Nhân 10 trường hợp u lành cơ trơn thực quản

NHÂN 10 TRƯỜNG HỢP U LÀNH CƠ TRƠN THỰC QUẢN Nguyễn Thúy Oanh*, Lê Quang Nghĩa* TÓM TẮT Mục tiêu: Chúng tôi báo cáo 10 trường hợp bướu lành cơ trơn thực quản là loại bướu rất hiếm gặp và điều trị khỏi bằng phẫu thuật. Cần phân biệt với bướu ác thường gặp ở niêm mạc thực quản. Phương pháp nghiên cứu: đây là nghiên cứu hồi cứu tại khoa Ngoại Tiêu Hóa BV.Bình Dân trong thời gian từ năm 1998 đến năm 2004. Kết quả: Chúng tôi nghiên cứu 10 trường hợp bướu lành thành thực quản có triệu chứng được chẩn đoán trước mổ nhờ X quang cản quang và nội soi thực quản.Có 4 nữ và 6 nam với tuổi trung bình là 33 tuổi. Có 1 trường hợp bướu nằm ở 1/3 giữa thực quản. 9 trường hợp còn lại bướu nằm ở 1/3 dưới. Cả 10 trường hợp chúng tôi đều mở ngực để lấy bướu.Có 9 trường hợp bóc trọn bướu và 1 trường hợp chúng tôi phải cắt một phần niêm mạc thực quản và khâu lại. Trường hợp này bị biến chứng bục đường khâu phải mổ lại vào ngày thứ 4, bệnh nhân xuất viện sau 3 tuần. Biến chứng kéo dài trong hai năm sau, cuối cùng phải cắt toàn bộ phổi trái. Bệnh nhân bình phục. 9 trường hợp không có biến chứng sau mổ. Tất cả không thấy tái phát trong thời gian xa nhất là 6 năm. Kết luận: Đây là bệnh lành tính rất hiếm thấy của thực quản. Khi bệnh nhân có triệu chứng thì cách điều trị tốt nhất là mổ bóc bướu qua ngả ngực. Kết quả rất khả quan. Nếu phải cắt một phần niêm mạc thực quản chúng ta cần khâu cẩn thận để tránh bục đường khâu. Dù là bệnh lành tính của thành thực quản nhưng nếu bị biến chứng do phẫu thuật thì cũng rất nặng dễ gây tử vong. SUMMARY 10 CASES ESOPHAGEAL LEIOMYOMA Nguyen Thuy Oanh, Le Quang Nghia * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 9 * Supplement of No 1 * 2005: 22 – 26 Aims: The benign tumor of the esophagus was rare. But sometimes they prestned as dysphagia and thoracic pain. The problem was wether they were malignant or benign. So it is very interesting to manage the benign lesions. We described 10 cases of leiomyoma of the esophagus. Materials and methods: this is retrospective study in GI tract Surgery Division at Binh Dan Hospital. From 1998 to 2004 we operated 10 cases of leiomyoma of the esophagus, 1 patient the tumor localized in the midle and 9 cases the lower third of the esophagus by conventionnal thoracotomy. Results: there was 1 case (a 32 year old male patient) we must resect a portion of the esophageal mucosa and leakage of the suture survened in the 4 th postoperative day. We performed esophageal exclusion.The patient was in good condition and he was discharged after 3 weeks.The deglutition was good. During 1 year, sometimes he presented bronchopneumonitis controlled by antibiotherapy. 2 yeasr after, he presented a left pulmonary abscess at the lower lobe and thoracic empyema at the same side. The drainage was unsucessful so one must performed left pneumonectomy.The patient recovered and could have normal activities.Other cases were good and nopostoperative problems. With the follow-up 6 years the results were good. * Bộ môn Ngoại Tổng quát ĐH Y Dược TP.HCM 22 Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 9 * Phụ bản của Số 1 * 2005 Conclusion: this was the rare benign disease. When the patient have symptoms the treatment of choice in our institution was enucleation by conventional thoracotomy becauthe results were good and no recurrent in 6 years follow-up. When we had resect resect a portion of the esophageal be very careful for avoiding leakage of the suture. This was a fatal complication. The surgeon must be familiar with the esophageal surgery and operate only when the tumor was symptomatic. ĐẶT VẤN ĐỀ Bướu cơ trơn mặc dù là bướu ở thực quản nhưng là loại bướu lành, hiếm gặp và có thể điều trị khỏi bằng phẫu thuật mở ngực để bóc bướu. Nôi soi thực quản rất cần thiết để chẩn đoán phân biệt với bướu ác ở niêm mạc thực quản. Bài báo cáo nêu lên kinh nghiệm trong chẩn đoán và điều trị của chúng tôi qua 10 trường hợp bướu cơ trơn thực quản. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đây là công trình nghiên cứu hồi cứu được thực hiện tại tại khoa Ngoại Tiêu Hóa bệnh viện Bình Dân trong thời gian từ năm 1998 đến năm 2004, các trường hợp được chẩn đoán trước và sau mổ là bướu cơ trơn thành thực quản. Chúng tôi ghi nhận kết quả sau mổ và phân tích trường hợp có biến chứng cũng như cách xử trí và kết quả cuối cùng. Thời gian theo dõi lâu nhất là 6 năm. KẾT QUẢ -Tổng cộng 10 trường hợp. Có 4 nữ và 6 nam với tuổi trung bình là 33 tuổi. -Tất cả các bệnh nhân đều có nuốt nghẹn dần từ thức ăn đặc sang lỏng, thời gian từ 3 tháng đến 1 năm. Triệu chứng đau sau xương ức có 4 trường hợp. -10 trường hợp được nội soi và chụp Xquang cản quang thực quản. -4 trường hợp có chụp CT scan thực quản. Hình 1. X quang cho thấy bướu làm bán nghẹt 1/3 giữa thực quản. Hình 2. Nội soi cho thấy bướu nhô vào lòng thực quản. -Vị trí của bướu: có 9 trường hợp bướu nằm ở 1/3 dưới thực quản. Một trường hợp bướu ở 1/3 giữa. -Kỹ thuật mổ: bệnh nhân nằm nghiêng 90 độ. Trường hợp bướu ở 1/3 dưới thực quản chúng tôi mở ngực trái rộng (posterolateral thoracotomy) ở khoảng liên sườn 6. Với bướu ở 1/3 giữa thực quản chúng tôi mở ngực phải cũng ở liên sườn 6. Đây là các đường mổ kinh điển để vào thực quản. Thời gian mổ trung bình kéo dài 2 giờ. 23 Hình 3. Mở ngực phải, bướu nằm ở 1/3 giữa thực quản. Hình 4. Bướu phát triển theo hình trôn ốc ở 1/3 giữa thực quản. Hình 5. Mặt cắt ngang của bướu. -Săn sóc sau mổ: tương tự như các trường hợp mổ thực quản ngả ngực khác. Dẫn lưu màng phổi được rút bỏ sau 48 giờ. -Tai biến và biến chứng: tất cả 10 trường hợp mổ không có tai biến gì. Lượng máu mất không đáng kể. Một trường hợp chúng tôi phải cắt một phần niêm thực quản do bướu viêm dính và khâu lại. Trường hợp này bị bục đường khâu phải mổ lại vào ngày thứ 4 sau mổ để cách ly thực quản và dẫn lưu màng phổi trái. Bệnh nhân bình phục và được xuất viện sau 3 tuần, nuốt không còn nghẹn. Trong vòng một năm sau bệnh nhân bị nhiều cơn viêm phế-quản phổi điều trị bằng kháng sinh. Hai năm sau, bệnh nhân bị áp xe phổi trái và mủ màng phổi cùng bên. Phẫu thuật dẫn lưu màng phổi thất bại khiến phải cắt toàn bộ phổi trái, sau đó bệnh nhân bình phục hoàn toàn. Các trường hợp đều không thấy triệu chứng bướu tái phát, thời gian theo dõi dài nhất là 6 năm, ngắn nhất là 3 tháng. BÀN LUẬN Năm 1797, Munro là người đầu tiên mô tả loại bướu cơ trơn thành thực quản và năm 1863, Virchow xác định tổn thương vi thể của bướu. Đây là loại bướu lành ở thực quản có tỷ lệ cao (67%) trong 97% các trường hợp bướu đơn độc và phát triển rất chậm trong lớp cơ vòng của thực quản. Tần suất của bướu cơ trơn thành thực quản là 1/1.119 khi phẫu nghiệm tử thi trong dân gian. Tỷ lệ từ 3-10% bướu có thể nằm nhiều nơi trên thực quản. 80% bướu nằm ở đoạn giữa hoặc đoạn dưới của thực quản. Theo Seremetis 1976, bướu thường ở 1/3 dưới thực quản hơn. Chúng tôi có 9 /10 trường hợp bướu ở 1/3 dưới thực quản. Phái nam bị nhiều hơn nữ. Serementis qua nghiên cứu 838 bệnh nhân thấy có 47,5% nuốt nghẹn và 45% đau rát sau xương ức. Hiếm hơn, có các triệu chứng như nôn ra máu, nhiễm trùng phổi tái diễn, chèn ép tĩnh mạch chủ trên. Khi phát triển bướu nhô vào lòng thực quản nhưng chỉ khi bướu có kích thước lớn hơn 5 cm mới làm nghẹt lòng thực quản như theo Schmidt, 1961. Phần lớn bướu có kích thước nhỏ và được tình cờ phát hiện. 24 Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 9 * Phụ bản của Số 1 * 2005 Theo Glanz và Grunebaum, 1977, bướu thay đổi kích thuớc chậm trong nhiều năm. Lớp niêm mạc phủ bên trên bướu thường nguyên vẹn và biến chứng chảy máu rất hiếm khi xảy ra trừ khi bướu nằm hoặc lan xuống vùng tâm vị hay dạ dày. 10% bướu phát triển tạo thành vòng làm nghẹt thực quản, gây nuốt nghẹn, trường hợp này dễ nhầm với tổn thương ung thư. Theo Barrett, 1964, có 2% các trường hợp bướu lan ra trung thất dễ nhầm với bướu trung thất hoặc phình động mạch chủ ngực nếu có hiện tượng vôi hóa trong bướu. Bướu cũng có thể phát triển và tăng trưởng theo chiều trôn ốc chiếm một đoạn dài trên thực quản. Khoảng 1% các trường hợp bướu có thể có cuống dài hay ngắn, theo Barrett và Serementis, 1964. Một bướu cơ trơn thành thực quản điển hình không có cuống, sờ rắn, tròn và có nhiều múi. Khi xẻ ra, bướu có màu trắng-xám gồm các sợi cơ trơn bọc trong một vỏ mô xơ. Các bướu này có thể bóc nhân dễ. Nếu lấy được trọn vẹn bướu thì không tái phát. Theo Serementis và cộng sự thì trên vi thể bướu gồm các tế bào hình thoi tẩm nhuận nhiều eosinophil. Khi bướu lớn lên thì có hiện tượng tích tụ collagen và có thể vôi hóa khiến 1,8% các trường hợp bướu có thể thấy trên phim X quang ngực không sửa soạn. X quang thực quản cản quang cho thấy hình khuyết tròn, bờ đều, không nham nhở, có thể làm hẹp lòng thực quản. Nội soi thực quản rất cần thiết trong những trường hợp này vì chúng ta có thể phân biệt, loại trừ một bướu ác tính thường phát triển trên niêm mạc thực quản. Ở đây, nội soi chỉ nhìn thấy bướu nhô vào trong lòng thực quản phủ lớp niêm mạc hoàn toàn bình thường. Trong những tình huống này, sinh thiết qua nội soi không giúp xác định chẩn đoán vì bướu nằm sâu dưới lớp niêm mạc bình thường và kềm sinh thiết có thể gây chảy máu nhiều. Tất cả 10 trường hợp nghiên cứu của chúng tôi đều có X quang cản quang, nội soi thực quản và chỉ chẩn đoán vi thể trên kết quả sinh thiết bệnh phẩm. CT scan lồng ngực giúp chẩn đoán xác định và loại trừ những thương tổn khác. Về điều trị, các tác giả khuyên chỉ phẫu thuật bóc bướu khi bướu gây triệu chứng khó chịu cho người bệnh như nuốt nghẹn, đau ngực, chảy máu... Những trường hợp không có triệu chứng chỉ nên theo dõi định kỳ. Chúng ta cần lưu ý các rối loạn vận động của thực quản kèm theo. Kỹ thuật thông dụng nhất là mổ mở ngực và bóc nhân bướu. Hiếm khi bướu dính qua niêm mạc phải cắt bỏ cả phần niêm mạc này. Cần khâu niêm mạc thực quản cẩn thận để tránh bục đường khâu rất nguy hiểm vì trở thành một biến chứng nặng nề cho người bệnh như một trường hợp chúng tôi đã gặp, rất may mắn là bệnh nhân đã bình phục hoàn toàn. Mổ qua nội soi lồng ngực chưa phổ biến. Khó biết rõ tỷ lệ tái phát vì số trường hợp được báo cáo trong y văn không nhiều. Tuy nhiên, các tác giả đều đồng ý là nếu bướu được lấy trọn thì tỷ lệ tái phát rất thấp. Thời gian theo dõi dài nhất của chúng tôi là 6 năm, chưa có trường hợp nào tái phát. KẾT LUẬN Đây là bệnh lành tính rất hiếm thấy của thực quản. Định bệnh trước mổ chủ yếu dựa vào X quang thực quản cản quang và nội soi tiêu hoá trên. Khi bệnh nhân có triệu chứng thì cách điều trị tốt nhất là mổ bóc nhân bướu qua ngả ngực phải hoặc trái, tùy theo vị trí của bướu. Kết quả rất tốt. Nếu phải cắt một phần niêm mạc thực quản chúng ta cần khâu cẩn thận để tránh bục đường khâu. Đây là biến chứng rất nặng dễ gây tử vong. Một lần nữa, cần nhấn mạnh là chúng ta chỉ mổ khi bệnh nhân có triệu chứng. TÀI LIỆU THAM KHẢO. 1. Paterson W.G, Mayland S, Merser C.D: The esophagus in Thomson A.B.R – Shaffer E.A (eds): “ First Principles of Gastroenterology. The basis of Disease and an Approach to Management”. AstraZeneca Canada Inc. pp. 125. 2000Inc. 2. Shamji F, Todd Th.R: Leiomyomata in Pearson F.G – Hiebert Cl.A – Deslaurier J et al (eds): “Esophageal Surgery”. Chrchill Livingstone Inc. pp. 529 - 535. 1995. 3. Yang P.S, Lee K.S, Lee S.J, Kim T.S et al: Esophageal Leiomyoma: Radiologic Finding in 12 patients. Korean J Radio 2: 132. 2001. 25 4. Aurea P, Grazia M, Petrella F et al: Cases report. Giant leiomyoma of the esophagus. Eur J Cardiothorac Surg. 22: 1008 1010. 2002. 6. Garcia R.P, Trelles F.S, Gomez J.Ch: Leiomyoma of the esophagus: A propos of one case. Cirujano General 24: 225 – 228. 2002. 5. Kinstantakos A.K, Cerulli M.A, Talavera F et al: Esophageal Leiomyoma. eMedicine. 2001. 7. Uddin S.A, Cooper G, Kuo J et al: Recurrent respiratory infection due to an esophageal leiomyoma. A case report. 1994. 26