Nhân 42 ca cắt cuốn mũi giữa qua nội soi tại Bệnh viện 115

Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 9 * Phụ bản của Số 1 * 2005 NHÂN 42 CA CẮT CUỐN MŨI GIỮA QUA NỘI SOI TẠI BV.115 Nhan Trừng Sơn*, Vũ Hải Long**, Lâm Hoàng Yến** TÓM TẮT Phẫu thuật cắt cuốn mũi giữa (CMG) theo chỉ định của 42 bệnh nhân gồm 73 hốc mũi bằng phẫu thuật nội soi. Các chỉ định của phẫu thuật cắt CMG là CMG quá phát toàn bộ, đầu CMG to, CMG thoái hóa pôlýp và có hơi trong CMG. Sau 2 tháng phẫu thuật có kết quả là nghẹt mũi giảm 97,2%, nhức vùng mặt giảm 77,6%. Trong khi đó giảm chảy nước mũi và tăng khứu giác kết quả không nhiều. SUMMARY SINUS ENDOSCOPIC MIDDLE TURBINECTOMY: REPORT OF 42 CASES Nhan Trung Son, Vu Hai Long, Lam Hoang Yen * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 9 * Supplement of No 1 * 2005: 141 - 144 Middle turbinectomy is made on 42 patients (73 middle turbinates) under sinus fibroscope. The main indications are hypertrophy of the middle turbinate, polyps and concha bullosa. We make total middle turbinectomy. The results 2 months later are decrease of stuffy (97,2%), decrease of facial pain (77,6%), while the effects on rhinorrheria and smelling are limited. ĐẶT VẤN ĐỀ Mũi là bộ phận tiếp xúc với bên ngoài dễ bị dị ứng và nhiễm trùng. Bệnh nhân bị ảnh hưởng đến cuốn mũi gây khó thở. Dị ứng từ hốc mũi có thể làm hẹp hoặc bít tắc lỗ thông mũi xoang và gây viêm xoang. Nếu cuốn mũi bị ảnh hưởng, bệnh nhân thường phàn nàn nghẹt mũi hoặc nhức đầu(7). Cuốn mũi giữa là một trong các cuốn mũi bị ảnh hưởng nhiều nhất. Cuốn mũi giữa có thể bị quá phát, cong ngược hoặc thoái hóa pôlýp. Ngoài ra cuốn mũi giữa còn có thể chứa bóng hơi (concha bullosa). Phần của cuốn mũi giữa là nơi không khí ra vào thường xuyên. Chỉ quá phát thêm 1 – 2mm là bệnh nhân bị nghẹt mũi. Trong khuôn khổ bài này, chúng tôi khám tình trạng của cuốn mũi giữa gây ảnh hưởng đến bệnh nhân có hay không kèm theo viêm xoang(2). Bệnh viện Nhân Dân 115 đã nghiên cứu vấn đề này qua nội soi từ tháng 07/2003 đến tháng 07/2004 để xử trí hầu đem lại thông thoáng mũi cho bệnh nhân hoặc làm giảm nhức đầu do bệnh lý của cuốn mũi giữa gây nên. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đây là phương pháp tiền cứu cắt ngang trong 13 tháng. Chúng tôi có lập bảng câu hỏi gồm phần hành chánh của bệnh nhân (giới, địa phương, tuổi, nghề nghiệp); phần chỉ định phẫu thuật; phần triệu chứng lâm sàng (đau vùng sọ mặt, nghẹt mũi, nhức vùng mặt, chảy mũi, khịt đàm, giảm khứu giác); xét nghiệm tiền phẫu; chuẩn bị phẫu thuật; phương pháp phẫu thuật; hậu phẫu và biến chứng. Chỉ định cắt cuốn mũi giữa Trong nghiên cứu này: các bệnh lý cuốn mũi giữa sau đây gây cho bệnh nhân nghẹt mũi, nhức đầu hoặc sổ mũi dù có hay không có viêm xoang kèm theo. Trong trường hợp có viêm xoang, chúng tôi điều trị nội khoa trước(3,8), sau đó mới điều trị phẫu thuật cuốn mũi giữa: - Cuốn mũi giữa quá phá toàn bộ - Đầu cuốn mũi giữa to và con ngược - Thoái hóa pôlýp * Trung tâm Đào tạo và Bồi dưỡng Cán bộ Y tế TP. HCM ** Bệnh viện Nhân dân 115 141 - Hơi trong cuốn mũi giữa (Concha bullosa) Cỡ mẫu Chúng tôi có 42 bệnh nhân, trong đó có 11 ca giải quyết phẫu thuật cuốn mũi giữa 1 bên và 31 ca 2 bên. Như vậy chúng tôi có 73 cuốn mũi giữa được điều trị phẫu thuật. Đối tượng nghiên cứu Các bệnh nhân được đưa vào lô nghiên cứu phù hợp với các điều kiện sau đây: - Người Việt Nam, không phân biệt giới và địa phương. - Trên 15 tuổi. - Có chỉ định phẫu thuật cắt cuốn mũi giữa nêu trên dù có hay không viêm xoang kèm theo, bệnh nhân bị nhức đầu, nghẹt mũi, chảy mũi, khịt mũi... - Xét nghiệm tiền phẫu mê đạt yêu cầu. - Đồng ý phẫu thuật, có hậu phẫu và theo dõi sau mổ từ 1 đến 2 tháng. - Hồ sơ bệnh án đầy đủ. Đối tượng loại trừ - Người nước ngoài. - Trẻ dưới 15 tuổi. - Cuốn mũi giữa có bệnh lý khác kèm theo như K, trỉ mũi... - Bệnh nhân không hợp tác. - Hồ sơ bệnh án không đầy đủ. - Chưa theo dõi được hậu phẫu. Thời gian nghiên cứu Từ tháng 7 / 2003 đến tháng 07 / 2004 (thêm 2 tháng theo dõi hậu phẫu). Phương pháp nghiên cứu Định bệnh Bệnh nhân được thu thập từ phòng khám TMH BV Nhân Dân 115. Sau khi khám với các dụng cụ thường qui và kết hợp với các triệu chứng mà bệnh nhân phàn nàn, bệnh nhân được chẩn đoán bằng phương pháp nội soi để đánh giá tình trạng của cuốn mũi giữa và các bộ phận chung quanh, kể cả nhớt hay mủ trong hốc mũi. Tìm tình trạng bệnh lý của cuốn mũi giữa như cuốn mũi giữa quá phát, đầu cuốn mũi giữa to hơn bình thường, chiếm phần lớn hốc mũi, cuốn mũi giữa cong ngược, ngăn cản không khí, cuốn mũi giữa thoái hóa pôlýp. Chúng tôi xin X quang mũi cổ điển để biết tình trạng của cuốn mũi giữa cũng như tình trạng các bộ phận chung như cuốn mũi dưới, hốc mũi, xoang hàm, xoang sàng, xoang trán... Chúng tôi chưa thực hiện cận lâm sàng siêu âm xoang(4) mặc dù cận lâm sàng này giúp ích một phần nào trong định bệnh. Trước khi định bệnh chính xác, nếu ệnh nhân có khả năng, chúng tôi đề nghị X quang cắt lớp (CT scan) để phối kiểm tình trạng của cuốn giữa, đồng thời tìm bóng hơi trong cuốn mũi giữa(5). Ngoài ra phối kiểm lại tình trạng của các bộ phận chung quanh, kể cả các xoang. Xét nghiệm tiền phẫu Sau khi định bệnh chính xác tình trạng bệnh lý của cuốn mũi giữa,chúng tôi cho xét nghiệm tiền phẫu mê để có thể phẫu thuật an toàn. Ngoài xét nghiệm máu thường qui như công thức máu, Hct máu đông máu chảy, tiểu cầu, tìm đường và đạm trong nước tiểu, TQ TCK, X quang phổi, điện tâm đồ. Nếu bệnh nhân có vấn đề về gan hay về thận, chúng tôi cho thử chức năng gan hay chức năng thận. Bệnh nhân được nhịn ăn, nhịn uống 6 giờ trước khi phẫu thuật. Thường thì bệnh nhân được phẫu thuật nội soi vào buổi sáng. Dụng cụ Ngoài các dụng cụ thông thường như máy hút, kẹp khuỷu, banh mũi, chúng tôi sử dụng các dụng cụ nội soi cao cấp Storz. Ống nội soi cứng 00, ngoài ra ống nội soi cứng 300 cũng được chuẩn bị sẵn phòng khi cần đến. Camera, nguồn sáng và màn hình được sử dụng để có thể bàn bạc trong lúc nội soi. Bấc có tẩm thuốc mỡ có Tétracycline 1%, mousse mịn và Mérocell dùng để cầm máu sau phẫu thuật. Các bước tiến hành(1) - Trường hợp cuốn mũi giữa có chỉ định phẫu thuật nội soi, có kèm theo viêm xoang, chúng tôi điều trị nội khoa trước khi xử lý phẫu thuật cuốn mũi giữa. 142 Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 9 * Phụ bản của Số 1 * 2005 - Bệnh nhân được đưa vào phòng mổ sau khi kiểm tra, định bệnh và các xét nghiệm. - Bệnh nhân được gây mê nội khí quản qua đường miệng trong tư thế nằm ngửa, đầu hơi cúi xuống. - Đặt bấc có tẩm Naphtazoline 0,5% 2 bên hốc mũi trong vòng 5 – 10 phút. - Dùng ống soi cứng Storz 00 tìm cuốn mũi dưới, sau đó tìm cuốn mũi giữa. Đánh giá tình trạng cuốn mũi giữa. Tiêm vào cuốn mũi giữa Xylocaine 2% + Adrénaloine 1/50.000. Chờ thuốc tác dụng từ 10 đến 15 phút. - Nếu đầu cuốn mũi giữa quá phát thì cắt bỏ đầu cuốn mũi giữa mà thôi. Chỉ cắt toàn bộ cuốn mũi giữa trong trường hợp toàn bộ cuốn mũi giữa quá phát và cản trở đường thở. - Xử lý tùy theo bệnh lý cuốn mũi giữa: * Cuốn mũi giữa quá phát toàn bộ: cắt bỏ cuốn mũi giữa. * Đầu cuốn mũi giữa to và cong ngược: cắt bỏ đầu cuốn mũi giữa. * Cuốn mũi giữa thoái hóa pôlýp: cắt bỏ pôlýp. * Hơi trong cuốn mũi giữa: xẻ dọc cuốn mũi giữa, lấy cốt xương, cắt bỏ mặt ngoài, nơi có hơi. - Sau khi giải quyết cuốn mũi giữa, chúng tôi kiểm tra toàn bộ các bộ phận chung quanh, đặc biệt là mõm mốc bóng sàng, xương giấy, trần hốc mũi... Có thể dùng ống nội soi cứng 300 để kiểm tra vùng lỗ thông mũi xoang. - Đặt Mérocell, bấc hay mousse có tẩm thuốc mỡ Tétracycline. Kiểm tra chảy máu trước khi cho về hồi sức. Bệnh nhân được rút Mérocell ngày hôm sau và kiểm tra lấy vẩy trong hốc mũi mỗi ngày trong vòng 1 tuần, tránh dính cuốn mũi dưới vào vách ngăn. Bệnh nhân được sửdụng kháng sinh uống nhóm Céphasporine thế hệ thứ 2 trong vòng 1 tuần. Đề nghị tái khám 1 tuần, 4 tuần vằ tuần sau mổ để đánh giá nghẹt mũi bằng cách cho thở ra trên gương. Kiểm tra nhức mũi và chảy mũi. KẾT QUẢ. Giới tính Nam 18 Nữ 24 Cộng 42 Tuổi Tuổi 15-20 20-30 30-40 40-50 50-60 >60 Cộng Số ca 1 11 14 9 5 2 42 Tình trạng cuốn mũi giữa Tình trạng CMG quá phát Pôlýp Đầu CMG quá phát Hơi CMG Cộng Số ca 24 32 9 8 73 Triệu chứng lâm sàng Triệu chứng Số ca Đau vùng mặt 49 Nghẹt mũi 72 Chảy mũi đục, xanh 69 Khịt đàm 36 Giảm khứu giác 42 Cộng --- Can thiệp cuốn mũi giữa qua nội soi Phẫu thuật Cắt bán phần CMG Cắt toàn phần CMG Mở túi hơi Cộng Số ca 8 73 Tình trạng sau mổ Tình trạng Sẹo dính Tái phát pôlýp Tổn thương khác Số ca 9 11 0 Kết quả sơ khởi (sau 2 tháng) Triệu chứng Nghẹt mũi Đau Chảy mũi đục Cộng Kết quả 70/72 38/49 32/69 --- BÀN LUẬN Viêm mũi xoang là bệnh thường gặp trong TMH. Xoang bị viêm thường gây ảnh hưởng đến cuốn mũi giữa. Ngược lại viêm mũi dị ứng có thể làm hẹp hay bít tắc lỗ thông gây viêm xoang. Bệnh lý cuốn mũi giữa thường hay gây nghẹt mũi, nhức đầu và chảy mũi. Giải quyết cuốn mũi giữa có thể làm giảm các triệu chứng trên. Về chảy máu trong lúc mổ, chúng tôi nhận thấy máu chảy nhiều hơn so với mổ nội soi chức năng mũi xoang đơn thuần. Tuy nhiên chúng tôi vẫn khống chế 143 chảy máu trong lúc mổ bằng ép bông có tẩm thuốc co mạch(6). Trong phẫu thuật này chúng tôi có kèm theo mổ chức năng mũi xoang 38 bên mũi. Chúng tôi cũng chưa nhận định rõ giảm triệu chứng bệnh là có thể do một phần nào mổ nội soi chức năng mũi xoang. Kết quả cho thấy cuốn mũi là nơi không khí ra vào. Cắt CMG làm cho bệnh nhân thở tốt hơn đến 97,2%. Triệu chứng đau vùng mặt cũng giảm rõ (77,6%). Tuy nhiên, giảm chảy mũi và nâng khứu giác chưa có gì khả quan sau 2 tháng theo dõi. KẾT LUẬN Tình trạng bệnh lý CMG thường gây nghẹt mũi, nhức đầu và chảy mũi. Nếu là đơn thuần, điều trị cắt CMG đúng theo chỉ định, bệnh có thể giảm rất nhiều, nhất là triệu chứng nghẹt mũi. Đau vùng mặt và chảy mũi có thể là do viêm nhiễm các vùng lân cận, muốn điều trị phải phối hợp cắt cuốn mũi và giải quyết viêm nhiễm chung quanh bằng phẫu thuật. Kiểm tra sau 2 tháng sau khi phẫu thuật, giảm đau vùng mặt chiếm đến 77,6% (38/49); nghẹt mũi giảm rất rõ, chiếm 97,2% (70/72). Tuy nhiên chảy mũi và khịt đàm giảm không nhiều. Khứu giác bệnh nhân bị giảm, sau mổ vẫn chưa thấy kết quả. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Acquadro MA, Montgomery WW. Treatment of chronic paranasal sinus disease. Ann Otol Rhinol Laryngol 1996; 105: 607-614 2. Borman KR, Brown, Mezera KK, Jhaveri H. Occult fever in surgical intensive care unit patients is seldom caused by sinusitis. Am J Surg 1992; 164:412-415 3. Fireman P. Diagnosis of sinusitis in children: emphasis on the history and physical examination. J Allergy Clin Immunol 1992; 90: 433-436 4. Kaups KL, Cohn SM, Nageris B, Lavelle WV. Maxillary sinusitis in the surgical intensive care unit: a study using bedside sinus ultrasound. Am J Otolaryngol 1995; 16:24-28 5. Kennedy DW, Zinreich SJ, Rosenbaum AE, Johns ME. Functional endoscopic sinus surgery: theory and diagnostic evaluation. Arch Otolaryngol 1985; 11: 576 6. Maniglia AJ. Fatal and major complications secondary to nasal and sinus surgery. Laryngoscope 1989; 99: 276 7. Wald E. Epidemiology, pathophysiology and etiology of sinusitis. Pediatr Infec Dis 1985; 6 (Suppl): 51 1 8. Wald E. Microbiology of acute and chronic sinusitis in children. J Allergy Clin Immunol 1992; 90: 452-460 144