Nhân hai trường hợp dùng ống thông fogarty chẹn phế quản thông khí một phổi trong phẫu thuật lồng ngực trên bệnh nhân nội khí quản khó

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 22 * Số 3 * 2018 Nghiên cứu Y học 87 NHÂN HAI TRƯỜNG HỢP DÙNG ỐNG THÔNG FOGARTY CHẸN PHẾ QUẢN THÔNG KHÍ MỘT PHỔI TRONG PHẪU THUẬT LỒNG NGỰC TRÊN BỆNH NHÂN NỘI KHÍ QUẢN KHÓ Phạm Văn Đông*, Đoàn Phước Lộc* TÓM TẮT Đặt vấn đề: Thông khí một phổi gần như là chỉ định bắt buộc trong phẫu thuật lồng ngực, thông thường là sử dụng ống nội phế quản hai nòng. Tuy nhiên, một số trường hợp khó hoặc không thể đặt được ống nội phế quản hai nòng, như ở những bệnh nhân đặt nội khí quản khó hoặc đã mở khí quản thì dùng catheter hút máu đông Fogarty để chẹn phế quản là phương pháp hiệu quả và an toàn. Phương pháp nghiên cứu: Mô tả ca lâm sàng Kết quả: Ca lâm sàng 1: bệnh nhân nam, 31 tuổi, chẩn đoán: ho ra máu – u nấm thùy trên phổi trái – viêm cột sống dính khớp. Chỉ định phẫu thuật: cắt thùy trên phổi trái. Đặt ống nội phế quản bằng ống nội soi mềm thất bại, phải mở khí quản và dùng catheter hút máu đông Fogarty để phân lập phổi. SpO2 ổn định trong suốt cuộc mổ. Ca lâm sàng 2: Đặt nội phế quản hai nòng thất bại 2 lần, phải đặt ống nội khí quản số 7,5 và sử dụng catheter hút máu đông Fogarty để phân lập phổi trái, thông khí phổi phải. SpO2 ổn định trong thời gian phẫu thuật. Kết luận: catheter hút máu đông Fogarty chẹn phế quản có hiệu quả và an toàn để phân lập phổi trong trường hợp thất bại với phương pháp đặt nội phế quản hai nòng. Từ khóa: nội phế quản hai nòng, catheter hút máu đông Fogarty các cỡ, đặt nội khí quản khó. SUMARY CASE REPORT: USE OF A FOGARTY CATHETER AS A BRONCHIAL BLOCKER THROUGH A SINGLE-LUMEN ENDOTRACHEAL TUBE FOR TWO DIFFICULT-INTUBATION CASES IN THORACIC SURGERY Pham Van Dong, Doan Phuoc Loc * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 22 - No 3- 2018: 87 - 92 Background: One lung ventilation (OLV) is considered to be the absolute indication for thoracic surgery, typically, use of a double-lumen tube. However, it is impossible to place a double lumen endotracheal tube (DLT) in patients with tracheostomy stoma or difficult intubation, use of Fogarty catheter as a bronchial blocker through a single-lumen endotracheal tube is effective and safe. Methods: case study. Results: Case study No.1: A 31-year-old male patient had been diagnosed with hemoptysis - pulmonary aspergilloma of the left upper lobe - spondylosis. He had indicated for left upper lobectomy. Tracheostomy due to unsuccessful fiberoptic intubation, then a Fogarty catheter was advanced through endotracheal tube in order to isolate two lungs. Oxygen saturation was stable during intra-operative period. Case study No.2: This case is similar to case study No.1, after two unsuccessful attempts of inserting double-lumen tube, the Fogarty catheter was then advanced through endotracheal tube in order to isolate the left lung and ventilate the right lung. Oxygen saturation was stable during intra-operative period. Conclusion: Use of Forgarty catheter as bronchial blocker through a single-lumen endotracheal tube is an effective and safe method when we cannot intubate double-lumen tube. * Khoa Phẫu thuật Gây mê Hồi sức – Bệnh viện Chợ Rẫy Tác giả liên lạc: BS Đoàn Phước Lộc, ĐT: 0903903888. Email: bsphuocloc@yahoo.com Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 3 * 2018 88 Key words: double-lumen endotracheal, Fogarty, difficult intubation. ĐẶT VẤN ĐỀ Hiện nay nhiều phẫu thuật trong lồng ngực (cắt phổi, cắt thực quản, phẫu thuật tim và cột sống ngực) thực hiện bằng phương pháp mổ hở hoặc nội soi lồng ngực, yêu cầu phải cô lập và thông khí có chọn lọc một phổi, vì vậy thông khí một phổi (TKMP) gần như là chỉ định bắt buộc trong phẫu thuật lồng ngực (PTLN). Bác sĩ gây mê luôn luôn phải đối mặt nhiều vấn đề trong thông khí một phổi như nội khí quản khó, mở khí quản, xẹp phổi hoàn toàn tạo môi trường thuận lợi phẫu thuật, giảm oxy máu trong phẫu thuật, ... Thông khí một phổi được thực hiện bằng nhiều phương pháp như ống nội phế quản hai nòng (NPQHN), ống nội khí quản (NKQ) có bóng chèn (Univent) hoặc dụng cụ chẹn phế quản (PQ) như catheter hút máu đông Fogarty..., rất hiếm trường hợp có thể phân lập phổi khi dùng ống nội khí quản thường đặt vào một nhánh phế quản. Thông thường là sử dụng ống nội phế quản hai nòng để phân lập phổi. Tuy nhiên, với chỉ định thông khí một phổi mở rộng làm tăng tỷ lệ thất bại đặt ống nội phế quản hai nòng như trên bệnh nhân đặt nội khí quản khó hoặc đã mở khí quản. Phương pháp sử dụng catheter hút máu đông Fogarty luồn bên trong ống nội khí quản dưới hướng dẫn ống nội soi mềm để chẹn phế quản và phân lập phổi đem lại hiệu quả và an toàn. Hình 1. Ống nội phế quản hai nòng Hình 2. Thiết bị nong (bougie) Sơ đồ 1. Lưu đồ xử trí đường thở khó trong thông khí một phổi(1) Hình 3. Catheter hút máu đông Fogarty Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 22 * Số 3 * 2018 Nghiên cứu Y học 89 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Báo cáo hai trường hợp lâm sàng: phẫu thuật cắt thuỳ trên phổi trái do nấm phổi trên bệnh nhân mở khí quản do viêm cứng cột sống và phẫu thuật cắt thuỳ dưới phổi trái do ung thư phổi trên bệnh nhân đặt nội khí quản khó tại khoa Gây mê Hồi sức Bệnh viện Chợ Rẫy (BVCR) năm 2018. BỆNH ÁN Ca lâm sàng 1 Bệnh nhân Nguyễn Văn M., nam, sinh năm 1986 (31 tuổi), cư trú tại Cần Guộc – Long An. Vào viện 21/12/2017. Chẩn đoán: Ho ra máu – U nấm thùy trên phổi trái – Viêm cột sống dính khớp. Tiền căn ho ra máu hai lần tại khoa nội hô hấp Bệnh viện Chợ Rẫy vào tháng 30/11 và 13/12/2017. Khám lâm sàng bệnh nhân cứng toàn bộ cột sống và khớp háng, tiên lượng thông khí khó và không đặt được nội khí quản theo phương pháp thông thường. Nội soi phế quản ống soi mềm 01/01/2018 nghi nấm phế quản phân thuỳ Culmen. CT-Scanner tổn thương phổi trái nghĩ u nấm. Hình 4. Nội soi phế quản bệnh nhân Nguyễn Văn M. Chỉ định phẫu thuật cắt thuỳ trên phổi trái. Kế hoạch gây mê. Phân lập hoàn toàn phổi trái, tránh sự tràn dịch và mủ từ phổi trái sang phổi phải để đảm bảo tốt cho thông khí phổi phải. Thông khí chọn lọc phổi phải. Đặt nội khí quản dưới hướng dẫn ống nội soi phế quản mềm bệnh nhân tỉnh để kiểm soát hô hấp, sau đó dùng thiết bị nong (bougie) thay nội khí quản bằng ống nội phế quản hai nòng để phân lập phổi. Diễn tiến gây mê và phẫu thuật. Ngày 03/01/2018 bệnh nhân được nội soi phế quản ống soi mềm đặt ống nội khí quản thường để kiểm soát hô hấp thất bại. Ngày 08/01/2018 nội soi phế quản ống soi mềm đặt ống nội khí quản thường số 7.5, trong lúc thực hiện thủ thuật bệnh nhân co thắt thanh quản, sử dụng các biện pháp thông khí không hiệu quả, kể cả mask thanh quản. Quyết định mở khí quản cấp cứu và sử dụng ống nội khí quản thường số 7.5 qua lỗ mở khí quản, sau đó dùng catheter hút máu đông Fogarty 4F luồn trong ống nội khí quản dưới hướng dẫn ống nội soi mềm đưa đầu Fogarty vào nhánh phế quản gốc bên trái. Bơm bóng Fogarty chẹn phế quản gốc trái và thông khí phổi phải, phân lập phổi trái tốt, SpO2 100%, kê tư thế bệnh nhân nằm nghiêng phải và tiến hành phẫu thuật. Thời gian gây mê/phẫu thuật 3,5 giờ. Các chỉ số mạch, Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 3 * 2018 90 huyết áp, SpO2 ổn định, áp lực đường thở tốt trong thời gian phẫu thuật. Sau phẫu thuật bệnh diễn tiến tốt và xuất viện. Ca lâm sàng 2 Bệnh nhân Kiều Xuân A., nam, sinh năm 1959 (59 tuổi), cư trú tại Thành phố Nha Trang – Khánh Hoà. Vào viện ngày 30/01/2018. Chẩn đoán: U thùy dưới phổi trái. Khám lâm sàng Mallampati độ 2. Nội soi phế quản 30/01/2018 thanh khí phế quản bình thường. CT-Scanner tổn thương phân thuỳ 6 phổi trái kích thước # 2,1 x 2,7cm, giới hạn kém rõ, bờ không đều, bắt thuốc cản quang không đồng nhất, nghĩ u. Chỉ định phẫu thuật cắt thuỳ dưới phổi trái. Kế hoạch gây mê, phân lập và làm xẹp hoàn toàn phổi trái, thông khí chọn lọc phổi phải bằng ống nội phế quản hai nòng. Diễn tiến gây mê và phẫu thuật. Bệnh nhân thở oxy qua mask 8 lít/phút. Khởi mê bằng propofol, sufentanil và rocuronium. Bệnh nhân mê đủ sâu, thuốc dãn cơ tác dụng tốt (kích thích chuỗi 4 bằng 0, đếm số kích thích sau co cứng bằng 0) tiến hành đặt nội phế quản hai nòng và nội khí quản thường số 8 đều thất bại. Úp mask giúp thở, sử dụng thiết bị nong đặt vào khí quản, dùng ống nội khí quản thường số 8 đẩy qua thiết bị nong không qua được vùng dưới nắp thanh môn, thay bằng ống nội khí quản thường số 7.5 đẩy vào được khí quản nhưng rất khó khăn. Sử dụng catheter hút máu đông Fogarty để chẹn phế quản phổi trái và thông khí phổi phải tương tự như ca lâm sàng 1. Sau 20 phút thông khí một phổi, SpO2 giảm dần còn 60%, xả bóng Fogarty, tiến hành thông khí hai phổi và SpO2 đạt 100% phân lập phổi lần 2, khi SpO2 ổn định tiến hành kê tư thế bệnh nhân và phẫu thuật. Thời gian gây mê /phẫu thuật: 4 giờ. Các chỉ số mạch, huyết áp, SpO2 và áp lực đường thở ổn định. Sau phẫu thuật bệnh diễn tiến tốt và xuất viện. BÀN LUẬN Mặc dù đã đánh giá đường thở cẩn thận, vẫn có khoảng 50% trường hợp phát sinh những tình huống bất ngờ hoặc khó khăn khi đặt nội khí quản hay thông khí qua mặt nạ (face mask), như(4,5,7): Đặt nội khí quản khó khăn/thất bại. Thông khí qua mặt nạ khó khăn/thất bại. Cả hai. Sự khó khăn xảy ra có thể gặp trong cấp cứu, những trường hợp sản khoa và với những người không có kinh nghiệm. Khi khó khăn xảy ra, bệnh nhân không tử vong vì thất bại đặt nội khí quản mà tử vong vì không cung cấp được oxy. Tiền cung cấp oxy rất quan trọng cho tất cả những trường hợp dự kiến thực hiện thủ thuật này kéo dài “mua thời gian”. Thông khí khó khăn khiến cho dự trữ oxy gặp nhiều trở ngại(2,8). Dự báo tầm quốc gia lần 4 ở Anh (the 4th National Audit Project) nhấn mạnh rằng, các biến chứng của đường thở khó xuất hiện thường xuyên ở khoa cấp cứu và đặc biệt ở khoa chăm sóc tích cực (ICU) hơn là khoa gây mê. Những nơi này nên được cân nhắc là “khu vực nguy cơ cao” đối với kiểm soát đường thở. Một vài quy luật đơn giản để cố gắng tối ưu các yếu tố đặt nội khí quản khó: Tối ưu vị trí đầu và cổ. Tối ưu vô cảm (gây mê): bệnh nhân mất ý thức với giãn cơ đầy đủ. Tối ưu vị trí của thanh quản. Nếu khó tiếp cận, dùng thao tác bằng tay bên ngoài thanh quản (OELM – optimal external laryngeal manipulation) hoặc đẩy về sau, lên trên và qua bên phải (BURP – backwards, upwards, and rightwards pressure) trong suốt quá trình đè lên sụn nhẫn giáp. Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 22 * Số 3 * 2018 Nghiên cứu Y học 91 Có kinh nghiệm sử dụng đèn soi thanh quản một cách hiệu quả. Có nhiều sự chọn lựa: lưỡi dài, lưỡi McCoy, lưỡi thẳng. Đèn soi thanh quản qua màn hình video được công nhận có hiệu quả(9,10) Dùng GEB – gum elastic bougie (hoặc style của trẻ em). Ưu điểm ống nội phế quản hai nòng làm xẹp phổi nhanh chóng dẫn đến xẹp phổi hoàn toàn, tái nở phổi để thông khí dễ dàng, hút máu và dịch tiết hai bên phổi riêng biệt. Tương tư, bệnh nhân đặt nội khí quản khó, đặt ống nội phế quản hai nòng lập lại nhiều lần làm việc đặt ống nội phế quản hai nòng càng khó hơn do phù nề đường thở và thao tác thô bạo do cố gắng đặt ống nội khí quản làm tổn thương dập, rách hoặc đứt đường thở nhiều hơn. Chúng tôi đã cố gắng sử dụng các biện pháp cần thiết như trên, cũng như áp dụng đầy đủ phác đồ trong kiểm soát đường thở khó – đặt nội khí quản khó cho 2 bệnh nhân này, tuy nhiên vẫn thất bại. Một bệnh nhân phải mở khí quản cấp cứu và một bệnh nhân không thể đặt được nội phế quản hai nòng, phải đặt nội khí quản thường. Sử dụng ống Fogarty(6) luồn bên trong ống nội khí quản đến phế quản phổi trái tại vị trí bờ trên bóng thông mạch máu cách carina 10mm dưới hướng dẫn ống nội soi phế quản mềm và bơm bóng phân lập hai phổi dễ dàng. Sau phân lập, tiến hành thông khí một phổi và tình trạng bệnh nhân ổn định trong suốt thời gian phẫu thuật. Sơ đồ 2: Không đánh giá trước đạt NKQ khó. Reproduced with permission of J. J. Handerson, M. T. Popat, I. P. Latto, A. C. Pearce, difficult Airway Society guidelines for management of the unanticipated difficult intubation, John Wiley & Sons, Inc. 2016 Naganuma J và Alfille PH(3) năm 2010 “Anesthesia for Thoracic Surgery, Clinical Anesthesia Procedures of the Massachusetts General Hospital” sử dụng ống thông Fogarty cỡ thích hợp (ống thông làm tắc tĩnh mạch kích thước 8 đến 14 French với bóng 10mL) được chọn và đặt vào khí quản trước khi đặt ống nội khí quản. Sau khi đặt ống nội khí quản, đầu bóng được đặt vào vị trí Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 3 * 2018 92 với ống nội soi phế quản bằng sợi quang trong thân chính phế quản thích hợp và được bơm phồng lên. Xẹp phổi xảy ra từ từ, thông qua sự hấp thụ các khí. Khả năng hút hoặc thực hiện các thao tác như áp lực đường thở dương liên tục (CPAP) ở phổi không được thông khí sẽ không thực hiện được. Như vậy ưu điểm ống Fogarty có thể được luồn qua canula mở khí quản hoặc ống nội khí quản thường, khi ống Fogarty nằm trong nội khí quản sẽ dễ dàng di chuyển tới vị trí phổi cần phân lập dưới hướng dẫn ống nội soi mềm. Ngoài ra, những bệnh nhân cần thông khí cơ học sau phẫu thuật lồng ngực thì không cần phải thay ống nội khí quản. KẾT LUẬN Sử dụng catheter hút máu đông Fogarty chẹn phế quản có hiệu quả và an toàn trong một số trường hợp cần thông khí một phổi. Ống nội phế quản hai nòng và chẹn phế quản thường được sử dụng để thực hiện thông khí một phổi trong phẫu thuật lồng ngực, nhưng mỗi phương pháp điều có ưu điểm và nhược điểm riêng. Chọn lựa phương nào tùy thuộc vào tình trạng bệnh nhân và trang thiết bị có sẵn để sử dụng. Tất cả bác sĩ gây mê khi thực hiện thông khí một phổi phải am hiểu tường tận về ưu – nhược điểm của từng phương pháp, từng loại ống và dụng cụ dùng trong phân lập phổi. Quy tắc chung là: “nếu đặt thành công ống nội khí quản đủ lớn, thì có thể phân lập phổi”. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. American Society of Anesthesiologists Task Force on Management of the Difficult Airway (2003) Practice guidelines for management of the difficult airway. An updated report by the American Society of Anesthesiologists Task Force on management of the difficult airway. Anesthesiology 98: p. 1269– 1277. 2. Brodsky JB (2014). Lung separation and the difficult airway. Department of Anesthesia, H 3580, Stanford University Medical Center, Stanford, CA 94305, USA. 3. Naganuma J, Alfille PH (2010). “Anesthesia for Thoracic Surgery”, Clinical Anesthesia Procedures of the Massachusetts General Hospital, Lipincott – Williams & Wilkins, Philadephia - PA p.19103; 19123. 4. Narayanaswamy M, McRae K, Slinger P, et al. (2009) Choosing a lung isolation device for thoracic surgery: a randomized trial of three bronchial blockers versus double- lumen tubes. Anesth Analg 108: p.1097–1101. 5. O’Connor CJ, O’Connor TA (2006) Use of lighted stylets to facilitate insertion of double-lumen endobronchial tubes in patients with difficult airway anatomy. J Clin Anesth 18: p.616– 619. 6. Park HP, Bahk JH, Park JH, Oh YS. (2003) Use of a Fogarty catheter as a bronchial blocker through a single-lumen endotracheal tube in patients with subglottic stenosis. Anaesth Intensive Care 31: p.214–216. 7. Partridge L, Russell WJ. (2006) The margin of safety of a left doublelumen tracheobronchial tube depends on the length of the bronchial cuff and tip. Anaesth Intensive Care 34: p.618–620. 8. Perlin DI, Hannallah MS. (1996) Double-lumen tube placement in a patient with a difficult airway. J Cardiothorac Vasc Anesth 10: p.787–788. 9. Poon KH, Liu EH. (2008) The Airway Scope for difficult double-lumen tube intubation. J Clin Anesth 20: p.319. 10. Pott LM, Murray WB. (2008) Review of video laryngoscopy and rigid fiberoptic laryngoscopy. Curr Opin Anaesthesiol 21: p.750–758. Ngày nhận bài báo: 17/01/2017 Ngày phản biện nhận xét bài báo: 09/02/2018 Ngày bài báo được đăng: 10/05/2018