Nhân 3 trường hợp lạc nội mạc tử cung - Niệu quản tại khoa ngoại niệu Bệnh viện Nhân Dân Gia Định

Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 6 * 2018 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Nhân Dân Gia Định 2018 106 NHÂN 3 TRƯỜNG HỢP LẠC NỘI MẠC TỬ CUNG - NIỆU QUẢN TẠI KHOA NGOẠI NIỆU BỆNH VIỆN NHÂN DÂN GIA ĐỊNH Lê Việt Hùng*.Phan Thành Thống*, Phan Đỗ Thanh Trúc*, Lê Trung Trực*, Tơ Quốc Hãn*, Nguyễn Xuân Tồn*, Tơ Quyền*, Châu Hải Tân ** TĨM TẮT Đặt vấn đề: Lạc nội mạc tử cung là bệnh lý liên quan đến sự xuất hiện của các tuyến nội mạc tử cung và mơ đệm ở bên ngồi tử cung. Lạc nội mạc tử cung- đường tiết niệu chỉ xảy ra ở 1 đến 6% phụ nữ được chẩn đốn bị lạc nội mạc tử cung. Bệnh lý do sự cấy ghép tế bào nội mạc tử cung trên bàng quang, niệu quản, thận và niệu đạo(1). Trong lạc nội mạc đường tiết niệu, bàng quang và niệu quản thường bị ảnh hưởng nhất. Trong u lạc nội mạc tử cung - niệu quản thường gây mất chức năng thận một cách âm thầm do chèn ép vào niệu quản gây thận ứ nước. Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: Báo cáo trường hợp lâm sàng. Kết quả: Chúng tơi báo cáo 3 trường hợp nhập viện vì thận ứ nước khi khám sức khỏe định kì. Qua kiểm tra được chẩn đốn u lạc nội mạc tử cung xâm lấn niệu quản. Cả 3 bệnh nhân được điều trị bằng 3 phương pháp khác nhau, hiện tại giữ được chức năng thận và đang được theo dõi tiếp. Kết luận: Lạc nội mạc tử cung - niệu quản là một bệnh lý cĩ liên quan đến sản khoa và hiếm gặp trong niệu khoa. Bệnh diễn tiền âm thầm nên cĩ thể gây mất chức năng thận nếu khơng điều trị sớm. Từ khố: Lạc nội mạc tử cung - niệu quản, thận mất chức năng, niệu quản. ABSTRACT THREE CASES REPORT OF URETERAL ENDOMETRIOSIS AT UROLOLY OF GIA DINH HOSPITAL Le Viet Hung, Phan Thanh Thong, Phan Do Thanh Truc, Le Trung Truc, To Quoc Han, Nguyen Xuan Toan, To Quyen, Chau Hai Tan * Ho Chi Minh City Journal of Medicine * Supplement of Vol. 22 - No 6- 2018: 106- 109 Background: Endometriosis is defined as endometrial glands and stroma at extrauterine sites. The endometriosis of the urinary tract occurs in 1 to 6% of women diagnosed with endometriosis. This refers to endometriotic implants of the bladder, ureter, kidney, and urethra. In women with urinary tract endometriosis, the bladder and ureter are most commonly affected. Ureteral endometriosis usually causes a loss of kidney function secretly way by pressing with hydronephrosis. Material and method: Clinical case report. Results: We reported 3 instances of hospitalization for hydronephrosis at regular intervals. The diagnosis is endometrioma invasion of ureters. All three patients were operated on by three different methods, presently holding the kidney function and being monitored. Conclusion: Endometriomas are urogenital disorders and are rare in urology. Treating silently may cause kidney failure if not treated early. Key words: Ureteral endometriosis, kidney failure, ureteral. * Khoa Ngoại Tiết Niệu - Bệnh viện Nhân Dân Gia Định Tác giả liên lạc: BS.CKII. Lê Việt Hùng ĐT: 0903913332 Email: drviethunggolf@gmail.com Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 6 * 2018 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Nhân Dân Gia Định 2018 107 ĐẶT VẤN ĐỀ Lạc nội mạc tử cung là bệnh lý liên quan đến sự xuất hiện của các tuyến nội mạc tử cung và mơ đệm ở bên ngồi tử cung. Những tế bào nội mạc tử cung cĩ thể cấy ghép trên buồng trứng, ống dẫn trứng, bề mặt ngồi tử cung hoặc ruột, trên bề mặt khoang xương chậu, âm đạo, bàng quang, đơi khi cịn gặp ở gan, sẹo mổ cũ, phổi, não(1). Tần suất gặp khoảng 5 - 10% phụ nữ trong độ tuổi sinh đẻ(10). Lạc nội mạc tử cung - đường tiết niệu chỉ xảy ra ở 1 đến 6% phụ nữ được chẩn đốn bị lạc nội mạc tử cung. Bệnh lý do sự cây ghép tế bào nội mạc tử cung trên bàng quang, niệu quản, thận và niệu đạo. Ở phụ nữ bị lạc nội mạc đường tiết niệu, bàng quang và niệu quản thường bị ảnh hưởng nhất. U lạc nội mạc tử cung - niệu quản thường gây mất chức năng thận một cách âm thầm do xâm lấn vào niệu quản gây thận ứ nước(1). BÁO CÁO TRƯỜNG HỢP Chúng tơi báo cáo 3 trường hợp lạc nội mạc tử cung - niệu quản đã được chẩn đốn và điều trị tại khoa ngoại Thận Tiết Niệu, bệnh viện Nhân Dân Gia Định. Trường hợp 1 Bệnh nhân nữ 30 tuổi vào viện vì đau hạ vị âm ỉ đã lâu, cảm giác đau mơ hồ nên bệnh nhân khơng chú ý đến. Qua khám sức khỏe tổng quát ghi nhận thận trái ứ nước độ III nên nhập viện tìm nguyên nhân. Bệnh nhân khơng cĩ tiền sử gì đặc biệt, khơng tiểu máu, kinh nguyệt đều. Thăm khám lâm sàng khơng phát hiện bất thường. Bệnh nhân được cho chụp MSCT hệ niệu cĩ cản quang ghi nhận thận trái ứ nước độ III, chủ mơ mỏng, mất chức năng bày tiết. Cạnh niệu quản trái cĩ tổn thương kích thước 13 x 19 mm, mật độ mơ mềm, giới hạn rõ, bờ khơng đều, khả năng dính với niệu quản trái. U xơ tử cung 6 x 10 mm. Sau khi hội chẩn bệnh nhân được nội soi đặt JJ niệu quản trái nhưng thất bại. Bệnh nhân được chụp niệu quản ngược dịng ghi nhận hẹp niệu quản đoạn gần bàng quang. Sau đĩ bệnh nhân được mổ thám sát. Trong phẫu thuật ghi nhận cĩ khối u khoảng 2cm dính chặt vào niệu quản trái đoạn gần bàng quang, làm chít hẹp niệu quản. Bệnh nhân được phẫu thuật cắt trọn u và cắm lại niệu quản vào bàng quang. Kết quả giải phẫu bệnh ghi nhận mơ liên kết hiện diện lạc nội mạc tử cung trong khối u, niệu quản viêm mạn tính. Bệnh nhân được theo dõi sau đĩ ghi nhận thận trái bài tiết tốt. Hình 1: Hình ảnh thận ứ nước và hẹp niệu quản đoạn chậu Trường hợp 2 Bệnh nhân nữ 44 tuổi với tiền sử lạc nội mạc tử cung, vào viện vì phát hiện tình cờ thận trái ứ nước độ II. Bệnh nhân được chụp MSCT hệ niệu ghi nhận cạnh trái tử cung cĩ cấu trúc 36 x 30 x 35 mm, khả năng dính vào niệu quản gây thận trái ứ nước độ II. Buồng trứng 2 bên cĩ nang, vịi trứng 2 bên ứ dịch. Bệnh nhân được nội soi đặt JJ niệu quản trái thất bại, chụp niệu quản ngược dịng ghi nhận hẹp niệu quản đoạn chậu. Bệnh nhân được hội chẩn với bác sĩ sản khoa lúc mổ thám sát ghi nhận khối u lạc nội mạc dính chặt Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 6 * 2018 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Nhân Dân Gia Định 2018 108 vào đại tràng và bàng quang. Buồng trứng 2 bên cĩ nang, vịi trứng dính chặt vào thành chậu, ứ dịch nhiều. Quyết định cắt tử cung và 2 phần phụ, về niệu quản được bĩc tách và cắt nối tận tận. Kết quả giải phẫu bệnh cho thấy u lạc nội mạc tử cung chèn ép niệu quản. Sau 3 tháng kiểm tra thấy thận trái giảm ứ nước, bài tiết tốt. Trường hợp 3 Bệnh nhân nữ 39 tuổi, đã được mổ cắt u lạc nội mạc tử cung cách đây 2 năm, qua theo dõi định kỳ bệnh nhân được phát hiện thận trái ứ nước độ II. Kết quả chụp MSCT cho thấy một khối u lạc nội mạc nằm cạnh bên trái tử cung chèn ép vào niệu quản trái gây thận trái ứ nước. Bệnh nhân được điều trị nội tiết tố và được đặt sonde JJ niệu quản trái nhằm giải quyết bế tắc. Bệnh nhân đang được theo dõi định kỳ để xem xét chỉ định phẫu thuật tiếp theo. BÀN LUẬN Lạc nội mạc tử cung - niệu quản là sự cấy ghép tế bào nội mạc tử cung lên niệu quản, cĩ thể là nội tại hoặc ngoại sinh. Lạc nội mạc tử cung - niệu quản nội tại được định nghĩa là tổn thương lạc nội mạc tử cung phát triển trong thành ống niệu quản và dẫn đến xơ hĩa, tăng sinh của cơ niệu quản. Lạc nội mạc tử niệu quản ngoại sinh xảy ra khi lạc nội mạc tử cung liên quan đến phúc mạc nằm trên niệu quản và gây ra sự chèn ép vào niệu quản. Cả hai hình thức trên đều cĩ thể gây tắc nghẽn hệ niệu và hẹp niệu quản. Trên lâm sàng hay gặp lạc nội mạc tử cung - niệu quản ngoại sinh hơn. Lạc nội mạc tử cung - niệu quản thường ảnh hưởng đến niệu quản trái nhiều hơn do sự che chở tế bào nội mạc của đại tràng sigma(1). Tất cả 3 trường hợp của chúng tơi đều ảnh hưởng đến thận trái. Nguyên nhân của lạc nội mạc tử cung - niệu quản khơng rõ ràng. Các lý thuyết chung về lạc nội mạc tử cung bao gồm kinh ngược dịng, thuyết chuyển sản, thuyết cấy ghép, sự lan truyền tế bào nội mạc tử cung theo bạch huyết hoặc máu và các yếu tố di truyền hoặc miễn dịch bị thay đổi được giải thích trong lạc nội mạc tử cung - niệu quản(1,9). Chẩn đốn lạc nội mạc tử cung - niệu quản nĩi chung tương đối khĩ khăn vì cĩ tới 50% phụ nữ bị lạc nội mạc tử cung cĩ thể khơng cĩ triệu chứng. Trong số những phụ nữ được chẩn đốn bị lạc nội mạc tử cung, khoảng 1% cĩ lạc nội mạc tử cung - đường tiết niệu, phổ biến nhất là bệnh nội mạc tử cung bàng quang(1,4). Bệnh nội mạc tử cung của niệu quản rất hiếm, với tỷ lệ ước tính là 0,1%. Trong số những phụ nữ bị lạc nội mạc đường tiết niệu, tỷ lệ mắc bệnh tại các vị trí cụ thể là: bàng quang 85 - 90%, niệu quản 10%, thận 4%, niệu đạo 2%. Triệu chứng lâm sàng của lạc nội mạc tử cung - niệu quản rất mơ hồ, cĩ tới 50% phụ nữ bị lạc nội mạc tử cung - niệu quản khơng cĩ triệu chứng, khoảng 25% cĩ triệu chứng đau bụng, 15% cĩ tiểu máu(2). Vì vậy đa số các trường hợp bệnh được phát hiện tình cờ khi thăm khám các cơ quan khác(5). Sinh thiết và xác định mơ học là tiêu chuẩn vàng để chẩn đốn bệnh lạc nội mạc tử cung - niệu quản. Đánh giá mơ học cĩ thể phân biệt lạc nội mạc tử cung - niệu quản nội sinh hay ngoại sinh. Trong một nghiên cứu của 29 phụ nữ với lạc nội mạc tử cung - niệu quản, gần 40 phần trăm tổn thương là nội tại và khoảng 60 phần trăm là ngoại sinh(3). Trong 3 trường hợp của chúng tơi bệnh được phát hiện tình cờ mà khơng cĩ triệu chứng gì đặc trưng, và cả ba trường hợp niệu quản đều bị chèn ép từ bên ngồi vào gây ra thận ứ nước. Điều trị lạc nội mạc tử cung chủ yếu dựa vào vấn đề chính của bệnh nhân (đau, hiếm muộn, khối u lạc nội mạ, tuổi bệnh nhân, PARA) nhằm mục tiêu: Giảm đau vùng chậu, bảo tồn khả năng sinh sản và hạn chế can thiệp ngoại khoa. Bệnh nhân cĩ thể được theo dõi, điều trị nội khoa với thuốc giảm đau và liệu pháp nội tiết. Khi điều trị nội khoa thất bại, nghi ngờ bệnh lý ác tính, u lạc nội mạc gây ra tính trạng bụng ngoại khoa hay xâm lấn các cơ quan khác thì xem xét chỉ định ngoại khoa(7). Lạc nội mạc tử cung- niệu quản chủ yếu là phẫu thuật(1). Mặc dù một số trường hợp đã được điều trị hiệu quả Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 6 * 2018 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Nhân Dân Gia Định 2018 109 bằng nội tiết tố và theo dõi(6). Mục tiêu của điều trị phẫu thuật là loại bỏ tổn thương nội mạc tử cung, phục hồi giải phẫu niệu quản, và ngăn ngừa mất chức năng thận. Các phương pháp phẫu thuật cĩ thể là: bĩc tách niệu quản ra khỏi u lạc nội mạc, cắt bỏ đoạn niệu quản bị xâm lấn và nối niệu quản tận-tận hay cắt đoạn niệu quản tổn thương và cắm lại niệu quản vào bàng quang. Phẫu thuật cĩ thể kèm hoặc khơng cắt bỏ tất cả các tổn thương lạc nội mạc tử cung khác. Những trường hợp khơng thể trải qua phẫu thuật cắt bỏ ngay phải được trì hỗn với việc điều trị thuốc và đặt một stent niệu quản. Trong những trường hợp như vậy, cần giám sát chặt chẽ chức năng thận bằng siêu âm để đánh giá mức độ ức nước cho đến khi phẫu thuật triệt để cĩ thể được thực hiện(5,8). Trong 3 trường hợp chúng tơi báo cáo thì cả 3 đều được lựa chọn đặt JJ niệu quản. Hai trong ba trường hợp đặt JJ thất bại nên được mổ thám sát giải quyết triệt để (1 cắt nối tận – tận, 1 cắm lại niệu quản vào bàng quang). Trường hợp cịn lại vẫn đang theo dõi sát để cĩ kế hoạch phẫu thuật kịp thời. KẾT LUẬN Lạc nội mạc tử cung - niệu quản là một bệnh lý cĩ liên quan đến sản khoa và hiếm gặp trong niệu khoa. Bệnh diễn tiến âm thầm nên cĩ thể gây mất chức năng thận nếu khơng điều trị sớm. Cần cĩ kế hoạch theo dõi và điều trị chặt chẽ tránh ảnh hưởng đến đường tiết niệu. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Berlanda N, Vercellini P (2009), Ureteral and vesical endometriosis. Two different clinical entities sharing the same pathogenesis, Obstet Gynecol Surv; 64: pp.830-843. 2. Comiter CV (2002), Endometriosis of the urinary tract. Urol Clin North Am; 29: pp.625.- 627 3. Chapron C, Chiodo I, Leconte M et al (2010), Severe ureteral endometriosis: the intrinsic type is not so rare after complete surgical exeresis of deep endometriotic lesions, Fertil Steril; 93: pp.2115. 4. Donnez J, Brosens I (1997), Definition of ureteral endometriosis? Fertil Steril; 68: pp.178. 5. Muđoz JL, Jiménez JS, Tejerizo A et al (2002), Rectosigmoid deep infiltrating endometriosis and ureteral involvement with loss of renal function, Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol; pp. 162-121. 6. Rivlin ME, Krueger RP, Wiser WL(1985), Danazol in the management of ureteral obstruction secondary to endometriosis, Fertil Steril; 44: pp.274- 276. 7. Royal College of Obstetricians and Gynecologists (2008), “The investigation and mangement of endometriosis”, RCOG- green-top guideline. 8. Seracchioli R, Mabrouk M, Manuzzi L et al (2008), Importance of retroperitoneal ureteric evaluation in cases of deep infiltrating endometriosis, J Minim Invasive Gynecol; 15: pp.435. 9. Tosti C, Pinzauti S, Santulli P et al (2015), Pathogenetic Mechanisms of Deep Infiltrating Endometriosis. Reprod Sci; 22, pp. 1053. 10. Templeton A, Mahmood TA (1991), “Prevalence and genesis of endometriosis,” Human Reproduction, vol. 6, no. 4, pp. 544–549. 11. Yohannes P (2003), Ureteral endometriosis. J Urol; 170, pp. 20- 24. Ngày nhận bài báo: 15/06/2018 Ngày phản biện nhận xét bài báo: 03/07/2018 Ngày bài báo được đăng: 10/11/2018