Nhân 8 trường hợp phẫu thuật cắt một phần thận qua ngã nội soi trong điều trị bệnh lý bướu thận giai đoạn T1b tại Bệnh viện Bình Dân

Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 2 * 2018 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Bình Dân năm 2018 468 NHÂN 8 TRƯỜNG HỢP PHẪU THUẬT CẮT MỘT PHẦN THẬN QUA NGÃ NỘI SOI TRONG ĐIỀU TRỊ BỆNH LÝ BƯỚU THẬN GIAI ĐOẠN T1b TẠI BỆNH VIỆN BÌNH DÂN Phạm Phú Phát*, Trang Võ Anh Vinh*, Đinh Quốc Đạt* TÓM TẮT Mục tiêu: Cắt một phần thận qua ngã nội soi là can thiệp ít xâm hại đang phát triển trong giai đoạn hiện nay. Chúng tôi mô tả quá trình thực hiện cắt một phần thận nội soi qua ngã sau phúc mạc có khống chế mạch máu thận tại Bệnh viện Bình Dân. Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: Báo cáo loạt trường hợp, chúng tôi đã thực hiện phẫu phuật cắt một phần thận qua ngã nội soi sau phúc mạc cho 8 bệnh nhân có kích thước bướu từ 4-7cm. Số lượng trocar sử dụng là từ 3 đến 4 cái. Động mạch thận được khống chế bởi dây thun. Bướu được cắt ra khỏi thận bằng kéo lạnh. Đài bể thận được khâu lại bằng Vicryl 3-0 hoặc 4-0 khi có gây thương tổn và chủ mô thận được khâu lại bằng Vicryl1-0, có sử dụng gối độn Surgicel bên dưới nếu chủ mô thận bị khiếm khuyết lớn. Toàn bộ các đường khâu được chốt lại bằng kẹp kim loại và Hem-O-lock. Kết quả: Kích thước trung bình của bướu 48,9 ± 6,8mm (42mm-60mm). Thời gian mổ và thời gian thiếu máu nóng lần lượt là 181 ± 49 phút (120 phút – 255 phút) và 27,7 ± 9,6 phút (20 phút – 45 phút). Lượng máu mất trung bình là 100ml (10ml – 500ml). Có 8 (100%) bệnh nhân được khâu lại đài bể thận do có xâm phạm trong quá trình cắt bướu. Không bệnh nhân nào cần phải truyền máu. 1 trường hợp mổ hở với lý do chảy máu. Kết luận: Tại các nước phát triển, phẫu thuật cắt một phần thận qua ngã nội soi được áp dụng ngày càng nhiều và dần thay thế mổ hở trong điều trị bướu thận nhỏ. Phẫu thuật cắt một phần thận qua ngả nội soi là một lựa chọn khả thi cho khối bướu thận cT1b. Để đạt được kết quả tốt về bảo tồn chức năng thận và ung thư với các biến chứng ngoại khoa tối thiểu, cần có một bác sĩ phẫu thuật có kinh nghiệm với trợ lý được đào tạo tốt. Trong điều kiện hiện nay tại Việt Nam, chúng tôi nhận thấy có thể thực hiện kỹ thuật này tương đối an toàn đối với phẫu thuật viên nhiều kinh nghiệm trong lĩnh vực nội soi. Từ khóa: Cắt một phần thận, bướu thận giai đoạn T1b. ABSTRACT A REPORT WITH 8 CASES: LAPAROSCOPIC PARTIAL NEPHRECTOMY FOR RENAL TUMOR T1b IN BINH DAN HOSPITAL Pham Phu Phat, Trang Vo Anh Vinh, Dinh Quoc Dat * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Supplement Vol. 22 - No 2- 2018: 468 - 473 Objective: Laparoscopic partial nephrectomy is an emerging minimally invasive, nephron sparing approach for renal tumor. We describe our technique of single center with purely retroperitoneal laparoscopic partial nephrectomy with controling of renal vessel in Binh Dan Hospital. Material and technique: A report case series, the retroperitoneal approache for laparoscopic partial nephrectomy has been performed in 8 patients with size tumor: 4-7mm. This procedure was realized by 3 or 4 ports. The renal artery was controlled by the elastic string. The tumor was removed by the cold cisor. The collecting system was closed by Vicryl 3-0 or 4-0, and renal parenchyma was closed by Vicryl 1-0 over Surgicel * Bệnh viện Bình Dân. Tác giả liên lạc: BS. Phạm Phú Phát ĐT: 0913903232 Email: phatphm@yahoo.com Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 2 * 2018 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Bình Dân năm 2018 469 bolster for large defects. All sutures were locked by clip and Hem-O-Lock. Results: Mean tumor size was 48,9 ± 6,8mm (range: 42mm to 60mm). The mean operating time and warm ischemia time was 181 ± 49 min (range: 120min to 255min) and 27,7 ± 9,6 min (range: 20min to 45min). The median estimated blood loss was 100ml (range: 10ml to 500ml). The pelvicaliceal system was entered and repaired in 8 patients (100%). Transfusion was required in 0 patients. 1 case was convert cause hemorragie. Conclusion: Laparoscopic partial nephrectomy, in the developped country, is an attractive alternative to open partial nephrectomy for traitment of small renal tumor. Laparoscopic partial nephrectomy is aviable option for performing minimally invasive surgical extirpation of cT1b renal masses. In order to achieve excellent functional and oncologic outcomes with minimal perioperative complications an experienced surgeon with assistant are important. In Viet Nam condition, this technique is feasible and safety by the hands of experienced laparoscopic surgeon. Key works: Laparoscopic partial nephrectomy, cT1b renal masses. ĐẶT VẤN ĐỀ Phẫu thuật cắt một phần thận được Cremyz mô tả lần đầu tiên vào năm 1890. Sau đó, do gây ra quá nhiều tỷ lệ thương tật nên phẫu thuật này đã bị hạn chế. Đến năm 1950, Vermooten đưa ra đề nghị áp dụng phẫu thuật này cho các bướu nằm phía ngoại vi thận và còn khu trú trong vỏ bọc với mặt cắt bướu chứa mô lành cho kết quả khả quan hơn(1). Và nhờ vào phát triển của hình ảnh học, kỹ thuật mổ, các dụng cụ khống chế mạch máu. Phẫu thuật cắt một phần thận dần dần được chỉ định rộng rãi(12). Cắt một phần thận qua ngả nội soi, hiện nay được xem như là xu hướng mới tại các nước phát triển đối với bệnh lý ung thư tế bào thận giai đoạn sớm(3,11). Các kết quả của phương pháp này qua theo dõi lâu dài 5-10 năm về phương diện ung thư học đã cho thấy tương đương với cắt thận tận gốc và có lợi thế hơn cắt một phần thận qua ngả mổ hở do ít gây thương tật, khả năng hồi phục của người bệnh sớm hơn...(8,10). Trên thế giới, cắt một phần thận qua ngả nội soi đã được chỉ định rộng rãi tại các trung tâm lớn, đặc biệt là ở những bướu thận có kích thước < 4cm giai đoạn T1a, do đã có những nghiên cứu theo dõi trong thời gian dài. Với sự hỗ trợ của các phương tiện nội soi hiện đại, đã tiến hành nhiều nghiên cứu chứng minh tính hiệu quả và an toàn của phẫu thuật này trong bướu thận giai đoạn T1b(2,5,6). Tại Việt Nam, theo hướng dẫn của VUNA (2013), phẫu thuật cắt một phần thận được lựa chọn thường quy cho những trường hợp ung thư tế bào thận T1a và xem xét chỉ định trong trường hợp T1b. Tại bệnh viện Bình Dân với những kinh nghiệm về phẫu thuật cắt một phần thận qua ngã nội soi với bướu thận nhỏ gia đoạn T1a, chúng tôi tiếp tục tiến hành thực hiện phẫu thuật này với những bướu thận có kích thước lớn hơn T1b với mong muốn mang lại lợi ích lớn hơn cho bệnh nhân. ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Phương pháp nghiên cứu: nghiên cứu mô tả loạt trường hợp. Đối tượng nghiên cứu: bệnh nhân được phẫu thuật cắt một phần thận quan nội soi ngoài phúc mạc tại Bệnh viện Bình Dân. Tiêu chuẩn chọn bệnh: -Bướu thận còn khu trú trong thận có kích thước 4-7cm. -Vị trí nằm cách rốn thận ít nhất 1cm. Tiêu chuẩn loại trừ: -Bướu thận còn khu trú trong thận có kích thước <= 4cm. Các bước phẫu thuật nội soi ngoài phúc mạc cắt bán phần thận + Tạo khoang sau phúc mạc. Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 2 * 2018 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Bình Dân năm 2018 470 + Vén phúc mạc và mỡ, lấy cơ thắt lưng chậu làm chuẩn. Bộc lộ mặt sau thận tách rời thận ra khỏi cơ thắt lưng chậu. Bóc tách thẳng trực tiếp vào rốn thận có thể tìm thấy động mạch nhờ vào mạch đập. Tìm rốn thận bóc tách bộc lộ động mạch. + Để sẵn dây khống chế mạch máu thận. + Bóc tách mỡ Gerota quanh bướu bảo đảm sau khi cắt bướu có thể thao tác khâu dễ dàng. Nếu cần có thể bóc tách toàn bộ mỡ quanh thận để làm di động thận nhằm bộc lộ rõ ràng vị trí bướu. + Đánh dấu đường cắt quanh bướu cách 1cm bảo đảm đường cắt chứa mô lành bằng dao điện. + Kéo dây cao su để khống chế mạch máu, thời điểm bắt đầu tính thời gian thiếu máu nóng. + Tiến hành cắt bỏ bướu bằng kéo theo đường đã đánh dấu. + Dùng chỉ Vicryl 4.0 khâu đài bể thận nếu có cắt đi 1 phần. Khâu tiếp lớp thứ 2 chủ mô thận bằng Vicryl 1.0 có sử dụng gối độn Surgicel (nếu chủ mô thận bị khuyết nhiều) và khóa chỉ phía ngoài chủ mô thận bằng Hem-O-Lok. + Ngưng khống chế mạch máu bằng cách thả lỏng dây cao su, thời điểm kết thúc tính thời gian thiếu máu nóng. + Ghi nhận lại thời gian thiếu máu nóng. + Kiểm tra lại mặt cắt khâu tăng cường bằng Vicryl 1.0 nếu cần. + Sau khi bảo đảm cầm máu tốt tháo dây thun ra khỏi rốn thận. + Cho bướu vào bao đựng bệnh phẩm rồi lấy ra khỏi cơ thể. + Kiểm tra bờ phẫu thuật + Đặt ống dẫn lưu. + Đóng bụng khâu da cố định ống dẫn lưu. +Gởi bệnh phẩm cho giải phẫu bệnh lý 2 mẫu riêng biệt để kiểm tra: 1 mẫu là khối bướu, 1 mẫu còn lại là các mẫu mô bờ phẫu thuật. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU Từ tháng 1 năm 2009 đến tháng 5 năm 2012 chúng tôi có 8 trường hợp thỏa tiêu chuẩn nhận bệnh và sau phẫu thuật các trường hợp này được theo dõi đến tháng 5 năm 2015. Dịch tễ -Tuổi: trung bình 56,4 ± 11,4 tuổi; nhỏ nhất: 35 tuổi, lớn nhất 71 tuổi. Những trường hợp bướu có kích thước thường gặp ở nhóm người cao tuổi. -Giới tính: Nam 75%, Nữ 25%; về mặt giới tính, nam chiếm ưu thế hơn nữ. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng Triệu chứng lâm sàng: Đau hông là triệu chứng chiếm đa số 8/8 trường hợp (TH) (100%); Bản chất: chẩn đoán hình ảnh bướu trước mổ: Có 4/8 TH (50%) được chẩn đoán bằng hình ảnh học trước mổ là RCC. Phần còn lại là nghi ngờ hoặc không loại trừ được bướu ác (4/8; 50%). Kich thước bướu: trung bình 48,9 ± 6,8mm, lớn nhất 60mm, nhỏ nhất 42mm. Các số liệu về kết quả trong khi phẫu thuật Thời gian mổ (phút) - Nhanh nhất: 120 phút; Lâu nhất: 255 phút; trung bình: 181 ± 49 phút. Thời gian thiếu máu nóng (phút) - Ít nhất: 20 phút; nhiều nhất: 45 phút. Trung bình: 27,7 ± 9,6 phút. Với thời gian thiếu máu nóng trung bình 27,7 ± 9,6 phút, có thể chấp nhận được so với tiêu chuẩn ≤ 30 phút của đa số tác giả trên thế giới. Máu mất (ml) - Ít nhất: 10 ml; nhiều nhất: 500 ml; trung vị: 100 (27,5-375,5)ml. Do khống chế mạch máu không phải là tuyệt đối nên chảy máu là điều không thể tránh khỏi, có 1 TH mất máu nhiều nhất là 500 ml, không có trường hợp nào phải truyền máu trong lúc phẫu thuật. Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 2 * 2018 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Bình Dân năm 2018 471 Kỹ thuật cắt và khâu Dụng cụ cắt: Cắt bằng kéo lạnh: 8/8 TH (100). Cắt vào đài bể thận: Có 8/8 TH (100%) buộc phải cắt đài bể thận. Khâu có sử dụng gối độn Surgicel: Surgicel làm gối độn (8/8; 100%) do khiếm khuyết của chủ mô thận khá lớn sau khi đã cắt bướu. Biến chứng - Biến chứng nhẹ không can thiệp phẫu thuật: Tụ dịch: 1/8 TH (12,5%). - Biến chứng có can thiệp phẫu thuật: + Chuyển mổ mở khâu cầm máu: 1/8 TH (12,5%). + Nội soi đặt JJ: 1/8 TH (12,5%). (trường hợp này BN suy thận đặt ra yêu cầu cần cắt một phần thận, có bướu thận và sỏi niệu quản hai bên. BN được cắt một phần thận và mở niệu quản lấy sỏi). Ung thư học Bảng 1. Kết quả GPB bản chất của bướu Bướu ác tính Số BN Tỷ lệ (%) Có 6 75 Không 2 25 Tổng 8 100.0 Bảng 2. Kết quả GPB của bờ biên phẫu thuật Bờ biên phẫu thuật có chứa tế bào bướu Số BN Tỷ lệ (%) Có 2 25 Không 6 75 Tổng 8 100.0 Nhận xét: ghi nhận 2 TH (25%) còn tế bào bướu ở bờ biên phẫu thuật khi kiểm tra kết quả của giải phẫu bệnh (GPB). Tuy nhiên hai trường hợp này theo dõi đến nay vẫn chưa ghi nhận bướu tái phát khi theo dõi qua MSCT. Theo dõi hậu phẫu Thời gian dùng thuốc giảm đau - Ít nhất: 5 ngày. Nhiều nhất: 13 ngày, trung vị: 6 (5-7,75) ngày. Thời gian có trung tiện - Ít nhất: 1 ngày. Nhiều nhất: 3 ngày, trung bình: 2 (2-2,75) ngày. Thời gian rút ống dẫn lưu - Ít nhất: 4 ngày. Nhiều nhất: 12 ngày, trung bình: 5 (4-7,25) ngày. Thời gian nằm viện - Ít nhất: 4 ngày. Nhiều nhất: 13 ngày, trung bình: 5 (4-7,25) ngày. BÀN LUẬN Về phương diện can thiệp qua ngả nội soi, theo Hội Niệu Khoa Châu Âu thì đây là phẫu thuật có thể thực hiện được. Cắt một phần thận mổ hở vẫn là tiêu chuẩn của điều trị theo hướng dẫn năm 2008, và phẫu thuật cắt một phần thận nội soi nên được thực hiện ở các trung tâm lớn có nhiều kinh nghiệm. Đến năm 2014, Hiệp Hội này đã nhìn nhận phẫu thuật nội soi đang thay thế dần mổ hở ở những trung tâm y khoa lớn có nhiều kinh nghiệm, chỉ định tối ưu cho cắt một phần thận nội soi là những bướu thận có kích thước tương đối và ở ngoại vi(4). Hiện nay theo quan điểm của AUA 2014, bướu ở giai đoạn T1a (bệnh nhân khỏe mạnh) chỉ định ưu tiên là cắt thận một phần, nội soi có thể thực hiện ở những trường hợp bướu đơn giản(1,9). Theo hiệp hội ung thư Hoa Kỳ (NCCN) 2015, đối với bướu thận giai đoạn T1b thì có thể cân nhắc cắt một phần thận thay dần cho cắt toàn bộ thận. Có thể thực hiện phẫu thuật này qua ngả nội soi hoặc mở tùy lựa chọn của phẫu thuật viên hoặc điều kiện của bệnh nhân cũng như tại bệnh viện (4,7). Dưới sự hỗ trơn của các phương tiện trong phẫu thuật nội soi và trình độ tay nghề của phẫu thuật viên ngày một nâng cao thì việc lựa chọn phẫu thuật nội soi trong tình huống này có thể mang lại lợi ích về phẫu thuật cho bệnh nhân như: tính thẫm mỹ, ít sang chấn và hồi phục nhanh sau mổ. Trong nghiên cứu này chúng tôi chọn đường ngoài phúc mạc vì phù hợp với giải phẩu học của niệu khoa cơ quan ngoài phúc mạc, không ảnh hưởng các tạng trong ổ bụng và đồng thời tiếp cận động mạch thận nhanh chóng hơn. Tuy nhiên đối với can thiệp cắt một phần thận qua soi ngã nội là Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 2 * 2018 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Bình Dân năm 2018 472 phẫu thuật tương đối phức tạp bởi vì thận là tạng đặc chứa nhiều máu, lượng máu đến 2 thận chiếm đến 20% cung lượng tim mặc dù trọng lượng 2 quả thận chiếm không quá 1% trọng lượng cơ thể. Trong điều kiện hiện nay không có đầy đủ phương tiện kỹ thuật, nhằm an toàn cho bệnh nhân và cũng là một trong những thử nghiệm đầu tiên nên chúng tôi lựa chọn phương án có khống chế mạch máu, bằng kỹ thuật khống chế động mạch thận riêng rẽ với dụng cụ là dây thun chuyên dùng của chuyên khoa mạch máu. Với kết quả đạt được thời gian thiếu máu nóng trung bình là 27,7 ± 9,6 phút, kích thước trung bình bướu 48,9 ± 6,8cm, thực hiện trên 8 TH. Kết quả này chúng tôi tạm hài lòng vì so với các nghiên cứu khác của các đồng nghiệp trên thế giới. Tuy nhiên chúng tôi vẫn còn mối băng khoăn trong giai đoạn cắt bướu bảo đảm bờ mặt cắt chứa mô lành chúng tôi thường xuyên phải cắt rộng hơn dự tính nên nhiều trường hợp phải xâm phạm vào đài bể thận. Trong khi trên thế giới 1 số nơi đã bắt đầu ứng dụng kỹ thuật đánh dấu mô bướu nhằm bảo đảm mô bướu được cắt trọn vẹn. Tiểu máu sau mổ là triệu chứng được ghi nhận nhiều nhất. Thông thường những trường hợp có cắt vào đài bể thận gần như chắc chắn sau mổ nước tiểu có lẫn máu nhưng hầu hết sẽ trong lại sau 24 giờ. Nguyên nhân chính của tiểu máu chúng tôi nhận định là do loạt trường hợp này đều thực hiện trên bướu lớn và đều cắt vào hệ thống đài bể thận và được khâu lại đài bể thận và tiểu má có thể do mũi khâu của đài bể thận không kín. Chúng tôi ghi nhận được gồm 1 trường hợp tụ dịch tự khỏi. Đây là biến chứng nhẹ không cần can thiệp phẫu thuật. Nhóm biến chứng chảy máu chuyển mổ mở để cầm máu chúng tôi có 1/8 TH. Trong quá trình nội soi phải chuyển mổ hở cầm máu nhưng vẫn bảo tồn được thận. Bệnh nhân (BN) này có kích thước bướu là 5,5 cm, thời gian mổ là 255 phút, thời gian thiếu máu nóng là 45 phút, lượng máu mất là 500 ml. Vị trí chảy máu là do có tổn thương nhánh nhỏ động mạch trong rốn thận không kiểm soát được bằng các mũi khâu theo quy ước. Nhìn các chỉ số nêu trên chúng ta nhận thấy bướu lớn có thể là yếu tố bất lợi cho cắt thận một phần qua ngả nội soi, điều này sẽ được xác nhận trong các phép kiểm ở phần sau. Về phương diện giải phẫu bệnh, 2 TH (25%) được xác nhận sau phẫu thuật là bướu lành, hai trường hợp này ban đầu đều là nghi RCC. Điều này cho thấy chẩn đoán hình ảnh không được tin cậy trong việc xác định bản chất của bướu. KẾT LUẬN Trong xu hướng hiện nay trên thế giới, bảo tồn chức năng thận là mục tiêu của bác sĩ ngoại tiết niệu nói riêng và ngành y nói chung. Tỷ lệ bệnh nhân suy thận ngày càng tăng và số lượng BN chờ ghép thận ngày càng nhiều, nhất là ở Việt Nam, nơi mà văn hóa Á Đông vẫn còn ảnh hưởng nhiều đến việc hiến tạng. Do đó, việc ứng dụng kỹ thuật cắt một phần thận là một nhu cầu thực tế, và đồng thời nếu thực hiện được qua ngả nội soi thì đó là lợi ích lớn cho bệnh nhân. Qua ghi nhận từ 8 trường hợp can thiệp cắt một phần thận qua ngả nội soi ở những bệnh nhân có bướu thận kích thước 4-7cm, chúng tôi nhận thấy những kết quả đáng khích lệ trong trường hợp bướu thận có kích thước 4-7cm (giai đoạn T1b) ở những vị trí thuận lợi việc can thiệp bằng phương pháp cắt một phần thận qua ngã nội soi. Cần có những nghiên cứu lớn hơn để làm rõ hơn vai trò của cắt một phần thận qua ngả nội soi tại Việt Nam. Tuy nhiên trong điều kiện hiện nay với các phương tiện hỗ trợ ngày càng hiện đại cho phẫu thuật nội soi cũng như trình độ phẫu thuật viên ngày càng cải thiện thì phẫu thuận nội soi cắt một phần thận cần được khuyến cáo mở rộng chỉ định nhằm mang lại lợi ích cho bệnh nhân. Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 2 * 2018 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Bình Dân năm 2018 473 TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Campbell SC, et al (2016). Malignant Renal Tumors. In: McDougal W. Campbell’s Urology, vol 10, 11th edition, pp. 353 - 382. Elsevier, Inc., Newyork. 2. Canes D. (2008). Long-term oncological outcomes of laparoscopic partial nephrectomy. Curr Opin Urol, vol. 18, pp. 145-149. 3. Link RE. (2005). Exploring the learning curve, pathological, outcomes and perioperative morbidityof laparoscopic partial nephrectomy performed for renal mass. J Urol, vol. 173, pp. 1690-1694. 4. Ljungberg B, et al (2014). Guidelines on renal cell carcinoma. European association of urology. 5. Moinzadeh A, et al (2006). Laparoscopic partial nephrectomy: 3-year followup. J Urol, vol. 175, pp. 459-462. 6. Monish A, et al (2008). Transumbilical single-port laparoscopic partial nephrectomy. BJU Inter, vol. 103, pp. 516-521. 7. NCCN Guidelines Version 3. 2015 Panel Members. Kidney Cancer. 8. Nguyễn Phúc Cẩm Hoàng và cs (2009). Cắt 1 phần thận qua nội soi cho bướu ác chủ mô thận: Kinh nghiệm ban đầu tại bệnh viện Bình Dân, Y Học Thực Hành, 10 (680), tr. 15-19. 9. Novick AC et al (2014). Guideline for management of clinical stage 1 renal mass, American Urological Association. 10. Trần Ngọc Sinh và cs (2004). Sổ tay tiết niệu học lâm sàng, Nhà xuất bản Y Học, tr. 34-37. 11. Vũ Lê Chuyên (2007). Áp dụng kỹ thuật cắt bỏ thận qua nội soi, Sở khoa học và công nghệ TP.HCM, đề tài nghiên cứu khoa học cấp thành phố. 12. Vũ Lê Chuyên và cs (2002). Niệu học lâm sàng, Nhà xuất bản Y Học, tr. 196-228. Ngày nhận bài báo: 25/12/2017 Ngày phản biện nhận xét bài báo: 30/12/2017 Ngày bài báo được đăng: 25/03/2018