yếu tố tăng trưởng biểu mô (Easy F) 2 lần /ngày, tiếp tục thoa pomade tetracycline. Sau một tuần điều trị, da mũi vẫn còn ửng đỏ, tuy nhiên không có dấu hiệu da hoại tử tiếp tục, xét nghiệm máu, bạch cầu giarm dưới 10.000. Bệnh được cho xuất viện, chuyển qua dung kháng sinh uống. Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 1 * 2018 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Ngoại Khoa 17 Hình 1: Trường hợp 1: tình trạng hoại tử da mũi ở bệnh nhân A: lúc nhập viện (sau tiêm chất làm đày 2 ngày), da đỉnh mũi, cánh mũi đổi màu thâm tím, xuất hiện những mụn mủ trắng nhỏ B: sau điều trị 5 ngày (sau tiêm chất làm đày 7 ngày), một phần các mảng da hoại tử bong ra, đầu mũi, cánh mũi ửng đỏ, nhưng không còn hoại tử tiếp tục. C: Bệnh nhân tái khám, sau điều trị một tháng, da cánh mũi gần như phục hồi hoàn toàn, tuy nhiên da đầu mũi vẫn còn ửng đỏ. TRƯỜNG HỢP 2 Bệnh nhân nam, 25 tuổi, nhập viện Đại Học Y Dược TPHCM trong tình trạng hoại tử lan rộng ở đầu mũi, cánh mũi phải, kèm theo nhiều mụn mủ trắng nhỏ trên sống mũi. Trước đó 2 ngày bệnh nhân đã được tiêm chất làm đầy không rõ loại vào sống mũi và đỉnh mũi tại một Spa ở TP Hồ Chí Minh. Một ngày sau tiêm Bệnh nhân thấy mũi sưng đau nhiều, da đầu mũi cánh mũi P chuyển sang hoại tử đen, mụn mủ vỡ ra thành các mảng loét, mũi đau nhiều hơn buộc bệnh nhân nhập cấp cứu tại BV ĐH Y Dược TPHCM. Tại phòng cấp cứu, bệnh nhân được căt lọc tại chô các mảng da hoại tử. Sử dụng phối hợp 2 nhóm kháng sinh Cephalosporin thế hệ 3 và Aminoglycoside đường tiêm tĩnh mạch. Bệnh nhân được nhập khoa chăm sóc vết thương mỗi ngày vơi Gentamycin pha loãng và dung dịch prontosan, thoa poma tetracycline. Bệnh nhân được xuất viện sau 4 ngày điều trị, tình trạng hoại tử mũi được khống chế, bong một phần các mảng da hoại tử, vết thương đang lên mô hạt. Bệnh nhân được điều trị ngoại trú với kháng sinh đường uống, chăm sóc vết thương tương tự như lúc nằm viện, kèm theo xịt Eseasy F 2 lần/ ngày. Hình 2: Trường hợp 2: Bệnh nhân lúc nhập viện với tình trạng hoại tử đầu mũi, cánh mũi sau 2 ngày tiêm chất làm đầy ở spa. Hình 3: Trường hợp 2: Tình trạng hoại tử da mũi bệnh nhân được kiểm soát sau khi nhập viện Trái: 1 ngày sau nhập viện, Giữa: 2 ngày sau nhập viện, Phải: 3 ngày sau nhập viện. A B C Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 1 * 2018 Chuyên Đề Ngoại Khoa 18 BÀN LUẬN Tiêm chất làm đầy vùng mặt là một trong những thủ thuật phổ biến nhất của thẩm mỹ, nhằm cải thiện các đường nét trên gương mặt cũng như trẻ hóa da. Theo số liệu công bố của Hội phẫu thuật viên tạo hình Hoa Kỳ, năm 2014 số lượng người được tiêm chất làm đầy tăng 253% so với năm 2000 và tăng 3% so với năm 2013 (2,3 triệu người). Việc được sử dụng ngày càng rộng rãi thì các biến chứng sau tiêm cũng ngày càng nhiều hơn. May mắn là phần lớn các biến chứng thường nhẹ và có thể tự giới hạn. Tuy nhiên, một số trương hợp có khả năng diễn tiến nặng như hoại tử mô tại chỗ, mù hoặc đột quị. Một số vị trí như: gian mày, sống mũi, cánh mũi tiêm có thể gặp biến chứng nặng nhiều hơn các vị trí khác. Trong báo cáo của Zhong-Sheng Sun và cộng sự (2015), tác giả ghi nhận tỷ lệ biến chứng hoại tử mô tại chỗ và giảm thị lực ghi nhận < 0,1% khi tiêm vào mũi và rãnh mũi má. Nguyên nhân là do chất làm đầy bị tiêm trực tiếp vào mạch máu hoặc gây chèn ép bên ngoài mạch máu nuôi da(7). Báo cáo này chúng tôi ghi nhận 2 trường hợp hoại tử da đầu mũi và cánh mũi sau tiêm chất làm đầy vào sống mũi và đầu mũi. Cả hai ca ngay sau tiêm đều có triệu chứng đau nhiều, thay đổi màu sắc da đầu mũi, cánh mũi đây chính là các dấu hiệu thiếu máu dọa hoại tử da. Việc xử trí khi co dấu hiệu dọa hoại tử da không thực sự tích cực, cả hai trường hợp đều không được sử dụng thuốc giải, nhập viện sau tiêm 2 ngày khi tình trạng hoại tử đã tiến triển, có mảng hoại tử đen và nhiều mụn mủ trắng dọc theo sống mũi, cánh mũi, trong đó có một trườnghợp ghi nhận hoại tử sâu phải cắt lọc tại chỗ lấy bớt mô hoại tử. Hầu hết các tác giả đều đồng thuận việc sử dụng thuốc giải sớm nhất có thể ngay khi có các dấu hiệu dọa hoại tử da, mô mềm như đau bất thường, nổi ban đỏ, sưng nề nhiều, da vùng tiêm trắng nhạt hơn, hồi lưu máu mao mạch dưới da chậm. 2007, Hirsch và cộng sự lần đầu tiên thành công sử dụng Hyaluronidase điều trị các trường hợp dọa hoại tử da mũi sau tiêm HA. Graumann cũng báo cáo 3 ca tương tự, 4 nhóm tác giả Hàn Quốc cũng báo cáo 7 ca điều trị thành công. Trong lô nghiên cứu của Zhong-Sheng Sun và cộng sự với 20 bệnh nhân có dấu hiệu hoại tử da sau tiêm HA vào mũi, rãnh mũi má, tác giả ghi nhận sự khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa nhóm bệnh nhân được sử dụng Hyaluronidase trước và sau 02 ngày tiêm HA. Các trường hợp tiêm sớm khả năng phục hồi hoàn toàn sẽ cao hơn. Trong báo cáo của chúng tôi, cả hai trường hợp đều tiêm chất làm đầy không rõ loại, không được tiêm thuốc giải, cả hai đều đến viện trễ, 2 ngày sau tiêm, lúc này việc dùng thuốc giải cũng không còn hiệu quả cao và cũng không biết phải sử dụng chính xác loại thuốc giải nào(4,7). Ngoài việc đồng thuận sử dụng thuốc giải sớm nhất có thể, các xử trí khác khi có biến chứng hoại tử xãy ra đa phần phụ thuộc vào kinh nghiêm của từng tác giả, một số các biện pháp được nhiều tác giả sử dụng như: massage sau tiêm thuốc giải, chườm ấm, sử dụng thuốc kháng đông, dãn mạch như: papaverin, nitroglycerin, aspirin, dung thuốc kháng sinh đường uống hoặc toàn thân phối hợp với chăm sóc vết thương tại chỗ(2,4). Trong báo cáo của chúng tôi, cả hai trường hợp đều được sử dụng phối hợp hai loại kháng sinh phổ rộng, đường tĩnh mạch, kết hợp với chăm sóc vết thương mỗi ngày, rữa vết thương với dung dịch kháng sinh Gentamycin pha loãng và prontosan, sau đó vết thương được bôi Pomade Tetracycline để giữ ẩm, kháng sinh tại chỗ. Sau 5-7 ngày điều trị cả hai trường hợp đều diễn tiến tốt, vết thương không có dấu hiệu nhiễm trùng, hoại tử da không tiếp tục lan rộng và được xuất viện. Hiện nay tại Việt Nam, các chất làm đầy được sử dụng rất nhiều và rộng rãi trong thẩm mỹ, rất nhiều trường hợp người chích không có chuyên môn, không chích tại các cơ sở y tế hợp pháp, không bảo đảm các điều kiện sơ, cấp cứuđiều này làm tăng nguy cơ biến chứng và Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 1 * 2018 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Ngoại Khoa 19 làm khắc phục biến chứng khó khăn hơn. Hai bệnh nhân của chúng tôi là một minh chứng cho điều này. Thực trạng này dường như vẫn còn đang tiếp diễn do thiếu thông tin, thiếu hiểu biết của cả người chích và người được chích do đó, việc tuyên truyền, giáo dục, đưa thông tin về các nguy cơ của việc chích chất làm đầy không hợp pháp, tăng cường kiểm soát hành chính nhà nước là rất cần thiết. KẾT LUẬN Việc các chất làm đầy sử dụng ngày càng nhiều trong thẩm mỹ, khả năng xãy ra biến chứng sau tiêm sẽ tăng lên, đặc biệt là khi tiêm ở các vùng nguy hiểm như mũi, rãnh mũi má. Để hạn chế biến chứng nặng, việc tiêm chất làm đầy phải được thực hiện đúng kỷ thuật. Người tiêm cần được đào tạo để nhận biết các dấu hiệu sớm của các biến chứng, để ngưng ngay việc tiêm chất làm đầy, tiêm thuốc giải sớm nhất có thể. Khi có vết thương hoại tử, bệnh nhân cần được nhập viện sử dụng phối hợp kháng sinh toàn thân và chăm sóc vết thương với kháng sinh tại chỗ. Cần có các biện pháp thông tin cho cộng đồng về các biến chứng và tai biến của tiêm chất làm đầy cũng như tăng cường kiểm soát nhà nước với các cơ sở chăm sóc sức khỏe y tế nói chung, các cơ sở thẩm mỹ nói riêng để hạn chế tối đa các tai biến, biến chứng trong điều trị. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. American Society for Aesthetic Plastic Surgery (2015). Aesthetic surgery national data bank statistics, Available at: 2. Daines SM, Williams EF (2014). Complications associated with injectable soft-tissue fillers: A 5-year outcomes. J Clin Aesthet Dermatol, 7:37–43. 3. Grunebaum LD, Bogdan Allemann I, Dayan S, Mandy S, Baumann L (2009). The risk of alar necrosis associated with dermal filler injection. Dermatol Surg, 35(Suppl 2):1635–1640. 4. Hirsch RJ, Cohen JL, Carruthers JD (2007). Successful management of an unusual presentation of impending necrosis following a hyaluronic acid injection embolus and a proposed algorithm for management with hyaluronidase. Dermatol Surg; 33:357–360. 5. Kang MS, Park ES, Shin HS, Jung SG, Kim YB, Kim DW (2011). Skin necrosis of the nasal alar after injection of dermal fillers. Dermatol Surg, 37:375–380. 6. Kim DW, Yoon ES, Ji YH, Park SH, Lee BI, Dhong ES (2011). Vascular complications of hyaluronic acid fillers and the role of hyaluronidase in management. J Plast Reconstr Aesthet Surg, 64:1590–1595. 7. Park KY, Son IP, Li K, Seo SJ, Hong CK (2011). Reticulated erythema after nasolabial fold injection with hyaluronic acid: The importance of immediate attention. Dermatol Surg; 37:1697–1699. 8. Sun ZS, Zhu GZ, Wang HB, Xiang Xu, Bing Cai, Zeng L, Yang JQ, Luo SK (2015). Clinical outcomes of impending nasal skin necrosis related to nose and nasolabial fold augmentation with hyaluronic acid fillers. Plast. Reconstr. Surg. 136: 434e, 434-441. Ngày nhận bài báo: 15/11/2017 Ngày phản biện nhận xét bài báo: 20/11/2017 Ngày bài báo được đăng: 20/01/2018