Nhân ba trường hợp ghép tim đầu tiên tại Bệnh viện Chợ Rẫy

TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ CHUYÊN ĐỀ GHÉP TẠNG - 2018 111 NHÂN BA TRƢỜNG HỢP GHÉP TIM ĐẦU TIÊN TẠI BỆNH VIỆN CHỢ RẪY Nguyễn Tất Đạt1; Trần Quyết Tiến1 TÓM TẮT Suy tim là một gánh nặng lớn trong chăm sóc y tế đối với cả gia đình và xã hội, bao gồm: thời gian điều trị kéo dài và chi phí cao, mặc dù vậy chất lượng cuộc sống của bệnh nhân vẫn còn kém, tỷ lệ tử vong cao, nhất là đối với bệnh nhân suy tim giai đoạn cuối. Trong điều trị suy tim mất bù giai đoạn cuối, ghép tim là phương pháp được chọn lựa. Đối tượng và phương pháp: nghiên cứu mô tả dọc 03 bệnh nhân suy tim giai đoạn IV (NYHA) có chỉ định ghép tim được ghép tim tại Bệnh viện Chợ Rẫy từ tháng 05 - 2017 đến nay. Kết quả: tỷ lệ thành công 100% với kỹ thuật ghép Bi - Caval (100%), trong đó 02 bệnh nhân nam (66%), tuổi trung bình lúc ghép 34 ± 8. Bệnh nhân được điều trị ức chế miễn dịch sau ghép với phác đồ 03 thuốc: prednisolone (100%), MMF (100%) và tacrolimus (100%). Hiện tại, 03 bệnh nhân đang tiếp tục điều trị phác đồ, tỷ lệ đáp ứng điều trị tốt 100%. Kết luận: ghép tim từ người cho chết não là lựa chọn điều trị cho bệnh nhân suy tim giai đoạn cuối. * Từ khóa: Ghép tim; Suy tim. The Three First Cases of Heart Transplant at Choray Hospital Summary Heart failure is a major burden on medical care for the whole family and society, including lengthy hospital treatment and high medical costs. However, the patients' lives are still poor with high mortality, especially in patients with end-stage heart failure. In the treatment of end-stage decompensation heart failure is the method of choice. Subjects and methods: A descriptive study of three cases of heart failure at stage IV who were indicated heart transplant at Choray Hospital from May 2017 up to now. Results: Success rate 100% with Bi - Caval grafting technique (100%), including 02 male patients (66%), mean age at transplantation: 34 ± 8. The patients were treated with immunosuppressive drugs after the combination of three drugs: prednisolone (100%), MMF (100%) and tacrolimus (100%). Conclusion: Cardiac transplantation from brain dead donor is a treatment option for patients with end-stage heart failure. * Keywords: Heart transplantation; Heart failure. ĐẶT VẤN ĐỀ Mặc dù có nhiều phương pháp giúp cải thiện tỷ lệ bệnh nhân (BN) bị suy tim mạn tính, ghép tim đã trở thành lựa chọn điều trị cho những BN không đáp ứng với điều trị thuốc cũng như điều trị hỗ trợ thông thường (máy đồng bộ thất, máy phá rung) không mang lại lợi ích lâu dài. 1. Trung tâm Tim mạch Bệnh viện Chợ Rẫy Người phản hồi (Corresponding): Nguyễn Tất Đạt (tatdat.bvcr@gmail.com) Ngày nhận bài: 20/08/2018; Ngày phản biện đánh giá bài báo: 28/09/2018 Ngày bài báo được đăng: 03/10/2018 TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ CHUYÊN ĐỀ GHÉP TẠNG - 2018 112 Ghép tim người lớn đầu tiên tại Hoa Kỳ được thực hiện vào ngày 6 - 1 - 1968 ở Stanford. Từ năm 1990, phương pháp này đã cứu được 2.000 BN mỗi năm ở đất nước này và trở thành phương pháp triệt để nhất trong điều trị suy tim giai đoạn cuối [1]. Ghép tạng từ người cho chết não là một bước ngoặt trong phát triển về ghép tạng tại Việt Nam, được thực hiện thành công lần đầu tiên vào tháng 02 - 2010 tại Bệnh viện Chợ Rẫy. Ngày 17 - 06 - 2010, ca ghép tim được thực hiện đầu tiên với sự giúp đỡ của các chuyên gia Đài Loan tại Học viện Quân y. Tại Khoa Nội Tim mạch, hàng năm có khoảng 1.400 BN nhập viện với chẩn đoán suy tim. Trong đó, 3% suy tim giai đoạn cuối với tiên lượng sống 1 năm không quá 50%. Đây là các đối tượng cần được ghép tim điều trị. ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU BN được chẩn đoán suy tim giai đoạn cuối, phù hợp với tiêu chuẩn điều trị ghép tim, được theo dõi và chăm sóc nội và ngoại trú tại Bệnh viện Chợ Rẫy. Khi được hệ thống điều phối ghép tạng quốc gia thông báo về trường hợp người hiến với chức năng tim tốt, Hội đồng Ghép tạng của bệnh viện sẽ lựa chọn người nhận có tương quan phù hợp với đặc điểm người hiến và tiến hành ghép tim. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU Từ năm 2017 đến nay, chúng tôi đã tiến hành ghép tim cho 03 BN suy tim NYHA IV với bệnh nền là bệnh cơ tim giãn. Bảng 1: STT Ngày ghép Chẩn đoán ghép Kỹ thuật ghép 01 29 - 05 - 2017 Suy tim NYHA III, bệnh cơ tim giãn nở, đã đặt CRT-D Bi - Caval 02 26 - 02 - 2018 Suy tim NYHA III, bệnh cơ tim giãn nở, rung nhĩ (đã từng ngưng tim) Bi - Caval 03 05 - 04 - 2018 Suy tim NYHA III, bệnh cơ tim giãn nở, rung nhĩ cơn nhanh thất đã đặt ICD, viêm gan B mạn tính Bi - Caval Bảng 2: Tương quan giữa người cho và người nhận. Ngƣời cho tim Ngƣời nhận tim Trường hợp 1 Giới Nữ Nam Chiều cao 158 cm 171 cm Cân nặng 55 kg 74 kg BMI 22,03 25,3 BSA 1,55 1,86 Nhóm máu B, Rh(+) Phản ứng chéo Âm tính TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ CHUYÊN ĐỀ GHÉP TẠNG - 2018 113 Trường hợp 2 Giới Nam Nam Chiều cao 168 cm 174 cm Cân nặng 58 kg 54 kg BMI 20,54 17,83 BSA 1,66 1,65 Nhóm máu B, Rh(+) Phản ứng chéo Âm tính Trường hợp 3 Giới Nam Nữ Chiều cao 170 cm 158 cm Cân nặng 60 kg 56 kg BMI 20,76 22,43 BSA 1,69 1,56 Nhóm máu O, Rh(+) B, Rh+ Phản ứng chéo Âm tính Tất cả BN được ghép tim từ người cho chết não và bằng kỹ thuật Bi - Caval. Bảng 3: Theo dõi BN sau ghép 01 tháng và 03 tháng. Chỉ số Tháng 01 Tháng 03 Trường hợp 1 Mạch lần/phút 90 96 Huyết áp tâm thu 140 120 Huyết áp tâm trương 80 70 Cân nặng (kg) 75 77 Hồng cầu (T/l) 4,09 5,14 HCT (%) 37 45 Bạch cầu (G/l) 11,18 8,7 %NEU 61 45,7 Tiểu cầu (G/l) 372 317 Đường huyết (mg/dl) 83 90 B.U.N (mg/dl) 22 23 Creatinin (mf/dl) 1,22 1,26 Na + 141 138 K + 3,7 3,6 Mg ++ 0,6 0,42 CRP 0,8 0,04 Men tim CKMB: 12,9 Troponin < 0,006 BNP 140,5 TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ CHUYÊN ĐỀ GHÉP TẠNG - 2018 114 FK506 14,6 14,4 Phân suất tống máu 70% 66% PAPs 25 mmHg 25 mmHg Trường hợp 2 Mạch 90 92 Huyết áp tâm thu 110 110 Huyết áp tâm trương 70 70 Cân nặng 53 55 Hồng cầu 4,35 4,62 HCT 43,3 44,5 Bạch cầu 8,94 9,7 %NEU 57 64 Tiểu cầu 260 178 Đường huyết 68 80 B.U.N 17 23 Creatinin 0,39 1,26 Na + 137 136 K + 3,7 3,6 Mg ++ 0,5 0,6 CRP 0,3 0,2 Troponin 0,425 0,105 BNP 378,2 187 FK506 11,2 12,4 Phân suất tống máu 78 69% PAPs 30 30 Trường hợp 3 Mạch 90 98 Huyết áp tâm thu 110 110 Huyết áp tâm trương 70 70 Cân nặng 55 57 Hồng cầu 3,86 3,95 HCT 36,4 36,3 Bạch cầu 13,6 10,32 %NEU 80 61,7 Tiểu cầu 306 317 TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ CHUYÊN ĐỀ GHÉP TẠNG - 2018 115 Đường huyết 90 B.U.N 19 14 Creatinin 1,16 1,16 Na + 132 139 K + 4,8 3,8 Mg ++ 0,52 0,74 CRP 9,6 1,3 Troponin 0,019 BNP 250 31,9 FK506 13 10,7 Phân suất tống máu 75 74 PAPs 25 25 Các BN đều được điều trị chống thải ghép với phác đồ 03 thuốc ức chế miễn dịch (prenisolon, MMF và tacrolimus). Trong đó, tacrolimus được theo dõi chỉnh liều theo nồng độ trong máu. Ngoài ra, BN được kiểm soát huyết áp, điều trị dự phòng nhiễm trùng, nhiễm siêu vi và nhiễm nấm, bổ sung các yếu tố vi lượng nhất là Mg. BÀN LUẬN Ghép tim từ người cho chết não là phương pháp điều trị triệt để nhất cho BN suy tim giai đoạn cuối, đặc biệt với BN đã điều trị tối ưu bằng thuốc và các phương pháp điều trị tái đồng bộ thất mà không đáp ứng, hoặc đã từng bị ngưng tim nhưng hồi sức thành công Kỹ thuật ghép Bi - Caval được chứng minh tốt hơn nhiều so với kỹ thuật truyền thống, cùng với sự hỗ trợ của phương pháp chạy tuần hoàn - hô hấp ngoài cơ thể nên quá trình phẫu thuật ghép tim diễn ra thuận lợi, tỷ lệ thành công cao. Hình 1: So sánh giữa phương pháp phẫu thuật Bi - Caval và phương pháp truyền thống (ISHLT) [2]. TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ CHUYÊN ĐỀ GHÉP TẠNG - 2018 116 Hiện nay, nhiều loại thuốc ức chế miễn dịch mới được triển khai trong điều trị chống thải ghép. Chúng tôi sử dụng phác đồ 03 thuốc nhằm bảo vệ mảnh ghép tim tối ưu và giảm thiểu tác dụng của thuốc, BN đã và đang đáp ứng tốt với điều trị, đồng thời điều trị hỗ trợ dự phòng nhiễm trùng, bổ sung các yếu tố vi lượng cần thiết. Trước xuất viện, BN được hướng dẫn sử dụng thuốc ức chế miễn dịch và tập huấn cách vệ sinh hàng ngày cũng như phương pháp phục hồi chức năng hỗ trợ điều trị [3]. Hình 2: Sự phát triển của thuốc ức chế miễn dịch và điều trị chống thải ghép (ISHLT) [2]. Thực tế, tình hình khan hiếm nguồn tạng hiến, mong muốn của người thân muốn cơ thể còn nguyên vẹn khi chết đã ảnh hưởng lớn đến quyết định sẵn sàng hiến tạng phủ từ gia đình của người cho tạng chết não. Việc triển khai ghép tim cũng không nằm ngoài vấn đề này. Có trường hợp chúng tôi nhận tim từ khoảng cách xa (Hà Nội - Hồ Chí Minh) làm kéo dài thời gian thiếu máu lạnh, ảnh hưởng đến hồi phục chức năng tim ngay sau ghép. Ngoài ra, do chưa triển khai sinh thiết tim, công cụ quan trọng hỗ trợ theo dõi thải ghép, chúng tôi phải gián tiếp theo dõi bằng các phương tiện khác (siêu âm tim, xét nghiệm), do vậy phải duy trì liều khá cao các thuốc ức chế miễn dịch, điều này ảnh hưởng lâu dài trên BN sau ghép. TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ CHUYÊN ĐỀ GHÉP TẠNG - 2018 117 KẾT LUẬN Ghép tim đã mang lại cuộc sống mới cho BN suy tim giai đoạn cuối với tiên lượng tử vong cao. Từ thành công bước đầu 03 trường hợp ghép tim, Bệnh viện Chợ Rẫy đã và đang hoàn thiện các quy trình chăm sóc và theo dõi BN trước trong và sau ghép với mong muốn mang lại chất lượng và tiên lượng sống tốt hơn cho BN. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Eugenio B. Reyes et al. Heart failure across Asia: Same healthcare burden but differences in organization of care. International Journal of Cardiology. 2016, 223, pp.163-167. 2. Adult Heart Transplants - Survival 2006 - 2012. ISHLT registry. 2014, 33 (10): pp.996-1008. 3. Nobuyuki Shiba, Michael C.Y. Chan, Bernard W.K Kwok et al. Analysis of survivors more than 10 years after heart transplantation in the cyclosporine Era Stanford. Experience J Heart Lung Transplant. 2004, 23, pp.155-164.