Nhân 2 trường hợp: Cắt khối tá tụy trong chấn thương tá tràng và tụy

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 8 * Phụ bản của Số 3 * 2004 Nghiên cứu Y học NHÂN 2 TRƯỜNG HỢP: CẮT KHỐI TÁ TỤY TRONG CHẤN THƯƠNG TÁ TRÀNG VÀ TỤY Nguyễn Duy Duyên, Đoàn Ngọc Giao, Trịnh Viết Thông* TÓM TẮT Mục đích: Chấn thương tá tụy tương đối hiếm gặp. Chúng tôi nhìn lại kinh nghiệm qua 2 trường hợp cắt khối tá tụy do tổn thương nặng tá tụy trong chấn thương bụng kín. Trường hợp thông báo: 2 bệnh nhân nam 14 tuổi và 32 tuổi vào viện vì chấn thương nặng tá tụy do tai nạn giao thông. Bệnh nhân thứ nhất có đau bụng dữ dội và phản ứng thành bụng. Siêu âm ổ bụng thấy 1 khối âm vang không đồng nhất vùng đầu tụy. Chẩn đoán nghĩ đến tổn thương tụy. Bệnh nhân thứ hai trong tình trạng sốc đa chấn thương lúc nhập viện. Siêu âm thấy nhiều dịch tự do ổ bụng và có tổn thương các tạng bụng. Hai trường hợp này trong mổ đều thấy có tổn thương phức tạp vùng tá tụy và đã tiến hành cắt khối tá tụy. Bệnh nhân thứ nhất biểu hiện hội chứng kém hấp thu sau mổ, điều trị nội khoa đáp ứng tốt. Bệnh nhân thứ hai viêm mủ màng phổi thứ phát sau tràn máu màng phổi đã được mổ bóc màng phổi. Sau 7 tháng theo dõi không thấy có triệu chứng gì bất thường. Kết luận: Trong cấp cứu, chẩn đoán dựa trên triệu chứng lâm sàng và siêu âm ổ bụng. Cắt khối tá tụy là phẫu thuật lớn có thể được thực hiện cho các tổn thương tá tụy nặng. SUMMARY PANCREATODUODENECTOMY IN PANCREATODUODENAL INJURY: 2 CASE REPORT Nguyen Duy Duyen, Doan Ngoc Giao, Trinh Viet Thong * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 8 * Supplement of No 3 * 2004: 99 – 103 Objective: Combined pancreaticoduodenal trauma are relatively uncommon. We have reviewed our experience with 2 cases of severe combined pancreaticoduodenal injuries following blunt abdominal trauma which required pancreaticoduodenectomy. Case reports: The two cases were a 14-year-old man and a 32-year-old man. Both patients were admitted with complex pancreaticoduodenal injuries caused by traffic accidents. The first patient presented with a severe abdominal pain and abdominal tenderness. Abdominal ultrasonography showed a heterogeneous mass located in the head of the pancreas. The diagnosis was thought to be pancreatic injury. The second patient suffered from shock due to multiple trauma at admission. Ultrasound revealed free fluid in the peritoneal cavity and visceral injuries. Surgery confirmed complex pancreaticoduodenal injuries and a pancreaticoduodenectomy was performed in both cases. The first patient developped postoperative malabsorption syndrome due to pancreatic insufficiency which was well controlled by medical therapy. The other developped pyothorax secondary to preoperative hemothorax required pleurolysis. He has remained free of symptoms seven months later. Conclusions: The diagnosis was made on clinical findings and abdominal ultrasound on emergency. Pancreaticoduodenectomy is a complex procedure that can be performed in severe pancreaticoduodenal injuries. * Khoa ngoại tiêu hóa, Bệnh viện Việt-Tiệp, Hải Phòng 99 Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 8 * Phụ bản của Số 3 * 2004 ĐẶT VẤN ĐỀ Chấn thương tá tràng–tụy thường ít gặp trên lâm sàng, chỉ chiếm từ 0,5% đến 15% trong tổng số các chấn thương bụng(1,2,3 9). Trong đó, những bệnh nhân có tổn thương tá tụy nặng cần phải phẫu thuật cắt bỏ khối tá tụy là rất hiếm, từ 0,07% đến 5%(3,7,8). Cho đến nay, mặc dù đã có rất nhiều tiến bộ về phẫu thuật, gây mê và hồi sức, nhưng điều trị chấn thương tá tràng–tụy vẫn có tỷ lệ biến chứng và tử vong cao(1,2,3,4,5,6). Triệu chứng lâm sàng của tổn thương tá tràng và tụy có thể không rõ ràng vì thường nằm trong bệnh cảnh đa chấn thương, do đó nó đã đặt ra những vấn đề rất đặc biệt trong chẩn đoán và điều trị. Chúng tôi nhìn lại kinh nghiệm về chẩn đoán và điều trị qua 2 trường hợp tổn thương tá tràng và tụy phối hợp trong chấn thương bụng nặng, được phẫu thuật cắt khối tá tụy cấp cứu tại bệnh viện Việt – Tiệp, Hải Phòng. BỆNH NHÂN Trường hợp 1 Nam 14 tuổi, nhập viện sau tai nạn giao thông ngày 5/4/2002. Bệnh nhân ngã đập vùng thượng vị và dưới sườn phải xuống đất, sau đó đau nhiều vùng bụng trên rốn. Khám thấy có khối bầm tím trên rốn lệch về bên phải, ấn rất đau, có phản ứng thành bụng, bụng chướng; sonde dạ dày ra máu nâu đen. Siêu âm ổ bụng thấy vùng đầu tụy có khối âm vang không đồng nhất, ranh giới khá rõ, kích thước 10,3 (?5 cm, có dịch tự do dưới gan và khoang gan–thận. Chẩn đoán trước mổ hướng đến chấn thương tụy, dạ dày–tá tràng, được hồi sức và tiến hành mổ cấp cứu giờ thứ 6 sau tai nạn. Tổn thương trong mổ: trong ổ bụng có ít máu loãng dưới gan, thấy 1 khối máu tụ lớn sau phúc mạc vùng đầu tụy, hậu cung mạc nối, quanh tá tràng và có bọt khí tại vùng này. Giập tụ máu vùng phình vị gần bờ cong lớn dạ dày. Không tổn thương gan, lách, thận. Phẫu tích khối tụ máu thấy giập vỡ phức tạp đầu tụy, vỡ giập nát đoạn III tá tràng. Tiến hành cắt khối tá tràng đầu tụy (gồm cắt bỏ hang vị, đầu tụy, toàn bộ tá tràng và túi mật). Sau đó phục hồi lưu thông bằng nối phần tụy còn lại vào mặt sau dạ dày, đưa quai hỗng tràng qua mạc treo đại tràng ngang nối lần lượt với ống mật chủ và dạ dày. Bệnh nhân được xuất viện ngày thứ 11 sau mổ. Cho đến nay, sau 28 tháng bệnh nhân đã phải nhập viện nhiều lần vì suy dinh dưỡng, thiếu máu, phù toàn thân do kém hấp thu. Xét nghiệm thấy giảm các chỉ số sinh hóa máu như insulin: 1,1 (UI/mL; protein toàn phần: 52,1 g/L; albumin: 26,7 g/L. Không có tiểu đường trên lâm sàng và xét nghiệm (glucose máu lúc đói 4,4 mmol/L, đường niệu âm tính). Trường hợp 2 Nam 32 tuổi, vào viện trong bệnh cảnh sốc chấn thương do tai nạn giao thông ngày 17/2/2004. Bệnh nhân bị ô tô va đập vào vùng ngực và thượng vị, đau nhiều vùng ngực và thượng vị. Khám lâm sàng: da, niêm mạc nhợt, huyết áp động mạch 60/40mmHg, bầm tím, xây xước da thành ngực và thượng vị, có hội chứng tràn dịch khoang màng phổi phải, có phản ứng mạnh thượng vị và bụng phải. Siêu âm thấy đường vỡ gan phải, có dịch trên gan, khoang gan– thận, mặt trên gan dâng lên cao bất thường, nghi ngờ vỡ cơ hoành phải, nhiều dịch khoang màng phổi phải. Chẩn đoán trước mổ: sốc đa chấn thương, hướng đến vỡ tạng bụng, vỡ cơ hoành phải, chấn thương ngực, tràn máu khoang màng phổi phải. Mổ cấp cứu giờ thứ 2 sau tai nạn: đặt dẫn lưu khoang màng phổi phải hút liên tục ra 1200 ml máu loãng. Vào ổ bụng qua đường giữa trên dưới rốn, cơ hoành phải vỡ rộng, gan vỡ nhiều đường ở hạ phân thùy V, VI, VII, VIII sát đến tĩnh mạc chủ dưới, không tổn thương tĩnh mạch chủ dưới. Giập nát, đứt rời môn vị, hành tá tràng, vỡ nát đầu tụy và khúc II tá tràng, đứt vỡ nhiều đường đoạn hỗng tràng sát góc Treitz, rách thanh mạc đại tràng ngang. Xử trí: khâu đường vỡ gan, khâu cơ hoành vỡ, cắt khối tá tràng đầu tụy, lập lại lưu thông: đưa 1 quai hỗng tràng lên làm các miệng nối lần lượt với ống mật chủ, tụy, dạ dày. Sau mổ: ngày thứ 9 biểu hiện viêm mủ màng phổi phải, đã tiến hành mở ngực (25/2/2004) bóc màng phổi phải và lấy máu cục, dẫn lưu khoang màng phổi phải và hút liên tục, ngày thứ 6 kiểm tra phổi nở tốt, rút dẫn lưu khoang màng phổi phải. Bệnh nhân được 100 Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 8 * Phụ bản của Số 3 * 2004 Nghiên cứu Y học xuất viện ngày thứ 34 sau mổ. Khám lại sau mổ 7 tháng bệnh nhân không có biểu hiện gì bất thường trên lâm sàng và cận lâm sàng. Bệnh nhân đã trở lại sinh hoạt và lao động bình thường. BÀN LUẬN Trong cấp cứu, cắt khối tá tụy ở các trường hợp tổn thương tá tràng và tụy nặng do chấn thương, với tỷ lệ tử vong cao từ 20,8% đến 54%(1,5,7,10,11). Kể từ năm 1935, sau khi Whipple(7) thông báo trường hợp cắt khối tá tụy đầu tiên, cho đến nay đã có rất nhiều công trình nghiên cứu nhằm hoàn thiện hơn về kỹ thuật và đã đưa phẫu thuật này vào thực hiện thường qui(15,18). Về nguyên nhân chấn thương, 2 trường hợp của chúng tôi chấn thương tá tụy đều do tai nạn giao thông. Hầu hết các tác giả cũng ghi nhận đây là nguyên nhân hay gặp nhất với tỷ lệ 60% đến 81%(2,3,4,11). Cơ chế tổn thương của 2 trường hợp này đều do lực va đập trực tiếp lên vùng trên rốn. Do bởi vị trí giải phẫu của khối tá tụy nằm sau phúc mạc, nên 2 tạng này thường chỉ bị tổn thương do các chấn thương rất mạnh và thường có các tổn thương nặng phối hợp, đây cũng là nguyên nhân chính làm gia tăng tỷ lệ tử vong trong chấn thương tá tụy. Chẩn đoán Trên lâm sàng các triệu chứng của tổn thương tá tụy có thể không đặc hiệu và thường bị che lấp bởi các tổn thương tạng bụng khác, đặc biệt trong bệnh cảnh đa chấn thương. Các triệu chứng có thể xuất hiện nhanh chóng nhưng cũng có thể không rõ ràng, sau chấn thương có thể có 1 khoảng thời gian không biểu hiện triệu chứng gì trong khoảng từ 24 giờ đến 10 ngày(2,3). Theo Périssat(9) thì tất cả các chấn thương bụng vùng quanh rốn hay trên rốn đều nên kiểm tra 1 cách hệ thống xem có tổn thương khối tá tụy hay không. Bệnh nhân thứ nhất của chúng tôi có va đập trực tiếp vào vùng bụng trên rốn, sau đó xuất hiện khối bầm tím trên rốn lệch phải, đau và có phản ứng thành bụng, sonde dạ dày có máu và kết hợp siêu âm có hình ảnh khối âm vang không đồng nhất vùng đầu tụy và dịch ổ bụng, đã cho phép chúng tôi nghĩ đến có tổn thương vùng tá tụy mà không cần phải thăm dò gì thêm. Trường hợp thứ 2 đến với bệnh cảnh đa chấn thương và sốc, nên đã làm lu mờ các dấu hiệu của tổn thương tá tụy, mặc dù tổn thương phát hiện trong mổ phức tạp (giập nát đoạn II tá tràng và đầu tụy, giập nát đứt rời môn vị–hành tá tràng). Đây là trường hợp có chỉ định mở bụng cấp cứu mà không cần phải làm thêm các xét nghiệm thăm dò để tìm tổn thương tá tụy trước mổ. Nhiều tác giả sử dụng chọc rửa ổ bụng và định lượng amylase máu kết hợp với siêu âm hay chụp cắt lớp vi tính để phối hợp chẩn đoán(9,10,13). Tuy nhiên các thăm dò cận lâm sàng chỉ có giá trị tương đối. Lượng amylase máu thấy tăng trên 70% tổng số các trường hợp, nhưng nếu nồng độ amylase máu bình thường cũng không cho phép loại trừ có tổn thương tá tụy(9,11). Chọc rửa ổ bụng để tìm máu, dịch tiêu hóa hay định lượng amylase trong dịch rửa là phương pháp có giá trị trong chẩn đoán chấn thương tá tụy, nhưng có tỷ lệ dương tính giả cao và hiện nay có thể thay thế bằng siêu âm hay chụp cắt lớp vi tính(2,9). Trong 2 trường hợp này chúng tôi chỉ dựa vào các biểu hiện lâm sàng và siêu âm để hướng đến chẩn đoán và quyết định phẫu thuật, ngay cả trong trường hợp đầu tiên chỉ có tổn thương tá tràng và tụy. Điều trị Cắt khối tá tụy là 1 phẫu thuật lớn và có nhiều nguy cơ trong cấp cứu, nhất là ở bệnh nhân đa chấn thương, nhưng là lựa chọn điều trị tốt nhất cho những trường hợp tổn thương phức tạp tá tràng và đầu tụy(5,10,17,18,19). Do đó cần phải có chỉ định nhanh chóng và chính xác bởi vì thường trên bệnh cảnh sốc, mất máu nhiều và các nguy cơ khác trong mổ như rối loạn đông máu, toan chuyển hóa, giảm thân nhiệt(7). Tỷ lệ tử vong của phẫu thuật cắt khối tá tụy tùy thuộc vào mức độ tổn thương, tình trạng bệnh nhân và kỹ năng của phẫu thuật viên. Rất nhiều tác giả đã đưa ra các cách phân loại tổn thương tá tụy khác nhau, qua đó có các thái độ điều trị tùy thuộc vào mức độ tổn thương, nhưng các phân loại này đều rất phức tạp và không thống nhất. Theo Frey(10) thì tổn thương tụy là nặng khi có tổn thương ống tụy chính bên phải bó mạch mạc treo tràng trên và có tổn thương phần ống 101 Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 8 * Phụ bản của Số 3 * 2004 mật chủ trong tụy. Tổn thương tá tràng nặng khi giập vỡ trên 75% chu vi tá tràng hoặc tổn thương toàn bộ bề dầy thành tá tràng kết hợp với tổn thương phần ống mật chủ ngoài tụy. Trong trường hợp này thì thái độ điều trị tốt nhất là cắt khối tá tụy. Asensio(7) khuyên nên sử dụng thủ thuật Kocher để bộc lộ tổn thương tá tràng và tụy trong mổ. Hai bệnh nhân của chúng tôi sau khi phẫu tích đều thấy có tổn thương giập nát phức tạp đầu tụy và tá tràng, dạ dày không cho phép bảo tồn, do đó phẫu thuật viên đã quyết định cắt khối tá tụy không bảo tồn môn vị. Bozon- Verduraz(5) và các tác giả khác(1,3,4,9,19) cũng nhất chí rằng cắt khối tá tụy là phẫu thuật căn bản khi tổn thương giập nát vùng đầu tụy, tổn thương ống mật chủ và tổn thương ống tụy chính. Có rất nhiều phương pháp thiết lập lại lưu thông, nhưng đều thống nhất theo thứ tự miệng nối mật–ruột và tụy–ruột ở trên, cuối cùng là miệng nối vị tràng để tránh loét tiêu hóa(9,12). Đối với việc sử lý phần tụy còn lại, nhiều nghiên cứu cho thấy nối tụy–dạ dày an toàn hơn nối tụy–hỗng tràng, đặc biệt có ý nghĩa trong tỷ lệ rò tụy(13,14,15,16). Chúng tôi đã áp dụng 2 phương pháp tái lập lưu thông khác nhau trên mỗi bệnh nhân. Bệnh nhân thứ nhất sau khi cắt bỏ tá tràng và đầu tụy, đưa 1 quai hỗng tràng qua mạc treo đại tràng ngang lên nối lần lượt với ống mật chủ và dạ dày. Phần tụy còn lại nối vào mặt sau dạ dày. Bệnh nhân thứ 2 làm 3 miệng nối lần lượt trên quai hỗng tràng với ống mật chủ, tụy và dạ dày trước đại tràng ngang. Do bởi tỷ lệ biến chứng và tử vong liên quan trực tiếp đến biến chứng rò tụy nên nhiều tác giả dẫn lưu ống tụy kiểu Volker(3,7,8,20). Cả 2 trường hợp của chúng tôi đều không đặt dẫn lưu ống tụy nhưng không thấy có rò tụy sau mổ. Chúng tôi cũng không gặp 1 biến chứng nào sau mổ như chảy máu và suy thận, là các biến chứng hay gặp nhất trong giai đoạn sớm sau mổ(7,9,10,11,12). Chỉ có trường hợp thứ 2 có viêm mủ khoang màng phổi phải ngày thứ 9 sau mổ do có chấn thương ngực phối hợp, có vỡ cơ hoành và tràng máu khoang màng phổi phải, mà không phải biến chứng của cắt khối tá tụy. Về ảnh hưởng chuyển hóa sau cắt khối tá tụy, hầu hết các bệnh nhân đều có sút cân và có thể có biểu hiện kém hấp thu các mức độ(11,12). Bệnh nhân thứ nhất của chúng tôi sau mổ đã phải nhập viện điều trị nhiều lần vì suy dinh dưỡng do kém hấp thu, phù toàn thân, thiếu máu và định lượng protein và albumin máu giảm nặng. Chụp cắt lớp vi tính cho thấy phần tụy còn lại của bệnh nhân này rất nhỏ (hình 1). Kết luận, chấn thương tá tràng và tụy là hiếm gặp, thường nặng nề và thường kèm theo tổn thương các tạng phối hợp, gây tỷ lệ biến chứng và tử vong cao. Trong cấp cứu, chẩn đoán chủ yếu dựa trên triệu chứng lâm sàng và siêu âm để quyết định điều trị. Cắt khối tá tụy là phẫu thuật lớn được chỉ định cho các tổn thương tá tụy nặng do chấn thương và có thể thực hiện được trong cấp cứu với tỷ lệ thành công cao. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Errougani A., Ameur A., Chkoff R. et all (1997), “Les traumatismes duodÐno–pancrÐatiques: A propos de 30 observations”, J. Chir, 134(1), 9–13. 2. Carrel T., Lerut J., Niederhauser U. et all (1990), “Diagnostic et traitement des lÐsions traumatiques du duodÐnum et du pancrÐas: Analyse de 21 cas”, J. Chir, 127(10), 438–44. 3. Calen S., Moreno P., Nicolau H. et all (1987), “Traumatismes duodÐno–pancrÐatiques: ConsidÐrations diagnostiques et thÐrapeutiques μ propos de 25 cas”, J. Chir, 124(4), 263–71. 4. Jurczak F., Kahn X., Letessier E. et all (1999), “Traumatismes fermÐs duodÐno–pancrÐatiques sÐvÌres: μ propos d’une sÐrie de 30 patients”, Ann Chir, 53(4), 267–72. 5. Bozon–Verduraz E., Letreut Y.P., Maillet B. et all (1987), “Place de la rÐsection dans les traumatismes fermÐs rÐcents du pancrÐas: 9 observations”, MÐd. Chir. Dig., 16(6), 421–6. 6. TeniÌre P., Lerebours F., Michot F. et all (1984), “Rupture traumatique et isolÐe du pancrÐas, Ðvolution 102 Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 8 * Phụ bản của Số 3 * 2004 Nghiên cứu Y học spontanÐment favorable: A propos d’un cas”, Sem. H«p. Paris., 60(46–47), 3243–5. 14. Yeo CJ, Cameron JL, Maher MM et all (1995), “A prospective randomized trial of pancreaticogastrostomy versus pancreaticojejunostomy after pancreaticoduodenectomy”, Ann Surg, 222, 580-8. 7. Asensio J.A., Petrone P., Rold¸n G. et all (2003), “Pancreaticoduodenectomy: A rare procedure for the management of complex pancreaticoduodenal injuries”, Am Coll Surg, 197(6), 937–42. 15. Takano S, Ito Y, Watanabe Y et all (2000), “Pancreaticojejunostomy versus pancreaticogastrostomy in reconstruction following pancreaticoduodenectomy”, Br J Surg, 87, 423-7. 8. Balasegaram M. (1976), “Surgical management of pancreatic trauma”, Am J Surg, 131, 536–40. 16. Masanori Sugiyama, Nobutsugu Abe, Hisayo Ueki et all (2004), “Pancreaticogastrostomy for reconstruction after medial pancreatectomy”, J Am Coll Surg, 199(1), 163-5. 9. PÐrissat J., Collet D., Arnoux R. et all (1991), “Traumatismes du duodÐno–pancrÐas: principes de technique et de tactique chirurgicales”, Editions Techniques–Encycl. Med. Chir, Techniques chirurgicales, Appareil digestif, 40898, 15 p. 17. Oreskovich MR, Carrico CJ (1984), “Pancreaticoduodenectomy for trauma: a viable option?”, Am J Surg, 147(5), 618-23. 10. Frey C.F., Wardell T.W., McMurtry A.L. (1997), “Injuries to the pancreas”, Surgery of the pancreas, 49, 609–31. 18. Icoz G, Tuncyurek P, Kilic M et all (2002), “Pancreaticoduodenectomy in the management of pancreatic and duodenal injuries”, Ulus Trauma Derg, 8(2), 90-3. 11. Frey C., Tatsuo Araida (1993), “Trauma to the pancreas and duodenum”, Abdominal trauma, tieme Medical publishers, Inc, 9, 118–59. 19. Heimansohn DA, Canal DF, McCarthy MC et all (1990), “The role of pancreaticoduodenectomy in the management of the traumatic injuries to the pancreas and duodenum”, Am Surg, 56(8), 511-4. 12. Silen W., Steer M.L. (1997), “Pancreas”, Principles of surgery, 32, 1413–40. 13. Miyagawa S, Makuuchi M, Lygidakis NJ et all (1992), “A retrospective comparative study of reconstructive methods following pancreaticoduodenectomy-- pancreaticojejunostomy vs. pancreaticogastrostomy”, Hepatogastroenterology, 39, 381-4. 20. Roder JD, Stein HJ, Bottcher KA et all (1999), “Stented versus nonstented pancreaticojejunostomy after pancreaticoduodenectomy”, Ann Surg, 229(1), 41-8. 103