Nguyên nhân và kết quả điều trị trẻ mắc hội chứng West tại Bệnh viện Nhi đồng 2

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 3 * 2018 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Trường Đại Học Y Khoa Phạm Ngọc Thạch năm 2018 185 NGUYÊN NHÂN VÀ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ TRẺ MẮC HỘI CHỨNG WEST TẠI BỆNH VIỆN NHI ĐỒNG 2 Nguyễn Thị Tiểu Kha*, Lê Thị Khánh Vân*, Nguyễn Lê Trung Hiếu ** TÓM TẮT Mục tiêu: Khảo sát đặc điểm lâm sàng, điện não đồ, nguyên nhân và đáp ứng điều trị của trẻ mắc hội chứng West. Phương pháp nghiên cứu: Mô tả hàng loạt ca hội chứng West được chẩn đoán và điều trị tại bệnh viện Nhi Đồng 2 từ tháng 08/2016 đến tháng 06/2017. Kết quả: Trong thời gian nghiên cứu chúng tôi ghi nhận được 43 trường hợp thỏa tiêu chuẩn chọn mẫu và đồng ý tham gia nghiên cứu. Tỷ lệ nam/nữ: 1,39/1; 76,7% chậm phát triển tâm vận trước khi co giật; 46,5% trẻ khởi phát cơn giật ở lứa tuổi 3- 6 tháng; 74,7% co giật khi vừa ngủ dậy; 65,1% có kiểu co thắt gấp; 83,7% trẻ có hình ảnh điện não đồ loạn nhịp cao điện thế biến đổi. Về nguyên nhân hội chứng West: 14% thuộc nhóm căn nguyên ẩn; 86% có nguyên nhân; trong đó dị tật não bẩm sinh chiếm 51,1%; 14% sinh ngạt. Kết quả điều trị sau đợt điều trị đầu tiên có 37,2% trẻ cắt được cơn giật; 30 trường hợp đủ thời gian điều trị 6 tháng; có 46,6% cắt cơn sau 6 tháng; 63,6% có thời gian cắt cơn ≤ 14 ngày. Hiệu quả điều trị ban đầu và sau 6 tháng có sự khác biệt (p=0,001). Kết luận: Hội chứng West là một hội chứng động kinh có những triệu chứng đặc trưng riêng, dễ chẩn đoán, đa số trường hợp có nguyên nhân, một số do căn nguyên ẩn, tiên lượng điều trị tương đối kém. Từ khóa: hội chứng West, dị tật não bẩm sinh, sinh ngạt, cắt cơn. ABSTRACT ETIOLOGY AND TREATMENT OUTCOME OF WEST SYNDROME IN PATIENTS AT CHILDREN’S HOSPITAL 2 Nguyen Thi Tieu Kha, Le Thi Khanh Van, Nguyen Le Trung Hieu * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Supplement Vol. 22 - No 3- 2018: 185 - 189 Objectives: To describe the characteristics of clinical, electroencephalography, etiology and effective treatment in patients. Method: Case-series study of West syndrome which were diagnosed and treated at Children’s Hospital 2 from 08/2016- 06/2017. Results: There were 43 west syndrome cases. The male/female ratio was 1.39/1. The rate of psychomotor retardation before spasms was 76.7%. Most common age onset was 3- 6 months (46.5%); 74.7% of them had spasms on awakening; 65.1% cases with flexor spasms. EEG showed 83.7% of modified hypsarrhythmia. They were classified as cryprogenic (14%) and 86% as symptomatic. In symptomatic group; 51.1% congenital brain malformation and 14% birth asphyxia. Initial response with 37.2% seizure free and 46.6% freedom at 6 moths after diagnosis. Effective initial and after 6 months was different (p=0.001). Conclusions: West syndrome is an epileptic syndrome characterized by specific symptoms, so it is not difficult to diagnose. Most of cases are classified as symptomatic, some are cryptogenic. The prognosis is quite poor. *Bộ môn Nhi, Trường Đại học Y Phạm Ngọc Thạch, **Bệnh viện Nhi Đồng 2 Tác giả liên lạc: BS. Nguyễn Thị Tiểu Kha - ĐT: 01228115713 - Email: hoahuongduong2609@gmail.com Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 3 * 2018 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Trường Đại Học Y Khoa Phạm Ngọc Thạch năm 2018 186 Keywords: West syndrome, congenital brain malformation, asphyxia, seizure free. ĐẶT VẤN ĐỀ Hội chứng West là hội chứng động kinh ở trẻ nhỏ thường bắt đầu từ lứa tuổi 3 - 12 tháng, bao gồm những cơn co giật kiểu co thắt, loạn nhịp cao điện thế trên điện não đồ kèm theo trẻ thường có biểu hiện chậm phát triển tâm thần vận động(1). Đây là hội chứng dễ chẩn đoán nhưng điều trị còn nhiều khó khăn, tỷ lệ cắt cơn động kinh thấp, chậm phát triển tâm thần vận động xảy ra trên đa số bệnh nhân. Do có những đặc điểm riêng về tuổi khởi phát, nguyên nhân gây bệnh, đặc điểm lâm sàng, đáp ứng điều trị và tiên lượng nên nghiên cứu về hội chứng West luôn có nhu cầu cấp thiết từ thực tế, nhằm nâng cao chất lượng điều trị hội chứng này nói riêng và bệnh động kinh nói chung. Mục tiêu nghiên cứu Mô tả đặc điểm lâm sàng, điện não đồ trước điều trị của trẻ mắc hội chứng West nhập viện tại bệnh viện Nhi Đồng 2. Khảo sát nguyên nhân gây hội chứng West của các trẻ nhập viện tại bệnh viện Nhi Đồng 2. Đánh giá đáp ứng điều trị và xác định tỷ lệ cắt cơn trong đợt nằm viện đầu tiên và sau điều trị 6 tháng của trẻ mắc hội chứng West đến khám và nhập viện tại bệnh viện Nhi Đồng 2 trong thời gian nghiên cứu. ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Thiết kế nghiên cứu Phương pháp nghiên cứu: mô tả hàng loạt ca. Đối tượng nghiên cứu Tất cả những bệnh nhân được chẩn đoán hội chứng West, điều trị và theo dõi tại khoa Thần kinh của Bệnh viện Nhi Đồng 2 từ tháng 08 năm 2016 đến tháng 06 năm 2017. Phương pháp chọn mẫu Tiêu chuẩn chọn mẫu Tất cả những bệnh nhân mới được chẩn đoán và nhập viện hoặc tái khám tại bệnh viện Nhi Đồng 2 thỏa tiêu chuẩn chẩn đoán hội chứng West vào lúc khởi đầu của bệnh và đồng ý tham gia nghiên cứu. Tiêu chuẩn loại trừ Bệnh nhi chưa đủ tiêu chuẩn về điện não đồ hoặc không có kiểu cơn giúp xác định chẩn đoán. Bệnh nhân không theo dõi chẩn đoán, điều trị hoặc thông tin về hồ sơ chẩn đoán, điều trị bị thất lạc. Thu thập số liệu Chúng tôi khám và làm bệnh án những bệnh nhân điều trị nội trú. Tra cứu hồ sơ theo dõi tái khám với những ca đã chẩn đoán, liên lạc với thân nhân bệnh nhi và khám bệnh nhi khi đang tái khám định kỳ. Công cụ: bảng thu thập số liệu soạn sẵn. nhằm xác định nguyên nhân và đáp ứng điều trị theo các mức độ: Cắt cơn giật: không còn cơn co thắt trên lâm sàng Đáp ứng một phần: giảm ít nhất 50% số lần co thắt so với trước khi điều trị. Đáp ứng kém: không thay đổi số cơn co thắt hoặc số lần co thắt giảm dưới 50% so với trước khi điều trị. Xử lý và phân tích số liệu Sau khi số liệu được thu thập theo bệnh án mẫu được làm sạch và xử lý theo phần mềm SPSS 18.0. Thống kê: tính tần số, tỷ lệ % cho biến định tính và tính trị số trung bình, độ lệch chuẩn cho biến định lượng, so sánh hai tỷ lệ với kiểm định χ2. Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 3 * 2018 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Trường Đại Học Y Khoa Phạm Ngọc Thạch năm 2018 187 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU Đặc điểm dịch tễ lâm sàng của đối tượng nghiên cứu Bảng 1: Đặc điểm dịch tễ của đối tượng nghiên cứu Đặc điểm Tần số ( %) Giới tính Nam 25 (58,1) Nữ 18 (41,9) Bệnh lý thần kinh trước co giật Có 24 (55,8) Không 19 (44,2) Phát triển tâm vận Trước co giật Phù hợp 10 (23,3) Chậm 33 (76,7) Trong các trẻ mắc hội chứng West ghi nhận, chỉ có 44,2% trẻ không có bệnh lý thần kinh trước co giật; 55,8% có bệnh lý thần kinh khác trước hội chứng West gồm: 20,9% trẻ đã mắc động kinh khác trước đó; 14% thiếu oxy não; 7% xuất huyết não- màng não; 4,7% đầu nhỏ. Có đến 76,7% là chậm phát triển tâm vận trước khi mắc hội chứng West (bảng 1). Bảng 2: Đặc điểm lâm sàng, điện não đồ Đặc điểm Tần số ( %) Tuổi xuất hiện cơn giật < 3 tháng 2 (4,7) 3-<6 tháng 20 (46,5) 6-<9 tháng 15 (34,9) 9-<12 tháng 4 (9,3) >12 tháng 2 (4,7) Xuất hiện cơn giật liên quan giấc ngủ Thức 9 (20,9) Vừa ngủ dậy 32 (74,4) Lơ mơ đầu giấc ngủ 2 (4,7) Kiểu cơn giật Gấp 28 (65,1) Duỗi 2 (4,7) Hỗn hợp 13 (30,2) Hình ảnh điện não đồ Loạn nhịp cao điện thế 7 (16,3) Loạn nhịp cao điện thế biến đổi 36 (83,7) Tuổi bắt đầu xuất hiện cơn co giật trung bình 5,8 ± 2,5 tháng. Trong đó, tuổi xuất hiện co giật trong thời gian từ 3- 6 tháng chiếm tỷ lệ cao nhất 46,5%. Các cơn co giật thường xuất hiện khi vừa ngủ dậy (74,4%); 20,9% co giật khi đang thức và 4,7% co giật lúc lơ mơ đầu giấc ngủ. Về kiểu co thắt, chủ yếu các trẻ có kiểu co thắt gấp (65,1%). Chỉ có một số ít (16,3%) trẻ có hình ảnh điện não loạn nhịp cao điện thế; 83,7% là loạn nhịp cao điện thế biến đổi (bảng 2). Nguyên nhân hội chứng West Bảng 3: Nguyên nhân gây hội chứng West Nguyên nhân Tần số (%) Dị tật não bẩm sinh 22 (51,1) Nhiễm trùng bào thai 1 (2,3) Mắc phải Thiếu oxy não 6 (14) Viêm não 1 (2,3) Xuất huyết não 3 (7,0) U não 1 (2,3) Nguyên nhân chưa rõ 3 (7,0) Căn nguyên ẩn 6 (14) Tổng số 43 (100) Đa số trường hợp hội chứng West là có nguyên nhân, 14% thuộc nhóm căn nguyên ẩn. Trong nhóm có nguyên nhân, dị tật não bẩm sinh là nguyên nhân thường gặp nhất, chiếm 51,1%; bên cạnh đó sinh ngạt cũng là nguyên nhân mắc phải thường gặp nhất chiếm 14% (bảng 3). Kết quả điều trị Sau đợt điều trị đầu tiên có 37,2% trẻ cắt được cơn giật; 41,9% trẻ đáp ứng điều trị ≥ 50% và 20,9% trẻ đáp ứng ≤ 50%. Các trẻ được tiếp tục đánh giá sau 6 tháng điều trị. Bảng 4: Kết quả điều trị sau 6 tháng theo kết quả điều trị ban đầu KQĐT sau 6 tháng KQĐT ban đầu Cắt cơn Giảm ≥ 50% cơn giật Giảm ≤ 50% cơn giật Tổng số p Cắt cơn 7 1 0 8 0,001 Giảm ≥ 50% 7 6 0 13 Giảm ≤ 50% 0 5 4 9 Tổng số (%) 14(46,7) 12(40) 4(13,3) 30(100) Tại thời điểm 6 tháng sau điều trị ban đầu chỉ có 30 trường hợp đủ thời gian điều trị 6 tháng, trong đó có 46,6% cắt cơn sau 6 tháng, 40% giảm ≥ 50% cơn giật và 13,3% giảm ≤ 50% cơn. Sau 6 tháng điều trị, 8 trường hợp cắt cơn ban đầu có 7 ca vẫn ổn định tình trạng,1 ca tái phát co thắt; 13 trường hợp giảm ≥ 50% sau 6 tháng đã cắt cơn được 7 ca và tiếp tục ở mức Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 3 * 2018 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Trường Đại Học Y Khoa Phạm Ngọc Thạch năm 2018 188 giảm ≥ 50% 6 ca; 9 trường hợp ban đầu đáp ứng kém sau 6 tháng giảm ≥ 50% được 5 ca và vẫn ở mức đáp ứng kém 4 ca. Hiệu quả điều trị tại thời điểm sau 6 tháng có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê so với hiệu quả điều trị ban đầu với p = 0,001 (bảng 4). BÀN LUẬN Đặc điểm lâm sàng và điện não đồ Khảo sát về tuổi xuất hiện cơn giật, nghiên cứu của Nguyễn Thị Thu Hiền (2012) trên 46 bệnh nhân ở bệnh viện Nhi Trung Ương thấy tuổi xuất hiện cơn giật trung bình là 4,38 ± 3 tháng và tuổi xuất hiện hội chứng West nhiều nhất là 3- 6 tháng(7). Theo Lux AL. đăng trên tạp chí “Epilesy” (2011), tuổi xuất hiện cơn co thắt trung bình là 5,2 ± 2,1 tháng và mỗi tháng xuất hiện sớm sẽ làm giảm 3,1 lần chỉ số phát triển tâm thần về sau(8). Do vậy, tuổi khởi phát là một yếu tố giúp xác định hội chứng West và cũng là một trong những tiêu chuẩn chọn mẫu của chúng tôi. Kết quả khảo sát kiểu co giật trên lâm sàng của Nguefack cũng có tỷ lệ co thắt gấp chiếm đa số là 79,41%; co thắt duỗi 13,24%; hỗn hợp 7,35% (9). Nhóm bệnh nhân của Nguyễn Thị Thu Hiền có tỷ lệ co thắt gấp 63%; tiếp theo là kiểu hỗn hợp chiếm 34,8% và co thắt duỗi chỉ gặp 2,2%(7). Qua đó cho thấy kết quả nghiên cứu không hoàn toàn giống nhau do kiểu giật quan sát được có thể bị ảnh hưởng bởi tư thế bệnh nhân và một bệnh nhân có thể có các kiểu co giật khác nhau ở các thời điểm quan sát. Tuy nhiên, thống nhất một điều là co thắt gấp chiếm tỷ lệ thường gặp nhất trong lâm sàng hội chứng West. Không phải tất cả bệnh nhân hội chứng West đều có hình ảnh loạn nhịp cao điện thế trên điện não đồ. Chúng tôi ghi nhận chỉ có 16,3% trẻ có hình ảnh loạn nhịp cao điện thế và 83,7% trẻ có loạn nhịp cao điện thế biến đổi trên điện não đồ. Kết quả này phù hợp với kết quả của Kholin (2002) nghiên cứu trên 48 trẻ mắc hội chứng West có 16,7% trẻ có điện não đồ loạn nhịp cao điện thế; 81,4% loạn nhịp cao điện thế biến đổi (5). Tỷ lệ khác nhau giữa các nghiên cứu là do kết quả điện não đồ có thể ảnh hưởng bởi một số yếu tố: (1) thời gian đo điện não của bệnh nhân vì điện não đồ có thể thay đổi theo thời gian mà không tương xứng với triệu chứng trên lâm sàng(4). (2) sự myelin hóa của các tế bào thần kinh, những tổn thương vi thể mà không xác định được bằng hình ảnh, cũng có thể thấy loạn nhịp cao điện thế điển hình ở những trẻ hội chứng West căn nguyên ẩn hoặc vô căn(6). Trong nhóm nghiên cứu của chúng tôi đa phần là những bệnh nhân có tiền sử bệnh lý liên quan thần kinh trước đó dẫn đến khả năng bệnh nhân mắc hội chứng West căn nguyên ẩn hoặc vô căn thấp hơn do vậy hình ảnh loạn nhịp cao điện thế điển hình cũng thấp hơn. Nguyên nhân của hội chứng West Tỷ lệ tìm thấy nguyên nhân của chúng tôi và các nghiên cứu khác tương đối phù hợp, động kinh triệu chứng chiếm đa số các trường hợp hội chứng West. Trong các nguyên nhân, dị tật não và sinh ngạt là nguyên nhân thường gặp nhất. Theo Nguefack nghiên cứu về lâm sàng, nguyên nhân và tiến triển của hội chứng West tại Yaounde - Cameroon cho thấy nhóm có nguyên nhân sẽ có tiên lượng xấu hơn nhóm căn nguyên ẩn với p = 0,004(9). Djuric cũng chỉ ra rằng nhóm hội chứng West có nguyên nhân là một yếu tố tiên lượng không thuận lợi với p = 0,001(2). Kết quả điều trị Nghiên cứu của Nguyễn Thị Thu Hiền trên 46 bệnh nhân tại bệnh viện Nhi Trung Ương điều trị với nhiều liệu pháp sau thời gian nằm viện ban đầu có 39,1% bệnh nhân cắt cơn trong đợt điều trị đầu tiên; 54,4% trẻ đáp ứng ≥ 50% và chỉ 6,5% bệnh nhân đáp ứng kém với điều trị(7). Kết quả điều trị ở mỗi nghiên cứu khác nhau do lựa chọn liệu pháp điều trị khác nhau và thời gian đánh giá đáp ứng khác nhau. Ngoài ra, hiệu quả điều trị còn tùy thuộc vào các yếu tố tiên lượng khác như tuổi khởi phát, phát triển tâm thần vận động trước khi xuất hiện co giật, tiền sử bệnh trước co giật, nguyên nhân(1,3). Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 3 * 2018 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Trường Đại Học Y Khoa Phạm Ngọc Thạch năm 2018 189 Theo thời gian điều trị càng lâu dài, những trường hợp không cắt cơn ban đầu thường có diễn biến phức tạp hơn, có thể giảm dần co giật và cắt cơn, hoặc chỉ giảm một phần hoặc kém đáp ứng, thậm chí kháng trị. Do đó, thuốc điều trị về sau thường tăng lên cả về số lượng lẫn hàm lượng, các bệnh nhân trong nghiên cứu của chúng tôi được điều trị với hiệu quả sau 6 tháng tốt hơn ban đầu là một điều đáng mừng. Nguefack nghiên cứu 68 trường hợp hội chứng West trong 48 tháng ghi nhận 97,06% trẻ cắt được cơn giật; chậm phát triển tâm vận 89,71% và 51,47% chuyển sang dạng động kinh khác(9). Do thời gian theo dõi, nguyên nhân bệnh lý, đặc điểm tiền sử bệnh và lựa chọn loại thuốc cùng liều lượng điều trị khác nhau nên kết quả giữa các nghiên cứu có nhiều sự khác biệt. Tuy nhiên, hậu quả chậm phát triển tâm vận luôn có ở các nhóm, tỷ lệ tái phát và chuyển sang dạng động kinh khác luôn xuất hiện gợi ý một tiên lượng kết cục không khả quan cho bệnh nhân hội chứng West. KẾT LUẬN Hội chứng West gặp nhiều ở lứa tuổi 3- 6 tháng và hình ảnh điện não đồ chủ yếu là loạn nhịp cao điện thế biến đổi. Đa số các trường hợp mắc hội chứng West là có nguyên nhân; trong đó dị tật não bẩm sinh chiếm 51,1%; 14% do sinh ngạt. Sau đợt điều trị đầu tiên có 37,2% trẻ cắt được cơn giật; 30 trường hợp đủ thời gian điều trị 6 tháng; có 46,6% cắt cơn sau 6 tháng. Hiệu quả điều trị ban đầu và sau 6 tháng có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Arce-Portillo E., Rufo-Campos M. et al. (2011). West syndrome: aetiology, therapeutic options, clinical course and prognostic factors, Rev Neurol. 52(2), pp. 81-9. 2. Djuric Milena, Ruzica Kravljanac et al. (2014). Long-term outcome in children with infantile spasms treated with vigabatrin: A cohort of 180 patients, Epilepsia. 55(12), pp. 1918- 1925. 3. Fernández-García MA, Cajaraville-Martínez S et al. (2015). 10- year-review of West syndrome cases: Descriptive analysis and outcome prognostic factors, European Journal of Paediatric Neurology. 11(1), pp. 59. 4. Kalita MJ (2005), Hypsarrythmia, In Clinical electroencephalography, Elsivier. 5. Kholin AA, Kiu M. et al. (2002). Electroencephalographic characteristics of West syndrome, Zh Nevrol Psikhiatr Im S S Korsakova. 102(5), pp. 40-4. 6. Lux AL and Osborne JP (2004). A proposal for case definitions and outcome measures in studies of infantile spasms and West syndrome: consensus statement of the West Delphi group, Epilepsia. 45(11), pp. 1416-28. 7. Nguyễn Thị Thu Hiền (2014), Nghiên cứu một số yếu tố dịch tễ học lâm sàng và đáp ứng điều trị của hội chứng West, Luận văn thạc sỹ Y học, Đại học Y Hà Nội. 8. O'Callaghan FJ, Lux AL et al. (2011). The effect of lead time to treatment and of age of onset on developmental outcome at 4 years in infantile spasms: evidence from the United Kingdom Infantile Spasms Study, Epilepsia. 52(7), pp. 1359-64. 9. Séraphin N, Boniface M et al. (2013). Clinical, aetiological and evolutive aspects of West syndrome in Yaounde -Cameroon, Open Journal of Pediatrics. 03(04), pp. 306-310. Ngày nhận bài báo: 16/01/2018 Ngày phản biện nhận xét bài báo: 30/01/2018 Ngày bài báo được đăng: 20/04/2018